Hen phế quản ở người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi

Post key: 479b15e2-a059-555d-bf2d-f2a0a376c469
Slug: hen-phe-quan-o-nguoi-lon-va-tre-em-12-tuoi
Excerpt: Hen phế quản (HPQ) là bệnh viêm mạn tính đường thở, gây tăng phản ứng phế quản và tắc nghẽn luồng khí thở ra dao động, biểu hiện bằng khò khè, khó thở, nặng ngực và ho (thường thay đổi theo thời gian, hay nặng về đêm, khi gắng sức hoặc khi nhiễm virus). Tài liệu nêu quy trình tiếp cận chẩn đoán và các tiêu chuẩn xác định HPQ (hồi phục/dao động chức năng hô hấp, nghiệm pháp phục hồi phế quản với salbutamol, PEF dao động, đáp ứng điều trị kháng viêm, hoặc test kích thích phế quản ở người lớn). Đồng thời hướng dẫn đánh giá kiểm soát hen, mức độ nặng, nhận diện yếu tố nguy cơ đợt cấp và đánh giá vấn đề điều trị, bệnh mắc kèm. Phần điều trị gồm mục tiêu, nguyên tắc lựa chọn thuốc kiểm soát khởi đầu theo triệu chứng, phác đồ điều trị theo bậc, nâng bậc/hạ bậc khi kiểm soát, các can thiệp không dùng thuốc và xử trí hen phế quản cấp (tại nhà, tuyến y tế cơ sở, bệnh viện) kèm theo dõi sau đợt cấp. Tài liệu có phụ lục về cách đo lưu lượng đỉnh, mức liều corticosteroid dạng hít ≥12 tuổi, cách sử dụng dụng cụ phun hít/khí dung và bảng kế hoạch hành động theo vùng màu.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Hen phế quản (HPQ) là bệnh lý viêm mạn tính của đường thở, đặc trưng bởi tình trạng tăng phản ứng phế quản kéo dài với nhiều tác nhân khởi phát, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản. Đợt co thắt thường không bền vững và có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
Về mặt lâm sàng, HPQ biểu hiện bằng khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, thường thay đổi theo thời gian. Các triệu chứng có xu hướng nặng lên khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ hoặc khi điều kiện thời tiết thay đổi. Mối liên quan giữa triệu chứng và tình trạng tắc nghẽn đường thở thể hiện qua phù nề niêm mạc, co thắt cơ trơn và tăng tiết đờm.
Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị hen phế quản

CHẨN ĐOÁN

Sơ đồ tiếp cận

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Đặc điểm chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ
1. Tiền sử có các triệu chứng hô hấp biến đổi
- Khò khè
- Khó thở
- Tức, nặng ngực
- Ho khạc đờm 		- Người bệnh hen thường có từ hai triệu chứng hô hấp trở lên
- Triệu chứng thay đổi theo thời gian và mức độ
- Thường xuất hiện hoặc nặng hơn vào ban đêm hoặc lúc thức giấc
- Thường khởi phát khi gắng sức (tập thể dục), cười lớn, tiếp xúc dị nguyên hoặc hít phải không khí lạnh
- Thường xuất hiện hoặc nặng lên khi nhiễm virus
2. Khẳng định sự giới hạn luồng khí thở ra dao động
Dao động chức năng phổi quá mức được ghi nhận (≥ 1 test dưới đây) VÀ giới hạn luồng khí thở ra được ghi nhận* - Dao động càng lớn hoặc được ghi nhận càng nhiều lần thì độ tin cậy chẩn đoán càng cao
- Tối thiểu 1 lần trong quá trình chẩn đoán khi FEV1 thấp, có bằng chứng cho thấy FEV1/FVC giảm (mức bình thường là 75-80% ở người lớn và 90% ở trẻ em)
Test phục hồi PQ dương tính* (khả năng dương tính cao hơn nếu ngưng thuốc giãn PQ trước khi làm test: SABA ≥ 4 giờ và LABA ≥ 15 giờ) - FEV1 tăng > 12% và > 200ml so với trị số cơ bản trong 10-15 phút sau xịt 200 - 400mcg salbutamol hoặc tương đương (độ tin cậy cao hơn nếu tăng > 15% và > 400ml)
Dao động quá mức của PEF khi đo 2 lần/ngày trong 2 tuần (Phụ lục 1) - Người lớn: dao động PEF trong ngày trung bình >10%
- Trẻ em: dao động PEF trong ngày trung bình >13%
Cải thiện rõ rệt chức năng phổi sau 4 tuần điều trị kháng viêm - FEV1 tăng > 12% và > 200ml so với giá trị ban đầu (hoặc PEF tăng > 20%) sau 4 tuần điều trị, ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp
Test vận động dương tính - Người lớn: FEV1 giảm > 12% và > 200ml
- Trẻ em: giảm FEV1 > 12% và PEF > 15%
Test kích thích phế quản dương tính (thường chỉ thực hiện ở người lớn) - FEV1 giảm > 20% so với trị số cơ bản khi dùng liều chuẩn methacholine hoặc histamine hoặc giảm > 15% với tăng thông khí chuẩn hóa, nước muối ưu trương hoặc manitol
Chức năng phổi dao động quá mức giữa các lần thăm khám (ít tin cậy hơn) - FEV1 dao động > 12% và > 200ml giữa các lần khám, ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp
- Trẻ em: dao động FEV1 > 12% và PEF > 15% (có thể bao gồm nhiễm trùng hô hấp)
ICS: Corticosteroid dạng hít; SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn; FEV1: Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên; FVC: Dung tích sống gắng sức; LABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng dài; PEF: Lưu lượng đỉnh.

