Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu 2024 (tóm tắt)

Post key: 434c07b7-e047-56cd-9f49-5aeff7db6ee9
Slug: khuyen-cao-dieu-tri-roi-loan-lipid-mau-2024-tom-tat
Excerpt: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu 2024 (tóm tắt) dành cho thực hành lâm sàng tập trung vào: (1) ước tính nguy cơ tim mạch do xơ vữa để xác định mức LDL-C mục tiêu theo nhóm nguy cơ; (2) chiến lược đánh giá và tầm soát các yếu tố nguy cơ/biểu hiện gợi ý rối loạn lipid (bao gồm bilan lipid và một số xét nghiệm/đánh giá chuyên biệt như Lp(a), PRS, CAC, siêu âm mạch cảnh); (3) điều chỉnh rối loạn lipid trong nhiều tình huống lâm sàng đặc biệt (nguy cơ rất cao/cao, hội chứng vành cấp, đái tháo đường, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu có tính chất gia đình, bệnh gan mạn/sau ghép tạng, nhiễm HIV…); (4) theo dõi đáp ứng điều trị và xử trí tình huống liên quan điều trị, gồm thời điểm kiểm tra lipid, theo dõi men gan (ALT), men cơ (CK) và cân nhắc kiểm soát đường huyết/HbA1c ở nhóm phù hợp. Thực hiện theo khuyến cáo để đạt mục tiêu điều trị và giảm biến cố tim mạch do xơ vữa.
Recognized tags: dieu-tri, theo-doi, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Khuyến cáo này tập trung vào 5 trụ cột chính phục vụ triển khai thực hành lâm sàng:
  1. Đánh giá nguy cơ bệnh lý tim mạch do xơ vữa.
  2. Xác định các mức trị số Lipid máu mục tiêu mới.
  3. Thực hiện điều chỉnh rối loạn lipid máu.
  4. Điều chỉnh rối loạn lipid máu trong các tình huống lâm sàng chuyên biệt.
  5. Theo dõi đáp ứng điều trị và xử trí các biến cố phát sinh trong quá trình điều trị.
Đặc biệt, khuyến cáo nhấn mạnh 2 phần trọng tâm: (1) đánh giá nguy cơ tim mạch để xác định mức LDL-C mục tiêu và (2) chiến lược điều chỉnh rối loạn lipid máu cho từng nhóm tình huống lâm sàng khác nhau nhằm đáp ứng mục tiêu điều trị.
Phân nhóm khuyến cáo và mức độ bằng chứng xem tại: Phân nhóm khuyến cáo và mức độ bằng chứng .
KHUYẾN CÁO
Ước tính nguy cơ bệnh lý tim mạch
Trong dự phòng nguyên phát, việc đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) được áp dụng cho tất cả người trưởng thành trên 40 tuổi, kể cả nhóm người được xem là hoàn toàn khỏe mạnh.
Với nhóm người khỏe mạnh < 70 tuổi không có BTMDXV, không có đái tháo đường, bệnh thận mạn và bệnh lý lipid di truyền, khuyến cáo ước tính nguy cơ bệnh tim mạch (BTM) tử vong và không tử vong trong 10 năm theo thang điểm SCORE2.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Với nhóm người khỏe mạnh ≥ 70 tuổi không có BTMDXV, không có đái tháo đường, bệnh thận mạn và bệnh lý lipid di truyền, khuyến cáo ước tính nguy cơ bệnh tim mạch (BTM) tử vong và không tử vong trong 10 năm theo thang điểm SCORE2-OP.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở bệnh nhân đái tháo đường không có BTMDXV trước đó, khuyến cáo ước tính nguy cơ bệnh tim mạch tử vong và không tử vong trong 10 năm bằng thang điểm SCORE2-Diabetes.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Những bệnh nhân đã biết BTMDXV và/hoặc bệnh thận mạn trung bình - nặng và/hoặc rối loạn lipid máu tính chất gia đình được xếp là nhóm nguy cơ bệnh tim mạch cao và rất cao.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Ước tính nguy cơ bệnh lý tim mạch cho người trẻ < 40 tuổi
Sử dụng thang điểm của Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu để ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm cho người trẻ < 40 tuổi có vẻ ngoài bình thường trong dự phòng nguyên phát bệnh lý tim mạch do xơ vữa.
Thang điểm ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm cho người dưới 40 tuổi có vẻ ngoài khỏe mạnh.
Thang điểm ước tính nguy cơ tim mạch 10 năm cho người dưới 40 tuổi có vẻ ngoài khỏe mạnh.
Ước tính nguy cơ bệnh tim mạch cho người từ 40 tuổi trở lên
Sử dụng thang điểm SCORE2 để ước tính nguy cơ tim mạch cho người lớn có vẻ ngoài bình thường từ 40 đến 69 tuổi và thang điểm SCORE2-OP cho người từ 70 tuổi trở lên.
Lưu ý: Việt Nam có mức tử vong do bệnh tim mạch tương đương với vùng nguy cơ cao của Châu Âu, do đó trong cách tính theo 3 thang điểm nêu trên áp dụng cho vùng có nguy cơ cao.

Dữ liệu phân tầng nguy cơ ở nhóm nguy cơ bệnh tim mạch cao(Việt Nam)

Xem thêm: SCORE 2 và SCORE 2-OP cho người Việt Nam .
Ước tính nguy cơ tim mạch cho người mắc bệnh đái tháo đường
Dùng thang điểm SCORE2-Diabetes để ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường.
Phân tầng nguy cơ tim mạch ở người bệnh đái tháo đường type 2
Phân tầng nguy cơ tim mạch ở người bệnh đái tháo đường type 2

Để giúp thầy thuốc Việt Nam thuận tiện trong thực hành tính nguy cơ tim mạch cho người bệnh, truy cập: SCORE2-Diabetes .
Một số phương pháp hiện đại trong tầm soát rối loạn lipid máu và bệnh tim mạch do xơ vữa
Các bảng dưới đây tóm tắt những khuyến nghị liên quan tầm soát rối loạn lipid máu. Một số thăm dò mới nhằm phát hiện các đối tượng nguy cơ cao bệnh tim mạch do xơ vữa bao gồm: nồng độ Lipoprotein (a) [Lp(a)], thang điểm nguy cơ đa gen, vai trò của hình ảnh học.
Đối tượng nguy cơ cần tầm soát rối loạn lipid máu và BTMDXV
Đối tượng cần đánh giá
≥ 40 tuổi
Tất cả bệnh nhân mọi lứa tuổi có bất kỳ tình trạng nào sau đây
  • Bằng chứng lâm sàng của xơ vữa động mạch
  • Phình động mạch chủ bụng
  • Đái tháo đường
  • Tăng huyết áp
  • Hút thuốc lá
  • Dấu hiệu của rối loạn lipid (cung giác mạc, ban vàng mí mắt, u vàng)
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm *
  • Tiền sử rối loạn lipid máu có tính chất gia đình
  • Bệnh thận mạn (eGFR ≤ 60 mL/phút/1.73m 2 hoặc ACR ≥ 30 mg/g)
  • Béo phì (BMI ≥ 25)
  • Bệnh lý viêm mạn tính (viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh viêm ruột)
  • Nhiễm HIV
  • Rối loạn cương dương
  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
  • Tiền sử tiền sản giật
ACR tỉ số Albumin/Creatinine; BMI chỉ số khối cơ thể; eGFR mức lọc cầu thận ước đoán; * nam < 55 tuổi và nữ < 65 tuổi có quan hệ họ hàng bậc 1.
Cách tầm soát rối loạn lipid máu ở đối tượng nguy cơ
Cách tầm soát
Cho tất cả bệnh nhân
  • Khai thác bệnh sử, tiền sử và thăm khám
  • Bilan lipid: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, non-HDL-C, Triglycerid
  • Đường huyết tĩnh mạch lúc đói, HbA1C
  • eGFR
  • Lp(a) chỉ làm một lần trong đời giúp phát hiện người có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch trong tương lai
Một số trường hợp đặc biệt
  • ApoB
  • ACR (nếu eGFR < 60 mL/phút/1.73m 2 , tăng huyết áp, hoặc đái tháo đường)
  • Thang điểm nguy cơ đa gen (PRS: Polygenic Risk Scores): chỉ làm một lần trong đời giúp phát hiện người có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch trong tương lai
ACR tỉ số Albumin/Creatinine; ApoB ApoLipoprotein B; eGFR mức lọc cầu thận ước đoán; HDL-C High-Density Lipoprotein cholesterol; LDL-C Low-Density Lipoprotein cholesterol.
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh tim mạch không xâm lấn trong đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch: phát hiện vôi hóa động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính không dùng thuốc cản quang (CAC) cho phép ước tính gánh nặng xơ vữa động mạch và có liên quan chặt chẽ đến các biến cố tim mạch.
Gánh nặng mảng xơ vữa động mạch (cảnh và/ hoặc đùi) trên siêu âm động mạch nên được cân nhắc là một yếu tố điều chỉnh nguy cơ ở bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc trung bình.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Đánh giá điểm CAC bằng CTscan có thể được cân nhắc là một yếu tố điều chỉnh nguy cơ khi đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch ở những bệnh nhân không triệu chứng với nguy cơ thấp hoặc trung bình.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Thuật ngữ “mức ban đầu” là nồng độ LDL-C của bệnh nhân khi chưa điều trị thuốc hạ LDL-C.
Phân tầng nguy cơ tim mạch
Có 4 nhóm người cần lưu ý:
  1. Đối tượng có vẻ ngoài khỏe mạnh.
  2. Nhóm có bệnh lý tim mạch do xơ vữa đã biết.
  3. Bệnh nhân đái tháo đường.
  4. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cụ thể như: bệnh thận mạn hoặc rối loạn lipid máu có tính gia đình.
Phân tầng nguy cơ tim mạch cho 4 nhóm này và theo đó mục tiêu phòng ngừa bệnh tim mạch do xơ vữa sẽ được cá thể hóa.
Tiếp cận từng nhóm và từng bước trong phân tầng nguy cơ
Tiếp cận từng nhóm và từng bước trong phân tầng nguy cơ

