COVID-19: Kiểm soát glucose máu

Post key: 4521a294-9866-5529-9f0f-9b688eef2365
Slug: covid-19-kiem-soat-glucose-mau
Excerpt: Ở bệnh nhân COVID-19, tăng glucose máu thường liên quan nhiễm trùng và/hoặc sử dụng corticoid; người có đái tháo đường nền dễ diễn tiến nặng hơn và làm tăng nguy cơ tử vong. Cần loại trừ toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu bằng xét nghiệm (glucose máu, khí máu động mạch, creatinin, điện giải). Mục tiêu glucose máu thường 6–10 mmol/L (có thể chấp nhận <12 mmol/L), đo glucose mao mạch 4 lần/ngày và thêm khi nghi ngờ hạ glucose máu. Khi dùng corticoid, điều trị tùy theo HbA1c và phác đồ trước đó: tiếp tục thuốc hạ đường huyết (trừ ức chế SGLT-2) nếu HbA1c <7% và glucose bình thường; nếu glucose tăng thì thêm insulin nền. Nếu HbA1c >7% và/hoặc glucose cao, ưu tiên chuyển phác đồ insulin “tích cực” (3 insulin nhanh trước ăn + 1 insulin nền). Khi không rõ HbA1c/điều trị trước nhập viện: bắt đầu insulin nền 0,3 UI/kg/ngày; liều insulin nền được điều chỉnh theo loại corticoid (methylprednisolon/dexamethason) và số lần tiêm. Điều chỉnh insulin theo glucose máu trước tiêm: với insulin nền 1 mũi/ngày, giảm 10–20% khi glucose ≤6,0 mmol/L; giữ nguyên 6,1–12,0 mmol/L; tăng 10–20% khi >12 mmol/L (chi tiết theo ngưỡng). Với insulin premixed 2 mũi/ngày: tăng 10–20% khi bắt đầu corticoid và tiêm insulin trước bữa ăn 30 phút; với phác đồ basal–bolus 4 mũi/ngày: chỉnh insulin nhanh (regular) theo tổng liều insulin/ngày và cân nặng. Nếu hạ glucose máu <4,0 mmol/L: xử trí bằng glucose uống/truyền và giảm liều insulin gây hạ 3–4 đơn vị. Trong trường hợp glucose máu quá cao, áp dụng phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch theo bảng chuyển cột (A→B→C) và tái kiểm tra glucose mỗi 2 giờ, đánh giá mức giảm và ngưỡng điều chỉnh; nếu nhiều lần vẫn nằm cột cao (4 lần liên tiếp ở cột C) cần hội chẩn Nội tiết ngay. (Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19, Quyết định 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021).
Recognized tags: dieu-tri, theo-doi, bo-y-te, bang-tra, icu, dieu-chinh-lieu, xet-nghiem

GIỚI THIỆU

Ở bệnh nhân mắc COVID-19, tình trạng tăng đường huyết có thể xuất hiện do nhiều cơ chế khác nhau; các nguyên nhân thường gặp gồm nhiễm trùng và/hoặc sử dụng corticoid. Những người đã có đái tháo đường từ trước có xu hướng diễn tiến tăng đường huyết nặng hơn. Hệ quả của tăng glucose máu là làm gia tăng tỷ lệ tử vong.
Về công cụ kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân hồi sức, có thể truy cập tại: Glucose Control
Trong nội dung này, trọng tâm là trích dẫn hướng dẫn điều trị tăng đường huyết và đái tháo đường khi sử dụng Coriticoid ở bệnh nhân COVID-19 theo khuyến cáo của Bộ Y Tế.

TĂNG GLUCOSE MÁU LIÊN QUAN ĐẾN CORTICOID

Đánh giá chung

Trước hết cần loại trừ đái tháo đường có nhiễm toan ceton và tình trạng tăng đường huyết kèm tăng áp lực thẩm thấu thông qua xét nghiệm glucose máu, khí máu động mạch, creatinin và điện giải đồ. Nếu xác định có nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu, việc điều trị cần thực hiện theo đúng phác đồ của toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu.

Mục tiêu và tần suất theo dõi glucose máu mao mạch

  • Thiết lập mục tiêu glucose máu trong khoảng 6 đến 10 mmol/L (có thể chấp nhận < 12 mmol/L).
  • Đo glucose máu mao mạch 4 lần/ngày: trước các mũi tiêm insulin (trước ăn sáng - trưa - tối và lúc đi ngủ) và khi có nghi ngờ hạ glucose máu.

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHI DÙNG CORTICOID

Sơ đồ tiếp cận kiểm soát đường máu

Điều trị khi bắt đầu dùng corticoid

  • Khi HbA1C < 7% và glucose máu bình thường: nếu người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết thì tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu tăng, chuyển sang điều trị thêm 1 mũi insulin nền (NPH hoặc Glargin) tiêm dưới da.
Lưu ý: nếu dùng 1 liều corticoid vào buổi sáng thì vẫn phải tiêm mũi insulin nền vào buổi sáng.
  • Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, đồng thời người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + insulin: tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2; nếu glucose máu cao thì tăng liều insulin.
  • Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: chuyển điều trị insulin theo phác đồ 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền).
  • Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + Insulin: chuyển sang phác đồ Insulin tích cực 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền), trong đó liều insulin có thể cao hơn bình thường.
  • Nếu không biết kết quả HbA1C và không biết phác đồ điều trị trước khi nhập viện: tiêm insulin nền với liều 0,3 UI/kg/ngày.
    • Dùng methylprednisolon 1 lần/ngày: tiêm 1 mũi NPH.
    • Dùng methylprednisolon 2 lần/ngày: tiêm 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 chiều).
    • Dùng dexamethason: tiêm 1 mũi Glargin hoặc 2 mũi NPH.
  • Nếu người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày: tăng liều 10 – 20% khi bắt đầu dùng corticoid.