ĐÁNH GIÁ

Đánh giá kiểm soát hen

Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua

Dấu hiệu Điểm
Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần 1
Thức giấc về đêm do hen 1
Dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần 1
Giới hạn hoạt động do hen 1
Điểm và ý nghĩa
Điểm Ý nghĩa
0 Triệu chứng hen được kiểm soát tốt
1-2 Triệu chứng hen được kiểm soát một phần
3-4 Triệu chứng hen chưa được kiểm soát

Đánh giá các yếu tố nguy cơ tương lai của kết cục hen xấu

Cần đánh giá các yếu tố nguy cơ ngay tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ trong quá trình theo dõi. Đo FEV1 tại thời điểm bắt đầu điều trị; sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để ghi nhận giá trị tốt nhất, sau đó đo định kỳ.
Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp
  1. Không kiểm soát được triệu chứng hen
  2. Thuốc: dùng nhiều SABA (tăng nguy cơ đợt cấp và tử vong, đặc biệt nếu dùng > 1 bình xịt 200 liều /tháng) và dùng ICS không hợp lý: không được chỉ định; không tuân thủ điều trị hoặc kỹ thuật hít không đúng.
  3. Mắc kèm: béo phì, viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày, dị ứng thức ăn, thai nghén.
  4. Phơi nhiễm: khói thuốc lá, dị nguyên mẫn cảm, ô nhiễm môi trường
  5. FEV1 thấp, đặc biệt < 60% GTLT, hồi phục phế quản cao sau dùng thuốc giãn phế quản
  6. Có các vấn đề nghiêm trọng về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội.
  7. Tăng bạch cầu ái toan trong máu, tăng FeNO ở người bệnh hen dị ứng trưởng thành.
  8. Đã từng đặt nội khí quản hoặc vào đơn vị hồi sức tích cực do HPQ
  9. Có ≥ 1 đợt cấp nặng trong 12 tháng qua.
* Có bất kỳ yếu tố nào cũng làm tăng nguy cơ đợt cấp ngay cả khi có ít triệu chứng hen
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tắc nghẽn đường thở dai dẳng
  1. Tiền sử: sinh non, sơ sinh nhẹ cân, tăng tiết nhày mạn tính
  2. Thuốc: không điều trị bằng ICS
  3. Phơi nhiễm: khói thuốc lá, hóa chất độc hại, yếu tố nghề nghiệp
  4. Xét nghiệm: FEV1 khởi đầu thấp; tăng bạch cầu ái toan trong đờm hoặc máu
Các yếu tố nguy cơ đối với tác dụng phụ của thuốc
  1. Toàn thân: thường xuyên dùng corticoid uống; dùng ICS mạnh liều cao kéo dài; dùng cùng các thuốc ức chế P450
  2. Tại chỗ: dùng ICS liều cao hoặc mạnh; kỹ thuật hít không đúng

Đánh giá vấn đề điều trị

Đánh giá vấn đề điều trị
  1. Ghi nhận bước điều trị hiện tại của người bệnh
  2. Quan sát kỹ thuật sử dụng bình hít, đồng thời đánh giá sự tuân thủ điều trị và các tác dụng ngoại ý
  3. Kiểm tra xem người bệnh đã có bảng kế hoạch hành động hen hay chưa
  4. Hỏi người bệnh về quan điểm và mục tiêu của họ đối với bệnh hen và thuốc điều trị

