GIỚI THIỆU
Thiếu máu ở người bệnh bệnh thận mạn (CKD), bao gồm bệnh thận mạn giai đoạn cuối và người ghép thận, là một tình trạng liên quan đến suy giảm chức năng thận cùng với nhiều rối loạn đi kèm như huyết học, tiêu hóa, nội tiết...
- Thiếu máu gặp ở 43% và 57% số người bệnh bệnh thận mạn tương ứng giai đoạn 1-2 và 3-5.
- Nồng độ Hemoglobin (Hb) chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới tính, chủng tộc, nhiễm trùng, tình trạng viêm, các bệnh lý đồng thời, mức độ lọc máu đầy đủ và chất lượng nước.
- Thiếu máu làm tăng tỷ lệ tử vong, gây phì đại thất trái và làm nặng suy tim xung huyết, đồng thời tăng tốc độ tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối.
- Một nghiên cứu cho thấy nguy cơ tử vong tăng lên 3 lần với mỗi 10g/l Hb giảm đi (trong khoảng 90- 130g/l).
CƠ CHẾ
Thiếu Erythropoietin (EPO)
Đây là cơ chế chủ yếu.
Bình thường, nồng độ Erythropoietin (EPO) dao động từ 3-30 mU/ml, và có thể tăng lên khoảng 100 lần khi Hb giảm xuống.
Mối liên quan nghịch giữa Hb và EPO suy giảm hoặc mất đi khi mức lọc cầu thận < 30 - 40 ml/p. Ngoài ra, có một số cơ chế dẫn đến tình trạng thiếu EPO tương đối:
- Thích nghi của thận giảm làm giảm tiêu thụ oxy, cải thiện sự oxy hóa ở phần tủy thận ngoài, từ đó giảm kích thích sản xuất EPO;
- EPO bị trung hòa bởi các receptor EPO hòa tan (tăng sản xuất khi có mặt các chất trung gian);
- EPO bị bất hoạt bởi các proteinase (hoạt động tăng lên trong môi trường ure máu cao);
-
Ngay cả khi EPO với lượng đầy đủ đến được một tủy xương nguyên vẹn, hoạt động của thuốc vẫn có thể bị suy yếu do thiếu các yếu tố cho phép (IL-3, calcitriol, ..) và do sự hiện diện các yếu tố ức chế (PTH ..).
Thiếu sắt
Thiếu sắt có thể thuộc hai nhóm: thiếu sắt tuyệt đối và thiếu sắt tương đối.
- Thiếu sắt tuyệt đối do một số nguyên nhân như mất máu, loạn sản mạch máu ruột, chảy máu do ure máu cao. Ở người bệnh thận nhân tạo, lượng sắt mất trung bình 1-3g/năm.
- Thiếu sắt tương đối (thiếu sắt chức năng) xảy ra khi cơ thể không huy động được đủ sắt từ kho dự trữ để đáp ứng nhu cầu sinh sản hồng cầu.
Tan máu
- Ở người bệnh mắc bệnh thận mạn, tế bào hồng cầu bị tăng phá hủy.
- Hồng cầu có đặc tính nhược sắc, ít sắt, sớm bị vỡ và bị thực bào.
- Màng tế bào hồng cầu giảm khả năng biến dạng.
- Tan máu có thể xảy ra ở người bệnh thận nhân tạo do hiện tượng ly giải cơ học và do tiếp xúc với các chất gây ô nhiễm nguồn nước (chloramines, arsenic, kẽm...).
Thiếu dinh dưỡng
- Đây là một trong những yếu tố dễ bị bỏ qua trong thực hành.
- Các vitamin nhóm B (đặc biệt B6, B9 (acid folic), B12) là các đồng yếu tố thiết yếu trong quá trình sinh sản hồng cầu.
- L-carnitine giảm khi mức lọc cầu thận giảm; việc bổ sung L-carnitine có thể chống lại sự chết tế bào.
- Giảm phosphate máu làm cạn kiệt ATP, giảm sự biến dạng màng tế bào hồng cầu, dẫn tới lão hóa sớm hoặc thậm chí là thiếu máu tan máu cấp.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán thiếu máu ở người bệnh mắc bệnh thận mạn theo ngưỡng Hb như sau:
- > 15 tuổi: khi Hb < 130 g/l ở nam và < 120 g/l ở nữ.