Tổng thể phân tầng nguy cơ tim mạch
Nguy cơ rất cao
  • BTMDXV biểu hiện trên lâm sàng hoặc trên hình ảnh học, bao gồm: tiền sử hội chứng vành cấp (nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định), đau thắt ngực ổn định, tiền sử tái thông động mạch vành (PCI, CABG hoặc các thủ thuật tái thông động mạch vành khác), đột quỵ, TIA, bệnh động mạch ngoại biên. Biểu hiện BTMDXV trên hình ảnh học bao gồm những dấu hiệu dự đoán biến cố lâm sàng: mảng xơ vữa lớn trên hình chụp mạch vành hoặc CT-scan (bệnh nhiều nhánh động mạch vành với hai động mạch vành chính hẹp >50%) hoặc siêu âm động mạch cảnh.
  • ĐTĐ có (1) BTMDXV, hoặc (2) tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng (eGFR <45ml/phút/1,73m 2 bất kể albumin niệu hoặc eGFR 45-59ml/phút/1,73m 2 kèm microalbumin niệu hoặc protein niệu >300mg/g, giai đoạn A3 hoặc có bệnh vi mạch ở ít nhất 3 vị trí khác nhau) hoặc (3) tổng điểm SCORE2-Diabetes ≥20% hoặc (4) có ít nhất ba yếu tố nguy cơ chính hoặc (5) ĐTĐ type 1 khởi phát sớm trong thời gian dài (>20 năm).
  • Bệnh thận mạn mức độ nặng (eGFR <30mL/ph/1,73m 2 da).
  • Tổng điểm SCORE2 hoặc SCORE2-OP ≥10% nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong vòng 10 năm.
  • Tăng cholesterol máu gia đình có BTMDXV hoặc yếu tố nguy cơ chính khác.
  • Biến cố tim mạch lần 2 trong vòng 2 năm.
Nguy cơ cao
  • Các yếu tố nguy cơ riêng lẻ tăng đáng kể: đặc biệt ở BN có cholesterol toàn phần >8 mmol/L (>310 mg/dL), LDL-C >4,9 mmol/L (>190 mg/dL), hoặc huyết áp ≥180/110 mmHg.
  • BN tăng cholesterol máu gia đình không kèm các yếu tố nguy cơ chính khác.
  • ĐTĐ không có bệnh tim mạch do xơ vữa và (1) không đáp ứng tiêu chí nguy cơ rất cao nhưng có điểm SCORE2-Diabetes 10-20% hoặc (2) có 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch chính, hoặc (5) ĐTĐ với thời gian mắc 10-20 năm.
  • Bệnh thận mạn mức độ trung bình (eGFR 30-59 mL/ ph/1,73m 2 da).
  • Tổng điểm SCORE2 hoặc SCORE2-OP từ 5 - 10% nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong vòng 10 năm.
Nguy cơ trung bình
  • ĐTĐ không có bệnh tim mạch do xơ vữa và (1) không đáp ứng tiêu chí nguy cơ rất cao/cao nhưng có điểm SCORE2-Diabetes 5-10% hoặc (2) BN trẻ (ĐTĐ type 1 <35 tuổi, type 2 <50 tuổi) với thời gian ĐTĐ <10 năm, không kèm các yếu tố nguy cơ khác.
  • Tổng điểm SCORE 2 hoặc SCORE2-OP từ 1-5% nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong vòng 10 năm.
Nguy cơ thấp
  • BN ĐTĐ không đáp ứng tiêu chí rất cao/cao/trung bình và kèm theo tổng điểm SCORE2-Diabetes <5%.
  • Tổng điểm SCORE2 hoặc SCORE2-OP <1% nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch trong vòng 10 năm.
Chẩn đoán rối loạn lipid máu
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Tiêu chuẩn mới: Rối loạn lipid máu có thể được xác định khi xét nghiệm lipid máu cho thấy nồng độ lipid và/hoặc Lp trong huyết tương không đạt mức trị số mục tiêu được khuyến nghị cho dự phòng BTMDXV. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu mới này có thể đem lại nhiều lợi ích dự phòng BTMDXV hơn với nhiều người được điều trị kịp thời ở giai đoạn sớm của bệnh.
Công cụ chẩn đoán:
Một số lưu ý khi xét nghiệm lipid máu:

  • Nồng độ LDL-C có thể được xác định bằng kỹ thuật đo trực tiếp (được ưu tiên lựa chọn) hoặc tính gián tiếp thông qua công thức Friedewald: LDL-C = TC - HDL-C - (TG/2,2) (tính bằng mmol/L) hoặc LDL-C = TC - HDL-C - (TG/5) (tính bằng mg/dL)
  • Khi nồng độ TG tăng cao >4,5 mmol/L (>400 mg/dL), công thức Friedewald không nên được sử dụng để tính gián tiếp nồng độ LDL-C.
  • Nồng độ non-HDL-C được đo trực tiếp hoặc tính gián tiếp thông qua công thức: non-HDL-C = TC - HDL-C
  • Nồng độ cholesterol tồn lưu được tính gián tiếp thông qua công thức: Cholesterol tồn lưu = TC - HDL-C - LDL-C
  • Tăng nồng độ apoB có thể phản ánh tình trạng tăng Lipoprotein giàu TG và nguy cơ BTMDXV.
Mức LDL-C mục tiêu
Mức LDL-C mục tiêu được trình bày ở Bảng và Hình bên dưới. Mức LDL-C giới hạn dưới hay ngưỡng giảm LDL-C an toàn vẫn chưa được xác nhận. Một số nghiên cứu ghi nhận mức LDL-C <0,5 mmol/L (20 mg/dL) đảm bảo hiệu quả ngăn ngừa biến cố tim mạch nhưng vẫn an toàn cho người bệnh.
Dự phòng thứ phát cho BN có nguy cơ tim mạch rất cao, khuyến cáo giảm LDL-C ≥50% so với mức ban đầu VÀ đạt mức LDL-C mục tiêu <1,4 mmol/L (55 mg/dL).
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Dự phòng thứ phát cho BN có nguy cơ tim mạch rất cao đã có biến cố mạch máu lần thứ hai trong vòng 2 năm (không nhất thiết cùng loại biến cố như lần đầu tiên) trong khi đang điều trị statin liều tối đa có thể dung nạp, có thể cân nhắc đạt mức LDL-C mục tiêu <1,0 mmol/L (40 mg/dL).
IIb
B
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Dự phòng tiên phát cho BN có nguy cơ tim mạch rất cao nhưng không mắc FH, khuyến cáo giảm LDL-C ≥50% so với mức ban đầu VÀ đạt mức LDL-C mục tiêu <1,4 mmol/L (55 mg/dL).
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Dự phòng tiên phát cho BN có nguy cơ tim mạch rất cao mắc FH, khuyến cáo nên giảm LDL-C ≥50% so với mức ban đầu VÀ đạt mức LDL-C mục tiêu <1,4 mmol/L (55 mg/dL).
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Dự phòng tiên phát cho BN có nguy cơ tim mạch cao, khuyến cáo giảm LDL-C ≥50% so với mức ban đầu VÀ đạt mức LDL-C mục tiêu <1,8 mmol/L (70 mg/dL).
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Dự phòng tiên phát cho BN có nguy cơ tim mạch trung bình, nên đạt mức mục tiêu LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL).
IIa
A
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Dự phòng tiên phát cho BN có nguy cơ tim mạch thấp, có thể cân nhắc mức LDL-C mục tiêu <3,0 mmol/L (116 mg/dL).
IIb
A
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Thuật ngữ 'mức ban đầu' là nồng độ LDL-C của BN khi chưa điều trị thuốc hạ LDL-C.
Mục tiêu điều trị LDL-C thông qua phân nhóm tổng nguy cơ bệnh lý tim mạch
Mục tiêu điều trị LDL-C thông qua phân nhóm tổng nguy cơ bệnh lý tim mạch
Mức non-HDL-C, apoB, HDL-C, TG và Lp(a) mục tiêu
Mức non-HDL-C và apoB, HDL-C, TG và Lp(a) mục tiêu được trình bày ở Bảng bên dưới.

