GIỚI THIỆU
Bệnh phổi tắc nghẽn bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và hen suyễn (Asthma), giãn phế quản và xơ nang. Trong nội dung này, trọng tâm tập trung chủ yếu vào COPD và hen suyễn; tuy nhiên, các nguyên tắc liên quan đến thở máy nhìn chung cũng có tính tương đồng đối với các bệnh phổi tắc nghẽn khác.
TỔNG QUAN
Đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease - COPD), tình trạng hạn chế lưu lượng dẫn đến bẫy khí, kéo theo tăng công hô hấp và rối loạn chức năng cơ hô hấp. Hen suyễn (asthma) thường xuất hiện thành cơn, liên quan đến viêm đường thở và co thắt phế quản. COPD và hen suyễn đều là bệnh mạn tính và thường được kiểm soát tốt trong cộng đồng. Tuy nhiên, đợt cấp của một trong hai bệnh lý này có thể tiến triển đến suy hô hấp, khi đó cần phải áp dụng thở máy.
Rối loạn chức năng hô hấp
Ở COPD từ trung bình đến nặng, tăng căng phồng phổi (hyperinflation) làm cơ hoành hạ thấp và dẹt, đồng thời vùng đệm (zone of apposition) giảm. Do đó, chức năng cơ hoành trở nên kém hiệu quả. Nếu cơ hoành bị dẹt nghiêm trọng, trong thì co cơ sẽ làm khung xương sườn di chuyển vào trong thay vì hướng ra ngoài, gây nhịp thở nghịch lý (dấu hiệu Hoover - Hoovers sign).
| Đặc điểm của kiểu thở bình thường và kiểu thở nghịch lý (paradoxical breathing) | |
|---|---|
| Thở bình thường | Thở nghịch lý |
|
|
Các cơ phụ của thì hít vào (cơ liên sườn, cơ thang, cơ ức đòn chũm, cơ ngực lớn và cơ cạnh xương ức) đảm nhiệm vai trò như các cơ thở chính. Ở bệnh nhân COPD đã hình thành rối loạn chức năng cơ hô hấp mạn tính, dự trữ bị hạn chế, và điều này có thể dẫn đến mệt mỏi khi tăng tải cho cơ hô hấp.
Auto-PEEP
Áp lực dương cuối thì thở ra tự động (auto-positive end-expiratory - pressure – auto-PEEP) là áp lực phế nang cuối thì thở ra mang giá trị dương do bẫy khí. Do tính không đồng nhất của phổi, bẫy khí và auto-PEEP có thể khác nhau giữa các đơn vị phổi. Một số đơn vị phổi có thể có auto-PEEP mức thấp, trong khi các đơn vị khác có thể biểu hiện auto-PEEP tăng cao rõ rệt. Chỉ số auto-PEEP đo được trên máy thở phản ánh giá trị trung bình auto-PEEP giữa các đơn vị phổi đang mở. Hằng số thời gian dài (xem bảng bên dưới), xuất phát từ tăng sức cản và giảm độ giãn nở trong COPD, đòi hỏi thời gian thở ra kéo dài hơn để hạn chế bẫy khí và giảm auto-PEEP.
| Hằng số thời gian phổi (Ե) |
|---|
|
Auto-PEEP làm tăng nhu cầu cần một áp lực hít vào lớn hơn để khởi động dòng khí đi vào phổi (gây khó khăn cho việc kích hoạt máy thở) và tăng căng phồng do bẫy khí, từ đó làm tăng công hô hấp. Ở bệnh nhân COPD, đặc điểm sức cản đường thở là tình trạng giới hạn lưu lượng (flow limitation).
