GIỚI THIỆU
Bệnh tiêu chảy (hay còn gọi là viêm dạ dày ruột - Gastroenteritis) là tình trạng viêm của dạ dày ruột. Lâm sàng thường được nhận biết thông qua 3 nhóm biểu hiện chính:
- Tiêu chảy cấp
- Hội chứng lỵ
- Tiêu chảy kéo dài
Tiêu chảy là một trong những gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi trên phạm vi toàn cầu. Nội dung chủ đề này tập trung vào tiêu chảy cấp.
ĐỊNH NGHĨA
-
Tiêu chảy là tình trạng đi tiêu phân lỏng bất thường hoặc toàn nước từ 3 lần trở lên trong 24 giờ. Ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ bú mẹ, việc đi tiêu phân lợn cợn nhiều lần trong ngày vẫn được xem là bình thường. Do đó, để xác định có tiêu chảy hay không ở nhóm trẻ này, sự thay đổi tính chất phân được coi là yếu tố quan trọng hơn số lần đi tiêu trong ngày.
- Tiêu chảy cấp được xác định khi tiêu chảy kéo dài không quá 14 ngày.
- Tiêu chảy kéo dài khi tiêu chảy kéo dài từ 14 ngày trở lên.
- Hội chứng lỵ khi bệnh nhân đi tiêu phân lỏng kèm có máu trong phân.
NGUYÊN NHÂN
Có thể phân loại nguyên nhân thành 2 nhóm lớn: nhiễm trùng và không nhiễm trùng, trong đó nhóm nhiễm trùng chiếm đa số.
Vi rút
- Rotavirus là tác nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp ở trẻ em trên toàn cầu. Tỷ lệ nhiễm rotavirus ở trẻ tiêu chảy cấp nhập viện dao động từ 35-60% tùy quốc gia. Tại Việt Nam, số liệu từ các nghiên cứu của mạng lưới giám sát tiêu chảy do rotavirus cho thấy 45-55% trẻ nhập viện có kết quả dương tính với rotavirus trong phân.
- Novovirus là tác nhân xếp thứ hai trong nhóm, thường gây các đợt dịch tại các cơ sở như trường học, tàu du lịch dài ngày, nhà hàng, …
- Ngoài ra, Adrenovirus type 40, 41 và Enterovirus cũng có thể gặp.
Vi khuẩn
- Những vi khuẩn thường gây tiêu chảy cấp gồm Salmonella nontyphi, Shigella, E. Coli, Campylobacter và Yersinia.
- Vibrio cholerae có thể gây các đợt dịch tả, lây lan nhanh, biểu hiện bằng tình trạng tiêu chảy ồ ạt, dễ dẫn đến mất nước và tử vong.
- Clostridium difficile có thể nhiễm trong bệnh viện hoặc ngoài cộng đồng, đặc biệt liên quan đến bệnh cảnh viêm đại tràng giả mạc.
Ký sinh trùng
- Entamoeba histolytica, Giadia intestinalis và Cryptosporidium spp. là các tác nhân thường gặp.
DỊCH TỄ
Tình huống lây nhiễm
Một số tình huống lây nhiễm gợi ý liên quan đến các tác nhân gây bệnh cụ thể được trình bày như sau:
| Tình huống lây nhiễm gợi ý tác nhân gây bệnh | |
|---|---|
| Điều kiện tiếp xúc | Tác nhân |
| Qua thức ăn | |
| Dịch tiêu chảy thông qua thức ăn | Norovirus, Salmonella nontyphi, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Canoylobacter spp., ETEC, STEC, Listeria, Shigella |
| Sữa chưa được tiệt trùng bằng phương pháp Pasteur, các chế phẩm từ sữa | Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, độc tố S. aureus, Cryptosporidium, STEC |
| Thịt không được nấu chính | STEC (thịt bò), C. perfrigens (thịt bò, gia cầm), Salmonella (gia cầm), Campylobacter (gia cầm), Yersinia (thịt heo), S. aureus (gia cầm) |
| Trái cây, rau củ quả | STEC, Salmonella nontyphi, Cyclospora, Cyptosporidium, Norovirus, Hepatitis A virus, Listeria monocytogenes |
| Trứng không được nấu chín | Salmonella, Shigella |
| Tôm cua ốc còn sống | Vibrio, Norovirus, Hepatitis A virus, Plesiomonas |
| Qua tiếp xúc | |
| Bơi hoặc uống nước không sạch | Campylobacter, Cryotosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC |
| Nhân viên y tế, bệnh nhân phải chăm sóc lâu ngày | Norovirus, Clostridium difficile, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, STEC, Rotavirus |
| Trẻ em hoặc nhân viên trong nhà giữ trẻ | Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, STEC |
| Có dùng kháng sinh gần đây | Clostridium difficile, Salmonella đa kháng thuốc |
| Du lịch đến những nơi điều kiện sống hạn chế | E. Coli (EAEC, ETEC, EIEC), Shigella, Salmonella typhi và nontyphi, Campylobacter, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia, Crytosporidium |
| Tiếp xúc với vật nuôi đang bị tiêu chảy | Campylobacter, Yersinia |
| Tiếp xúc với phân heo | Balantidium coli |
| Tiếp xúc với gia cầm còn nhỏ | Salmonella nontyphi |
| Đi thăm nông trại hay vật nuôi | STEC, Cyptosporidium, Campylobacter |
| Một số tình huống khác | |
| Tuổi | Rotavirus (6 - 18 tháng), Salmonella nontyphi (sơ sinh đến 3 tháng), Shigella (1 - 7 tuổi), Campylobacter (thanh thiếu niên) |
| Suy giảm miễn dịch | Salmonella nontyphi, Cryptosporidium, Campylobacter, Shigella, Yersinia |
| Tích tụ sắt hoặc bệnh lý Hemoglobin | Yersinia enterocolitica, Salmonella |
| AIDS, điều trị thuốc ức chế miễn dịch | Cyptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, Mycobacterium avium, Cytomegalovirus |
Theo mùa
- Tùy theo đặc điểm khí hậu của từng quốc gia (ôn đới hay nhiệt đới) mà sự phân bố theo mùa có thể khác nhau. Rotavirus và Norovirus thường xuất hiện vào thời điểm thời tiết lạnh (cuối đông và đầu xuân) ở các nước ôn đới.