Các mức mục tiêu của các thành phần lipid máu khác LDL-C
NonHDL-C Mức mục tiêu của non-HDL-C là <2,2 mmol/L (<85 mg/dL), <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) và <3,4 mmol/L (<130 mg/dL) tương ứng với người có nguy cơ tim mạch rất cao, cao và trung bình.
ApoB Mức mục tiêu của ApoB là <65 mg/dL, <80 mg/dL, <100 mg/dL tương ứng với người có nguy cơ tim mạch rất cao, cao và trung bình.
Triglycerid Không có mức mục tiêu, nhưng <1,7 mmol/L (<150 mg/dL) là mức dành cho các trường hợp nguy cơ thấp.
Lp(a) Không có mức mục tiêu, nhưng <125 nmol/L có thể được cân nhắc.
HDL-C Không có khuyến cáo
Apo = apoLipoprotein; HDL-C: high-density Lipopprotein cholesterol.
THỰC HIỆN ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN LIPID MÁU
  • Đánh giá tổng nguy cơ tim mạch với từng cá thể.
  • Xác định mục tiêu điều trị (dựa vào nguy cơ tim mạch hiện tại).
  • Thảo luận với bệnh nhân nhằm quyết định chiến lược kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.
  • Điều chỉnh lối sống luôn luôn được thực hiện.
  • Lựa chọn liệu pháp statin cụ thể; nếu cần thiết có thể cân nhắc phối hợp sớm thêm các thuốc như: Ezetimibe, Bempedoic acid, Ức chế PCSK-9, Ức chế tổng hợp PCSK-9 (Inclisiran) nhằm đạt được mục tiêu điều trị.
  • Đáp ứng với điều trị statin có thể khác nhau giữa các cá thể vì vậy cần cân nhắc tăng liều statin trước khi quyết định phối hợp thêm các liệu pháp điều trị rối loạn lipid máu khác.
Việc điều chỉnh rối loạn lipid máu cho BN luôn luôn phải thực hiện song hành 2 biện pháp: biện pháp không dùng thuốc và biện pháp dùng thuốc.
Điều chỉnh lối sống
Các hoạt động có tác dụng điều chỉnh rối loạn lipid máu và những mục tiêu cần đạt được trình bày trong Bảng dưới đây.

Các mục tiêu điều trị đi kèm với việc kiểm soát rối loạn lipid máu
Hút thuốc lá Không tiếp xúc với khói thuốc ở bất kỳ dạng nào.
Chế độ ăn Chế độ ăn lành mạnh: giảm chất béo bão hòa, tăng sử dụng các sản phẩm từ ngũ cốc nguyên hạt, rau, trái cây và cá.
Hoạt động thể lực Khuyến cáo tập thể dục 150-300 phút/tuần với cường độ trung bình hoặc 75-150 phút/tuần với cường độ cao đối với người trưởng thành ở mọi lứa tuổi.
Khuyến cáo những người trưởng thành không thể tập thể dục ít nhất 150 phút/tuần với cường độ trung bình thì nên duy trì hoạt động thể lực phù hợp với khả năng và điều kiện sức khỏe cho phép.
Cân nặng Chỉ số khối cơ thể 20 - 25 kg/m2, vòng eo <94 cm (nam) và <80 cm (nữ).
Huyết áp <140/90mmHg. Mục tiêu điều trị thấp hơn được khuyến cáo cho hầu hết BN tăng huyết áp nếu dung nạp tốt.
Đái tháo đường HbA1c <7% (<53mmol/L)
Ví dụ về hoạt động thể lực
Cường độ nhẹ Đi bộ <4,7 km/giờ, làm việc nhà nhẹ nhàng % tần số tim tối đa: 57-63%
Cường độ trung bình Đi bộ với tốc độ vừa phải hoặc nhanh (4,1 – 6,5 km/giờ), đạp xe chậm (15 km/giờ), vẽ/trang trí, hút bụi, làm vườn (cắt cỏ), chơi gôn (kéo gậy trong xe đẩy), quần vợt (đôi), khiêu vũ, thể dục nhịp điệu dưới nước. % tần số tim tối đa: 64-76%
Cường độ cao Đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe > 15 km/ giờ, làm vườn mức độ nặng (đào hoặc cúi liên tục), bơi lội, quần vợt (đánh đơn). % tần số tim tối đa: 77-95%
% tần số tim tối đa đo được hoặc ước tính (220 - tuổi)
Bảng dưới đây tổng hợp bằng chứng hiện tại về ảnh hưởng của thay đổi lối sống và thực phẩm chức năng lên các lipoprotein, cho thấy mức độ ảnh hưởng và mức độ chứng cứ đối với từng nhóm lipoprotein chuyên biệt, mức độ chứng cứ không dựa trên các nghiên cứu RCT với kết cục BTMDXV.

Ảnh hưởng của điều chỉnh lối sống lên nồng độ lipid
Điều chỉnh lối sống Mức độ ảnh hưởng Mức độ chứng cứ
Điều chỉnh lối sống để giảm nồng độ TC và LDL-C
Tránh chế độ ăn có chất béo trans ++ A
Giảm chế độ ăn chất béo bão hòa ++ A
Tăng chế độ ăn giàu chất xơ ++ A
Dùng thực phẩm chức năng giàu phytostero ++ A
Dùng gạo đỏ lên men giàu vi lượng ++ A
Giảm cân nặng tích cực ++ A
Giảm chế độ ăn cholesterol + B
Tăng thói quen hoạt động thể lực + B
Điều chỉnh lối sống để giảm nồng độ Lipoprotein giàu triglycerid
Giảm cân nặng tích cực + A
Giảm uống rượu +++ A
Tăng thói quen hoạt động thể lực ++ A
Giảm tổng lượng carbohydrate trong chế độ ăn ++ A
Dùng các chế phẩm có chứa chất béo n-3 không bão hòa ++ A
Giảm tiêu thụ mono và disaccharides ++ B
Thay thế chất béo bão hòa bằng chất béo không bão hòa đơn hoặc đa + B
Điều chỉnh lối sống để giảm nồng độ Lipoprotein giàu triglycerid
Tránh chế độ ăn có chất béo trans ++ A
Tăng thói quen hoạt động thể lực +++ A
Giảm cân nặng tích cực ++ A
Giảm carbohydrate trong chế độ ăn và thay thế bằng chất béo không bão hòa ++ A
Những người tiêu thụ rượu ở mức vừa phải có thể tiếp tục ++ B
Bỏ thuốc lá + B
Mức độ ảnh hưởng (“+++” ≥ 10%, “++”= 5 - 10%, “+” ≥ 5%) và mức độ chứng cứ về ảnh hưởng của điều chỉnh chế độ ăn lên nồng độ các chất lipoprotein trong huyết tương.
Các loại thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
Việc điều chỉnh rối loạn lipid máu bằng thuốc yêu cầu thầy thuốc nắm vững tất cả các loại thuốc tác động trên lipid máu. Những loại thuốc đó bao gồm: Statin, Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, Thuốc gắn acid mật, Thuốc ức chế PCSK-9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9), Acid bempedoic, Lomitapide, Thuốc ức chế sự tổng hợp PCSK-9 (siRNA) – Inclisiran, Mipomersen, Fibrates, Acid béo n-3, Acid nicotinic, Thuốc ức chế protein vận chuyển cholesteryl ester.
Nội dung chi tiết về các loại thuốc này được trình bày đầy đủ trong bản toàn văn của khuyến cáo.
Chiến lược kiểm soát cholesterol máu
Hai sơ đồ dưới đây trình bày chiến lược kiểm soát Cholesterol máu.
Lưu đồ điều trị làm giẩm LDL-C
Lưu đồ điều trị làm giẩm LDL-C