Bệnh nhân hen suyễn cấp tính cũng có thể hình thành bẫy khí và auto-PEEP. Bẫy khí phát sinh do tăng sức cản đường thở hậu quả của co thắt phế quản, viêm và chất bài tiết. Một số đơn vị phổi có thể bị tăng căng phồng đến mức chèn ép các đơn vị phổi liền kề. Auto-PEEP cùng với tăng tải sức cản tạo ra biến đổi lớn về áp lực trong lồng ngực trong chu kỳ thở, dẫn tới mạch nghịch (pulsus paradoxus). Tăng căng phồng làm người bệnh phải thở trên phần ít giãn nở của đường cong áp lực - thể tích, với độ giãn nở giảm và công thở tăng. Ở một số bệnh nhân hen suyễn, việc đo auto-PEEP khi thở máy có thể không phản ánh mức độ của bẫy khí do tình trạng tắc nghẽn đường khí hoàn toàn. Những bệnh nhân này sẽ được hưởng lợi từ kiểu hô hấp nhằm giảm thiểu bẫy khí và nỗ lực hô hấp. Lo âu và điều hòa trung khu hô hấp cao có thể làm cho việc này trở nên khó khăn.
Dinh dưỡng
Các biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân có đợt cấp COPD bao gồm suy giảm dinh dưỡng, thiếu hụt calo và protein, cũng như mất cân bằng điện giải. Những yếu tố này làm suy giảm chức năng cơ hô hấp và góp phần làm nặng thêm suy hô hấp. Hỗ trợ dinh dưỡng là cần thiết, tuy nhiên phải thận trọng để tránh cung cấp quá mức, vì điều đó có thể làm tăng sản xuất carbon dioxide, từ đó khiến tải trọng lên các cơ hô hấp tăng lên.
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Mặc dù thông khí cơ học thường là biện pháp cứu mạng, nhưng nếu có thể vẫn nên hạn chế thở máy xâm lấn (invasive mechanical ventilation) ở người bệnh mắc COPD. Ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính, khi thực hiện thở máy xâm lấn có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng như hít sặc, chấn thương áp lực, nhiễm trùng bệnh viện và rối loạn chức năng tim mạch; ngoài ra, một số bệnh nhân COPD còn có thể phát triển tình trạng phụ thuộc vào máy thở.
Vì vậy, thông khí không xâm lấn (noninvasive ventilation - NIV) được xem là tiêu chuẩn thực hành cho bệnh nhân COPD trong đợt cấp. Ở phần lớn người bệnh, khi áp dụng NIV có thể tránh đặt nội khí quản, đồng thời đem lại lợi ích sống còn.
Đối với hen suyễn cấp tính, dù có nỗ lực điều trị, xác suất thành công của NIV nhìn chung thấp hơn nhiều so với COPD. Việc áp dụng NIV ở bệnh nhân hen suyễn nặng vẫn còn nhiều tranh luận; tuy nhiên, đã có nhiều bằng chứng đồng thời ủng hộ sử dụng phương pháp này trong nhóm bệnh nhân hen suyễn và xơ nang được lựa chọn.
Chỉ định
Bệnh nhân có biểu hiện đợt cấp do COPD thường gặp tăng CO2 máu, máu giảm oxy, kiệt sức và rối loạn chức năng cơ hô hấp (Bảng bên dưới).
| Chỉ định thở máy ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) |
|---|
|
Thông khí cơ học được chỉ định nhằm dỡ bỏ công hô hấp, giúp các cơ hô hấp nghỉ ngơi, giảm Paco2, đưa PaCO2 về đường cơ bản của bệnh nhân và điều trị giảm oxy máu. Việc tiến hành trước khi bắt đầu thông khí có thể làm tình trạng khó thở nặng hơn.
