Hôn mê

Post key: 47eda48c-af9b-5ed7-b17e-20b4c138f597
Slug: hon-me
Excerpt: Hôn mê: tiếp cận cấp cứu bệnh nhân rối loạn ý thức theo nguyên tắc ABCDE, đánh giá nhanh mức độ bằng AVPU/GCS/RASS/FOUR, khám đồng tử-phản xạ và dấu hiệu định khu. Đồng thời tìm căn nguyên qua tiền sử, thuốc/lạm dụng chất, dấu hiệu ngộ độc, rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng và bệnh lý thần kinh. Chẩn đoán phân biệt gồm locked-in syndrome, câm bất động, akinetic mutism và catatonia. Thăm dò có thể gồm đường máu tại giường/khí máu ABG/lactate, xét nghiệm nước tiểu-điện giải, sàng lọc ngộ độc/CH4 và NH3, siêu âm đo ONSD, CT đầu (loại trừ khối choán/xuất huyết/phù não) và cân nhắc chọc dịch não tủy sau khi loại trừ tổn thương choán. Điều trị ưu tiên xử trí chung (bảo vệ đường thở, tối ưu CPP/MAP, kiểm soát thân nhiệt, điều chỉnh rối loạn chuyển hóa/giảm tác hại thuốc, điều trị tăng áp lực nội sọ và xử trí theo căn nguyên nghi ngờ như hạ đường huyết, quá liều opioid/benzodiazepine, bệnh não gan với lactulose ± rifaximin/zinк, ngộ độc CO, viêm màng não, cấp cứu co giật…). Kèm theo kế hoạch xét nghiệm bổ sung, theo dõi ICP và biến chứng, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và chăm sóc dinh dưỡng/giảm nhẹ. Lưu ý quan trọng: CT đầu trước khi chọc dò tủy sống để tránh thúc đẩy thoát vị.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh, cap-cuu, bo-y-te, theo-doi, du-phong

GIỚI THIỆU

Than phiền khi vào viện: mất ý thức.
Hôn mê là một tình trạng thường gặp trong tiếp cận cấp cứu bệnh nhân rối loạn ý thức. Thay đổi tình trạng ý thức.
Sơ đồ tiếp cận ban đầu bệnh nhân hôn mê
Sơ đồ tiếp cận ban đầu bệnh nhân hôn mê

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) ↑tần số thở(tăng thông khí trung ương), kiểu thở Cheyne-Stokes(↑tần số thở với các khoảng ngưng thở), ngừng thở khi đang thở, thở ngắt quãng mất điều hòa và không đều
C (tuần hoàn) ↓tần số tim, ↑huyết áp(gợi ý tăng áp lực nội sọ[ICP] )
D (khiếm khuyết thần kinh)
  • AVPU*, điểm Glasgow[GCS], RASS, hoặc FOUR.
  • Đồng tử (kích thước và phản xạ), phản xạ giác mạc, vận nhãn(gaze - nhìn chằm chằm), soi đáy mắt (đối với phù gai thị), test nhiệt lạnh, mắt búp bê, phản xạ ho/ phản xạ hầu họng, trương lực cơ, các dấu hiệu lệch một bên và màng não.
  • Sự hiện diện của các cử động bất thường (giật cơ, run tay chân(Asterixis - trong bệnh não gan], co giật cục bộ hoặc toàn thể)
E (bộ lộ thăm khám) Bằng chứng về chấn thương (bầm máu, chảy máu màng nhĩ, chấn thương chỉnh hình), ngộ độc (niêm mạc màu đỏ anh đào (ngộ độc CO), vết kim tiêm (lạm dụng thuốc kích thích qua đường tĩnh mạch), rối loạn chuyển hóa (xanh tái, hạ/tăng đường huyết; giảm/thiếu oxy máu; run , run tay chân[asterixis] trước khi khởi phát hôn mê, lú lẫn và sững sờ thường đi trước các dấu hiệu vận động, tiền sử bệnh gan, tuyến giáp, thận, tim), nhiễm trùng (dấu hiệu nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm não, sốc; đốm[ban] xuất huyết), bệnh mạch máu não (dấu hiệu bệnh não do tăng huyết áp/ PRES[hội chứng não sau có thể đảo ngược], xuất huyết nội sọ, đột quỵ, co giật, tình trạng hậu co giật/sau ngừng tim), tăng/hạ thân nhiệt
LPC (xét nghiệm tại giường) Đường máu, khí máu động mạch(ABG), HCT, Lactate huyết thanh, khoảng trống áp lực thẩm thấu, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ, sàng lọc ngộ độ, NH 3
UPC (siêu âm tại giường) N/A(bình thường hoặc bất thường, không có thông tin)
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

