GIỚI THIỆU
Tiền sản giật và sản giật là rối loạn xuất hiện ở phụ nữ mang thai, được đặc trưng bởi tình trạng tăng huyết áp kèm theo protein niệu; tình trạng điển hình thường khởi phát sau tuần thứ 20 của thai kỳ. Rối loạn này cũng có thể gặp trong giai đoạn sớm ngay sau khi đẻ.
Tiền sản giật là một biến chứng sản khoa chiếm khoảng 12%- 22% số phụ nữ mang thai và là một trong những nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho khoảng 17% của mẹ.
Tiền sản giật - Sản giật trong sản khoa
được trình bày trong chủ đề riêng.
NGUYÊN NHÂN
Không xác định được nguyên nhân rõ ràng, tuy nhiên có mối liên quan với một số yếu tố nguy cơ gây tiền sản giật và sản giật ở phụ nữ mang thai:
- Sinh con lần đầu tiên.
- Tuổi mẹ trên 35 tuổi hoặc dưới 20 tuổi khi mang thai.
- Tăng huyết áp mạn tính.
- Bệnh thận, bệnh mô liên kết.
- Mang thai nhiều lần.
- Có tiền sử gia đình về sản giật, tiền sản giật.
- Mẹ béo phì, hút thuốc lá.
- Mẹ có bệnh lý về mạch máu (viêm mạch..).
- Đái tháo đường.
TRIỆU CHỨNG
Dấu hiệu và triệu chứng sản giật và tiền sản giật
Tiền sản giật thể nhẹ
- Protein niệu đạt mức xuất hiện 300 mg/24 giờ (+) hoặc tăng thêm so với protein niệu đã được ghi nhận trước đó (2+ hoặc 3+).
- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
- Có thể xuất hiện triệu chứng co giật trước, trong hoặc sau khi sinh: tỷ lệ sản giật trước đẻ 25%, trong đẻ 50%, sau đẻ 25%. Đa số trường hợp xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.
Ngoài ra, có thể gặp các dấu hiệu sau:
- Tăng phản xạ gân xương.
- Đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, hoa mắt.
- Thiểu niệu (lượng nước tiểu dưới 400ml/24 giờ).
- Đau vùng thượng vị.
- Phù phổi.
Xét nghiệm hóa sinh: ure, SGOT, SGPT, acid, uric, bilirubin là các chất tăng cao trong máu, trong khi tiểu cầu và Albumin huyết thanh toàn phần giảm.
Thể nặng tiền sản giật
Khi có một hoặc nhiều biểu hiện sau:
- Huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg (đo ít nhất 2 lần, cách nhau 6 giờ).
- Có biểu hiện tổn thương ở một trong các cơ quan đích:
- Suy thận cấp, chức năng thận xấu đi nhanh chóng, đặc biệt khi protein niệu ≥ 3 gam/24 giờ, hoặc đột ngột thiểu niệu, creatinin máu tăng nhanh.
- Thần kinh: đau đầu, nhìn mờ, mù vỏ tạm thời, co giật, chảy máu não.
- Thay đổi bất thường chức năng gan, tụ máu dưới bao gan, vỡ gan.
- Phù phổi huyết động (3% người bệnh).
- Tim: cơn tăng huyết áp nguy kịch, suy tim, ngừng tuần hoàn.
- Đau bụng thượng vị hoặc đau vùng mạng sườn phải: tụ dịch, tụ máu dưới bao gan.
- Tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đông máu nội quản rải rác trong lòng mạch(DIC).
- Hội chứng HELLP có thể biểu hiện (kể cả không có protein niệu).
- Có biểu hiện suy thai: đa ối, thiểu ối, không đo được khi siêu âm tim thai, rau bong non, thai chết lưu, chậm phát triển.
Hội chứng HELLP
Một thể của tiền sản giật. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng HELLP bao gồm:
- Thiếu máu: hematocrit giảm.
- Tan máu: tìm thấy mảnh hồng cầu vỡ trên tiêu bản máu, tăng bilirubin huyết thanh, tăng LDH.
- Tăng men gan: tăng hoạt độ các men SGOT, SGPT.
- Giảm số lượng tiểu cầu là một đặc trưng của hội chứng HELLP.