Trong lâm sàng, một tình huống tiến thoái lưỡng nan ở hen suyễn là xác định thời điểm điều trị thông thường thất bại và cần hỗ trợ hô hấp. Nhiều người bệnh hen suyễn cấp tính còn trẻ, khỏe mạnh có thể duy trì thông khí dù nỗ lực hít vào tăng rõ rệt. Nhóm này có thể duy trì PaCO2 dưới 40 mm Hg cho đến khi hoàn toàn kiệt sức; khi xảy ra ứ CO2, tăng CO2 máu và nhiễm toan nghiêm trọng có thể phát triển nhanh. Do đó, nên cung cấp thông khí cơ học khi PaCO2 đạt mức 40 mm Hg; có thể cho thở máy sớm hơn nếu bệnh nhân có dấu hiệu kiệt sức (Bảng bên dưới).
| Chỉ định thở máy ở bệnh nhân bị hen suyễn cấp tính nặng |
|---|
|
Cài đặt máy thở
Bệnh nhân COPD
Thông khí cơ học cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) có thể là một thách thức. Nên hướng đến việc đưa người bệnh trở lại đặc trưng cơ bản của tình trạng bệnh, biểu hiện bằng khó thở, tăng công thở và trao đổi khí bất thường. Mối quan tâm hàng đầu khi hỗ trợ hô hấp ở người bệnh COPD là đồng bộ bệnh nhân – máy thở để tránh những nỗ lực và lo âu không cần thiết. Trong giai đoạn khởi đầu thở máy, không dùng an thần sâu hoặc liệt cơ. Bên cạnh bảo đảm trao đổi khí phù hợp, việc cài đặt máy thở sao cho bệnh nhân thoải mái cũng giữ vai trò quan trọng.
| Cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) | |
|---|---|
| Cài đặt | Khuyến cáo |
| Chế độ | Hỗ trợ/ kiểm soát (CMV) |
| Tần số | 8-15 lần/phút |
| Kiểm soát thể tích/ áp lực | Áp lực hoặc thể tích, áp lực ưa thích cho thông khí không xâm lấn |
| Thể tích khí lưu thông | 6-8 mL/kg PBW cung cấp áp lực cao nguyên ≤ 28 cmH2O và áp lực đẩy < 15 cmH2O |
| Thời gian hít vào | 0.6 - 1.0 giây |
| PEEP | 5 cmH2O hoặc khi cần thiết để đối trọng với auto-PEEP |
| FiO2 | Thường ≤ 50%, hiệu chỉnh để PaO2 đạt mức 55-80 mmHg hoặc SpO2 đạt mức 88-95% |
Có thể áp dụng thông khí kiểm soát áp lực (PCV) hoặc thông khí kiểm soát thể tích (VCV). Một ưu điểm của PCV là lưu lượng thay đổi theo nhu cầu của bệnh nhân. Tuy nhiên, trong tình huống tăng auto-PEEP, thể tích khí lưu thông giảm khi sử dụng PCV. Với VCV, thể tích khí lưu thông không giảm khi auto-PEEP tăng, nhưng lại có nguy cơ làm tăng áp lực cao nguyên và gây căng phế nang quá mức.
Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) có thể gặp vấn đề ở COPD. Việc chấm dứt hít vào với PSV phụ thuộc vào chu kỳ lưu lượng (ví dụ tỷ lệ cố định của lưu lượng đỉnh). Thời gian chấm dứt hít vào có thể kéo dài hoặc xảy ra sớm, làm tăng nhu cầu hít vào, kích hoạt các cơ phụ của thở ra để chấm dứt lưu lượng nếu chấm dứt hít vào của bệnh nhân và chấm dứt hít vào của máy thở không đồng bộ. PCV có thể được ưu tiên hơn PSV vì cho phép cài đặt tần số và thời gian hít vào. Ở giai đoạn đầu của hỗ trợ hô hấp, thời gian hít vào cố định có thể dung nạp tốt hơn và được cài đặt theo mức độ thoải mái của bệnh nhân (0,6-1,0 giây).