- Tại Việt Nam, Rotavirus có thể xuất hiện quanh năm với hai đỉnh tăng nhẹ vào mùa mưa và đầu mùa khô.
- Salmonella, Shigella và Campylobacter thường gây bệnh ở những nơi ấm áp, trong khi Yersinia có xu hướng xuất hiện vào mùa lạnh.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nhìn chung, có hai quá trình quan trọng giúp cho phân có hình dạng bình thường là hấp thu và bài tiết. Chỉ cần mất cân bằng nhỏ giữa hai quá trình đối lập này cũng có thể dẫn đến tiêu chảy. Trên thực tế, hai quá trình diễn ra đồng thời ở cả nhung mao và hẽm tuyến: hấp thu chủ yếu diễn ra tại vi nhung mao, ngược lại bài tiết phần lớn diễn ra tại hẽm tuyến. Ở tế bào ruột, quá trình hấp thu về mặt số lượng vượt xa quá trình bài tiết; do đó nhìn chung sẽ không gây tiêu chảy.
Tiêu chảy thẩm thấu
- Trong tiêu chảy thẩm thấu, niêm mạc ruột không thể tiêu hóa hoặc không hấp thu được một hoặc nhiều dưỡng chất. Tình trạng này có thể do bất thường trong quá trình tiêu hóa - hấp thu hoặc do ruột phải tiếp nhận một lượng lớn các chất hòa tan, vượt quá khả năng tiêu hóa - hấp thu bình thường của ruột (ví dụ: uống một lượng lớn sữa chứa nhiều đường lactose cùng một lúc ở người bị bất dung nạp lactose). Khi đó, các chất hòa tan tạo lực thẩm thấu, chủ yếu do nồng độ cao của chúng, làm cho nước đi xuyên qua các mối nối tight junction vào lòng ruột. Biểu hiện chủ yếu của tiêu chảy thẩm thấu là lượng phân thải ra tương ứng với hàm lượng chất không hấp thu được; thường không quá nhiều và sẽ giảm nhanh nếu ngừng cung cấp chất kém hấp thu (ví dụ: trẻ bị bất dung nạp đường lactose khi tạm ngưng ăn đường miệng thì tiêu chảy cũng giảm theo). Thông thường, phân của tiêu chảy thẩm thấu có anion gap trong phân cao trên 100 mOsm/kg.
- Ở đại tràng, các chất không tiêu hóa - hấp thu được có thể tiếp tục tạo áp lực thẩm thấu cao, từ đó nước tiếp tục di chuyển vào lòng ruột tại đây.
Tiêu chảy xuất tiết
- Trong tiêu chảy xuất tiết, sự chuyển dịch ion qua màng tế bào chuyển sang dạng chủ động. Nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố nhưng thường liên quan nhiễm trùng. Sau khi quần cu (colonization), tác nhân gây bệnh đường ruột sẽ bám dính hoặc xâm nhập vào tế bào biểu mô, từ đó sản xuất enterotoxin hoặc cytotoxin. Chúng khởi phát các cytokine thu hút tế bào viêm, chuyển tế bào sang trạng thái kích hoạt và làm tăng bài tiết prostaglandin hoặc yếu tố kích hoạt tiểu cầu. Kết quả của chuỗi phản ứng sẽ làm tăng một hoặc nhiều chất dẫn truyền thứ phát như cAMP, cGMP và Ca++/protein kinase C. Các chất này tác động trực tiếp lên kênh ion: ức chế kênh Na nhưng tăng hoạt động kênh CI, khiến CI- được bơm ra khỏi tế bào vào lòng ruột; đồng thời kéo theo sự di chuyển thụ động của Na và nước vào lòng ruột. Lâm sàng của tiêu chảy xuất tiết biểu hiện bằng lượng phân thải ra cao, kém đáp ứng với nhịn ăn và anion gap trong phân bình thường.
- Vai trò của đại tràng trong tiêu chảy xuất tiết thay đổi tùy theo nguyên nhân. Nếu tăng xuất tiết chỉ xảy ra tại ruột non thì đại tràng sẽ tăng khả năng hấp thu để bù trừ lại lượng nước mất tại ruột non. Tuy nhiên, trong một số trường hợp đại tràng cũng bị ảnh hưởng (ví dụ, tăng xuất tiết do vi khuẩn tấn công đại tràng) thì đại tràng cũng tăng xuất tiết. Ngoài ra, ở một số trường hợp dù đại tràng không bị tác động trực tiếp bởi tác nhân gây bệnh, đại tràng vẫn có thể ở trạng thái tăng xuất tiết do ảnh hưởng của hệ thống thần kinh ruột lan truyền từ ruột non xuống.
