Viêm đại tràng do C. Difficile

Post key: 423a2131-2d8e-524d-a407-8a55bc73a346
Slug: viem-dai-trang-do-c-difficile
Excerpt: Viêm đại tràng do Clostridioides difficile (C. difficile/CI-D): trình bày triệu chứng (tiêu chảy phân mềm đến lỏng nước, không có máu, đau bụng), yếu tố nguy cơ (tiếp xúc kháng sinh trong 3 tháng), phân tầng mức độ (không nặng/nặng/tối cấp) và các dấu hiệu sinh tồn cần đánh giá ngay. Chẩn đoán phân biệt các nhiễm trùng khác và chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm phân theo thuật toán GDH ± độc tố hoặc NAAT; cân nhắc chụp X-quang bụng thẳng đứng và/hoặc nội soi khi nghi ngờ cao. Điều trị gồm ngừng kháng sinh gây ra nếu có thể, bù dịch–điện giải, kiểm soát tắc ruột/chướng bụng và điều trị kháng sinh nhắm mục tiêu theo mức độ (vancomycin uống, fidaxomicin; metronidazole khi không sẵn thuốc phù hợp; trường hợp tối cấp phối hợp vancomycin + metronidazole; cân nhắc thụt tháo vancomycin khi có tắc ruột). Theo dõi đáp ứng và biến chứng phúc mạc/thủng ruột, hội chẩn tiêu hóa–ngoại khi nặng, tái phát hoặc không đáp ứng. Phần điều trị tiếp theo tập trung vào tái phát: phác đồ vancomycin giảm dần/đợt, fidaxomicin hoặc vancomycin kết hợp phác đồ thuốc khác; cân nhắc cấy ghép hệ vi sinh vật trong phân ở tái phát lần hai. (Tài liệu tham khảo: C. Difficile Colitis. CERTAIN).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, cap-cuu, khang-sinh

GIỚI THIỆU

Triệu chứng khi người bệnh vào viện: Phân mềm hoặc đi tiêu phân lỏng như nước, không có máu kèm đau bụng.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu cần ghi nhận khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá và bảo đảm thông thoáng đường thở
B (hô hấp) Tần số thở tăng hoặc bình thường
C (tuần hoàn) ↓ huyết áp giảm (nặng)
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)* và đau bụng
E (bộ lộ thăm khám) Sốt tăng, âm ruột giảm (±), ấn đau bụng dưới, cổ chướng và phù ngoại vi
L PC (xét nghiệm tại giường) Bạch cầu tăng, creatinine huyết thanh tăng, lactate tăng, albumin giảm, đồng thời làm xét nghiệm phân (+)
U PC (siêu âm tại giường) Tắc ruột do liệt ruột và thể tích máu giảm (nặng)
* V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ KHÁC

Các triệu chứng

  • Tiêu chảy với phân mềm đến lỏng nước ồ ạt, không có máu (≥ 3 lần phân không thành khuôn trong 24 giờ), kèm chướng hơi và mệt yếu.

Tiếp xúc

  • Tiền sử đang dùng hoặc vừa tiếp xúc kháng sinh (trong vòng 3 tháng).

Phân loại

  • Không nặng: Số lượng bạch cầu ≤ 15.000 tế bào/mL và creatinine huyết thanh < 1,5 mg/dL.
  • Nặng: Số lượng bạch cầu ≥ 15.000 tế bào/mL hoặc creatinine huyết thanh ≥ 1,5 mg/dL; kèm hạ albumin máu, giảm thể tích máu và nhiễm toan lactic.
  • Tối cấp: Hạ huyết áp, sốc, nhiễm trùng huyết, tắc ruột và phình đại tràng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các bệnh nhiễm trùng khác cần loại trừ:
  • Tụ cầu vàng
  • Clostridium perfringens
  • Klebsiella oxytoca
  • Hội chứng ruột kích thích sau nhiễm trùng
  • Bệnh viêm ruột bùng phát (tỷ lệ xảy ra đồng thời cao)

CÁC THĂM DÒ

Xét nghiệm phân là chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng

  • Áp dụng thuật toán nhiều bước để kiểm tra: Glutamate dehydrogenase (GDH) cộng với độc tố; GDH cộng với độc tố, được phân định bằng xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT); hoặc NAAT cộng với độc tố.
  • Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT): phát hiện độc tố A và B.
  • Xét nghiệm miễn dịch enzyme đối với Glutamate dehydrogenase và độc tố A và B.