- 12-15 tuổi: khi Hb < 120 g/l.
- 5-12 tuổi: khi Hb < 115 g/l.
- 6 tháng-5 tuổi: < 110 g/l.
Tần suất đánh giá thiếu máu (đo lường nồng độ Hb máu)
- Đối với người bệnh không thiếu máu:
- Đối với người bệnh thiếu máu không điều trị bằng ESA:
- Ít nhất hàng năm với CKD giai đoạn 3.
- Ít nhất 2 lần/năm với CKD giai đoạn 4-5.
- Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng.
- Ít nhất mỗi 3 tháng với người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường và người bệnh lọc màng bụng.
- Ít nhất hàng tháng với người bệnh thận nhân tạo.
Đánh giá các tình trạng liên quan
Đánh giá sơ bộ bao gồm:
- Tế bào máu ngoại vi;
- Đếm tế bào hồng cầu lưới tuyệt đối;
- Ferritin máu;
- Độ bão hòa transferin (TSAT);
- Nồng độ vitamin B12 và acid folic.
Thiếu sắt có thể tồn tại thực sự ngay cả khi chưa có thiếu máu. Thông số “tốt nhất” để đánh giá dự trữ sắt là khó xác định. Một số chỉ số như MCH hoặc MCV có thể gợi ý thiếu sắt nhưng không đặc hiệu. Trên lâm sàng, Ferritin máu thường được sử dụng.
Bình thường, 1ng/ml ferritin tương ứng với 8 mg sắt dự trữ. Khi có tình trạng viêm mạn tính, Ferritin máu phản ánh không chính xác tình trạng Ferritin ở mô. Ferritin máu cũng không phản ánh quá sát tình trạng sắt ở tủy xương.
Độ bão hòa transferring đại diện cho khả năng sẵn có của sắt cung cấp cho sinh sản hồng cầu, nhưng giá trị này thường dao động tại các thời điểm khác nhau. Các chỉ số khác như lượng Hb trong hồng cầu lưới, tỷ lệ hồng cầu nhược sắc, TfR hòa tan (bài tiết bởi các hc trong tủy đang thiếu sắt)... cũng không đặc hiệu.
Nồng độ hepcidin máu và protoporphyrin hồng cầu được xem là có giá trị, tuy nhiên hiện nay đo lường chính xác hepcidin máu trên lâm sàng là bất khả thi.
ĐIỀU TRỊ
ESAs (Erythropoiesis Stimulating Agents)
- ESAs vẫn là yếu tố quan trọng nhất trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn (chi tiết xem bài riêng: Điều trị thiếu máu bằng Erythropoietin ở bệnh nhân bệnh thận mạn).
Thời điểm
- Nên bắt đầu dùng ESAs cho người bệnh CKD khi mức Hb đạt 90-100g/l.
- Trước khi sử dụng ESAs, cần chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân có thể gây thiếu máu khác, đồng thời cân nhắc lợi ích và nguy cơ/tác hại của thuốc đối với từng người bệnh.
Mục tiêu
- Nồng độ Hb mục tiêu là 11,5 g/dL.
- Ngừng liệu pháp ESAs khi Hb > 13,0 g/dL.
Liều
- Liều khởi đầu: được xác định dựa trên Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
- Epoetin alfa hoặc Epoetin beta: 20-50UI/kg x 3 lần mỗi tuần.
- Darbeopetin-alfa: 0,45mg/kg x 1 lần mỗi tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 0,75mg/kg x 1 lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da.
- CERA: 0,6mg/kg x 1 lần mỗi 2 tuần tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch, hoặc 1,2mg/kg x 1 lần mỗi 4 tuần tiêm dưới da.
Đường dùng
- Với người bệnh thận nhân tạo: tiêm ESAs dưới da hoặc tĩnh mạch.
- Với người bệnh CKD và người bệnh lọc màng bụng: tiêm ESAs dưới da.