Cơ chế khác
Một hướng tiếp cận khác về cơ chế tiêu chảy nhiễm trùng dựa vào mức độ tổn thương tế bào biểu mô ruột.
| Một cách phân loại khác về cơ chế gây tiêu chảy | |||
|---|---|---|---|
| Dạng nhiễm trùng | |||
| I | II | II | |
| Cơ chế | Không viêm (enterotoxin hoặc dính/xâm lấn nông) | Viêm, phá hủy biểu mô (xâm lấn, cytotoxin) | Xâm nhập |
| Vị trí | Đoạn gần ruột non | Đại tràng | Đoạn xa ruột non |
| Biểu hiện | Tiêu lỏng nước | Hội chứng lỵ | Sốt thương hàn |
| Xét nghiệm phân | Không có bạch cầu; Không hoặc tăng nhẹ lactoferrin |
Bạch cầu đa nhân; Tăng nhiều lactoferrin |
Bạch cầu đơn nhân |
| Tác nhân | Vibrio cholerae, ETEC, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Stayphylococcus aureus, Khác: Giardia intestinalis, rotavirus, norovirus, Cryptosporidium, ЕРЕС, EAEC | Shigella, EIEC, STEC, Salmonella nontyphi, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica | Yessinia enterocolitica, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Campylobacter |
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Trong thực hành, tiêu chảy ở trẻ em thường được chia thành ba nhóm: tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài và hội chứng lỵ. Về bản chất bệnh sinh, các rối loạn nền tảng và chiến lược xử trí giữa ba thể này nhìn chung khác nhau. Đối với tiêu chảy cấp, biểu hiện lâm sàng chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố bao gồm tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng miễn dịch, bệnh lý đi kèm,... Một nghiên cứu tiến hành trên 604 trẻ 3-36 tháng tuổi mắc tiêu chảy cấp tại Hoa Kỳ ghi nhận các biểu hiện như sau:
| Biểu hiện lâm sàng của 604 trẻ tiêu chảy trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ | |
|---|---|
| Biểu hiện | Số lượng/ Tỷ lệ |
| Thời gian tiêu chảy trung bình (ngày) | 2 [1-5] |
| Tần suất đi tiêu trung bình trong ngày (lần) | 6 [3-18] |
| Triệu chứng kèm theo | |
| Giảm ngon miệng | 320 (52,4%) |
| Cảm lạnh | 283 (46,3%) |
| Sốt | 173 (28,3) |
| Đau bụng | 114 (18,7%) |
| Nôn ói | 102 (16,7%) |
| Phân nhày | 98 (16,3%) |
| Phân máu | 5 (0,8%) |
| Được chỉ định kháng sinh trong vòng 10 ngày trước | 75 (12,3%) |
| Tiếp xúc với người bệnh tại nhà trong vòng 2 tuần | 135 (22,1%) |
| Xử trí | |
| Đi khám bác sĩ/vào cấp cứu | 59 (9,7%) |
| Nhập viện | 2 (0,3%) |
Tiêu chảy do vi rút
- Thường gặp ở bệnh do Rotavirus; bệnh có xu hướng khởi đầu bằng nôn ói, sau đó xuất hiện tiêu lông phân không máu.
- Sốt có thể được ghi nhận trong một nửa các trường hợp.
- Không có bạch cầu trong phân, tuy nhiên có khoảng 20% các trường hợp ghi nhận phân nhày.
- Đa số hồi phục hoàn toàn trong vòng 7 ngày.
- Bất dung nạp đường lactose có thể xuất hiện trong 10-20% các trường hợp, song đa phần không có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
- Việc xác định tác nhân virus chỉ dựa vào lâm sàng thường khó thực hiện; tuy vậy, khi tiêu chảy có thời gian ủ bệnh ngắn và hình thành thành dịch tại các cơ sở như trường học, nhà hàng, tàu du lịch kèm bệnh cảnh nôn ói nhiều thì có thể nghĩ đến Norovirus.
Tiêu chảy do vi khuẩn
- Mặc dù biểu hiện lâm sàng có thể chồng lắp, tiêu chảy do vi khuẩn có thể gợi ý bởi sốt cao, tiêu máu, đau bụng, ít khi khởi đầu bằng nôn ói và tần suất đi tiêu cao. Các tác nhân vi khuẩn điển hình gồm Salmonella nontyphi, Shigella, Campylobacter và Yersinia. Chúng có thể biểu hiện dưới một trong năm hội chứng: (1) tiêu chảy cấp, (2) hội chứng lỵ, (3) sốt thương hàn, (4) nhiễm trùng xâm lấn ngoài ruột (viêm hạch mạc treo, viêm ruột thừa, hoặc hiếm gặp hơn là viêm túi mật, tắc mạch mạc treo, viêm tuy cấp, viêm phổi, viêm tủy xương, viêm màng não, viêm mô tế bào, viêm khớp nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc) và (5) lây truyền chu sinh từ mẹ sang con.
- Hội chứng lỵ điển hình thường do Shigella. Bệnh thường khởi đầu bằng tiêu phân lông, sau vài giờ hoặc vài ngày chuyển sang tiêu lắt nhắt, mót rặn, phân có máu. Hiện nay, do sử dụng ciprofloxacin như thuốc đầu tay điều trị hội chứng lỵ, Shigella có xu hướng được ghi nhận ít hơn so với trước kia.
Tiêu chảy do động vật đơn bào
- Bệnh do động vật đơn bào đường ruột thường có tính chất kéo dài (2 tuần hoặc hơn), nhưng nhìn chung tự giới hạn ở cá thể khỏe mạnh. Tiêu chảy do Cryptosporidium chịu chi phối mạnh bởi tình trạng dinh dưỡng và miễn dịch của bệnh nhân. Cần nghĩ đến tác nhân động vật đơn bào khi tiêu chảy kéo dài, kèm những đợt bùng phát tiêu chảy liên quan đau bụng và chướng bụng. Phân thường lỏng, đôi lúc có thể nhày và có mùi khẳm do kém hấp thu chất béo. Đối với E. histolytica, ngoài tiêu chảy còn có thể gây hội chứng lỵ hoặc áp-xe gan (có hoặc không kèm theo bệnh lý amip ở ruột).