Lưu đồ tiếp cận điều trị ở bệnh nhân BTMXV lâm sàng nguy cơ rất cao, đang dùng Statin để phòng ngừa thứ phát
Lưu đồ tiếp cận điều trị ở bệnh nhân BTMXV lâm sàng nguy cơ rất cao, đang dùng Statin để phòng ngừa thứ phát
Khuyến cáo điều trị statin hoạt lực cao tới liều tối đa có thể dung nạp nhằm đạt mục tiêu điều trị tương ứng với từng mức độ nguy cơ cụ thể
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Nếu không đạt mục tiêu điều trị với liều statin tối đa có thể dung nạp, khuyến cáo nên phối hợp thêm với ezetimibe hoặc bempedoic acid.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Nếu không đạt mục tiêu điều trị với liều statin tối đa có thể dung nạp và ezetimibe hoặc bempedoic acid có thể xem xét phối hợp thêm cả ezetimibe + bempedoic acid
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Để điều trị phòng ngừa thứ phát, bệnh nhân có nguy cơ rất cao không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp, xem xét phối hợp điều trị với thuốc ezetimibe và/hoặc ức chế PCSK-9
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Để điều trị phòng ngừa thứ phát, bệnh nhân có nguy cơ rất cao không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp+ezetimibe và/ hoặc ức chế PCSK-9 có thể xem xét điều trị phối hợp thêm với thuốc bempedoic acid hoặc thay thế ức chế PCSK-9 bằng inclisiran
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Để điều trị phòng ngừa thứ phát, bệnh nhân có nguy cơ cao không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp xem xét điều trị phối hợp thêm với ezetimibe
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Để điều trị phòng ngừa thứ phát, bệnh nhân có nguy cơ cao không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp + ezetimibe có thể xem xét điều trị phối hợp thêm với ức chế PCSK-9
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Để điều trị phòng ngừa thứ phát, bệnh nhân có nguy cơ cao không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp + ezetimibe và ức chế PCSK-9 có thể xem xét điều trị phối hợp thêm với thuốc bempedoic acid hoặc thay thế ức chế PCSK-9 bằng inclisiran
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu không mang tính chất gia đình có bệnh tim mạch do xơ vữa với LDL-C ≥190mg/dL không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp, xem xét phối hợp điều trị với ezetimibe và/hoặc ức chế PCSK-9
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu không mang tính chất gia đình có bệnh tim mạch do xơ vữa với LDL-C ≥190mg/dL không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp phợp điều trị với ezetimibe và/hoặc ức chế PCSK-9 có thể xem xét điều trị phối hợp thêm với thuốc bempedoic acid hoặc thay thế ức chế PCSK-9 bằng inclisiran
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu mang tính chất gia đình có bệnh tim mạch do xơ vữa với LDL-C ≥190mg/dL không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp, xem xét phối hợp điều trị với thuốc ezetimibe và/hoặc ức chế PCSK-9
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu mang tính chất gia đình có bệnh tim mạch do xơ vữa với LDL-C ≥190mg/dL không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp + ezetimibe và/hoặc ức chế PCSK9 có thể xem xét điều trị phối hợp thêm với thuốc bempedoic acid hoặc thay thế ức chế PCSK-9 bằng inclisiran
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đối với bệnh nhân tăng cholesterol máu mang tính chất gia đình có bệnh tim mạch do xơ vữa với LDL-C ≥190mg/dL không đạt mục tiêu điều trị với statin liều tối đa có thể dung nạp + ezetimibe và/hoặc ức chế PCSK-9 có thể xem xét điều trị phối hợp thêm với thuốc evinacumab hoặc lomitapide
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đối với nhóm bệnh nhân điều trị dự phòng tiên phát không có BTMDXV với LDL-C ≥190mg/dL, nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin tối đa có thể dung nạp, xem xét phối hợp thêm với ezetimbe và/hoặc thuốc ức chế PCSK-9
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Đối với nhóm bệnh nhân điều trị dự phòng tiên phát không có BTMDXV với LDL-C ≥190mg/dL, nếu không đạt mục tiêu LDL-C với liều statin tối đa có thể dung nạp + ezetimbe và/hoặc thuốc ức chế PCSK-9 có thể xem xét điều trị phối hợp thêm với thuốc bempedoic acid hoặc thay thế ức chế PCSK-9 bằng inclisiran
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Bệnh nhân tăng LDL-C máu không dung nạp statin
Bệnh nhân không dung nạp statin một phần thì dùng liều statin thay thế dung nạp được tối đa, xem xét đạt mục tiêu theo điều trị tương ứng với từng mức độ nguy cơ cụ thể.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Nếu không đạt mục tiêu xem xét phối hợp với ezetimibe hoặc bempedoic acid
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Nếu không đạt mục tiêu xem xét phối hợp thêm ức chế PCSK-9
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Bệnh nhân không dung nạp statin toàn phần thì dùng liều ezetimibe hoặc bempedoic acid hoặc phối hợp cả hai, xem xét đạt mục tiêu ương ứng với từng mức độ nguy cơ cụ thể.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Bệnh nhân không dung nạp statin toàn phần có bệnh tim mạch do xơ vữa nguy cơ rất cao dùng liều ezetimibe hoặc bempedoic acid hoặc phối hợp cả hai nhưng không đạt mục tiêu thì xem xét phối hợp thêm ức chế PCSK9 hoặc inclisiran
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )

Lợi ích lâm sàng dự kiến của các liệu pháp hạ LDL-C
Lợi ích lâm sàng dự kiến của các liệu pháp hạ LDL-C
Chiến lược kiểm soát triglycerid máu
Điều trị statin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay nhằm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch trên nhóm BN có nguy cơ cao và nồng độ TG >2,3 mmol/L (>200 mg/dL).
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở nhóm BN có nguy cơ cao với nồng độ TG trong khoảng: 1,5-5,6 mmol/L (135-499 mg/dL) dù đã điều trị với statin, nên xem xét sử dụng PUFA n-3 (ethyl icosapent 2x2g/ngày) kết hợp với statin.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở nhóm BN dự phòng tiên phát đã đạt mục tiêu LDL-C mà nồng độ TG >2,3 mmol/L (>200 mg/dL), fenofibrate hoặc bezafibrate có thể được xem xét kết hợp với statin.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Ở những BN có nguy cơ cao mà đã đạt mục tiêu LDL-C mà mức TG >2,3 mmol/L (>200 mg/dL), fenofibrate hoặc bezafibrate có thể được xem xét kết hợp với statin.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Các chiến lược khác trong tương lai gần
Chiến lược mới trong điều trị giảm các lipoprotein giàu triglycerid (Triglyceride Rich Lipoprotein = TRL) và thành phần tồn lưu của chúng
IONIS-ANGPTL3-LRx, một antisense oligonucleotide với mục tiêu là ANGPTL3, một protein khác quan trọng trong việc loại bỏ TRLs, làm giảm nồng độ TG huyết thanh khoảng 85%. Trong tương lai, loại thuốc này có thể mang lại các công cụ giúp cải thiện hiệu lực loại bỏ TRL.
Sự phát triển nhanh chóng của công nghệ gây “im lặng gen” đã cho phép nhắm trúng đích mục tiêu các protein như ApoC-III, một protein rất quan trọng trong quá trình loại bỏ TRL. Volanesorsen giảm nồng độ TG khoảng 70% và ApoC-III khoảng 90%.
Chiến lược mới trong điều trị tình trạng giảm HDL-C
Các nhà khoa học quan tâm vào các peptide tương tự ApoA1 và các dạng HDL tái tổ hợp tái cấu trúc các hạt HDL in vivo từ đó làm tăng khả năng bảo vệ hệ thống tim mạch. Mặt khác, các thuốc làm tăng quá trình dị hóa lipoprotein giàu TG, chẳng hạn như thuốc antisense oligonucleotide thành ApoC-III, làm giảm đồng thời TGs khoảng 70% và làm tăng HDL-C khoảng 40% ở những người có tình trạng tăng TG máu đang được phát triển.
Chiến lược mới trong điều trị giảm Lp(a)
Kết quả từ các nghiên cứu về antisense oligonucleotide trên nhóm BN có giá trị Lp(a) bình thường cũng như ở những BN có nồng độ Lp(a) cao đã ghi nhận hiệu lực làm giảm >90%.
Chiến lược điều tăng cholesterol máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
Chiến lược “Strike early, strike strong”
Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao này, chiến lược đã thay đổi từ “dùng statin mạnh từ đầu” thành “dùng liệu pháp hạ cholesterol mạnh” hay còn gọi là “liệu pháp phối hợp ngay từ đầu” (Hình bên dưới - Liệu pháp phối hợp thuốc hạ Cholesterol máu khi tiếp cận ban đầu những bệnh nhân nguy cơ rất cao). Điều này nhấn mạnh việc LDL-C nên được đưa xuống nhanh chóng và hiệu quả, không được trì hoãn ở nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao.
Liệu pháp phối hợp thuốc hạ Cholesterol máu khi tiếp cận ban đầu những bệnh nhân nguy cơ rất cao
Liệu pháp phối hợp thuốc hạ Cholesterol máu khi tiếp cận ban đầu những bệnh nhân nguy cơ rất cao