Chẩn đoán hình ảnh

  • Chụp X quang bụng thẳng đứng nhằm tìm tắc ruột và dấu hiệu thủng.

Nội soi

  • (Khi lâm sàng nghi ngờ cao và xét nghiệm phân/chẩn đoán hình ảnh học âm tính) thì màng giả có thể lên tới 50%. Chống chỉ định nội soi trong trường hợp bệnh nặng do nguy cơ thủng ruột.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Không dùng thuốc

  • Tạm ngừng kháng sinh gây ra bệnh nếu có thể.
  • Nếu cần thiết, sử dụng kháng sinh toàn thân nhắm mục tiêu phổ hẹp.
  • Quản lý cân bằng dịch và chất điện giải.
  • Áp dụng biện pháp phòng ngừa khi tiếp xúc; vệ sinh tay bằng xà phòng và nước.
  • Giảm áp lực (chướng bụng) bằng ống thông mũi dạ dày đối với tình trạng tắc ruột.

Điều trị bằng thuốc

- Không nặng:
  • Vancomycin 125 mg uống mỗi 6 giờ.
  • Fidaxomicin 200 mg mỗi 12 giờ trong 10 ngày.
  • Nếu không có sẵn các thuốc trên: Metronidazole 500 mg uống mỗi 8 giờ trong 10 ngày.
- Nặng:
  • Vancomycin 125 mg uống mỗi 6 giờ hoặc fidaxomicin 200 mg mỗi 12 giờ trong 10 ngày.
- Tối cấp:
  • Vancomycin 500 mg đường uống (PO) / qua đường dinh dưỡng đường ruột (EN) mỗi 6 giờ, phối hợp với metronidazole 500 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ.
  • Nếu tắc ruột: cân nhắc bổ sung thụt tháo bằng vancomycin 500 mg trong 100 ml nước muối sinh lý mỗi 6 giờ.

Theo dõi

  • Bụng chướng và tiêu chảy giảm gợi ý phình đại tràng nhiễm độc.
  • Dấu hiệu phúc mạc gợi ý thủng ruột.

Hội chẩn

  • Chuyên khoa tiêu hóa: CDI (clostridium difficile infection) nặng, tái phát hoặc không đáp ứng.
  • Phẫu thuật ngoại chung: CDI tối cấp; tiêu chảy nặng hơn mặc dù đã điều trị tối ưu; tuổi ≥ 65 tuổi kèm Bạch cầu ≥ 20.000/μl hoặc lactate huyết tương = 2,2 – 4,9 mEq/L.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Tái phát nhiễm C. difficile

- Định nghĩa: tiêu chảy có triệu chứng kèm xét nghiệm phân dương tính trong vòng 56 ngày kể từ đợt trước đó, sau khi đã giải quyết được triệu chứng tạm thời; 20-25% bệnh nhân tái phát sau đợt đầu.
- Tái phát lần đầu:
  • Sử dụng phác đồ vancomycin đường uống giảm dần và theo đợt kéo dài: 125 mg mỗi 6 giờ trong 10–14 ngày, mỗi 12 giờ trong một tuần, mỗi ngày một tuần, sau đó cứ 2 hoặc 3 ngày một lần trong 2–8 tuần; hoặc
  • Fidaxomicin 200 mg mỗi 12 giờ trong 10 ngày nếu đã sử dụng vancomycin cho đợt đầu tiên; hoặc
  • Vancomycin 125 mg đường uống mỗi 06 giờ trong 10 ngày nếu sử dụng metronidazole cho đợt đầu tiên.
- Tái phát lần thứ hai:
  • Vancomycin theo phác đồ giảm dần và theo đợt; hoặc
  • Vancomycin 125 mg đường uống mỗi 06 giờ trong 10 ngày, tiếp theo là rifaximin 400 mg mỗi 08 giờ trong 20 ngày; hoặc
  • Fidaxomicin 200 mg ngày 2 lần trong 10 ngày, hoặc cấy ghép hệ vi sinh vật trong phân.

Tài liệu tham khảo

  1. C. Difficile Colitis. CERTAIN