Sản giật
Có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình:
- Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút. Có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét mặt nhăn nhúm, sau đó cơn giật lan xuống 2 tay.
- Giai đoạn giật cứng: khoảng 3 giây. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co thắt lại làm cho người bệnh dễ ngạt thở vì thiếu oxy.
- Giai đoạn giật giãn cách: kéo dài khoảng 1 phút. Sau cơn giật cứng, các cơ toàn thân và chi trên giãn ra trong chốc lát, rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, dễ cắn vào lưỡi, miệng sùi bọt mép.
- Giai đoạn hôn mê: co giật thưa dần rồi ngừng; người bệnh đi vào hôn mê.
- Nhẹ sau 5-7 phút người bệnh sẽ tỉnh lại; nếu hôn mê sâu, có thể kéo dài vài giờ. Có thể kèm theo đồng tử giãn, rối loạn cơ vòng đại tiểu tiện không tự chủ.
- Nặng có thể tử vong trong tình trạng hôn mê kéo dài.
Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có thể gặp
- Suy chức năng gan và giảm tiểu cầu xuất hiện trên nền tiền sản giật.
- Một số người bệnh có thể xuất hiện DIC.
- Đau mạng sườn phải, tụ máu dưới bao gan, đôi khi gặp biến chứng vỡ bao gan.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
- Protein niệu > 300 mg/24 giờ (1+) hoặc nhiều hơn (+++).
- Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, trên người bệnh không có tăng huyết áp trước đó.
- Có thể phù ở mặt, chân.
- Thể nặng khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg, và hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg.
- Thai phụ có thể mắc từ tuần 20 đến 6-12 tuần sau sinh.
- Có biểu hiện tổn thương ở các cơ quan khác như: thiểu niệu, phù phổi, đau mạng sườn phải, đau đầu, nhìn mờ, thay đổi chức năng gan, giảm tiểu cầu, thai chậm phát triển.
- Sản giật khi có co giật (loại trừ nguyên nhân khác).
- Chẩn đoán thể bệnh với hội chứng HELLP: tan máu thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng men gan.
Chẩn đoán phân biệt
- Đau bụng cấp: chấn thương ổ bụng, phình tách động mạch chủ bụng, viêm ruột thừa cấp, sỏi đường mật, cơn đau quặn mật.
- Suy tim ứ huyết, phù phổi huyết động.
- Rau bong non.
- Xảy thai sớm.
- Tăng huyết áp nặng.
- Đau đầu cấp, đau đầu do cơn Migraine.
- Tắc vi mạch, giảm tiểu cầu và nổi ban dưới da (TTP).
- Các bệnh lý mạch máu não cấp: tai biến mạch não thoáng qua, đột quỵ, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết dưới màng cứng.
- Nhiễm độc giáp, cơn cường giáp trạng.
- Ngộ độc thuốc, dẫn chất cường giao cảm, Amphetamin, hội chứng cai.
- Co giật do động kinh, khối u não.
- Rối loạn chuyển hóa.
Chẩn đoán thể
- Tiền sản giật.
- Tiền sản giật nặng.
- Sản giật.
- Hội chứng HELLP.
Chẩn đoán biến chứng
- Các biến chứng của thai nhi có thể xảy ra như:
- Các biến chứng của mẹ:
- Đẻ non, suy tử cung rau cấp tính: do có hiện tượng nhồi máu rau, rau bong non dẫn đến suy thai, thai chết lưu.
- Suy tử cung rau mạn tính làm thai kém phát triển.
- Đa ối.
- Co giật, phù não.
- Suy thận cấp.
- Phù và tụ máu dưới bao gan.
- Đông máu nội quản rải rác trong lòng mạch (DIC).
- Giảm tiểu cầu: có thể đơn độc hoặc trong bệnh cảnh DIC.
- Phù phổi cấp huyết động.
- Hội chứng HELLP: có thể gặp khoảng 10%.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Phát hiện yếu tố nguy cơ; giải thích để người bệnh và gia đình hiểu biết về bệnh và cách điều trị, theo dõi và đề phòng biến chứng.