ĐÁNH GIÁ
Đánh giá lâm sàng
Mục tiêu đầu tiên là xác định nhanh trẻ có biểu hiện nặng cần xử trí ngay hay không. Tiếp theo, cần đánh giá tình trạng mất nước và rối loạn điện giải, nhận diện nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng xâm nhập, đồng thời xem xét tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý đi kèm, đánh giá nguy cơ thất bại bù nước đường uống và cân nhắc gợi ý tác nhân nếu có thể.
Đánh giá biểu hiện nặng
- Đánh giá nhanh tổng trạng của trẻ: lấy dấu hiệu sinh tồn, thời gian hồi phục màu da, lượng nước tiểu,...
Đánh giá dấu hiệu mất nước
- Chính xác nhất là đo cân nặng của trẻ và so sánh với cân nặng gần nhất; phần trăm cân nặng giảm so với trước là chỉ số quan trọng để đánh giá mức độ mất nước.
- Tuy nhiên, trong thực tế không phải lúc nào cũng có thể lấy được cân nặng chính xác và trong khoảng thời gian gần nhất, đặc biệt tại các cơ sở y tế có điều kiện hạn chế.
Tài liệu Xử trí lồng ghép các bệnh thường gặp ở trẻ em (Integrated Management of Childhood Illness-IMCI) của Tổ chức Y tế Thế giới hướng dẫn đánh giá và phân loại mất nước như sau:
| Bảng phân loại mất nước và % nước mất theo trọng lượng cơ thể | |||
|---|---|---|---|
| Đánh giá | Phân loại | Lượng dịch đã mất (tính theo % trọng lượng cơ thể) | Lượng dịch đã mất (tính theo mL/kg trọng lượng cơ thể) |
Có hai trong các dấu hiệu sau:
|
Mất nước nặng | > 10% | > 100 mL/kg |
Có hai trong các dấu hiệu sau:
|
Có mất nước | 5-10% | 50-100 mL/kg |
| Không đủ các dấu hiệu để phân loại mất nước nặng hoặc có mất nước | Không mất nước | <5% | < 50 mL/kg |
Đánh giá rối loạn khác
- Đánh giá các rối loạn khác như điện giải (tăng hoặc giảm Na, K), toan chuyển hóa, hạ đường huyết,...
Đánh giá bệnh lý đi kèm hoặc thậm chí là nguyên nhân gây tiêu chảy
- Cần xem xét các bệnh đi kèm/ nguyên nhân như viêm tai giữa, viêm phổi, sởi, nhiễm trùng huyết,...
Đánh giá nguy cơ thất bại bù nước đường uống
- Đánh giá nguy cơ thất bại bù nước đường uống là cần thiết để quyết định phương thức bù nước cho trẻ và ước lượng lượng dịch cần bù trong thời gian tới.
- Các yếu tố nguy cơ bao gồm: rối loạn trí giác, loét miệng nặng, nôn tất cả mọi thứ hoặc nôn > 4 lần/giờ, liệt ruột, chướng bụng nhiều, tốc độ thải phân cao (tiêu phân lỏng nhiều nước > 2 lần/giờ hoặc từ 15-20 mL/kg/giờ), bất dung nạp với thành phần glucose trong gói ORS (uống ORS thải phân cao hơn; tình trạng này hiếm gặp).
Xác định tác nhân
- Không phải lúc nào cũng khả thi để xác định tác nhân. Việc cân nhắc gợi ý tác nhân dựa vào bệnh cảnh xuất hiện, yếu tố phơi nhiễm, độ tuổi, biểu hiện lâm sàng và tính chất phân.
- Trên thực hành lâm sàng, đa số trường hợp không cần thiết phải xác định tác nhân, chỉ nên cố gắng thực hiện trong một số tình huống đặc biệt như tiêu chảy xảy ra trên nền mạn tính, trẻ có cơ địa suy giảm miễn dịch, tiêu chảy đã điều trị lâu mà vẫn không cải thiện.
Xét nghiệm phân
- Trong đa số trường hợp tiêu chảy cấp ở trẻ em, việc soi phân và cấy phân thường không cần thiết.
- Xét nghiệm phân được chỉ định trên các ca có tiêu máu nghi ngờ kèm hội chứng tán huyết ure huyết cao, hoặc trẻ suy giảm miễn dịch, hoặc các trường hợp điều trị khó khăn.
- Bạch cầu trong phân gợi ý có sự xâm nhập của vi khuẩn tại đại tràng.
- Trong giai đoạn hiện nay, tiến bộ của sinh học phân tử đã hỗ trợ đáng kể cho việc xác định các tác nhân vi sinh hiện diện trong phân ở trẻ bị tiêu chảy.
CHẨN ĐOÁN
Hỏi bệnh và thăm khám
Hỏi bệnh sử
- Tiêu chảy: thời gian tiêu chảy; đặc tính phân (có máu/phân); triệu chứng ói.
- Dữ kiện về dinh dưỡng.
- Thuốc đã dùng: kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy...
- Khóc cơn kèm tím tái ở trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột.
- Thông tin về vùng dịch tễ tả.
- Có sốt đi kèm hay không.
Thăm khám
Dựa trên thăm khám lâm sàng, cần tập trung vào các nhóm dấu hiệu sau:
- Dấu hiệu mất nước:
- Trị giác: li bì, khó đánh thức, mất tri giác hoặc kích thích vật vã.
- Mắt có trũng hay không.
- Không uống được hoặc uống kém hoặc uống háo hức, khát.
- Dấu véo da mất rất chậm (> 2 giây) hoặc mất chậm (< 2 giây).