Ở những BN không dung nạp statin, bước đầu tiên của chiến lược vẫn nên là liệu pháp phối hợp, ví dụ ezetimibe và bempedoic acid, hoặc ezetimibe và ức chế PCSK-9. Riêng nhóm nguy cơ cực cao, nên khởi động liệu pháp 3 thuốc trước khi BN xuất viện trong trường hợp biến cố cấp tính (như trường hợp biến cố tái diễn trong vòng 2 năm).
Chiến lược “Pulse-chase”
Có cách tiếp cận theo hướng mới: liệu pháp “xung” trong giảm rất sâu LDL-C từ đầu, và sau đó là dùng statin như tiêu chuẩn.
Chiến lược 'xung' giảm cholesterol máu sau hội chứng vành cấp
Chiến lược 'xung' giảm cholesterol máu sau hội chứng vành cấp

Khuyến cáo ESC/AHA/ACC đề nghị khởi đầu với statin hoạt lực cao, sau đó thêm ezetimibe hoặc ức chế PCSK9 nếu LDL-C không đạt mục tiêu. Khuyến cáo của ACVC đề nghị tiếp cận “giảm sớm, giảm mạnh”. Nghiên cứu ODYSSEY đề nghị chiến lược “giảm sớm, giảm sâu” với khởi đầu là statin hoạt lực cao và ức chế PCSK-9, giúp giảm thêm biến cố tim mạch chính.
Với kết quả từ Hình trên(Chiến lược 'xung' giảm cholesterol máu sau hội chứng vành cấp), có thể thấy liệu pháp “xung” LDL-C có thể có thêm lợi ích lâm sàng (ít nhất là ngắn hạn), nếu so sánh với chiến lược statin hoạt lực cao hiện tại.
Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình
Chẩn đoán: BN có khả năng cao mắc FCH nếu xét nghiệm lipid máu có tăng nồng độ apoB >120 mg/dL và TG >1,5 mmol/L (>133 mg/dL) km theo tiền sử gia đình có thành viên bị rối loạn lipid máu và mắc BTMDXV.

Điều trị: Statin là thuốc hạ lipid máu đầu tay được lựa chọn để giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
Tăng cholesterol máu gia đình
Chẩn đoán: dựa trên biểu hiện lâm sàng và/hoặc xét nghiệm gen. Tiêu chuẩn Dutch Lipid Clinic Network được khuyến nghị dùng để chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình(FH) cho người lớn (Xem thêm: Tiêu chuẩn Dutch Lipid Clinic Network chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình(FH) ).
Nên sàng lọc chọn lọc FH cho những người mà bản thân hoặc tiền sử gia đình tăng LDL-C đáng kể >5,0 mmol/L (190 mg/dL) ở người lớn hoặc >4,0 mmol/L (150 mg/dL) ở trẻ em.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Nên sàng lọc chọn lọc FH cho những người mà bản thân hoặc tiền sử gia đình mắc BTMDXV sớm.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Nên sàng lọc chọn lọc FH cho những người mà bản thân hoặc tiền sử gia đình có vòng giác mạc sớm trước 45 tuổi, u vàng.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Nên sàng lọc phả hệ FH cho các thành viên trong gia đình của người được xác định mắc FH.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Chẩn đoán FH dựa trên các tiêu chí lâm sàng và khi có thể, nên được xác định bằng xét nghiệm gen.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Mức LDL-C mục tiêu giảm ≥50% so với ban đầu và đạt <1,4 mmol/L (55 mg/dL) nên được áp dụng dự phòng thứ phát cho BN FH có BTMDXV thuộc nhóm nguy cơ tim mạch rất cao.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Mục tiêu điều trị hạ lipid máu áp dụng dự phòng tiên phát cho BN FH thuộc nhóm nguy cơ tim mạch rất cao là giảm ≥50% so với ban đầu và đạt <1,4 mmol/L (55 mg/dL).
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Mục tiêu điều trị hạ lipid máu áp dụng dự phòng tiên phát cho BN FH thuộc nhóm nguy cơ tim mạch cao là giảm ≥50% so với ban đầu và đạt <1,8 mmol/L (70 mg/dL).
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Mục tiêu điều trị hạ lipid máu cho trẻ em mắc FH là giảm LDL-C >50% so với ban đầu và tiến đến đạt mức LDL-C mục tiêu <4,0 mmol/L (155 mg/ dL) với trẻ 8-10 tuổi, và <3,5 mmol/L (130 mg/ dL) với trẻ >10 tuổi.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Trẻ em mắc FH nên được áp dụng một chế độ ăn uống thích hợp đảm bảo mục tiêu dự phòng BTMDXV và phù hợp sinh lý phát triển.
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Với trẻ em HeFH, cân nhắc khởi trị statin từ 8-10 tuổi
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Với trẻ em HoFH, cân nhắc khởi trị statin từ 5 tuổi, nhưng không nên để muộn sau 8 tuổi.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )

Cần lưu ý thêm các chi tiết dưới đây trong chẩn đoán và điều trị FH cho người lớn và trẻ em
Điều trị cho người lớn:
Điều trị hạ cholesterol nên được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán.
  • Chế độ điều trị không dùng thuốc, thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch (xem thêm mục 4.1) là nền tảng trong điều trị FH.
  • Statin là lựa chọn đầu tay để hạ LDL-C cho bệnh nhân FH, thường là cần liệu pháp statin hoạt lực cao, và phối hợp ezetimibe để đạt mức LDL-C mục tiêu. Thuốc ức chế PCSK-9 được khuyến cáo ở những BN FH nếu chưa đạt mức LDL-C mục tiêu mặc dù đã phối hợp statin liều tối đa có thể dung nạp được cộng với ezetimibe. Các chất ức chế PCSK-9 cũng được khuyến cáo cho BN FH không dung nạp statin.
  • Điều trị HoFH nên được áp dụng liệu pháp hạ LDL tích cực, thường cần kết hợp nhiều loại thuốc hạ lipid máu (xem thêm mục 4.2) và lọc máu loại bỏ lipoprotein.
FH trẻ em
Tiêu chuẩn chẩn đoán FH cho trẻ em:
  • Mang đột biến gen gây bệnh FH.
  • Sau khi áp dụng chế độ ăn kiêng hạn chế lipid mà trẻ vẫn có mức LDL-C ≥5,0 mmol/L (190 mg/dL) thì có khả năng cao mắc FH.
  • Nếu có tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm và/hoặc tăng cholesterol máu, thì mức LDL-C ≥4,0 mmol/L (160 mg/dL) gợi ý khả năng cao mắc FH.
  • Nếu có cha hoặc mẹ đã phát hiện đột biến gen gây FH thì trẻ có mức LDL-C ≥3,5 mmol/L (130 mg/dL) gợi ý khả năng rất cao mắc FH.
Thuốc điều trị hạ lipid máu cho trẻ em:
Dùng thuốc: statin được ưu tiên lựa chọn, có thể cân nhắc phối hợp cùng ezetimibe, thuốc gắn acid mật, thuốc ức chế PCSK-9 tùy trường hợp. Khuyến nghị chỉ nên bắt đầu điều trị statin với liều thấp và tăng liều để đạt được mức LDL-C mục tiêu. Hầu hết statin có thể cân nhắc sử dụng ở trẻ em (simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin pravastatin, pitavastatin và fluvastatin).
Các rối loạn lipid máu di truyền khác
Rối loạn chuyển hóa betalipoprotein gia đình: hiếm gặp và thường di truyền lặn ở nhiễm sắc thể thường, chủ yếu là gen APOE, đặc trưng tăng cao TC và TG, thường 7-10 mmol/L và BTMDXV. Hầu hết trường hợp sẽ đáp ứng tốt với điều trị bằng statin. Trường hợp TG tăng cao, kết hợp giữa statin và fibrate thường sẽ mang lại hiệu quả.