- Khi có triệu chứng dù là thể nhẹ cần điều trị tại các cơ sở y tế chuyên khoa và được quản lý, theo dõi thai và sản phụ chặt chẽ.
- Đối với thể nặng có biến chứng: cần cho người bệnh nhập bệnh viện và hội chẩn các chuyên khoa khi cần thiết; theo dõi và điều trị tại các phòng hồi sức sản khoa.
- Đối với sản phụ khi chuyển dạ hoặc khi có dấu hiệu nặng, biến chứng: tiên lượng kịp thời để can thiệp phẫu thuật bảo tồn tính mạng mẹ; lấy thai khi có chỉ định.
Xử trí ban đầu và quản lý thai nghén
- Sản phụ có tiền sử tiền sản giật hoặc sản giật cần được theo dõi, quản lý thai theo một kế hoạch cụ thể tại các phòng khám thai khu vực, bảo đảm có đủ trang thiết bị chuyên khoa, thực hiện các xét nghiệm sinh hóa và huyết học, đồng thời phải có phương tiện để cấp cứu và vận chuyển cấp cứu.
- Sản phụ có biểu hiện tiền sản giật hoặc sản giật phải được điều trị nội trú; dự kiến sinh tại bệnh viện có chuyên khoa sản, chuyên khoa hồi sức và có phòng phẫu thuật.
- Vận chuyển sản phụ đã được chẩn đoán tiền sản giật hoặc sản giật lên tuyến cao hơn phải bảo đảm xử trí cấp cứu ban đầu ngay tại nơi xuất phát, gồm:
- Chế độ chăm sóc và hộ lý cấp I.
- Kiểm soát cơn co giật: trước khi chuyển, tiêm bắp Diazepam 10mg x 1 ống; sau đó tiêm bắp chậm Magnesi sulfat 15% 4g.
- Kiểm soát hô hấp: đặt canun mayo để đề phòng cắn vào lưỡi; thở oxy nhằm bảo đảm SpO2> 92%; hút đờm để khai thông đường hô hấp nếu có biểu hiện tắc nghẽn đường thở.
- Kiểm soát huyết áp: duy trì HATT < 150 mmHg hoặc giảm 10-15% trong vài giờ đầu.
- Cấp cứu cơ bản ban đầu tại chỗ nếu có biến chứng hoặc triệu chứng nặng.
- Sản phụ có triệu chứng chảy máu hoặc suy thai phải hội chẩn và phối hợp chuyên khoa ngay.
Điều trị tại bệnh viện theo chuyên khoa
Thể nhẹ của tiền sản giật
- Trường hợp thai đủ tháng hoặc thai non nhưng tình trạng thai nhi không ổn định, và biểu hiện của thể bệnh có xu hướng tiến triển làm tăng nguy cơ tử vong cho mẹ:
- Chỉ định cho đẻ đường dưới khi phổi đã phát triển đủ (28 tuần), đồng thời cần cho thuốc tăng trưởng thành phổi trước khi sinh.
- Nếu thai non tình trạng ổn định: cho nghỉ ngơi tại giường, điều trị bảo tồn và theo dõi thai.
- Điều trị chống co giật: magie sulfat 15% liều khởi đầu 2-4gam tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc độ 1gam/phút, hoặc pha loãng trong dung dịch glucose truyền tĩnh mạch chậm; sau đó tiêm bắp sâu hoặc tiêm/ truyền tĩnh mạch 1 gam mỗi giờ. Theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày để đề phòng dùng quá liều magie sulfat. Duy trì 24 giờ sau cơn giật cuối cùng.
Thể nặng của tiền sản giật
- Mục tiêu điều trị: phòng sản giật, kiểm soát huyết áp và cho đẻ hoặc mổ lấy thai.
- Tiêm truyền tĩnh mạch Magie sulfat dự phòng co giật: thực hiện theo liều như đã nêu ở phần trên.
- Hạ huyết áp bằng hydralazine, nitroglycerin, nicardipin truyền tĩnh mạch duy trì; liều truyền phụ thuộc vào huyết áp đo được và loại thuốc sẵn có.
- Khi tình trạng người bệnh đã ổn định, tiến hành lấy thai ngay.