- Dấu hiệu biến chứng:
- Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chướng, liệt ruột giảm trương lực cơ...
- Rối loạn kiểm toan: thở nhanh sâu.
- Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, hôn mê.
- Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ.
- Dấu hiệu góp phần:
- Suy dinh dưỡng: đánh giá dựa vào bảng cân nặng/chiều cao.
- Bệnh đi kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết...
Cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
- Thực hiện xét nghiệm máu khi có sốt, tiêu phân có máu, hoặc có dấu hiệu mất nước.
Xét nghiệm phân
- Soi phân khi nghi ngờ lỵ hoặc phân có đờm, nghi ngờ tả (vùng dịch tễ tả, phân như nước vo gạo, lượng rất nhiều) hoặc nhiễm trùng nặng.
- Cấy phân khi điều trị thất bại.
Xét nghiệm/ thăm dò khác
- Làm lon đồ (?), đường huyết, khí máu khi nghi ngờ.
- Đánh giá chức năng thận khi nghi ngờ có suy thận.
- Siêu âm bụng khi tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều...
- X quang bụng không chuẩn bị khi bụng chướng.
- X quang phổi khi có nghi ngờ viêm phổi.
- ECG khi Kali máu ≤ 2,5 mEq/L hoặc ≥ 6,5 mEq/L.
Chẩn đoán mức độ mất nước
| Mức độ mất nước | ||
|---|---|---|
|
Mất nước nặng
Có 02 trong các dấu hiệu sau: |
Có mất nước
Có 02 trong các dấu hiệu sau: |
Không mất nước |
| 1. Lí bì hoặc hôn mê | 1. Kích thích, vật vã | Không có đủ các dấu hiệu đã được phân loại mất nước, mất nước nặng |
| 2. Mắt trũng | 2. Mắt trũng | |
| 3. Không uống được hoặc uống rất kém | 3. Uống háo hức, khát | |
| 4. Nếp vào da mất rất chậm | 4. Dấu véo da mất chậm | |
Chẩn đoán biến chứng
1/ Rối loạn điện giải:
Rối loạn Natri:
- Hạ Natri: Na < 125 mEq/L: ói, co rút cơ, lơ mơ; Na < 115 mEq/L: hôn mê, co giật.
- Tăng Natri: khi Natri máu > 145 mEq/L.
Rối loạn kali máu:
- Hạ kali máu: Kali < 3,5 mEq/L. Cơ: yếu cơ, yếu chi, liệt ruột, bụng chướng.; Tim: chậm tái phân cực của tâm thất: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U. Nếu giảm kali máu quá nặng: PR kéo dài, QT giãn rộng, rối loạn nhịp (giống ngộ độc digitalis).
- Tăng kali máu: Kali > 5 mEq/L. Cơ: yếu cơ.; Tim: T cao nhọn, QT ngắn (K+ = 6,5 mEq/L), block A-V, rung thất (K+ ≥ 9 mEq/L).
2/ Rối loạn toan kiềm: thường là toan chuyển hóa: pH máu động mạch < 7,2; HCO3 < 15 mEq/L, nhịp thở nhanh sâu.
3/ Hạ đường huyết: đường huyết ≤ 45 mg% (3 mmol/L).
4/ Suy thận cấp: BUN, Creatinin/máu tăng.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Ưu tiên điều trị tình trạng bệnh nặng hay khẩn cấp nếu có.
- Bù lại lượng nước đã mất nếu có.
- Điều trị duy trì lượng nước tiếp tục mất trong thời gian tới.
- Điều chỉnh các rối loạn điện giải và toan kiềm nếu có.
- Bổ sung kẽm.
- Thiết lập dinh dưỡng hợp lý.
- Điều trị tác nhân nếu có chỉ định.
- Phòng ngừa lây lan.
Xử trí ban đầu: Xử trí cấp cứu
- Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận
... (theo phác đồ tương ứng)
- Xử trí hạ đường huyết:
- Cho uống nước đường 50 ml (1 muỗng cà phê đường pha 50 ml nước chín).
- Hoặc truyền TM Glucose 10% 5 ml/kg/15 phút.
- Xử trí toan chuyển hóa:
- Khi pH máu động mạch < 7,2 hoặc HCO3 < 15 mEq/L.
- Lượng HCO3 cần bù tính theo công thức: HCO3 (mmol) = Base excess x 0,4 x P (Kg).
- 1ml NaHCO3 8,4% = 1 mmol HCO3
Điều trị đặc hiệu
Điều trị mất nước
Dung dịch bù nước Oresol (Oral Rehydration Solution): nhiều nghiên cứu chứng minh Oresol là lựa chọn an toàn để bù nước cho trẻ em tại các quốc gia đã và đang phát triển, đồng thời có thể áp dụng không phụ thuộc nguyên nhân gây tiêu chảy. Oresol áp lực thẩm thấu thấp có 245 mOsm/L (thấp hơn 275-295 mOsm/L trong huyết thanh). Ngoài việc bảo đảm bù nước và điều trị duy trì hiệu quả, dạng Oresol này còn giúp làm giảm lượng phân thải ra, giảm nguy cơ phải truyền tĩnh mạch ngoài dự kiến, ít nôn ói và không làm tăng nguy cơ hạ natri máu khi so sánh với gói Oresol tiêu chuẩn trước đây có áp lực thẩm thấu 311 mOsm/L. Dạng Oresol áp lực thẩm thấu thấp cũng được khuyến cáo sử dụng cho người lớn và trẻ em mắc tả, tình trạng tiêu chảy mất nhiều natri. Mặc dù đã có nhiều hoạt động truyền thông, các khảo sát vẫn ghi nhận trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển mắc tiêu chảy chưa được sử dụng Oresol với tỷ lệ còn thấp: 34% vào năm 2000 và 37% vào thời điểm năm 2007.
| Thành phần gói Oresol áp lực thẩm thấu thấp (mOsm/L) | |
|---|---|
| Glucose | 75 |
| Na | 75 |
| K | 20 |
| Cl | 65 |
| Citrate | 10 |
| Áp lực thẩm thấu | 245 mOsm/L |
| Nguyên tắc điều trị bù nước theo phân loại mất nước | |||
|---|---|---|---|
| Mức độ mất nước | Phác đồ | Điều trị bù nước | Điều trị thay thế lượng dịch tiếp tục mất |
| Không mất nước | A | Không |
|
| Có mất nước | B |
- Oresol 75 mL/kg trong 4 giờ. Cho trẻ uống thêm nếu trẻ đòi.