Tăng TG máu di truyền: Nguyên nhân đa gen thường gây tăng TG mức độ trung bình (2,0-10,0 mmol/L). Nguyên nhân đơn gen có thể gây tăng TG nặng, tăng dưỡng chấp nặng, viêm tụy và lắng đọng lipid. Nguy cơ viêm tụy cấp có ý nghĩa lâm sàng nếu TG >10 mmol/L (880 mg/dL), đặc biệt khi xảy ra liên quan đến bệnh tăng dưỡng chấp máu gia đình, vì thế bắt buộc cần có các biện pháp ngăn ngừa viêm tụy cấp.
Hạn chế hàm lượng calo và chất béo (khuyến cáo 10–15%) trong chế độ ăn uống, và phải kiêng rượu. Nên bắt đầu điều trị bằng liệu pháp fibrate. Dùng Acid béo n-3 (2–4 g/ngày) như một liệu pháp bổ trợ. Lomitapide cũng có thể được xem xét trong những trường hợp nặng. Trong tình huống cấp tính, phương pháp lọc máu có thể làm giảm nhanh mức TG.
Nữ giới
Lựa chọn thuốc hạ lipid máu: Statin là thuốc hạ lipid máu nền tảng cho dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát BTMDXV ở nữ giới, tương đồng ở nam giới. Các thuốc hạ lipid máu không statin cũng có hiệu quả giảm LDL-C, và tác dụng có lợi ở cả phụ nữ và nam giới.

Quan điểm mới về sử dụng statin khi mang thai: Vào năm 2021, FDA đã loại bỏ chống chỉ định statin cho phụ nữ có thai. Tuy nhiên, để đảm bảo an toàn và thêm các bằng chứng, khuyến cáo là nên cân nhắc ngừng statin ít nhất 4 tuần trước khi có thai và không nên sử dụng statin trong suốt thời kỳ mang thai và cho con bú.
Người cao tuổi
Tăng cholesterol máu là yếu tố nguy cơ BTMDXV ở người cao tuổi.
Statin là liệu pháp hạ lipid máu nền tảng cho dự phòng BTMDXV ở người cao tuổi. Cần lưu ý đến phản ứng phụ, tương tác và tuân thủ khi sử dụng statin ở người cao tuổi.
Statin nên được sử dụng để dự phòng thứ phát cho người cao tuổi mắc BTMDXV giống như cho BN trẻ tuổi.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Statin nên được sử dụng để dự phòng tiên phát cho người ≤75 tuổi.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Statin được xem xét để dự phòng tiên phát cho người >75 tuổi có nguy cơ tim mạch cao trở lên.
IIb
B
Có thể cân nhắc( IIb ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở người cao tuổi có suy thận và/hoặc có khả năng xảy ra tương tác thuốc, điều trị bằng statin nên bắt đầu với liều thấp và sau đó điều chỉnh tăng dần liều để đạt mức LDL-C mục tiêu
I
C
Được khuyến cáo( I ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đái tháo đường
Đặc điểm rối loạn lipid máu trong ĐTĐ
Biểu hiện trên xét nghiệm lipid máu thường quy thường là tăng TG, tăng TC, tăng non-HDL-C, tăng apoB, tăng VLDL.

Lưu ý về điều trị rối loạn lipid máu
Mức lipid máu mục tiêu dựa vào phân tầng nguy cơ tim mạch cho BN ĐTĐ:
  • Giảm LDL-C là mục tiêu chính của điều trị hạ lipid máu ở BN mắc ĐTĐ.
  • BN mắc ĐTĐ nên đạt luôn mức mục tiêu non-HDL-C và apoB cho dự phòng BTMDXV.
  • Lợi ích lâm sàng đạt được khi điều trị tình trạng TG cao và HDL-C thấp (thường thấy với bệnh ĐTĐ) còn tranh luận và không rõ ràng về hiệu quả đối với kết cục chính.
Statin ưu tiên sử dụng cho BN mắc ĐTĐ để đạt mức LDL-C mục tiêu.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Ở BN mắc ĐTĐ đang dùng statin mà chưa đạt mức LDL-C mục tiêu, cân nhắc tăng liều statin tối đa có thể dung nạp và/hoặc phối hợp với các thuốc khác.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Ở BN mắc ĐTĐ đang sử dụng statin mà chưa đạt mức LDL-C mục tiêu, có thể dùng phối hợp statin với ezetimibe.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Liệu pháp statin có thể được xem xét ở BN mắc ĐTĐ dưới 30 tuổi.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Hội chứng vành cấp
Tiếp cận chỉ định xét nghiệm rối loạn lipid máu
  • Nên xét nghiệm lipid máu sau khi nhập viện do hội chứng vành cấp sớm nhất có thể.
  • Mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm lipid máu không cần phải lấy lúc nhịn ăn, vì nồng độ LDL-C ít bị ảnh hưởng ở thời điểm này.
  • Nên bắt đầu điều trị hạ lipid máu càng sớm càng tốt để tăng sự tuân thủ của BN sau khi xuất viện.
  • Xét nghiệm lipid máu nên được đánh giá lại 4 – 6 tuần sau hội chứng vành cấp để xác định liệu các mục tiêu điều trị đã đạt được hay chưa và để kiểm tra xem có vấn đề không an toàn nào không, từ đó có thể điều chỉnh chế độ điều trị cho phù hợp.
Hiện tại, các chiến lược mới trong điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp đã được đưa ra để giảm thêm LDL-C, giúp cải thiện thêm biến cố tim mạch (Hình bên dưới)
Lưu đồ tiếp cận điều trị hạ lipid máu trên BN hội chứng vành cấp
Lưu đồ tiếp cận điều trị hạ lipid máu trên BN hội chứng vành cấp
Ở tất cả BN có hội chứng vành cấp không có bất kỳ chống chỉ định hoặc không có tiền căn không dung nạp thuốc xác định, bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị statin hoạt lực cao hoặc liều tối đa có thể dung nạp càng sớm càng tốt, bất kể giá trị LDL-C ban đầu.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Nồng độ lipid nên được đánh giá lại sau 4-6 tuần sau hội chứng vành cấp để xác định việc đạt mức LDL-C mục tiêu và các vấn đề an toàn cần được đánh giá tại thời điểm này và liều điều trị statin cần được điều chỉnh cho phù hợp.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Nếu sau 4-6 tuần hội chứng vành cấp mà không đạt được mức LDL-C với liều statin liều tối đa dung nạp, thì cân nhắc kết hợp với ezetimibe.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Nếu mức LDL-C mục tiêu không đạt được sau 4-6 tuần sử dụng statin liều tối đa có thể dung nạp và ezetimibe thì cân nhắc bổ sung chất ức chế PCSK-9.
I
B
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở BN không dung nạp statin được xác nhận hoặc những BN chống chỉ định dùng statin, nên cân nhắc sử dụng ezetimibe, acid bempedoic.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đối với BN có hội chứng vành cấp và mức LDL-C không đạt được mục tiêu, mặc dù đang dùng liều statin liều tối đa có thể dung nạp, việc bổ sung ezetimibe khi nhập viện nên được xem xét.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Đối với những BN có hội chứng vành cấp và mức LDL-C không đạt được mục tiêu, mặc dù đang dùng liều statin liều tối đa có thể dung nạp và ezetimibe, việc bổ sung chất ức chế PCSK-9 sớm sau biến cố (trong khi nhập viện nếu có thể) nên được xem xét.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Điều trị trước hoặc nạp thuốc (ở BN đang sử dụng statin) với statin hoạt lực cao nên được xem xét ở những BN can thiệp mạch vành do hội chứng vành cấp hoặc can thiệp chương trình.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI
Tất cả BN mắc bệnh động mạch ngoại vi cũng được phân loại vào nguy cơ rất cao như là bệnh động mạch vành.
Đột quỵ và xơ vữa động mạch não
Khuyến cáo về điều trị hạ lipid máu ở những BN có tiền sử nhồi máu não hoặc thiếu máu não thoáng qua
BN có tiền sử đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua nên được điều trị hạ LDL-C tích cực để dự phòng BTMDXV.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Khởi trị bằng statin nên được áp dụng cho BN sau đột quỵ thiếu máu não càng sớm càng tốt.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Statin có thể sử dụng ở bệnh nhân xơ vữa động mạch cảnh để giảm LDL-C và dự phòng đột quỵ.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Bệnh động mạch chi dưới
Statin vẫn là thuốc lựa chọn đầu tay để giảm LDL-C trong điều trị bệnh động mạch chi dưới. Ngoài statin, chất ức chế PCSK-9 cũng được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch ở BN mắc bệnh động mạch chi dưới. Fenofibrate làm giảm nguy cơ bị đoạn chi, đặc biệt là các trường hợp đoạn chi nhẹ mà không có bệnh mạch máu lớn đã biết, có thể thông qua các cơ chế không phải do lipid.
Các dạng bệnh động mạch ngoại vi khác
Bệnh mạch máu võng mạc: Fenofibrate làm giảm sự tiến triển của bệnh võng mạc do ĐTĐ.
Phình động mạch chủ bụng: Hiện chưa có đủ bằng chứng về việc giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch với điều trị hạ lipid máu cho BN bị phình động mạch chủ bụng và cũng chưa có đủ bằng chứng để kết luận rằng liệu pháp statin làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong tim mạch quanh phẫu thuật điều trị phình động mạch chủ bụng.
Xơ vữa động mạch thận: Điều trị hạ cholesterol máu có thể đem lại lợi ích cho bệnh nhân xơ vữa động mạch thận.