Nếu sử dụng VCV, cần cài đặt lưu lượng đủ cao để đáp ứng nhu cầu hít vào và tăng mức độ thoải mái cho bệnh nhân. Phải cài đặt lưu lượng đỉnh để tạo thời gian hít vào từ 0,6 đến 1,0 giây. Khi nhu cầu lưu lượng của bệnh nhân tăng đến đỉnh ngay giai đoạn bắt đầu hít vào, kiểu lưu lượng giảm dần có thể hữu ích. Lưu lượng cuối thì hít vào thấp hơn với kiểu lưu lượng giảm có thể cải thiện phân bố khí đến các vùng có hằng số thời gian dài. Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại cảm thấy thoải mái hơn với kiểu lưu lượng thở hằng định. Khi cần thời gian hít vào ngắn hơn (thời gian thở ra dài hơn) để xử trí auto-PEEP, có thể cần dùng kiểu lưu lượng hít vào hằng định. Nên đặt tần số ở mức 8 đến 15 lần/phút tùy thuộc mức độ tăng CO2 máu và sự phát triển của auto-PEEP.
Áp lực cao nguyên thường không phải là vấn đề đáng kể ở COPD, trừ khi có auto-PEEP cao. Do đó, nên dùng V, trong phạm vi từ 6 đến 8 mL/kg. Cần giữ áp lực cao nguyên ở mức thấp nhất có thể (< 28 cm H2O) nhằm giảm thiểu căng phổi quá mức và áp lực đẩy phải được duy trì dưới 15 cm H2O.
Auto-PEEP luôn là mối quan tâm khi thông khí cho bệnh nhân COPD. Cần tối đa hóa nỗ lực nhằm giảm thiểu auto-PEEP và tác động của nó đến kích hoạt máy thở. Nên sử dụng các biện pháp/ liệu pháp cải thiện sức cản đường thở (ví dụ thuốc giãn phế quản, steroid) và huy động đàm (ví dụ nội soi phế quản, hút). Đồng thời, thông khí phút phải càng thấp càng tốt. Auto-PEEP tạo ra tải ngưỡng khi bắt đầu thì hít vào, làm tăng nỗ lực cần thiết để kích hoạt máy thở. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp của auto-PEEP là mất kích hoạt (missed trigger). Trong điều kiện độ nhạy kích hoạt đã được cài đặt đúng, nguyên nhân duy nhất khiến tần số thở của bệnh nhân cao hơn tần số máy thở là auto-PEEP. Vì vậy, cần bảo đảm thông khí phút (tần số và thể tích khí lưu thông) không quá cao để giảm quá trình auto-PEEP. Tuy nhiên, dù thể tích khí lưu thông có thể giảm, một số bệnh nhân COPD vẫn không đủ nỗ lực để vượt qua auto-PEEP và kích hoạt máy thở. Trong bối cảnh giới hạn lưu lượng, PEEP được áp dụng để đối trọng với auto-PEEP và cải thiện kích hoạt. PEEP được tăng thêm 1 hoặc 2 cm H2O cho đến khi tần số bệnh nhân và tần số máy thở bằng nhau. Việc sử dụng PEEP ở mức 5 cm H2O thường có lợi; PEEP lớn hơn 10 cm H2O hiếm khi cần thiết để đối trọng với auto-PEEP.
Yêu cầu FiO2 ở COPD hiếm khi vượt quá 50%. Dỡ bỏ công thở và tối ưu mức độ tương hợp giúp đạt được PaO2 ở mức chấp nhận được chỉ với yêu cầu FiO2 khiêm tốn. Mức PaO2 từ 55 đến 80 mm Hg với SpO2 từ 88% đến 95% được xem là phù hợp.
Điều quan trọng là tránh tăng thông khí ở bệnh nhân COPD. Chỉ nên giảm PaCO2 xuống mức cơ bản của bệnh nhân. Ở nhiều người bệnh, PaCO2 cơ bản nằm trong khoảng 50 đến 60 mm Hg, hoặc cần thiết cho độ pH gần bình thường (≥ 7,30). Nếu cài đặt máy thở ban đầu đáp ứng mục tiêu điều hòa trung khu hô hấp, thường bệnh nhân chỉ yêu cầu mức an thần tối thiểu. Hỗ trợ hô hấp đầy đủ để giúp các cơ hô hấp nghỉ ngơi là biện pháp khuyến nghị trong 24 đến 48 giờ thông khí đầu tiên; sau đó cần xem xét đánh giá cai máy.