- Sau 4 giờ đánh giá lại:
|
Như phác đồ A |
| Mất nước nặng | C |
- Truyền Lactated Ringer's hoặc Normal Saline 100 mL/kg
|
Như trên. Nếu bệnh nhân không uống được thì có thể cho qua ống thông mũi-dạ dày |
Điều trị duy trì
- Tăng lượng nước trẻ uống so với bình thường: nước chín, nước trái cây (nước dừa), nước cháo muối, dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu...
-
Không để trẻ uống các loại nước đường, nước ngọt công nghiệp...
-
Nếu sử dụng dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu, thực hiện theo liều lượng hướng dẫn ở bảng sau:
| Tuổi | Lượng Oresol uống sau mỗi lần tiêu chảy | Lượng Oresol tối đa/ngày |
|---|---|---|
| 24 tháng | 50-100 ml | 500 ml |
| 2-10 tuổi | 100-200 ml | 1.000 ml |
| >10 tuổi | theo nhu cầu | 2.000 ml |
Bổ sung kẽm
- Kẽm có vai trò quan trọng đối với hệ thống miễn dịch của trẻ và giúp dự phòng các đợt tiêu chảy mới trong vòng 2-3 tháng sau điều trị. Bằng chứng cho thấy bổ sung kẽm còn giúp rút ngắn thời gian tiêu chảy. Đồng thời, kẽm hỗ trợ cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng ở trẻ đang mắc tiêu chảy.
-Liều dùng:
- < 6 tháng tuổi: 10 mg kẽm nguyên tố/ngày
- ≥ 6 tháng tuổi: 20 mg kẽm nguyên tố/ngày
- Lưu ý: Hàm lượng ghi trên viên kẽm thường là muối kẽm chứ không phải kẽm nguyên tố. Cho trẻ uống càng sớm càng tốt khi có tiêu chảy và đảm bảo liệu trình đủ 10-14 ngày ngay cả khi triệu chứng tiêu chảy đã chấm dứt.
- Các nghiên cứu gần đây cho thấy kẽm hiếm khi thiếu ở trẻ dưới 6 tháng tuổi bú mẹ hoặc bú sữa công thức. Ngoài ra, bổ sung kẽm ở trẻ nhỏ có thể gây nôn ói, làm cản trở quá trình bù nước; vì vậy, ở trẻ < 6 tháng tuổi nên cân nhắc bổ sung kẽm. Trong khi đó, với trẻ > 6 tháng tuổi, bổ sung kẽm khi đang mắc tiêu chảy được coi là thường quy.
Điều trị biến chứng
- Điều chỉnh và xử trí các rối loạn điện giải, toan/kiềm, hạ đường huyết,...
Cho ăn lại
- Nếu trẻ đang bú mẹ: tạo điều kiện để trẻ được bú bất cứ khi nào trẻ muốn và không có bất kỳ lý do nào để hạn chế. Sữa mẹ không chỉ cung cấp các yếu tố phòng ngừa tiêu chảy mà còn giúp phục hồi nhanh hơn, đồng thời có giá trị dinh dưỡng. Quan điểm sai lầm như nhịn ăn “cho ruột nghỉ ngơi” vẫn còn được thực hiện ở một số nơi; tuy nhiên, nhiều nghiên cứu với thiết kế tốt lại ủng hộ việc cho ăn lại sớm. Dữ liệu cho thấy ở trẻ tiêu chảy không nặng và không có toan chuyển hóa, việc cho ăn hoàn toàn trở lại sau khi hoàn tất bù nước trong 4-6 giờ đầu được dung nạp tốt. Bên cạnh đó, điều trị bù nước giúp cải thiện sự ngon miệng nhờ sự cải thiện cân bằng nước và kali. Hơn nữa, cho ăn lại sớm sau khi đã bù đủ còn hỗ trợ phục hồi tính thẩm thành ruột bị tổn thương do viêm ruột.
- Bất dung nạp lactose từng được xem là yếu tố cản trở cho ăn lại sớm ở trẻ uống sữa công thức, do niêm mạc ruột bị tổn thương và tình trạng thiếu hụt tạm thời men lactase tại ruột. Tuy nhiên, các nghiên cứu so sánh chế độ ăn có và không có lactose cho kết quả không đồng nhất. Trong nghiên cứu của Hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Nhi châu Âu (ESPGHAN), tỷ lệ trẻ có dấu hiệu bất dung nạp lactose chỉ chiếm 3% và không có trường hợp bất dung nạp lactose trước ngày 5 ở dù đang sử dụng sữa công thức có lactose. Trẻ suy dinh dưỡng có thể dễ gặp bất dung nạp lactose hơn. Nếu nghi ngờ trên lâm sàng, cần đo pH trong phân và xét nghiệm cặn dư phân.