Sản giật
- Magie sulfat:
- Chỉ định: dùng để ngăn ngừa sản giật và có thể giảm nguy cơ tử vong mẹ; điều trị dự phòng cho tất cả thai phụ tiền sản giật nặng.
- Cơ chế tác dụng: magie sulfat kích hoạt giãn mạch máu não, làm giảm thiếu máu cục bộ do co thắt mạch máu não trong cơn sản giật; magie sulfat là thuốc ức chế canxi làm thay đổi dẫn truyền thần kinh cơ.
- Phác đồ khuyến cáo khi có co giật: liều tấn công 4-6 gam tiêm tĩnh mạch chậm trong vòng 15 đến 20 phút; duy trì 1-2 gam/giờ truyền tĩnh mạch liên tục. Tiêm tĩnh mạch magie sulfat ở giai đoạn khởi đầu khi có triệu chứng, sau đó tiếp tục trong suốt quá trình chuyển dạ và ít nhất 24 giờ sau sinh.
- Sản phụ có chức năng thận giảm (thiểu niệu hoặc creatinin ≥ 1,2 mg/dl) phải giảm liều magie sulfat, thậm chí ngừng sử dụng. Nồng độ điều trị magie sulfat trong huyết tương khoảng từ 4-8 mg/dl (nếu xét nghiệm được).
- Dấu hiệu ngộ độc Magie sulphat: khởi đầu bằng mất phản xạ gân xương bánh chè, suy nhược, hoa mắt, loạn vận ngôn; ức chế hô hấp hoặc ngừng thở có thể xảy ra khi nồng độ magie sulphat trong huyết tương > 14 mg/dl.
- Hạ huyết áp: Xem thêm: Tiếp cận tăng huyết áp cấp cứu/ phần: tiền sản giật và sản giật
- Thuốc lựa chọn: hydralazine, labetalol, nicardipin; có thể sử dụng các thuốc chẹn kênh calci khác.
- Thuốc chống chỉ định trong thai kỳ: Nitroprusside, ức chế men chuyển.
- Khi tăng huyết áp cấp cứu hoặc bệnh não tăng huyết áp, cần truyền tĩnh mạch duy trì một trong các thuốc trên: dùng nitroglycerin hoặc nicardipin.
- Mục tiêu: huyết áp 140-155/90-95 mmHg, hoặc huyết áp trung bình 105-125 mmHg.
- Corticoid: sử dụng với mục đích làm trưởng thành phổi của thai nhi và giảm mức độ tổn thương gan. Chỉ định ở tuổi thai 28-34 tuần. Thuốc sử dụng:
- Betamethason 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ; hoặc
- dexamethason 8 mg/lần, tiêm bắp 3 lần cách nhau 8 giờ.
| Thuốc điều trị tăng huyết áp trong tiền sản giật | ||
|---|---|---|
| Thuốc | Liều | Tác dụng không mong muốn |
| Hydralazine | 5-10 mg TM hoặc TB mỗi 15 phút cho đến liều tối đa là 20 mg TM hoặc 30 mg TB | Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, nhức đầu, đỏ bừng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, ứ nước |
| Labetalol | Truyền TM chậm 20 mg (mỗi 2 phút) cho đến liều tối đa là 300 mg | Hạ huyết áp, chóng mặt, nhức đầu, mệt mỏi, trầm cảm, buồn nôn, nôn, co thắt phế quản |
| Nifedipin | 10-20 mg uống mỗi 30 phút cho đến liều tối đa là 50 mg | Nhịp tim nhanh, nhức đầu, đánh trống ngực, phù ngoại biên, tránh dùng chung với Magne sulfate (hạ huyết áp) |
| Nicardipin | Truyền TM với tốc độ 5mg/giờ và tăng 2,5 mg/giờ mỗi 5 phút cho đến liều tối đa là 10mg/giờ | Phù ngoại biên, nhịp tim nhanh, nhức đầu |
Chỉ định lấy thai khi có các diễn biến nặng hoặc khi đã ổn định
Các triệu chứng/diễn biến cho thấy tình trạng đang nặng lên gồm:
- Tăng huyết áp nặng không đáp ứng điều trị kéo dài > 24 giờ.
- Suy thận không đáp ứng điều trị thuốc lợi tiểu.