Bổ sung sắt
Lợi ích
- Bổ sung sắt luôn được nhấn mạnh là một điểm mấu chốt trong điều trị thiếu máu ở người bệnh CKD.
- Bên cạnh lợi ích về huyết học, bổ sung sắt còn có thể mang lại một số lợi ích ngoài hệ tạo máu, bao gồm cải thiện chức năng nhận thức, miễn dịch, điều nhiệt và khả năng thích nghi với luyện tập thể lực.
Các chế phẩm
- Sắt uống: thường cho đáp ứng kém hơn so với sắt tĩnh mạch. Tuy vậy, do giá thành thấp và thuận tiện trong sử dụng, sắt uống vẫn thường được ưu tiên trước sắt tĩnh mạch. Đáp ứng kém có thể do:
- Sắt tĩnh mạch: hiện có nhiều dạng sắt tĩnh mạch. Sắt dextrans gồm 2 loại cấu trúc: phân tử lượng cao (ít sử dụng do liên quan đến các phản ứng phản vệ) và phân tử lượng thấp.
Sắt sucrose được dùng với liều ≤ 200-300 mg trong 2 giờ; liều 400-500 mg có thể gây hạ HA và co thắt động mạch vành. Sắt gluconate được dùng với liều 125-250 mg trong 1-4 giờ; liều cao hơn cũng thường gây hạ HA.
Dù dùng chế phẩm nào, vẫn tồn tại những lo ngại khi sử dụng sắt tĩnh mạch. Nguy cơ quá tải sắt khi tổng lượng sắt trong cơ thể > 5g (vượt quá khả năng của hệ liên võng nội mô) là ít gặp khi Ferritin máu < 2000 ng/ml.
- Mất một lượng sắt qua thận nhân tạo trong khi sắt hấp thu qua ruột không kịp bù.
- Sự kết hợp tối đa giữa sắt và tế bào hồng cầu xảy ra muộn (33 ngày so với 8,6 ngày nếu tiêm tĩnh mạch).
- Nồng độ hepcidin (tăng trong suy thận) cao gây ức chế hấp thu sắt uống từ tá tràng.
- Những thuốc sắt mới hoặc đang thực nghiệm:
- Sắt uống: các loại sắt heme được hấp thu qua dạ dày ruột hiệu quả 10 lần hơn sắt không heme.
- Sắt tĩnh mạch: Ferurnoxytol (Feraheme) không chứa sắt tự do, có thể dùng liều 510 mg trong 17 giây mà không ghi nhận tác dụng nặng nề nào. Sắt carboxymaltose (Ferinject) chứa một chút sắt tự do và có thể dùng liều 1g trong 15 phút. Sắt Isomaltoside 1000 mg (Monofer) là dạng sắt tĩnh mạch mới nhất, tương đối tinh khiết và có nhiều ưu điểm vượt trội.
Phác đồ bổ sung sắt
- Trước khi kê toa cần cân nhắc lợi ích và các nguy cơ tiềm tàng (sốc phản vệ, các phản ứng dị cấp tính hoặc các nguy cơ lâu dài chưa được biết).
- Đối với người bệnh thiếu máu chưa sử dụng ESAs hoặc sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch (hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) khi:
- Nồng độ Hemoglobin tăng lên mà không cần bắt đầu sử dụng ESA và
- TSAT ≤ 30% và ferrtin ≤ 500 ng/ml.
- Đối với người bệnh đang dùng ESAs nhưng không kèm bổ sung sắt, có thể dùng sắt tĩnh mạch (hoặc ở người bệnh mắc bệnh thận mạn không do đái tháo đường, có thể dùng sắt uống trong 1-3 tháng) khi:
- Nồng độ Hemoglobin tăng lên hoặc giảm được liều ESA và
- TSAT ≤ 30% và ferritin ≤ 500ng/ml.
- Hướng dẫn đường dùng sắt tiếp theo dựa trên đáp ứng cải thiện nồng độ Hb với liệu pháp bổ sung sắt gần đây; tình trạng mất máu tiếp diễn; các xét nghiệm đánh giá dự trữ sắt (TSAT, Ferritin); nồng độ Hb; đáp ứng với ESA và liều ESA; diễn biến của từng thông số và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
- Với người bệnh trẻ em có thiếu máu nhưng hiện tại không sử dụng ESA hoặc bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống (hoặc sắt tĩnh mạch ở người bệnh thận nhân tạo) khi TSAT ≤ 20% và Ferritin ≤ 100ng/ml (≤ 100μg/l).