Đánh giá các bệnh mắc kèm

Việc không xử trí tốt các bệnh mắc kèm có thể làm gia tăng triệu chứng hen, giảm chất lượng cuộc sống và đôi khi khiến hen không đạt kiểm soát.
  • Viêm mũi xoang
  • Trào ngược dạ dày thực quản
  • Béo phì
  • Ngưng thở khi ngủ
  • Trầm cảm và lo âu

Đánh giá mức độ hen phế quản

Hen Định nghĩa
Nhẹ là hen được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 1 hoặc bậc 2
Vừa là hen được kiểm soát tốt với điều trị ở bậc 3 hoặc bậc 4
Nặng là hen không được kiểm soát bất chấp điều trị tối ưu với liều cao ICS-LABA hoặc
đòi hỏi liều cao ICS-LABA để giữ cho hen được kiểm soát
ICS: Corticosteroid dạng hít; SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn; LABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng kéo dài; FEV1: Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên; GTLT: Giá trị lý thuyết; FeNO: Phân suất NO trong khí thở ra

ĐIỀU TRỊ

Các nguyên tắc chung

Mục tiêu điều trị
  1. Kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường
  2. Giảm thiểu nguy cơ tử vong liên quan đến hen, đợt kịch phát, giới hạn luồng khí thở dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc
Lưu ý: các mục tiêu chung của xử trí hen cần tính đến các đặc điểm của hệ thống y tế, thuốc có sẵn, văn hóa và sở thích cá nhân của người bệnh
Lựa chọn khởi đầu thuốc điều trị kiểm soát hen
Biểu hiện triệu chứng Lựa chọn điều trị khởi đầu được ưu tiên
Tất cả người bệnh Không khuyến cáo điều trị với SABA đơn độc (không có ICS)
Triệu chứng hen không thường xuyên (< 2 lần/ tháng) - Liều thấp ICS-formoterol khi cần hoặc
- Dùng liều thấp ICS mỗi lần dùng SABA với bình hít riêng rẽ hoặc phối hợp
Triệu chứng hen hoặc nhu cầu dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/tháng - Liều thấp ICS-formoterol khi cần hoặc
- Liều thấp ICS duy trì với SABA khi cần hoặc
- LTRA duy trì (kém hiệu quả hơn ICS) với SABA khi cần
Triệu chứng hen trong hầu hết các ngày hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần/ tuần, đặc biệt khi có một yếu tố nguy cơ bất kỳ - Liều thấp ICS-formoterol duy trì và cắt cơn hoặc
- Liều thấp ICS-LABA duy trì với SABA khi cần hoặc
- Liều trung bình ICS với SABA khi cần
Biểu hiện khởi đầu với hen nặng không được kiểm soát hoặc đợt cấp - Liều trung bình ICS-formoterol duy trì và cắt cơn. Có thể dùng đợt ngắn ngày corticoid uống
- Liều cao ICS hoặc liều trung bình ICS-LABA duy trì với SABA khi cần. Có thể dùng đợt ngắn ngày corticoid uống
Trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát
  1. Lưu lại các bằng chứng để chẩn đoán hen.
  2. Ghi lại mức kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ của người bệnh, bao gồm chức năng phổi.
  3. Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị, bao gồm khả năng tuân thủ với thuốc kiểm soát nếu cắt cơn bằng SABA
  4. Đảm bảo rằng người bệnh có thể sử dụng thuốc hít đúng kỹ thuật
  5. Xắp xếp lịch hẹn cho lần tái khám
Sau khi bắt đầu điều trị kiểm soát
  1. Đánh giá đáp ứng của người bệnh sau 2-3 tháng hoặc sớm hơn tùy mức độ cấp thiết trên lâm sàng.
  2. Xem xét việc điều trị tiếp theo và các vấn đề xử trí then chốt khác
  3. Hạ bậc điều trị khi việc kiểm soát tốt được duy trì trong 3 tháng
  4. Đánh giá việc sử dụng thuốc cắt cơn SABA mỗi lần tái khám để tránh tình trạng bệnh nhân sử dụng quá mức SABA (≥ 3 bình xịt 200 liều /năm)
CS:
Corticosteroid dạng hít
LTRA:
Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene
SABA:
Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn
LABA:
Thuốc kích thích beta 2 tác dụng dài