- Phù phổi cấp huyết động.
- Giảm tiểu cầu khó kiểm soát, DIC.
- Rối loạn chức năng gan, tụ máu bao gan, rách bao gan.
- Sản giật với các biểu hiện thần kinh trung ương.
- Bong rau, đa ối, thiểu ối.
- Suy thai.
Trong quá trình mổ lấy thai, bảo đảm truyền tiểu cầu, các yếu tố đông máu và hồng cầu; tối thiểu đưa tiểu cầu trên 50000/mm3, PT trên 50% giây, Hb trên 70g/lít. Liên tục xét nghiệm để theo dõi.
Hội chứng HELLP
- Nhập viện để theo dõi, thực hiện các xét nghiệm mỗi 12-24 giờ/lần; đề phòng giảm tiểu cầu nặng, chảy máu và thiếu máu. Điều trị hồi sức kết hợp theo dõi thai.
- Khi xuất hiện dấu hiệu diễn biến nặng, đe dọa tử vong cho mẹ cần có kế hoạch đình chỉ thai hoặc mổ lấy thai ngay.
- Bắt buộc cho thuốc tăng trưởng phổi cho thai nhi.
- Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX): chỉ định trong trường hợp người bệnh ở mức độ nặng.
- Nói chung tiên lượng xấu đối với thai nhỏ < 28 tuần.
Xem thêm: Hội chứng HELLP
Theo dõi mẹ và thai
- Tiền sản giật xảy ra sớm trước tuần thứ 34 thường có tiên lượng nặng, do trong các trường hợp này nguyên nhân liên quan tới các bất thường của động mạch xoắn tử cung và dễ ảnh hưởng tới bánh rau; tiên lượng không tốt cho thai nhi.
- Tỷ lệ tái phát khá cao 25-33%. Nếu có tăng huyết áp mạn, nguy cơ tái phát của tiền sản giật có thể lên đến 70%.
- Dự phòng và điều trị khi đã xảy ra tiền sản giật (sau khi điều trị ổn định): aspirin liều nhỏ có tác dụng dự phòng tái phát, calcium 1-2 gam/ngày.
- Theo dõi siêu âm Doppler động mạch tử cung: đánh giá sức cản mạch để có tiên lượng.
- Theo dõi siêu âm tình trạng bánh rau và nước ối.
- Theo dõi đường máu, các men của gan, chức năng thận, tiểu cầu và nước tiểu cho thai phụ định kỳ.
TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH
Tiên lượng và biến chứng
- Thai chậm phát triển, đẻ non, rau bong non, thai lưu.
- Tiên lượng lâu dài sau sinh cho các sản phụ: tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu, đột quỵ, tắc tĩnh mạch, đái đường, tổn thương thận mạn, suy giáp…
- Khả năng tái phát cho các lần mang thai sau: 25-65% nếu mẹ có tiền sử tiền sản giật và sản giật nặng, dễ xuất hiện sớm trong quá trình mang thai. Nguy cơ này chỉ khoảng 5% -7% nếu lần mang thai trước bị tiền sản giật nhẹ. Trong khi đó, nguy cơ chỉ 1% ở các thai phụ thai lần một có huyết áp bình thường.
Phòng bệnh
Mẹ cần có hiểu biết về các biến chứng nói chung và các triệu chứng của tiền sản giật, sản giật nói riêng trong từng thời kỳ mang thai.
- Khám và quản lý thai sớm: theo dõi huyết áp, nước tiểu, triệu chứng phù thường xuyên.
- Khám thai và siêu âm đánh giá sự phát triển của thai, đặc biệt khi đã có tiền sử tiền sản giật, sản giật.
- Chế độ ăn uống, sinh hoạt của phụ nữ mang thai:
- Ăn nhạt.
- Uống đủ nước: 6-8 cốc 200 ml/ngày.
- Giảm ăn đồ rán, thịt muối.
- Đảm bảo thời gian nghỉ ngơi.
- Tập thể dục chế độ cho phụ nữ có thai.
- Để cao chân nhiều lần mỗi ngày.
- Không uống rượu, bia, chất có cafein.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực. số 1493/QĐ-BYT ngày 22/04/2015 của Bộ Y Tế.