- Sữa chua lâu nay vẫn được khuyến khích vì lượng lactose đã được sử dụng một phần bởi các vi khuẩn sinh acid lactic có trong đó. Một số thử nghiệm lâm sàng ở trẻ tiêu chảy có bất dung nạp carbohydrate ghi nhận việc sử dụng sữa chua giúp giảm lượng phân thải ra và giảm thời gian tiêu chảy.
Điều trị kháng sinh
Chỉ định
Dù tác nhân vi khuẩn đã được nghi ngờ hoặc thậm chí đã xác định, việc quyết định dùng kháng sinh ở trẻ tiêu chảy cấp vẫn không dễ dàng. Một số tình huống dùng kháng sinh có thể làm kéo dài thời gian bệnh, tăng tình trạng người lành mang trùng và gia tăng tần suất bệnh tật. Hiện nay, kháng sinh trong tiêu chảy cấp ở trẻ được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Tiêu chảy xác nhận do Vibrio cholerae, Shigella, Entemoeba histolytica xâm nhập và Giardia lamblia
- Kháng sinh theo kinh nghiệm dù không có xét nghiệm phân: tiêu chảy du lịch hoặc tiêu chảy gợi ý do ETEC
- Một số tình huống đặc biệt:
- Tiêu chảy kéo dài do EPEC
- EIEC xâm nhập
- Nhiễm Yersinia trên bệnh nhân hồng cầu hình liềm
- Nhiễm Salmonella ở trẻ dưới 6 tháng có sốt, trẻ có bệnh lý ống tiêu hóa mạn tính, viêm đại tràng nặng, bệnh lý hemoglobin hoặc cấy máu dương tính.
Điều trị Tả
-
Dấu hiệu gợi ý bệnh nhân mắc tả
- Thường khởi phát trong một vụ dịch lớn, có cả người lớn và trẻ em mắc bệnh
- Tiêu chảy phân đục như nước vo gạo, số lượng rất nhiều nước, dễ dẫn đến mất nước và rối loạn điện giải nặng, có thể kèm sốc
- Đối với các ca mất nước nặng, điều trị kháng sinh thích hợp giúp rút ngắn thời gian bệnh.
-
Điều trị mất nước
- Điều trị chống mất nước ban đầu cho trẻ mắc tả được thực hiện như đã nêu ở trên đối với trẻ có mất nước và mất nước nặng.
- Riêng với trẻ mất nước nặng có sốc, truyền tĩnh mạch phải được tiến hành nhanh để nhanh chóng hồi phục tuần hoàn, thể hiện bằng mạch và huyết áp về bình thường.
- Sau khi truyền dịch, trẻ vẫn cần tiếp tục một lượng Oresol lớn để thay thế phần nước mất qua phân.
- Trong 24 giờ đầu cần cung cấp 200 mL/kg Oresol, thậm chí có thể nhiều hơn.
- Nếu trẻ tiếp tục tiêu chảy thì cần truyền Lactated Ringer's có bổ sung KCI.
- Sau khi bù dịch, trẻ cần được đánh giá 1-2 giờ/lần, thậm chí thường xuyên hơn nếu trẻ tiếp tục tiêu chảy nhiều.
-
Kháng sinh
- Kháng sinh cần lựa chọn tùy theo tình hình nhạy cảm của phẩy khuẩn tả tại địa phương. Việc sử dụng kháng sinh sớm và hợp lý giúp rút ngắn thời gian tiêu chảy và giảm thải vi khuẩn tả trong phân.
- Theo khuyến nghị của Bộ Y tế hiện nay, kháng sinh dùng trong điều trị tả là azithromycin 6-20 mg/kg/ngày x 1-5 ngày.
Điều trị Hội chứng lỵ
- Tất cả trẻ đi tiêu lỏng có máu trong phân đều cần được đánh giá toàn diện, đồng thời bảo đảm cung cấp đủ nước để phòng ngừa (hoặc điều trị) mất nước và cho ăn như đối với trẻ tiêu chảy cấp khác. Trẻ tiêu lỏng phân máu trên nền suy dinh dưỡng nặng cần nhập viện để theo dõi. Việc lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào các bằng chứng về tính nhạy cảm kháng sinh của tác nhân tại khu vực. Hiện nay, ciprofloxacin là kháng sinh được ưu tiên hàng đầu; có thể cân nhắc azithromycin, cefixim và ceftriaxon.
- Các kháng sinh được xem là không còn hiệu quả trong điều trị lỵ trực trùng (Shigella) gồm: acid nalidixic, cephalosporin thế hệ I và II, metronidazole, streptomycin, amoxicillin, nitrofuran.
Điều trị hỗ trợ
Theo các khuyến cáo gần đây của Hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng nhi Châu Âu (ESPGHAN), ngoài bù nước và kẽm, có thể phối hợp một số thuốc nhằm rút ngắn thời gian tiêu chảy, bao gồm: kháng tiết racecadotril (mức độ chứng cứ II, B), diosmectite (mức độ chứng cứ II, B) và một số chủng probiotics như Lactobacillus rhamnosus GG và Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (mức độ chứng cứ I, A).
Chống nôn ói
Có thể dùng 1 liều duy nhất đường uống Odansetron trong những ngày đầu của bệnh (IIB). Trường hợp chỉ định Odansetron đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nhập viện do nôn ói nhiều cần thận trọng do nguy cơ rối loạn điện giải, đặc biệt là kali.
Liều Ondansetron đường uống:
- 8-15 kg: 2 mg.
- 15-30 kg: 4 mg.
- 30 kg: 6-8 mg.
(Lưu ý: 15-30 phút sau uống Odansetron thì mới tiến hành bù nước nếu cần.)
Men vi sinh (Probiotics)
Probiotics được cân nhắc khi tiêu chảy thuộc N1, N2; dùng trong 3 ngày. Nếu sau 3 ngày không cải thiện thì ngừng.