Phác đồ điều trị hen theo bậc

Thuốc điều trị kiểm soát hen ưu tiên BẬC 1 BẬC 2 BẬC 3 BẬC 4 BẬC 5
- Bổ sung LAMA
- Cân nhắc đánh giá kiểu hình hen ± kháng IgE, kháng IL5 / 5R, kháng IL4R
- Xem xét dùng liều cao ICS- LABA
Duy trì liều trung bình ICS-LABA
Duy trì liều thấp ICS-LABA
Duy trì liều thấp ICS hoặc dùng liều thấp ICS- formoterol khi cần
Liều thấp ICS- formoterol khi cần
Thuốc điều trị kiểm soát hen khác Liều thấp ICS mỗi khi dùng SABA Liều thấp ICS mỗi khi dùng SABA hoặc LTRA hàng ngày hoặc thêm LPMD đặc hiệu dưới lưỡi với dị nguyên mạt bụi nhà* Liều trung bình ICS hoặc thêm LTRA hoặc thêm LPMD đặc hiệu dưới lưỡi với dị nguyên mạt bụi nhà* Thêm LAMA hoặc LTRA, hoặc chuyển sang liều cao ICS Thêm azithromycin (người lớn) hoặc LTRA; thêm liều thấp OCS nhưng lưu ý tác dụng phụ
Thuốc cắt cơn
Trước xem xét liệu pháp cắt cơn với SABA, kiểm tra sự tuân thủ của người bệnh với thuốc kiểm soát hàng ngày
  1. Liều thấp ICS-formoterol khi cần ở bệnh nhân đang dùng liệu pháp duy trì và cắt cơn với cùng một bình hít ICS-formoterol.
  2. SABA khi cần ở bệnh nhân đang dùng ICS hoặc ICS/LABA duy trì.
* Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu đường dưới lưỡi với dị nguyên mạt bụi nhà được xem xét chỉ định trong các trường hợp hen mắc kèm viêm mũi dị ứng mẫn cảm với mạt bụi nhà, FEV1 > 70% GTLT và không kiểm soát được triệu chứng với ICS liều thấp- trung bình. Các mức liều của ICS xem phụ lục 2.
Từ viết tắt:
ICS: Corticosteroid dạng hít,
OCS: Corticosteroid uống,
SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn,
LABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng dài,
LTRA: Thuốc đối kháng thụ thể leukotriene,
LAMA: Thuốc kháng Muscarinic tác dụng dài,
LPMD: Liệu pháp miễn dịch

Nâng bậc hen

Nâng bậc dài hạn (≥ 2-3 tháng)
  • Chỉ định: khi người bệnh có triệu chứng hô hấp được xác định là gây ra do hen, kỹ thuật hít thuốc đúng, tuân thủ điều trị tốt và giải quyết được các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi như hút thuốc lá.
  • Nâng bậc luôn cần được xem là điều trị thử và phải đánh giá lại đáp ứng sau khi nâng bậc tối đa 2- 3 tháng. Nếu không có đáp ứng, nên giảm điều trị về mức trước đó, cân nhắc lựa chọn điều trị khác hoặc chuyển lên tuyến cao hơn.
Nâng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần)
  • Chỉ định: trong các trường hợp tiếp xúc ngắn hạn với các yếu tố kích phát hen như khi nhiễm virus hoặc tiếp xúc dị nguyên theo mùa.
  • Có thể do người bệnh tự thực hiện theo bản kế hoạch hành động hoặc do thầy thuốc chỉ định.
Điều chỉnh theo ngày
  • Chỉ định: ở người bệnh đang sử dụng liệu pháp duy trì và cắt cơn với cùng một bình hít ICS-formoterol, người bệnh điều chỉnh số liệu ICS-formoterol khi cần trong từng ngày tùy theo triệu chứng của họ và tiếp tục dùng liều duy trì.