Bệnh nhân hen suyễn nặng
Mối lo ngại chính khi thở máy cho bệnh nhân hen suyễn cấp tính nặng là auto-PEEP. Chiến lược thông khí nên tập trung giảm thiểu auto-PEEP.
| Cài đặt máy thở ban đầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) | |
|---|---|
| Cài đặt | Khuyến cáo |
| Chế độ | Hỗ trợ/ kiểm soát (CMV) |
| Tần số | 8-20 lần/phút, cho phép tăng CO2 máu chấp nhận được |
| Kiểm soát thể tích/ áp lực | Áp lực hoặc thể tích, thể tích cần thiết cho bệnh hen suyễn nặng |
| Thể tích khí lưu thông | 4-6 mL/kg PBW cung cấp áp lực cao nguyên ≤ 28 cmH2O và áp lực đẩy < 15 cmH2O |
| Thời gian hít vào | 1.0 - 1.5 giây, tránh auto-PEEP |
| PEEP | Việc sử dụng PEEP còn gây tranh cãi, có thể cố gắng đối trọng auto-PEEP, nhưng thường thì điều này không giúp ích gì |
| FiO2 | Đủ để duy trì PaO2 ở mức 55-80 mmHg hoặc SpO2 ở mức 88-95% |
Điều này thường đồng nghĩa có thể phải chấp nhận tăng CO2 máu, đặc biệt trong giai đoạn đầu thở máy. Thuốc giãn phế quản dạng hít và steroid toàn thân là một thành phần quan trọng trong xử trí nhóm bệnh nhân này.
Mặc dù có thể sử dụng VCV hoặc PCV, nhưng VCV thường là phương thức cần thiết khi bắt đầu hỗ trợ hô hấp. Với hen suyễn cấp tính nặng, cần áp lực đường thở đủ cao để vượt qua sức cản đường thở nhằm cung cấp thể tích khí lưu thông. Mặc dù có thể cần một áp lực đường thở đỉnh (Ppeak) từ 60 đến 70 cm H2O, nhưng áp lực cao nguyên (Pplat) dưới mức 28 cm H2O và áp lực đẩy (∆P = Pplat - PEEP) dưới mức 15 cm H2O vẫn có thể được duy trì. Mức chênh giữa áp lực đỉnh và áp lực cao nguyên phản ánh mức độ sức cản đường thở.
Khi mức độ nghiêm trọng của hen suyễn được cải thiện, có thể chuyển sang chế độ PCV theo thiên kiến của bác sĩ lâm sàng. Với PCV, những thay đổi về thể tích khí lưu thông ở áp lực cố định sẽ phản ánh biến thiên sức cản và tình trạng bẫy khí. Khi hen suyễn đã bớt nghiêm trọng, VT được cung cấp với PCV tăng lên. Nên sử dụng thuốc an thần để giảm thiểu không đồng bộ. Một số bệnh nhân có thể cần thuốc ức chế thần kinh cơ, tuy nhiên nên tránh sử dụng nếu có thể. Yếu cơ kéo dài có thể xảy ra ở một số người bệnh sau khi dùng thuốc phong tỏa thần kinh cơ; thông thường nếu an thần đầy đủ thì vẫn có thể đạt hỗ trợ hô hấp hoàn toàn.