Khuyến cáo về điều trị hạ lipid máu ở BN bị bệnh động mạch ngoại biên (bao gồm cả bệnh động mạch cảnh)
Ở BN có bệnh mạch máu ngoại biên, điều trị hạ lipid máu, bao gồm liều statin liều tối đa có thể dung nạp, có thể kết hợp với ezetimibe, chất ức chế PCSK-9 nếu cần, được khuyến cáo để giảm nguy cơ biến cố BTMDXV.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
Suy tim
Không khuyến cáo sử dụng statin thường quy ở BN suy tim mà không có chỉ định khác cho statin (ví dụ: bệnh mạch vành).
Bệnh van tim
Chưa khuyến cáo sử dụng statin thường quy ở người mắc bệnh van động mạch chủ.
Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu trong suy tim mạn tính hoặc bệnh van tim
Khởi động điều trị hạ lipid máu không được khuyến cáo thường quy ở BN suy tim nếu không có chỉ định khác.
III
C
Không khuyến cáo( III ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Không khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở BN có hẹp van động mạch chủ (không có bệnh lý mạch vành) để làm trì hoãn tốc độ hẹp van động mạch chủ khi không có chỉ định sử dụng khác.
III
C
Không khuyến cáo( III ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Quản lý rối loạn lipid máu cho bệnh thận mạn
- BN mắc bệnh thận mạn ở giai đoạn 3 theo KDIGO được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao, trong khi ở giai đoạn 4 - 5 được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch rất cao.
- Với mức lọc cầu thận 15-60 ml/phút/m 2 :
  • Statin và ezetimibe có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp.
  • Fibrate có thể dùng để hạ TG máu nhưng cần chỉnh liều theo chức năng thận, nhưng không nên dùng cùng statin vì tăng khả năng gây độc.
  • Nên khởi trị statin liều tối thiểu ở mức hoạt lực yếu-trung bình, sau đó cần theo dõi định kỳ để điều chỉnh để đạt mức lipid mục tiêu và phát hiện tác dụng phụ của thuốc.
- Với mức lọc cầu thận <15 ml/phút/m 2 :
  • BN xuất hiện BTMDXV có thể dùng statin và/hoặc ezetimibe để dự phòng tim mạch thứ phát.
  • BN đang dùng statin và/hoặc ezetimibe đơn độc trước đây mà từ giờ cần lọc máu thường xuyên, có thể tiếp tục các thuốc này.
. Khuyến cáo quản lý lipid ở BN mắc bệnh thận mạn trung bình đến nặng
BN có bệnh thận mạn theo KDIGO ở giai đoạn 3 được xếp là nguy cơ tim mạch cao, trong khi ở giai đoạn 4-5 được xếp là nguy cơ tim mạch rất cao.
I
A
Được khuyến cáo( I ), Số liệu từ nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên hoặc phân tích gộp( A )
BN đang dùng statin và/hoặc ezetimibe đơn độc trước đây mà từ giờ cần lọc máu thường xuyên, có thể tiếp tục các thuốc này, đặc biệt nếu có BTMDXV.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Ở BN phụ thuộc lọc máu, quyết định sử dụng statin cần cân nhắc lợi ích dự phòng BTMDXV và nguy cơ tác dụng phụ, và cần được tham vấn chuyên gia.
IIa
C
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Bệnh gan mạn
Nguy cơ tác dụng phụ thuốc hạ lipid máu ở bệnh gan mạn
Statin, niacin, ezetimibe và fibrate có thể làm tổn thương gan.
Không dùng statin, niacin, ezetimibe và fibrat khi xơ gan mất bù hoặc suy gan cấp tính. Statin, niacin, ezetimibe và fibrat có thể dùng khi bệnh gan mạn còn bù.