Hạ bậc điều trị hen khi được kiểm soát tốt

Nguyên tắc chung
  • Xem xét hạ bậc điều trị khi triệu chứng hen đã được kiểm soát tốt và chức năng phổi ổn định trong ≥ 3 tháng.
  • Chọn thời điểm thích hợp để hạ bậc (người bệnh không bị nhiễm trùng hô hấp, không đi xa và không mang thai).
  • Trước khi hạ bậc cần đánh giá các yếu tố dự báo mất kiểm soát hen khi hạ bậc điều trị. Nếu có, việc hạ bậc cần được theo dõi chặt chẽ.
  • Trước khi hạ bậc điều trị, cung cấp cho người bệnh một bản kế hoạch hành động và hướng dẫn phương pháp và thời điểm quay lại điều trị trước đó nếu triệu chứng nặng lên.
Mục đích
  • Tìm ra liều điều trị thấp nhất có hiệu quả đối với người bệnh.
  • Khuyến khích người bệnh tiếp tục điều trị với thuốc kiểm soát.
Bậc hiện tại Thuốc và liều hiện tại Lựa chọn hạ bậc
Bậc 5 Liều cao ICS-LABA + OCS - Tiếp tục liều cao ICS-LABA và giảm liều OCS
- Dùng OCS cách ngày
- Thay thế OCS bằng liều cao ICS
Liều cao ICS-LABA + tác nhân phối hợp khác - Xin ý kiến tư vấn của chuyên gia
Bậc 4 Duy trì liều trung bình đến cao ICS - LABA. - Tiếp tục kết hợp ICS/LABA nhưng giảm 50% ICS bằng cách sử dụng các dạng phối hợp sẵn có
Liều trung bình ICS- formoterol duy trì và cắt cơn - Giảm ICS-formoterol duy trì về liều thấp, tiếp tục ICS-formoterol cắt cơn khi cần
Liều cao ICS + 1 thuốc kiểm soát thứ hai - Giảm liều 50% ICS và tiếp tục thuốc kiểm soát thứ hai
Bậc 3 Liều thấp ICS-LABA duy trì - Giảm ICS-LABA về liều 1 lần/ ngày
- Ngưng LABA có khả năng làm nặng bệnh
Liều thấp ICS-formoterol duy trì và cắt cơn - Giảm ICS-formoterol duy trì về liều 1 lần/ngày và tiếp tục ICS-formoterol cắt cơn khi cần
ICS liều trung bình hoặc cao - Giảm 50% liều ICS
Bậc 2 Liều thấp ICS - Dùng liều 1 lần/ ngày (budesonide, ciclesonide, mometasone)
- Chuyển sang ICS-formoterol khi cần.
- Thêm LTRA
- Không đủ bằng chứng hạ bậc về ICS với SABA khi cần
Liều thấp ICS hoặc LTRA - Chuyển sang liều thấp ICS-formoterol khi cần.
- Không khuyến cáo ngưng hoàn toàn ICS ở người lớn.

Các can thiệp điều trị không dùng thuốc

Biện pháp Khuyến cáo/tư vấn
Ngưng hút thuốc lá và tránh phơi nhiễm khói thuốc lá trong môi trường
  • Mỗi lần thăm khám, khuyến khích người bệnh hen bỏ thuốc lá và tránh tiếp xúc với khói thuốc lá trong môi trường.
  • Tư vấn cha mẹ/người chăm sóc trẻ bị hen không hút thuốc khi ở gần trẻ.
Hoạt động thể chất
  • Khuyến khích người bệnh hen tham gia hoạt động thể chất thường xuyên vì có ích lợi cho sức khỏe chung.
  • Tư vấn dự phòng co thắt phế quản do vận động bằng việc dùng ICS thường xuyên, làm ấm cơ thể, dùng SABA hoặc liều thấp ICS-formoterol trước khi vận động.
Tránh phơi nhiễm nghề nghiệp Với các trường hợp hen nghề nghiệp, cần xác định và loại bỏ các tác nhân mẫn cảm nghề nghiệp sớm nhất có thể và tránh để người bệnh tiếp xúc thêm với các tác nhân này.
Tránh các thuốc có thể làm hen trở nặng
  • Tránh dùng aspirin và NSAID ở người bệnh hen có tiền sử mẫn cảm với các thuốc này.
  • Thận trọng khi kê đơn thuốc chẹn beta giao cảm cho người bệnh hen. Cần xem xét giữa lợi ích và nguy cơ có liên quan.
Chế độ ăn hợp lý
  • Khuyến khích người bệnh hen ăn thực đơn nhiều rau quả vì có lợi cho sức khỏe nói chung.
  • Tránh các thức ăn mà người bệnh hen bị dị ứng hoặc mẫn cảm với các chất phụ gia có trong thức ăn.
Giảm tiếp xúc yếu tố kích phát hen trong nhà
  • Giảm độ ẩm, tăng nguồn ánh sáng trong nhà.
  • Khuyến khích người bệnh hen sử dụng các nhiên liệu không gây ô nhiễm, nguồn ô nhiễm được thông ra khỏi nhà nếu có thể.
Giảm cân Đưa việc giảm cân vào kế hoạch điều trị người bệnh hen béo phì.
Tập thở Tập thở có thể tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc đối với triệu chứng hen và chất lượng cuộc sống.
Tránh tiếp xúc yếu tố kích phát hen ngoài trời
  • Khi số lượng phấn hoa và nấm mốc cao nhất, đóng cửa sổ và cửa ra vào, ở trong nhà và sử dụng máy điều hòa không khí.
  • Tránh những hoạt động thể chất nặng ngoài trời trong tình trạng thời tiết bất lợi và tránh những môi trường bị ô nhiễm.
Đối phó với các sang chấn tâm lý
  • Khuyến khích người bệnh xác định mục đích và phương pháp đối phó với các sang chấn cảm xúc nếu nó làm cho hen trở nặng.
  • Đánh giá sức khỏe tâm lý đối với người bệnh có triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm.

XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN CẤP

  • Đợt cấp hen phế quản là tình trạng xuất hiện nặng lên của các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, nặng ngực và giảm CNTK phổi. Đợt cấp có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc đôi khi, như là biểu hiện đầu tiên của hen.
  • Đợt cấp thường khởi phát khi đáp ứng với phơi nhiễm các yếu tố bên ngoài (ví dụ nhiễm vi rút đường hô hấp trên, phấn hoa hoặc chất ô nhiễm) và/hoặc tuân thủ thuốc kiểm soát kém.
  • Đợt cấp có thể xuất hiện ở bất cứ bệnh nhân hen nào, kể cả khi hen phế quản đã được kiểm soát tốt.

Tại nhà

Giáo dục bệnh nhân tự xử trí hen hiệu quả cần bao gồm:
  1. Tự theo dõi triệu chứng và/hoặc chức năng hô hấp
  2. Bản kế hoạch hành động hen
  3. Thăm khám đều đặn
Giai đoạn sớm hoặc nhẹ Giai đoạn muộn hoặc nặng
(Nếu PEF hoặc FEV1 < 60% GTLT; giảm nhanh hoặc không cải thiện sau 48 giờ)
  • Tăng sử dụng thuốc cắt cơn: Tăng tần xuất sử dụng(tăng liều gấp 4 lần, liều Formoterol tối đa 72 mcg/ngày), phối hợp thêm buồng đệm cho bình xịt định liều SABA.
  • Tăng nhanh và sớm các thuốc kiểm soát: Tăng liều ICS đến tối đa 2000 mcg Beclomethasone Dipropionate/ ngày hoặc tương đương.
  • Đánh giá đáp ứng >>
  • Tiếp tục dùng thuốc cắt cơn.
  • Tiếp tục dùng thuốc kiểm soát.
  • Thêm prednisolone uống 40-50 mg /ngày, thường trong 5-7 ngày.
  • Liên lạc với bác sỹ.
Theo dõi sau xử trí đợt cấp tại nhà
Sau khi tự xử trí đợt cấp, người bệnh nên gặp nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu trong vòng 1-2 tuần để:
  1. Đánh giá kiểm soát triệu chứng.
  2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ mới đối với đợt kịch phát.
  3. Xác định nguyên nhân của đợt kịch phát nếu có.
  4. Đánh giá lại bản kế hoạch hành động hen xem có đáp ứng được nhu cầu của người bệnh.
  5. Đưa thuốc kiểm soát về liều trước đó sau 2-4 tuần trừ trường hợp đợt cấp xảy ra trên nền hen kiểm soát kém kéo dài. Trường hợp này cần nâng bậc điều trị nhưng trước đó phải kiểm tra kỹ thuật hít và tuân thủ điều trị.
ICS: Corticosteroid dạng hít;
SABA: Thuốc kích thích beta 2 tác dụng ngắn;
FEV1: Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên;
PEF: Lưu lượng đỉnh;
GTLT: Giá trị lý thuyết

Tại y tế cơ sở

Tại bệnh viện

Tại khoa hồi sức tích cực, xem thêm:

Theo dõi sau đợt cấp

  1. Thuốc cắt cơn: chỉ dùng khi cần
  2. Thuốc kiểm soát: tiếp tục liều cao trong thời gian ngắn (2-4 tuần) hoặc dài (3 tháng) tùy thuộc mức độ cơn hen
  3. Kiểm soát yếu tố nguy cơ gây đợt cấp: có thể thay đổi bao gồm cả kiểm tra kỹ thuật hít (Phụ lục 3) và tuân thủ điều trị
  4. Kiểm tra bản kế hoạch hành động: Người bệnh có hiểu được không? Có được dùng đúng cách không? Có cần thay đổi không? (Phụ lục 4)
  5. Tái khám: trong vòng 2-7 ngày
  6. Đánh giá việc sử dụng SABA mỗi lần thăm khám

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 - Cách sử dụng lưu lượng đỉnh kế

Lưu lượng đỉnh kế

Lưu lượng đỉnh kế là một dụng cụ tương đối đơn giản, dễ sử dụng, chi phí không đắt và thuận lợi khi mang theo để đo chỉ số lưu lượng đỉnh. Hiện có nhiều loại lưu lượng đỉnh kế; kỹ thuật đo lưu lượng đỉnh được áp dụng giống nhau cho tất cả các loại.

Cách đo lưu lượng đỉnh

  1. Đặt con trượt về vị trí số “0”.
  2. Người bệnh đứng thẳng. Hít một hơi sâu qua miệng. Cầm dụng cụ lưu lượng đỉnh sao cho các ngón tay không cản trở sự di chuyển của con trượt.
  3. Nhanh chóng ngậm kín ống thổi của dụng cụ lưu lượng đỉnh; không để lưỡi bịt vào ống thổi. Thổi một hơi nhanh và mạnh nhất nếu có thể.
  4. Con trượt di chuyển ra xa và dừng lại ở một vị trí. Số chỉ nơi con trượt dừng lại là giá trị lưu lượng đỉnh đo được.
  5. Ghi giá trị đo được vào giấy hoặc biểu đồ.
  6. Thực hiện thêm 2 lần nữa để lấy giá trị cao nhất sau 3 lần đo.
Lưu ý: Lưu lượng đỉnh kế là dụng cụ cá nhân. Nếu dùng chung cho nhiều người thì mỗi người phải có riêng 1 ống ngậm một chiều.

Phụ lục 2 - Mức liều Corticosteroid dạng hít ở người bệnh ≥ 12 tuổi

Corticoid dạng hít Tổng liều hàng ngày (mcg)
Thấp Trung bình Cao
Beclometasone dipropionate (pMDI hạt chuẩn; HFA) 200–500 >500–1000 >1000
Beclometasone dipropionate (DPI hoặc pMDI hạt siêu mịn, HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (DPI hoặc pMDI hạt chuẩn, HFA) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonide (pMDI hạt siêu mịn, HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 100 200
Fluticasone propionate (DPI) 100–250 >250–500 >500
Fluticasone propionate (pMDI hạt chuẩn, HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasone furoate (DPI) Tùy dụng cụ DPI – xem thông tin sản phẩm
Mometasone furoate (pMDI hạt chuẩn, HFA) 200-400 >400
DPI: bình hít dạng bột khô; HFA: chất đẩy hydrofluoroalkane; pMDI: bình xịt định liều chuẩn.

Phụ lục 3 - Cách sử dụng các dụng cụ phun hít

Cách sử dụng bình xịt định liều

  1. Mở nắp.
  2. Lắc nhẹ bình.
  3. Thở ra chậm.
  4. Đặt ống ngậm vào miệng.
  5. Bắt đầu hít vào chậm, đồng thời ấn bình thuốc xuống và tiếp tục hít vào sâu hết sức.
  6. Nín thở 10 giây hoặc đến mức tối đa có thể, sau đó thở ra chậm.
Nếu cần xịt nhiều lần, nghỉ một vài giây rồi lặp lại từ bước 2-6.
Cách vệ sinh bình thuốc
  • Rửa mỗi tuần bằng nước và để khô tự nhiên.
  • Khi bị nhiễm trùng hô hấp hoặc nấm miệng thì rửa thường xuyên hơn.
Làm thế nào để nhận biết hết thuốc trong bình xịt:
  • Xịt thử ra ngoài (mất thuốc).
  • Ghi lại số liều đã sử dụng.
  • Dựa vào cửa sổ chỉ liều trên bình thuốc.

Buồng đệm (Babyhaler)

Cách sử dụng bình xịt và buồng đệm
  1. Gắn mặt nạ vào đầu ra của buồng đệm.
  2. Mở nắp bình xịt.
  3. Lắc nhẹ và gắn bình xịt vào buồng đệm.
  4. Úp mặt nạ vào mặt; cần che kín cả miệng và mũi, chặt và kín đến mức tối đa có thể. Hít thở vài nhịp để kiểm tra van.
  5. Ấn bình xịt; để nguyên bình và hít thở bình thường từ 5-6 nhịp.
  6. Bỏ mặt nạ ra khỏi miệng.
Lưu ý:
  • Nếu phải xịt nhiều lần, nghỉ ít nhất 30 giây giữa 2 lần xịt. Lần 2 bắt đầu lại các bước từ 4-6.
  • Nếu xịt thuốc có corticoid, cần lưu ý rửa mặt sau khi dùng thuốc.

Bình hít turbuhaler

Thao tác sử dụng bình hít turbuhaler
Cách vệ sinh bình thuốc
  • Lau bằng giấy mềm.
  • Không rửa nước.
Làm thế nào để biết hết thuốc
  • Xem cửa sổ chỉ liều.
  • Ghi ngày sử dụng.