Để giảm thiểu sự phát triển của auto-PEEP và áp lực thông khí, nên đặt VT ở mức thấp (4-6 mL/kg). Chọn thể tích khí lưu thông đảm bảo áp lực cao nguyên nhỏ hơn 28 cm H2O và áp lực đẩy dưới 15 cm H2O. Tần số thở cần được cài đặt dựa trên mức độ bẫy khí và auto-PEEP. Về mặt lý thuyết, tần số thấp hơn sẽ giảm bẫy khí. Tuy nhiên, ở một số người bệnh hen suyễn, tần số có thể tăng từ 15 đến 20 nhịp thở/phút mà không làm tăng auto-PEEP. Thể tích khí lưu thông thấp với tần số chậm dẫn đến ứ CO2. Duy trì pH cao hơn hoặc bằng 7,20 thường là đủ. Ở người bệnh trẻ khỏe bị hen suyễn, ngay cả pH thấp hơn cũng có thể được chấp nhận. Nguy cơ auto-PEEP, tổn thương phổi và hạ huyết áp thường cao hơn nguy cơ nhiễm toan.
Đối với hen suyễn cấp tính nặng, thời gian hít vào thường trong khoảng 1 đến 1,5 giây để cải thiện phân bố thông khí. Nếu tần số thấp, thời gian hít vào từ 1 đến 1,5 giây làm auto-PEEP tăng không đáng kể. Sử dụng kiểu lưu lượng giảm dần với thông khí thể tích có thể làm tăng phân bố thông khí; tuy nhiên có thể đạt thời gian hít vào ngắn hơn bằng cách sử dụng dạng sóng hình chữ nhật. Lưu lượng đỉnh cần được điều chỉnh để đảm bảo thời gian hít vào phù hợp và auto-PEEP ở mức tối thiểu.
Nên cài đặt FiO2 ban đầu ở mức 100%, sau đó giảm theo chỉ dẫn từ độ bão hòa oxy qua mạch đập và kết quả khí máu động mạch (PaO2 ở mức 55-80 mm Hg hoặc SpO2 ở mức 88%-95%). Hiện vẫn còn tranh cãi về kiểm soát hen suyễn: có nên áp dụng PEEP hay không. Khác với COPD, auto-PEEP trong hen suyễn thường không phải do giới hạn lưu lượng. Nếu không có giới hạn lưu lượng, việc bổ sung PEEP có thể không đối trọng với auto-PEEP, nhưng có thể làm tăng thêm áp lực phế nang. Ngoài ra, nếu bệnh nhân được thở máy hoàn toàn và không có nỗ lực kích hoạt, lợi ích của PEEP trong bối cảnh PEEP tự động phải được cân nhắc. Thông khí có thể được cải thiện khi áp dụng PEEP, do có thể ổn định các đơn vị phổi không có auto-PEEP. Không nên sử dụng PEEP áp dụng cho bệnh nhân hen suyễn cấp tính nếu làm tăng PEEP tổng và áp lực cao nguyên. Nếu PEEP được áp dụng, cần theo dõi trao đổi khí, áp lực cao nguyên, áp lực đẩy, auto-PEEP và huyết động học.
Điều chỉnh thông số máy thở
Bệnh nhân COPD
Bệnh nhân hen suyễn nặng
Theo dõi
Việc theo dõi sự đồng bộ bệnh nhân - máy thở là yếu tố quan trọng ở nhóm bệnh nhân này.
| Theo dõi bệnh nhân thở máy bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính |
|---|
|
Nên theo dõi thường xuyên auto-PEEP ở bệnh nhân COPD. Việc đánh giá dạng sóng lưu lượng thở ra hoặc quan sát các kích hoạt bị bỏ lỡ có ích cho việc xác định sự hiện diện của auto-PEEP, nhưng không đánh giá được cường độ. Trong quá trình thông khí thụ động, auto-PEEP có thể định lượng bằng cách sử dụng biện pháp ngưng cuối thì thở ra. Đồng thời, cần theo dõi tần số thở, sử dụng các cơ hô hấp phụ, phế âm, nhịp tim và huyết áp.