Suy gan và xơ gan
Statin có thể an toàn với xơ gan Child-Pugh A, nhưng rất thận trọng dùng cho Child-Pugh B và không nên dùng ở Child-Pugh C. Các lo ngại về nguy cơ xảy biến chứng nghiêm trọng xuất hiện ở BN xơ gan Child-Pugh B/C cũng là rào cản sử dụng các liệu pháp hạ lipid máu.
Sau ghép tạng
Các chế độ điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch có thể có tác dụng phụ lên quá trình chuyển hóa lipid. Lựa chọn thuốc hạ lipid máu cần chú ý đến tương tác thuốc, nhất là với các thuốc chống thải ghép về tăng nguy cơ độc tính.
  • Statin nên được lựa chọn đầu tay để điều trị hạ LDL-C máu cho bệnh nhân sau ghép tạng, nhất là với các trường hợp nguy cơ tim mạch cao và rất cao, nhưng cần chú ý đến tương tác thuốc tăng nguy cơ độc tính, đặc biệt đối với những BN đang điều trị bằng cyclosporin.
  • Ezetimibe được coi là một giải pháp thay thế cho BN không thể dùng statin hoặc thêm vào statin khi đã dùng ở liều tối đa có thể dung nạp để đạt mức LDL-C mục tiêu.
  • Fibrate, nhất là khi phối hợp statin cần phải hết sức thận trọng vì nguy cơ tương tác thuốc tăng độc tính.
  • Cholestyramine không có hiệu quả khi sử dụng đơn trị liệu sau ghép tim và có khả năng làm giảm hấp thu các thuốc ức chế miễn dịch; nguy cơ này có thể được giảm thiểu bằng cách uống tách biệt với các thuốc khác.
Khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu cho người ghép tạng
Statin được coi là thuốc đầu tay ở BN có ghép tạng. Khởi đầu bằng liều thấp, thận trọng việc tăng liều và tương tác thuốc có thể xảy ra, đặc biệt đối với những BN đang điều trị bằng cyclosporin.
IIa
B
Nên cân nhắc dùng( IIa ), Số liệu từ 1 thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiêu hoặc nhiều nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên( B )
Ở BN không dung nạp statin hoặc không đạt mức LDL-C mục tiêu khi dùng statin liều tối đa có thể dung nạp, có thể xem xét liệu pháp thay thế hoặc bổ sung ezetimibe.
IIb
C
Có thể cân nhắc( IIb ), Đồng thuận ý kiến của các chuyên gia và/ hoặc từ các nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu sổ bộ( C )
Nhiễm HIV
Rối loạn lipid máu ở người nhiễm HIV là một tình trạng phức tạp, có nhiều yếu tố góp phần bao gồm chính virus HIV, đặc điểm di truyền của từng cá nhân, và những thay đổi chuyển hóa do liệu pháp kháng virus gây ra.
Lưu ý về một số điểm khi điều trị RLLP máu cho người nhiễm HIV:
  • Statin là nền tảng trong giảm nguy cơ tim mạch cho người nhiễm HIV có rối loạn lipid máu, nhưng cần chú ý tương tác với một số liệu pháp kháng virus, đặc biệt là thuốc ức chế protease (đa số làm tăng nồng độ statin trong máu).
  • Pitavastatin, atorvastatin và rosuvastatin liều thấp thường có thể được sử dụng một cách an toàn.
  • Ezetimibe, ức chế PCSK-9, fibrate cũng có vai trò ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hoặc những người có rối loạn lipid máu dai dẳng.
Rối loạn tâm lý
Rối loạn lipid máu cũng thường gặp ở quần thể người này, có thể tiên phát do sinh bệnh học, hoặc thứ phát liên quan đến lối sống, chế độ ăn và thuốc chống loạn thần. Ưu tiên dùng statin để hạ LDL-C nhưng cần theo dõi nguy cơ độc gan-thận liên quan tương tác thuốc chống loạn thần.
THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ TRÍ TÌNH HUỐNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ
Tóm tắt các khuyến cáo theo dõi lipid và enzym ở BN có điều trị hạ lipid máu
Kiểm tra lipid máu

Thời gian thực hiện xét nghiệm Lipid máu
Thời gian thực hiện xét nghiệm Lipid máu

Bao lâu thì nên kiểm tra lipid máu?
Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ lipid máu, ngoại trừ những trường hợp cần điều trị bằng thuốc nhanh chóng, chẳng hạn như hội chứng vành cấp và những bệnh nhân có nguy cơ rất cao.

Bao lâu thì nên xét nghiệm lipid máu của BN sau khi bắt đầu điều trị hạ lipid máu?
  • Sau khi bắt đầu điều trị: 8 (± 4) tuần.
  • Sau khi điều chỉnh điều trị: 8 (± 4) tuần cho đến khi đạt được mục tiêu.
Bao lâu nên xét nghiệm lipid sau khi BN đã đạt được mức lipid mục tiêu hoặc tối ưu?
  • Hàng năm (trừ khi có vấn đề về tuân thủ hoặc các lý do cụ thể khác để đánh giá thường xuyên hơn).
  • Ban soạn thảo khuyến nghị làm xét nghiệm lipid (cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C và LDL-C) ở thời điểm ban đầu, và thời điểm khoảng 4 - 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị bằng statin và/ hoặc các thuốc không phải statin để xác định sự tuân thủ và đáp ứng của BN.
  • Sau đó, xét nghiệm lipid máu nên được thực hiện định kỳ mỗi 3-12 tháng; Khi có sửa đổi điều trị thì làm lại xét nghiệm lipid máu sau đó 4 - 12 tuần; sau đó có thể xét nghiệm định kỳ 3 - 12 tháng tùy chỉ định lâm sàng.
Theo dõi men gan và men cơ

Theo dõi men gan (ALT) ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ lipid máu
Theo dõi men gan (ALT) ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ lipid máu

Bao lâu thì nên xét nghiệm thường quy men gan (ALT) ở BN đang điều trị thuốc hạ lipid?
  • Trước khi điều trị.
  • Một lần, 8 - 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc hoặc sau khi tăng liều.
  • Việc kiểm tra ALT thường quy sau đó không được khuyến cáo trong quá trình điều trị bằng statin, trừ khi các triệu chứng cho thấy bệnh gan tiến triển. Trong thời gian điều trị bằng fibrates, việc kiểm tra ALT vẫn được khuyến khích.

Làm gì nếu men gan tăng cao ở một người dùng thuốc hạ lipid?
Nếu ALT < 3 lần giới hạn trên bình thường:
  • Tiếp tục trị liệu.
  • Kiểm tra lại men gan sau 4 - 6 tuần.
Nếu ALT ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường:
  • Ngừng liệu pháp hạ lipid máu hoặc giảm liều và kiểm tra lại men gan trong vòng 4 - 6 tuần.
  • Có thể cân nhắc thận trọng việc áp dụng lại liệu pháp sau khi ALT đã trở lại bình thường.
  • Nếu ALT vẫn tăng, hãy kiểm tra các nguyên nhân khác.


Theo dõi men cơ (CK) ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ lipid máu
Theo dõi men cơ (CK) ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ lipid máu

Bao lâu thì nên xét nghiệm CK ở BN dùng thuốc hạ lipid?
Trước điều trị:
  • Trước khi bắt đầu trị liệu.
  • Nếu CK ban đầu >4 lần giới hạn trên bình thường, không bắt đầu điều trị bằng thuốc; kiểm tra lại.
Theo dõi:
  • Việc theo dõi CK thường xuyên là không cần thiết.
  • Kiểm tra CK nếu BN bị đau cơ.
Cảnh giác về bệnh cơ và tăng CK ở những BN có nguy cơ, chẳng hạn như: bệnh nhân cao tuổi, những người đang điều trị đồng thời nhiều bệnh, dùng nhiều thuốc, bệnh gan hoặc thận, hoặc vận động viên.


Điều gì sẽ xảy ra nếu CK trở nên tăng cao ở một người dùng thuốc hạ lipid?
Đánh giá lại chỉ định điều trị bằng statin.
Nếu ≥ 4 lần giới hạn trên bình thường:
  • Nếu CK >10 lần giới hạn trên bình thường: ngừng điều trị, kiểm tra chức năng thận, theo dõi CK mỗi 2 tuần.
  • Nếu CK <10 lần giới hạn trên bình thường và có triệu chứng, ngừng statin và theo dõi sự bình thường hóa CK, trước khi điều trị lại bằng liều statin thấp hơn.
Nếu CK <10 lần giới hạn trên bình thường mà không có triệu chứng, tiếp tục điều trị hạ lipid máu trong khi theo dõi CK từ 2 đến 6 tuần.
  • Xem xét khả năng tăng CK thoáng qua vì các nguyên nhân khác như gắng sức.
  • Xem xét bệnh cơ nếu CK vẫn tăng.
  • Cân nhắc liệu pháp phối hợp hoặc một loại thuốc thay thế.
Nếu <4 lần giới hạn trên bình thường:
  • Nếu không có triệu chứng về cơ, tiếp tục statin (BN nên được thông báo để báo cáo các triệu chứng; kiểm tra CK).
  • Nếu có các triệu chứng về cơ, hãy theo dõi các triệu chứng và CK thường xuyên.
  • Nếu các triệu chứng vẫn còn, ngừng statin và đánh giá lại các triệu chứng sau 6 tuần; đánh giá lại chỉ định điều trị bằng statin.
  • Cân nhắc sử dụng lại cùng một loại statin hoặc một loại statin khác.
  • Cân nhắc dùng statin liều thấp, cách ngày hoặc chế độ dùng thuốc một lần/hai lần hàng tuần, hoặc liệu pháp phối hợp.

Nên kiểm tra HbA1c hay đường huyết ở những BN nào?
  • Kiểm tra HbA1c hoặc đường huyết thường xuyên được xem xét ở những BN có nguy cơ cao mắc bệnh ĐTĐ và đang điều trị bằng statin liều cao.
  • Các nhóm được xem xét để kiểm tra đường huyết là người cao tuổi và BN mắc hội chứng chuyển hóa, béo phì hoặc các dấu hiệu kháng insulin khác.

Tài liệu tham khảo

  1. Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu 2024 (tóm tắt)