TIỀN SỬ/ BỆNH SỬ

  • Thời gian đợt bệnh và dấu hiệu báo trước;
  • Tiền sử, sử dụng thuốc và lạm dụng chất gây nghiện.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Hội chứng khóa trong (Locked-in syndrome - cơ thể liệt hoàn toàn và không thể cử động bất kỳ bộ phận nào trừ đôi mắt),
  • Câm bất động (akinetic mutism - tổn thương thực thể ở não làm mất khả năng nói và vận động chủ động mặc dù vẫn còn tỉnh táo),
  • Không phản ứng do tâm lý,
  • Hội chứng căng trương lực (catatonia - một rối loạn tâm thần/ thần kinh và ảnh hưởng đến khả năng di chuyển bình thường, phổ biến nhất là người bệnh không thể di chuyển, nói chuyện hoặc phản ứng với kích thích).

THĂM DÒ

Chẩn đoán hình ảnh

Chọc dịch não tủy

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân hôn mê
Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân hôn mê

Xử trí chung

  • Bảo vệ đường thở: tư thế nửa nằm nửa ngồi; cân nhắc đặt nội khí quản.
  • Cân bằng huyết áp để duy trì đủ áp lực tưới máu não CPP (~70-80 mmHg); MAP: 70 mmHg; áp lực nội sọ(ICP) < 20 mmHg.
  • Điều trị tăng thân nhiệt và hạ thân nhiệt nặng.
  • Điều trị các rối loạn chuyển hóa tiến triển nhanh, hạ đường huyết, giảm O2 máu, tăng CO2 máu, hạ huyết áp, tăng natri máu, hạ natri máu nặng.
  • Đảo ngược tác hại của thuốc/thuốc giải độc (naloxone).

Đặc hiệu theo căn nguyên nghi ngờ

  1. Hạ đường huyết: 50% dextrose.
  2. Quá liều opioid/benzo: Naloxone/Flumazenil.
  3. Tăng áp lực nội sọ:
    • Nâng đầu giường (HOB).
    • Tránh chèn ép hồi lưu tĩnh mạch đầu.
    • Mannitol tiêm tĩnh mạch (0,5 đến 1,0 mg/kg IV mỗi 6 giờ – ngừng đối với khoảng trông thẩm thấu > 10).
    • Nước muối ưu trương (75-150mL nước muối 10% IV mỗi 6 giờ hoặc 30mL 23,4% nếu cần – ngừng khi natri huyết thanh >160mmol/L).
    • Tăng thông khí.
  4. Cấu trục dạng khối ở não, tụ máu dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng:
    • Xem xét phẫu thuật loại bỏ và dẫn lưu.
    • Có thể sử dụng steroid để điều trị phù mạch (khối u, áp xe).
    1. Người nghiện rượu, sử dụng thuốc lợi tiểu quai mãn tính hoặc tình trạng suy dinh dưỡng:
    • Glucose IV, với thiamine(vitamin B1) 100mg.
  5. Chấn thương: Cố định cột sống cổ, xử trí chấn thương sọ não.
  6. Ngộ độc:
    • Thuốc cholinergic: Atropine, pralidoxime.
    • Salicylates: bicarbonate, thẩm tách máu(thận nhân tạo).
    • Metanol, ethylene glycol: Fomepizole, bicarbonate, thẩm tách máu(thận nhân tạo).
      •
  7. Ngộ độc CO: 100% oxy, xem xét oxy cao áp.
  8. Viêm màng não: Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm sớm (liều dùng cho não: ceftriaxone + vancomycin+ampicillin) và/hoặc liệu pháp kháng vi-rút (acyclovir); Xem xét dùng dexamethasone 10 mg IV mỗi 6 giờ trong 4 ngày.
  9. Bệnh não gan:
    • Lactulose đường uống, cân nhắc dùng sonde mũi dạ dày(NGT) nếu không thể nuốt hoặc thụt tháo lactulose.
    • Rifaximin và Zinc.
  10. Tăng amoniac máu mà không có bệnh gan (suy dinh dưỡng, sau phẫu thuật bắt cầu dạ dày, do thuốc, thiếu men ornithinecycle ): lactulose không hiệu quả, hãy xem xét natri-benzoate.
  11. Suy thận: xem xét lọc máu.
  12. Điều chỉnh các tình trạng có thể hồi phục(đảo ngược) khác nếu cần: O2, CO2, điện giải, cầm máu, bài niệu quá mức, hạ kali máu, nhiễm trùng huyết.