- Với người bệnh trẻ em đang điều trị bằng ESA nhưng không bổ sung sắt, có thể dùng sắt uống (hoặc sắt tĩnh mạch cho người bệnh thận nhân tạo) để duy trì TSAT > 20% và Ferritin > 100ng/ml (> 100μg/l).
Đánh giá tình trạng sắt
- Trong suốt quá trình điều trị bằng ESA, cần đánh giá tình trạng sắt (TSAT và Ferritin) ít nhất mỗi 3 tháng, trước khi đưa ra quyết định bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp.
- Xét nghiệm tình trạng sắt (TSAT và Ferritin) nên được thực hiện thường xuyên hơn khi khởi trị hoặc khi tăng liều ESA, khi có tình huống mất máu, khi theo dõi đáp ứng sau một đợt truyền sắt tĩnh mạch, và trong các hoàn cảnh khác có nghi ngờ/ghi nhận giảm dự trữ sắt.
Các cảnh báo khi bổ sung sắt
- Khi truyền sắt, cần theo dõi người bệnh trong 60 phút sau khi bắt đầu và đồng thời chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện hồi sức (bao gồm thuốc) cũng như đội ngũ y tế đã được đào tạo để xử trí các trường hợp phản ứng nghiêm trọng.
- Không nên sử dụng sắt tĩnh mạch ở người bệnh đang có nhiễm trùng toàn thân.
Truyền khối hồng cầu
- Nếu có thể, cần tránh truyền khối hồng cầu để giảm thiểu các nguy cơ liên quan đến liệu pháp này.
- Ở người bệnh đang chờ ghép thận, đặc biệt cần hạn chế truyền khối hồng cầu nhằm tối thiểu hóa nguy cơ mẫn cảm thận ghép.
- Tuy nhiên, truyền khối hồng cầu vẫn cần thiết trong các trường hợp sau:
- Liệu pháp ESAs không hiệu quả (ví dụ: Hemoglobin không cải thiện, suy tủy xương, kháng ESAs).
- Nguy cơ của liệu pháp ESAs có thể lớn hơn lợi ích, chẳng hạn khi có ung thư trước đó hoặc đang hiện diện, hoặc có tiền sử đột quỵ trước đó.
- Khi không có mất máu cấp, quyết định truyền khối hồng cầu không nên dựa trên bất kỳ ngưỡng Hemoglobin tùy ý nào; thay vào đó cần dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng thiếu máu.
Cần xem xét truyền khối hồng cầu cấp trong bối cảnh cấp cứu theo nguyên tắc: truyền khi lợi ích lớn hơn nguy cơ, bao gồm các tình huống sau:
- Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng để ổn định tình trạng người bệnh (ví dụ: chảy máu, bệnh động mạch vành không ổn định).
- Cần điều trị thiếu máu nhanh chóng trước phẫu thuật.
KẾT LUẬN
- Thiếu máu là tình trạng thường gặp ở người bệnh CKD và liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong.
- Nguyên nhân chủ yếu là hậu quả của sự giao thoa giữa các tình trạng sinh học - bệnh lý, trong đó có tình trạng thiếu sắt và thiếu EPO tương đối.
- Việc tiếp tục làm sáng tỏ nguyên nhân cũng như các đặc điểm chẩn đoán vẫn còn nhiều thách thức.
- Trong kỷ nguyên y học hiện đại, điều trị thiếu máu ở người bệnh mắc bệnh thận mạn đã phát triển từ giai đoạn sơ khai (chủ yếu liên quan đến truyền máu) đến giai đoạn tiến bộ hiện nay (bao gồm điều trị bằng ESAs và bổ sung sắt), và vẫn tiếp tục tiến triển nhờ nỗ lực phát hiện các cơ chế cũng như thuốc điều trị mới.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/09/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế).