Ngộ độc Tetrodotoxin

GIỚI THIỆU

Tại Việt Nam, mặc dù đã có nhiều hoạt động truyền thông của các cơ quan chức năng nhằm nâng cao nhận thức cộng đồng, ngộ độc tetrodotoxin (TTX) vẫn tiếp tục xảy ra tại nhiều nơi, tạo thành các vụ ngộ độc rải rác dọc các tỉnh từ Bắc vào Nam; tỉ lệ tử vong cao (tới 60%).

Tetrodotoxin không bị phá hủy bởi nhiệt: nấu chín hay phơi khô, sấy vẫn giữ độc tính; độc chất có thể bị phân hủy trong môi trường kiềm hoặc acid mạnh. TTX được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa trong vòng 5-15 phút, nồng độ đỉnh đạt sau 20 phút, thời gian bán thải khoảng 30 phút đến 4 giờ, và phần đáng kể được thải trừ qua nước tiểu.
TTX là chất độc rất mạnh đối với hệ thần kinh: ức chế kênh natri, đặc biệt tại cơ vân, ngăn cản phát sinh điện thế và dẫn truyền xung động. Hậu quả chủ yếu là gây liệt cơ và suy hô hấp, dễ dẫn tới tử vong. Để tăng khả năng sống, cần bảo đảm hô hấp cho bệnh nhân và nhanh chóng chuyển đến cơ sở y tế gần nhất để đặt nội khí quản kịp thời và thở máy.

NGUYÊN NHÂN

Chất độc TTX đã được phân lập từ một số loài vi khuẩn như Epiphytic bacterium, Vibrio species, Pseudomonas species. Độc chất cũng được phát hiện ở nhiều loài động vật biển khác nhau như cá nóc, bạch tuộc vòng xanh, một số loài ốc, cua, sao biển, con sam, con so, sa-giông, kỳ nhông,….
Tại Việt Nam và trong khu vực, dạng ngộ độc tetrodotoxin phổ biến nhất liên quan đến việc ăn cá nóc (cả cá nóc tươi và cá nóc khô), bạch tuộc vòng xanh, con sam, con so và một số loài ốc.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dịch tễ học: Có ăn hải sản có chứa tetrodotoxin trước đó vài phút hoặc vài giờ.
Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc tetrodotoxin: Triệu chứng khởi phát nhanh sau bữa ăn, thường 10-45 phút (có thể sớm tới 5 phút), bao gồm mệt, hoa mắt chóng mặt, tê bì ở mặt và các chi, nôn mửa và mất các phản xạ. Nếu liều cao hơn có thể gây hạ huyết áp nghiêm trọng và liệt toàn thân. Trên lâm sàng, tác dụng độc của tetrodotoxin được phân độ theo mức độ ảnh hưởng trên thần kinh và tim mạch như sau:

Độ 1: Tê bì và dị cảm quanh miệng; có thể có hoặc không kèm triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, tăng tiết nước bọt, tiêu chảy.
Độ 2: Tê bì ở lưỡi, mặt, đầu chi và các vùng khác của cơ thể; liệt vận động và thất điều; nói ngọng; đau đầu vã mồ hôi; các phản xạ vẫn bình thường.
Độ 3: Co giật, liệt mềm toàn thân, suy hô hấp, nói không thành tiếng; đồng tử giãn tối đa và mất phản xạ ánh sáng. Bệnh nhân có thể vẫn còn tỉnh.
Độ 4: Liệt cơ hô hấp nặng, ngừng thở, hạ huyết áp, nhịp tim chậm hoặc loạn nhịp, hôn mê.

Bệnh nhân thường diễn tiến nặng và có thể tử vong trong vòng 4-6 giờ do suy hô hấp và hạ huyết áp. Một số ít trường hợp vẫn còn tri giác trong khi bị liệt toàn thân nhưng được thông khí nhân tạo kịp thời.

Xét nghiệm, thăm dò:

Kiểm tra SpO2, điện tim và theo dõi liên tục; khí máu động mạch và điện giải.
Xác định độc tố tetrodotoxin nếu có điều kiện: thử nghiệm sinh học, sắc ký lớp mỏng, sắc ký lỏng hiệu năng cao, sắc ký khí phối phổ, dùng các kháng thể đơn dòng.

Chẩn đoán phân biệt

Với các trường hợp dị ứng hoặc sốc phản vệ do ăn hải sản: Bệnh nhân thường khó thở kiểu hen, nhịp tim tăng, hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, kèm da đỏ ngứa ngay sau khi ăn.
Tai biến mạch não: Những người cùng ăn không bị bệnh; triệu chứng thần kinh thường khu trú 1 bên. Có thể tăng trương lực cơ hoặc tăng phản xạ gân xương (trong khi liệt do ngộ độc TTX là liệt mềm), có thể có dấu hiệu Babinski. Chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ não giúp phân biệt.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị ngộ độc cá nóc cần gồm: hạn chế sự hấp thu độc tố của cơ thể, điều trị triệu chứng và tiến hành can thiệp tích cực khi có các biểu hiện đe dọa tính mạng như liệt toàn thân và suy hô hấp nặng.
Việc điều trị nên thực hiện tại các cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị hồi sức cấp cứu.
Hiện nay chưa có thuốc giải độc đặc hiệu.

Điều trị cụ thể

Tại nơi ăn cá

Ngay khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiên: tê môi, tê tay (bệnh nhân vẫn còn tỉnh; phản xạ nuốt và ho khạc tốt):

Gây nôn; đồng thời đề phòng bệnh nhân bị sặc (đặt bệnh nhân nằm tư thế nghiêng, đầu thấp).
Than hoạt: dạng bột uống 1g/kg cân nặng cơ thể, pha với 50 – 200 ml nước sạch; quấy đều rồi uống; có thể uống kèm với một lượng than hoạt gấp đôi (2g/kg) hoặc dùng than hoạt nhũ tương uống với liều 1g/kg trọng lượng cơ thể.
Uống than hoạt sớm trong vòng 1giờ sau khi ăn cá sẽ đạt hiệu quả cao, giúp loại bỏ chất độc; chống chỉ định khi người bệnh đã hôn mê hoặc rối loạn ý thức chưa được đặt ống nội khí quản.
Nếu có khó thở, thở yếu hoặc ngừng thở, tím: thực hiện hô hấp nhân tạo theo điều kiện hiện có tại chỗ. Nếu bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê nhưng còn thở: cho nằm nghiêng sang một bên.
Nhanh chóng liên hệ phương tiện cấp cứu để chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất.

Trên xe cấp cứu

Đảm bảo hô hấp: Cho bệnh nhân nằm nghiêng, đầu thấp để hạn chế sặc chất nôn vào phổi. Thở oxy và bóp bóng ambu khi có suy hô hấp do liệt cơ hoặc ngừng thở. Đặt nội khí quản và bơm bóng chèn (nếu có điều kiện) để phòng sặc.
Đảm bảo huyết động: Duy trì huyết áp tâm thu trên 90mmHg bằng truyền dịch Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactat.
Than hoạt 1g/ kg + 250ml nước sạch: quấy đều, uống hết một lần (nếu chưa uống được và bệnh nhân còn tỉnh; nuốt và ho khạc tốt). Nếu người bệnh có rối loạn ý thức thì phải đặt ống thông dạ dày trước khi bơm than hoạt.

Chú ý: Nếu người bệnh có co giật, tiêm tĩnh mạch diazepam (có thể dùng midazolam phenobarbital hoặc propofol) kết hợp đảm bảo hô hấp; nhắc lại nếu vẫn còn co giật cho đến khi khống chế được cơn giật.

Tại bệnh viện

Nếu người bệnh đến sớm trước 3 giờ thì xử trí như sau:
- Rửa dạ dày: ưu tiên dùng dung dịch kiềm 2% hoặc 1,4%; mỗi lần bơm vào 150-200ml hoặc 10ml/kg ở trẻ <5 tuổi; sử dụng dịch ấm. Dịch lấy ra tương đương dịch đưa vào; tổng số từ 5-10lít.
- Nếu có dấu hiệu ho khạc kém, suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức: cần đặt nội khí quản và bơm bóng chèn trước khi rửa dạ dày.
- Than hoạt 1g/kg trộn với 2g/kg cân nặng sorbitol, pha với lượng nước vừa đủ (5ml/kg cân nặng).
- Trẻ dưới 1 tuổi thận trọng khi dùng than hoạt và sorbitol để đề phòng nôn và sặc.
Nếu người bệnh đến muộn sau 3 giờ thì xử trí như sau:
- Hồi sức hô hấp và đảm bảo huyết động là cơ bản.
- Theo dõi chức năng sống liên tục trong 24 giờ đầu hoặc đến khi hồi phục.
- Đảm bảo thông khí: nếu có ho khạc kém, suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức nặng thì đặt nội khí quản và thở máy.
- Duy trì huyết áp; nếu có tụt huyết áp thì truyền dịch và nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP để đánh giá bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch.
Thăng bằng toan kiềm: Điều chỉnh theo lâm sàng và kết quả xét nghiệm (Khí máu, điện giải đồ).
Tiết niệu: Đảm bảo lượng nước tiểu tốt để tăng đào thải TTX qua nước tiểu.
Thăng bằng điện giải: Theo xét nghiệm điện giải đồ.
Chưa có thuốc giải độc đặc hiệu.
Thuốc kháng men cholinesterase: edrophonium tiêm tĩnh mạch chậm, hoặc neostigmine tiêm bắp hoặc tiêm dưới da; có thể dùng ở những bệnh nhân liệt hô hấp nhẹ, đến sớm. Tuy nhiên, không thể thay thế các phương tiện hồi sức hô hấp.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG TRÁNH

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: hàm lượng độc chất hấp thu, thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị, điều kiện và cơ sở vật chất y tế,…
Đối với các trường hợp ngư dân ăn hải sản có chứa TTX ở trên tàu thuyền, xảy ra ngộ độc tại nơi xa cơ sở y tế hoặc được phát hiện chậm thì nguy cơ tử vong trước khi đến viện rất cao do không được cấp cứu kịp thời.
Với liều độc chất cao, bệnh nhân thường tử vong trong vòng 4 đến 6 giờ sau ngộ độc nếu không được cấp cứu kịp thời.
Với bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy kịp thời, sau 24 giờ đầu thường hồi phục tốt.

Phòng tránh

Biện pháp tốt nhất là không ăn các loại hải sản chứa TTX như cá nóc, con so, bạch tuộc vòng xanh,... Đồng thời không chế biến và lưu trữ các sản phẩm từ các loại hải sản chứa TTX.
Khi ăn phải hải sản nghi có chứa độc tố (có dấu hiệu tê môi, tê bàn tay): gây nôn và uống thuốc than hoạt ngay; đồng thời phải đến ngay các cơ sở y tế có điều kiện cấp cứu và hồi sức để xử trí.
Các tàu vận tải hoặc đánh cá, đặc biệt đánh cá xa bờ, mất nhiều giờ mới về được đất liền cần tổ chức theo nhóm và có người được tập huấn về cấp cứu ban đầu (bao gồm các kỹ năng hồi sinh tim phổi, khai thông đường hô hấp và hỗ trợ hô hấp cơ bản), kèm theo các trang thiết bị cho các tình huống cấp cứu. Trong đó có: than hoạt dạng nhũ, canun miệng hầu hoặc mũi hầu, bóng ambu với mask, adrenalin.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/201