Điều chỉnh liều insulin khi glucose máu cao > 12 mmol/L

Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày

Glucose máu trước tiêm Chỉnh liều insulin
mmol/L mg/dL
≤ 4.0 ≤ 72 Giảm 20 % liều insulin
4.1 - 6.0 72 - 108 Giảm 10 % liều insulin
6.1 - 12.0 108 - 216 Giữ nguyên liều
12.1 - 18.0 216 - 324 Tăng 10 % liều insulin
≥ 18.0 ≥ 324 Tăng 20 % liều insulin

Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày (Premixed)/ngày: Tiêm insulin trước bữa ăn 30 phút

Kiểm tra đường máu trước tiêm để đánh giá kết quả và chỉnh liều theo cách thức tương tự bảng trên (bảng: Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày). Tuy nhiên, không thực hiện chỉnh liều ngay tại thời điểm kiểm tra đường máu; thay vào đó chỉnh liều theo thời điểm trước đó:
  • Nếu glucose máu cao/thấp vào buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối của ngày hôm đó.
  • Nếu glucose máu cao/thấp vào buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin sáng của ngày hôm sau.

Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày

(Phác đồ Basal – Bolus): chỉnh liều insulin nhanh (regular) theo cân nặng và mức đề kháng insulin (dựa vào tổng liều insulin/ngày).
Glucose máu Tổng liều < 50 UI
Nặng < 50 kg		 Tổng liều 50-100 UI
Nặng 50-100 kg		 Tổng liều > 100 UI
Nặng > 100 kg
mmol/L mg/dL
12.0-14.9 216-270 2 đơn vị 3 đơn vị 4 đơn vị
15.0-16.9 270-306 2 đơn vị 3 đơn vị 5 đơn vị
17.0-18.9 306-342 3 đơn vị 4 đơn vị 5 đơn vị
19.0-20.9 342-378 3 đơn vị 5 đơn vị 6 đơn vị
21.0-22.9 378-414 4 đơn vị 6 đơn vị 7 đơn vị
23.0-24.9 414-450 4 đơn vị 7 đơn vị 8 đơn vị
25.0-27.0 450-486 5 đơn vị 8 đơn vị 9 đơn vị
> 27.0 > 486 6 đơn vị 9 đơn vị 10 đơn vị
Chú ý: Nếu bị hạ glucose máu < 4,0 mmol/L: xử trí cho uống/truyền glucose và giảm liều 3-4 đơn vị của mũi insulin gây hạ glucose máu.

Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi glucose máu quá cao

Cột A Cột B Cột C
ĐH (mmol/L) Insulin (U/h) ĐH (mmol/L) Insulin (U/h) ĐH (mmol/L) Insulin (U/h)
ĐH < 4.0 = hạ ĐH ĐH < 4.0 = hạ ĐH ĐH < 4.0 = hạ ĐH
4.0-<5.0 Ngừng 4.0-<5.0 Ngừng 4.0-<5.0 Ngừng
5.0-6.4 0.5 5.0-6.4 1.0 5.0-6.4 2.0
6.5-9.9 1.0 6.5-9.9 2.0 6.5-9.9 4.0
10.0-11.4 1.5 10.0-11.4 3.0 10.0-11.4 5.0
11.5-12.9 2.0 11.5-12.9 4.0 11.5-12.9 6.0
13.0-14.9 3.0 13.0-14.9 5.0 13.0-14.9 8.0
15.0-16.4 3.0 15.0-16.4 6.0 15.0-16.4 10.0
16.5-17.9 4.0 16.5-17.9 7.0 16.5-17.9 12.0
18.0-20.0 5.0 18.0-20.0 8.0 18.0-20.0 14.0
>20.0 6.0 >20.0 12.0 >20.0 16.0
Lưu ý:
  • Luôn bắt đầu từ cột A.
  • Thử glucose máu 2 giờ/lần. Mỗi lần thử glucose máu cần đánh giá (1) glucose máu có < 11 mmol/L và (2) glucose máu có giảm ít nhất 3 mmol/L so với trước đó hay không.
    • Nếu có: giữ nguyên cột.
    • Nếu không: Chuyển liều từ cột A => cột B => cột C.
  • Nếu 2 lần thử glucose máu liên tiếp < 4 mmol/L: chuyển liều từ cột C → cột B → cột A.
  • Nếu 4 lần thử glucose máu liên tiếp vẫn ở cột C: Hội chẩn bác sỹ chuyên khoa Nội tiết ngay.

(Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19, Quyết định 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021).

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)