Hội chẩn

  • Chuyên khoaThần Kinh,
  • Phẫu thuật thần kinh,
  • Bệnh truyền nhiễm,
  • Kiểm soát độc chất/ chuyên khoa chống độc.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

  1. Các xét nghiệm bổ sung (dựa trên nguyên nhân nghi ngờ):
    • Các xét nghiệm bổ sung (công thức máu, điện giải và glucose, xét nghiệm chức năng gan và thận, khí máu động mạch[ABG], đông máu, sàng lọc thuốc; ± cấy máu, xét nghiệm chức năng tuyến thượng thận và tuyến giáp, phết máu(nhuộm soi), HbCO.
    • Điện não đồ(EEG).
    • Chụp CT đầu lặp lại (± chụp động mạch), MRI.
    • Chọc dò tủy sống (sau CT đầu để loại trừ cấu trúc dạng khối nội sọ và xét nghiệm đông máu) tốt nhất là trước hoặc ngay sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh.
  2. Xử trí cụ thể để giảm tổn thương não thứ phát:
    • Mannitol nếu sắp xảy ra thoát vị não.
    • Điều trị co giật: phenytoin/fosphenytoin hoặc levetiracetam hoặc axit valproic.
    • Chấn thương sọ não(TBI - tổn thương não do chấn thương): Levetiracetam trong 7 ngày.
    • Tránh/Ngăn ngừa sốt; nhiệt độ cơ thể mục tiêu( hạ thân nhiệt chỉ huy ) sau ngừng tim là 36 độC.
    • Cân nhắc dùng oxy cao áp nếu nghi ngờ ngộ độc CO hoặc tắc mạch do khí.
  3. Dự phòng: xem xét điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu(DVT) trong trường hợp không có nguy cơ xuất huyết hoặc chảy máu. Nói chung là an toàn để bắt đầu vào 48-72 giờ sau chấn thương sọ não(TBI), xuất huyết nội sọ(ICH), xuất huyết dưới nhện(SAH), đột quỵ do thiếu máu cục bộ.
  4. Dinh dưỡng: Dinh dưỡng qua đường ruột sớm.
  5. Trao đổi thông tin(giao tiếp): với gia đình về tiên lượng và mục tiêu chăm sóc.
  6. Tư vấn chăm sóc giảm nhẹ.

THẬN TRỌNG

  • CT đầu nên được thực hiện trước khi chọc dò tủy sống (có thể thúc đẩy thoát vị).
  • Theo dõi chặt chẽ những thay đổi ICP tiến triển nhanh chóng (chấn thương sọ não[TBI], viêm màng não, tụ máu ngoài màng cứng).

Tài liệu tham khảo

  1. Coma. CERTAIN
  2. Current clinical approachto patients with disorders of consciousness