Ở nhiều bệnh nhân COPD, phép đo auto-PEEP có thể gây hiểu nhầm khi tồn tại auto-PEEP tiềm ẩn (occult auto-PEEP), nghĩa là auto-PEEP không thông nối với đường thở gần ở cuối thì thở ra. Tuy nhiên, áp lực cao nguyên sẽ tăng hoặc giảm tương ứng với sự gia tăng hoặc giảm của auto-PEEP. Do đó, nếu thể tích khí lưu thông không đổi, biến thiên áp lực cao nguyên phản ánh biến thiên auto-PEEP theo thời gian và theo đáp ứng với điều chỉnh máy thở.
Chấn thương áp lực và suy sụp huyết động là những hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân hen suyễn khi auto-PEEP, áp lực đẩy và áp lực cao nguyên quá cao. Cần theo dõi quá trình khám lâm sàng và chụp X quang ngực.
| Theo dõi bệnh nhân thở máy bị hen suyễn cấp tính nặng |
|---|
|
Với mỗi đánh giá hệ thống bệnh nhân – máy thở, cần ghi nhận và đánh giá xu hướng áp lực cao nguyên, áp lực đường thở đỉnh, thể tích khí lưu thông và mức độ auto-PEEP. Đo độ bão hòa oxy qua mạch đập liên tục, đo khí máu định kỳ và theo dõi huyết động học (huyết áp) đều là các nội dung cần thiết. SpO2 ít hữu ích cho chỉ định thông khí hoặc cân bằng toan–kiềm, còn PCO2 cuối thì thở ra không hữu ích vì những bệnh nhân này có VD/VT cao.
Ngưng thở máy
Nội dung quan trọng nhất trong quá trình ngưng thở máy là bảo đảm tình trạng cấp tính đang được cải thiện. Thứ hai, cần bảo đảm chức năng tim mạch được tối ưu hóa, do nhiều bệnh nhân COPD đồng thời có bệnh tim mạch. Thứ ba, cần tối ưu cân bằng điện giải và tình trạng dinh dưỡng, vì suy dinh dưỡng và một số dạng mất cân bằng điện giải có thể ảnh hưởng đến chức năng cơ hô hấp. Cuối cùng, cần sử dụng
thử nghiệm đánh thức tự phát và thử nghiệm thở tự nhiên
để xác định thời điểm có thể ngưng thở máy.
Có thể ngưng thở máy cho đa số bệnh nhân COPD. Một nhóm nhỏ bệnh nhân gặp khó khăn trong vấn đề này là những người cần hỗ trợ lâu dài. Ở bệnh nhân đã mở khí quản và cần hỗ trợ hô hấp kéo dài, phương pháp nhịp độ chậm có thể cần được áp dụng cho các thử nghiệm thở tự nhiên xen kẽ với giai đoạn hỗ trợ hô hấp. Thông khí về đêm đôi khi được yêu cầu. Ở một số bệnh nhân COPD, có thể dùng NIV như một cầu nối để ngưng thở máy.
Quá trình cai máy ở bệnh nhân hen suyễn cấp tính nặng thường diễn ra nhanh hơn so với COPD. Khi giai đoạn cấp tính đã được điều trị đầy đủ, cần ngừng sử dụng máy thở. Khi tình trạng bệnh nhân đã cải thiện (tức sức cản, auto-PEEP, áp lực đường thở, thể tích khí lưu thông và trao đổi khí đầy đủ), giảm hoặc ngưng thuốc an thần để bệnh nhân tiếp tục thở tự nhiên. Khi bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác, cần thực hiện thử nghiệm thở tự nhiên để đánh giá sự sẵn sàng rút ống.
TÓM TẮT
- Rối loạn chức năng cơ hô hấp và tình trạng auto-PEEP là các vấn đề thường gặp, góp phần làm tăng công hô hấp ở người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
- Rối loạn chức năng cơ hô hấp có thể dẫn đến suy hô hấp cấp ở bệnh nhân COPD.
- Người bệnh đang trong đợt cấp COPD là đối tượng phù hợp cho NIV.
- Ở nhiều bệnh nhân COPD, đồng bộ hoá với PCV thường tốt hơn so với VCV.
- Với VCV, cần cài đặt lưu lượng hít vào đỉnh để đáp ứng nhu cầu hít vào; đồng thời một số bệnh nhân có thể cảm thấy thoải mái hơn khi sử dụng kiểu lưu lượng giảm dần.
- Đối với COPD, cần cài tần số máy thở ở mức thấp với mức V (vừa phải). T
- Giảm tác động của auto-PEEP bằng cách áp dụng PEEP ở bệnh nhân COPD.
- Auto-PEEP là một vấn đề đáng kể trong bệnh hen suyễn cấp tính nặng.
- Thông khí cơ học được chỉ định cho bệnh nhân hen suyễn khi có suy hô hấp cấp tính hoặc sắp xảy ra.
- Cân nhắc thở máy khi PaCO 2 tăng quá 40 mmHg ở người bệnh hen suyễn cấp tính nặng.
- Ở bệnh nhân COPD, mục tiêu là duy trì PaCO 2 gần với mức cơ bản của người bệnh, kèm theo pH > 7,30.
- Trước khi tiến hành thử nghiệm ngưng thở máy, cần đảm bảo đảo ngược quá trình bệnh phổi cấp tính, tối ưu hóa chức năng tim mạch, bình thường hóa chất điện giải và cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng.
- Đa số bệnh nhân hồi phục sau đợt cấp của COPD có thể sử dụng NIV như một cầu nối từ thông khí xâm lấn đến thở tự nhiên.
- Quá trình thông khí ban đầu ở người bệnh hen suyễn cấp tính nặng thường xuyên cần đến VCV, do áp lực đầy cao cần thiết để vượt qua sức cản đường thở.
- Tần số thở ở bệnh nhân hen suyễn nặng nên trong khoảng từ 8 đến 20 lần/phút; đồng thời nên cài đặt V T để giữ áp lực cao nguyên (P plat ) dưới 28 cmH 2 O (4-6 mL/kg) và áp lực đầy < 15 cm H 2 O.
- Tăng PaCO 2 có thể cần thiết cho đến khi mức độ nặng của cơn hen suyễn được cải thiện.
- Bệnh nhân người lớn hen suyễn cấp tính nặng khi thở máy có thể dung nạp pH thấp tới mức 7,10.
- Nên đặt thời gian hít vào (1,0-1,5 giây) nhằm đảm bảo phân bố hít vào tốt, giúp loại bỏ CO 2 và tránh auto-PEEP trong hen suyễn nặng.
- Điều chỉnh FiO 2 để duy trì PaO 2 ở mức 55 đến 80 mmHg và SpO 2 ở mức 88% đến 95%.
- Ở hen suyễn nặng, việc áp dụng PEEP có thể hoặc không thể đối trọng với auto-PEEP.
- Việc sử dụng PEEP khi thông khí máy cho bệnh nhân hen suyễn nặng cấp tính hiện vẫn còn gây tranh cãi.
- Khi lựa chọn sử dụng PEEP ở bệnh nhân hen suyễn nặng cấp tính, cần theo dõi áp lực cao nguyên (P plat ), auto-PEEP và huyết động.
- Do auto-PEEP tiềm ẩn, áp lực cao nguyên có thể phản ánh một chỉ số biến thiên của auto-PEEP tốt hơn so với đo auto-PEEP trong thực hành.
- Cần theo dõi auto-PEEP, áp lực cao nguyên, áp lực đường thở đỉnh, thể tích khí lưu thông và sự hiện diện của barotrauma.
- Có thể ngừng hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhân hen suyễn nặng khi thể tích khí lưu thông, áp lực thông khí và mức độ trao đổi khí đã được cải thiện.
Tài liệu tham khảo
- Xử trí máy thở. Bệnh phổi tắc nghẽn. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. Dean R. Hess, Robert M.Kacmarek. Bs Đặng Thanh Tuấn (dịch)