- Lactobacillus rhamosus GG (chưa có tại Việt Nam).
-
Saccharomyces boulardii (IIB): 250-750 mg/ngày. Lưu ý gia đình rằng thuốc không thay thế được liệu pháp bù nước.
-
Heat-killed Lactobacillus acidophilus LB: tối thiểu 5 x 1010 CFU trong 48 giờ, tối đa 9 x 1010 CFU trong 4,5 ngày.
- Lactobacillus reuteri DSM 17938
Thuốc làm giảm tiêu chảy
- Diosmectic: nếu là tiêu chảy N1, N2, dùng trong 3 ngày; nếu không cải thiện thì ngừng (IIB, RR 1,64; 95% CI 1,36-1,98; NNT 4, 95% CI 3-5). Lưu ý gia đình rằng thuốc không thay thế được liệu pháp bù nước. Liều dưới 1 tuổi: 2 gói/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó 1 gói/ngày; liều trên 1 tuổi là 4 gói/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó 2 gói/ngày.
- Racecadotril: chỉ cân nhắc dùng trong tiêu chảy ngày 1, ngày 2 của bệnh, dùng trong 3 ngày, ưu tiên trong tiêu chảy xuất tiết; liều 1,5 mg/kg/8 giờ. Lưu ý thuốc không thay thế được liệu pháp bù nước (IIB).
Khác
- Trong 4 giờ đầu tiên bù nước không cho trẻ ăn gì ngoài sữa mẹ.
- Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trị.
- Khuyến khích trẻ ăn ít nhất 6 lần/ngày và tiếp tục như vậy 2 tuần sau khi tiêu chảy đã ngừng.
Chỉ định nhập viện
- Mất nước nặng.
- Có mất nước.
- Mất nước nhẹ có biến chứng.
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Tiêu chảy cấp: tái khám ngay khi có một trong các dấu hiệu sau: ăn uống kém, sốt cao, nôn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nước nhiều, trẻ không cải thiện trong 3 ngày.
PHÒNG NGỪA
- Bú mẹ hoàn toàn cho đến 6 tháng tuổi và tiếp tục cho đến 24 tháng là biện pháp hữu hiệu nhằm giảm nguy cơ tiêu chảy ở trẻ em. Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu giúp giảm tử vong ở trẻ sinh non và giảm 12% nguy cơ tử vong nói chung ở trẻ em dưới 5 tuổi.
- Ăn dặm đúng cách: nên tiến hành khi bé tròn 6 tháng tuổi, đồng thời tiếp tục bú mẹ cho đến 24 tháng. Việc ăn dặm cần hợp lý, phù hợp sinh lý của trẻ, đảm bảo vệ sinh và cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng. Thức ăn dặm ở các nước đang phát triển thường nghèo chất dinh dưỡng và dễ lây nhiễm, do đó là nguyên nhân tiềm ẩn gây tiêu chảy ở trẻ em. Bổ sung đủ vitamin A là một biện pháp giúp giảm nguy cơ tiêu chảy nặng. Bổ sung vitamin A giúp giảm 25% tỉ lệ tử vong nói chung và giảm 30% tỉ lệ tử vong do tiêu chảy.
- Vaccin: hiện có vaccin ngừa tiêu chảy do Rotavirus nhằm phòng ngừa tiêu chảy nặng do tác nhân hàng đầu này và giảm tỷ lệ nhập viện, đồng thời giảm tử vong. Hiện lưu hành hai loại vaccin Rotavirus: vaccin đơn giá (G1P[8]) và vaccin ngũ giá (G1, G2, G3, G4 và PIA[8]). Cả hai vaccin đều đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn sau khi được đưa vào sử dụng từ năm 2006. Ngoài ra, có các vaccin ngừa tả, Shigella và ETEC chỉ được sử dụng khi có dịch hoặc trong các ca cụ thể. Việc sử dụng vaccin ngừa tả trong vùng đang có dịch giúp giảm 52% tỉ lệ mắc tả.
- Cải thiện nguồn nước, vệ sinh môi trường và vệ sinh tay: tỉ lệ tiêu chảy giảm ở các nước phát triển chủ yếu nhờ cải thiện nguồn nước, vệ sinh cá nhân và môi trường. Cải thiện chất lượng nước giúp giảm tỉ lệ tiêu chảy 17%, trong khi vệ sinh tay bằng xà phòng giúp giảm nguy cơ tiêu chảy đến 48%.
KẾT LUẬN
- Tiêu chảy, đặc biệt tiêu chảy cấp, là một gánh nặng bệnh tật ở trẻ em và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi.
- Nhiều tác nhân có thể gây bệnh theo hai cơ chế chính: tiêu chảy thẩm thấu và tiêu chảy tăng xuất tiết.
- Điểm quan trọng trong tiếp cận trẻ tiêu chảy là phân loại loại tiêu chảy và mức độ mất nước, sau đó xử trí theo đúng phác đồ phù hợp.
- Phòng ngừa tiêu chảy là ưu tiên hàng đầu, với các biện pháp: bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục đến 24 tháng, ăn dặm đúng cách, cải thiện vệ sinh môi trường và nguồn nước, tuân thủ tốt rửa tay đúng cách và đúng thời điểm, đồng thời chủng ngừa đầy đủ các vaccin hiện có.
Tài liệu tham khảo
- Tiêu chảy cấp. Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2020. Bệnh viện Nhi Đồng 1
- Tiêu chảy cấp. PGS. TS. BS. Nguyễn Anh Tuấn. Nhi Khoa tập 1. ĐHYD TP Hồ Chí Minh. 2020
- Tiêu chảy do vi khuẩn. Truyền Nhiễm. Bộ Y Tế