Bình hít accuhaler

Thao tác sử dụng bình hít accuhaler
  1. Giữ bình accuhaler bằng 1 tay, dùng tay kia mở nắp ngoài.
  2. Kéo lẫy để nạp thuốc cho đến khi nghe thấy tiếng click và có sự thay đổi cửa sổ chỉ liều.
  3. Thở ra chậm và hết sức (không thở vào bình thuốc).
  4. Đặt ống ngậm vào miệng, hít vào nhanh, mạnh và sâu hết sức.
  5. Bỏ bình thuốc ra khỏi miệng và nín thở 10 giây hoặc lâu tối đa có thể.
  6. Đóng nắp ngoài bình thuốc đến khi nghe thấy tiếng click.
Cách vệ sinh bình thuốc
  • Lau bằng giấy mềm.
  • Không rửa nước.
Làm thế nào để biết hết thuốc
  • Xem cửa sổ chỉ liều.
  • Ghi ngày sử dụng.

Bình xịt Respimart

Thao tác sử dụng bình xịt Respimart: thực hiện theo 3 bước dưới đây

Thuốc và máy khí dung

Cách sử dụng thuốc khí dung qua máy:
  1. Đưa thuốc vào bầu khí dung.
  2. Có thể pha loãng bằng nước muối sinh lý nếu cần thiết.
  3. Nếu khí dung bằng ôxy cao áp, đặt lưu lượng ôxy 6-8 l/phút.
  4. Nối ống ngậm hoặc mặt nạ với bầu khí dung.
  5. Hít thở bình thường qua ống ngậm hoặc mặt nạ.
  6. Giữ bầu khí dung thẳng đứng trong thời gian khí dung.
  7. Gõ nhẹ vào bên cạnh bầu khí dung trong lúc khí dung.
  8. Quan sát việc tạo khói; ngừng khí dung khi không còn khói được tạo ra.

Phụ lục 4 - Bảng kế hoạch hành động hen phế quản

Vùng màu Triệu chứng - Hành động
Xanh: Tốt
  • Không có bất kỳ biểu hiện nào sau đây: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở ngày và đêm.
  • Có thể làm việc và sinh hoạt bình thường.
  • Giá trị lưu lượng đỉnh: từ.... đến....L/p hoặc >80% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của bạn.
HÀNH ĐỘNG
  • Dùng thuốc dự phòng hàng ngày.
  • Dùng thuốc cắt cơn dự phòng trước khi vận động nếu bạn bị khó thở khi hoạt động thể lực.
  • Tránh các yếu tố kích phát cơn hen.
Vàng: Xấu đi
  • Ho, khò khè, tức ngực, thở nhanh hoặc thở nhanh họăc.
  • Thức giấc về đêm do triệu chứng hen hoặc.
  • Chỉ có thể làm được một số việc thông thường.
  • Giá trị lưu lượng đỉnh: Từ….đến…..l/phút hoặc 50% đến 79% lưu lượng đỉnh tốt nhất của bạn.
HÀNH ĐỘNG
  • Dùng thuốc cắt cơn để đưa bạn về vùng màu xanh.
  • Dùng thuốc cường bêta 2 tác dụng ngắn: 2-4 nhát xịt mỗi 20 phút trong vòng 1 giờ. Dùng máy và thuốc phun khí dung nếu có.
  • Gọi cho thày thuốc của bạn: số điện thoại:.................
Đỏ: Báo động
  • Thở rất nhanh hoặc thuốc cắt cơn nhanh hết tác dụng hoặc.
  • Không thể làm được những việc thông thường hoặc.
  • Các triệu chứng ở vùng màu vàng không cải thiện hoặc xấu đi trong 24 giờ.
  • Giá trị lưu lượng đỉnh: từ.... đến.... l/phút hoặc thấp hơn 50% giá trị lưu lượng đỉnh tốt nhất của bạn. *
  • HÀNH ĐỘNG
  • Dùng thuốc cường bêta 2 tác dụng ngắn: Dùng bình xịt định liều 4-6 nhật. Dùng máy phun khí dung nếu có.
  • Uống prednisolon ……..mg
  • Gọi ngay cho bác sỹ của bạn số điện thoại:.................
  • Đến bệnh viện ngay nếu: Bạn vẫn ở trong vùng đỏ quá 15 phút. Bạn không gọi được cho bác sỹ của bạn

Tài liệu tham khảo

  1. Quy trình lâm sàng chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi. Số: /QĐ-BYT. 24/12/2021