An thần và mê sảng trong HSCC

Trọng tâm của các nguyên tắc này là luôn giải quyết vấn đề đau song song với các nội dung khác liên quan đến an thần.

Mê sảng (hay còn gọi là sảng) được xem là một biến cố thường xuyên và nghiêm trọng, có thể gặp ở người bệnh đang trong tình trạng bệnh nặng tại cơ sở hồi sức tích cực (ICU). Nhận thức là quá trình đòi hỏi trao đổi chất cao nhất của cơ thể người và dễ bị xáo trộn bởi bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý thần kinh, bởi thuốc hoặc bởi quy trình chăm sóc tại ICU. Ước tính tỷ lệ mê sảng trong ICU dao động từ 16% đến 89%, mặc dù chẩn đoán thường bị bỏ sót nếu không thực hiện sàng lọc tích cực tại giường. Mê sảng vẫn là chẩn đoán lâm sàng vì hiện không có chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm sẵn có nào dùng để phát hiện mê sảng. Mê sảng liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn, tăng thời gian nằm viện và thời gian điều trị tại ICU, gia tăng chi phí chăm sóc và nguy cơ khuyết tật nhận thức vĩnh viễn.

Theo định nghĩa, mê sảng là một sự thay đổi cấp tính của chức năng nhận thức toàn thể, gây ảnh hưởng đến sự chú ý, kích thích, định hướng hoặc nhận thức. Diễn biến lâm sàng thường dao động và các triệu chứng có xu hướng nặng hơn vào ban đêm. Việc hiểu rõ khả năng nhận thức nền của bệnh nhân là thiết yếu; vì mê sảng cần được phân biệt với chứng mất trí nhớ (một vấn đề mãn tính của suy giảm nhận thức) và với các cấp cứu thần kinh (thoát vị não) làm giảm mức độ tỉnh táo sâu sắc.
Các yếu tố nguy cơ gây mê sảng có thể được xem trong (Bảng 2).

Bảng 2. Các nguy cơ cho mê sảng trong ICU
Chứng mất trí nhớ hoặc suy giảm nhận thức đã có từ trước Tiền sử lạm dụng rượu hoặc ma túy Tiền sử tăng huyết áp Mức độ nặng của bệnh cao khi nhập viện Hôn mê do thuốc an thần và đa yếu tố Tuổi (dữ liệu có thể thay đổi)

Có ba dạng mê sảng: giảm động, tăng động và hỗn hợp. Mê sảng tăng động có thể biểu hiện dưới dạng ồn ào, kích động và/hoặc gây hấn, làm thu hút sự chú ý cao độ của nhân viên y tế; các bệnh nhân thường cần phải được không chế về mặt y tế và thể chất. Mặc dù mê sảng giảm động phổ biến hơn (đặc biệt ở người cao tuổi), dạng này thường bị bỏ qua và không được chẩn đoán đúng mức. Các bệnh nhân có thể yên lặng hoặc buồn ngủ nhưng vẫn có sự bối rối rõ rệt và mất phương hướng. Mê sảng hỗn hợp xảy ra khi người bệnh dao động giữa mê sảng tăng động và mê sảng giảm động; đây là dạng phổ biến nhất. Theo dõi tất cả các dạng mê sảng cần được thực hiện thường quy tại mọi ICU; bất kể dạng nào, nguyên nhân thường giống nhau.
Người bệnh bị mê sảng giảm động ít có khả năng sống sót nhất, tuy nhiên nhóm sống sót có thể có chức năng về lâu dài tốt hơn so với người bệnh bị mê sảng kích động hoặc dạng hỗn hợp.

Khuyến cáo theo dõi mê sảng thường quy tại giường bệnh cho tất cả bệnh nhân ICU. Phương pháp đánh giá nhầm lẫn cho ICU (CAM-ICU) và Danh sách kiểm tra sàng lọc mê sảng trong hồi sức tích cực (ICDSC) là các công cụ theo dõi mê sảng hợp lệ và đáng tin cậy nhất trong ICU. Cả hai công cụ đều chứng minh các đặc tính trắc nghiệm tâm lý đáng tin cậy và được thiết kế để phát hiện tình trạng mê sảng ở cả bệnh nhân được đặt nội khí quản và không đặt nội khí quản. Đồng thời, cả hai thang đo đều cho thấy độ tin cậy cao giữa điều dưỡng và bác sĩ ICU.
CAM-ICU báo cáo đánh giá tại một mốc thời gian đơn lẻ, trong khi ICDSC báo cáo các quan sát về triệu chứng trong một khoảng thời gian. Cả hai thang đo đều không định lượng mức độ nghiêm trọng của mê sảng mà chỉ ghi nhận sự hiện diện hay vắng mặt. Ngoài ra, cả hai công cụ đều không phân biệt được mê sảng tăng động với mê sảng giảm động; do đó, khuyến cáo sử dụng kết hợp với đánh giá thuốc an thần đã được chứng thực.
Vì mê sảng là biến đổi thất thường về trạng thái tinh thần, bệnh nhân cần được khám sàng lọc nhiều lần mỗi ngày (thường là 1 lần mỗi ca).

Việc thăm dò tình trạng ý thức bị thay đổi trong ICU cần bắt đầu từ hiểu biết về chức năng nhận thức nền, bao gồm chứng sa sút trí tuệ đã biết và mức độ độc lập chức năng. Mê sảng theo dòng thời gian (timeline) là cần thiết để phân biệt nguyên nhân do tổn thương thần kinh nguyên phát với di chứng của thuốc, hình thái ngủ bất thường và các rối loạn chuyển hoá.
Cần coi mê sảng đồng thời là dấu hiệu của một bệnh lý đang tiến triển và là một vấn đề cần được điều trị; việc dùng thuốc an thần mà không xem xét nguyên nhân có thể dẫn đến che giấu tình trạng bệnh đang tiến triển.

Bảng 3. Cá nguyên nhân gây mê sảng
Nhóm	Căn nguyên
Mạch máu	Đột quỵ, xuất huyết, bệnh não chất trắng vùng hố sau có hồi phục, co thắt mạch, đau nửa đầu(Migraine)
Độc chất	Rượu, thuốc(ma túy) bất hợp pháp, phơi nhiễm nghề nghiệp
Co giật	Cơn co giật có triệu chứng báo trước, trạng thái co giật(động kinh), trạng thái động kinh không co giật, trạng thái sau cơn co giật(sau động kinh)
Các cơ quan khác	Gan, ure máu, bệnh tim, bệnh phổi
Điện giải	Hạ đường huyết, hạ natri máu, hạ canxi máu, hạ magie máu
Khối u	Khối u nguyên phát, di căn, viêm màng não do ung thư, hội chứng cận ung thư
Nhiễm trùng	Nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi, viêm màng não/viêm não, nhiễm trùng huyết
Chấn thương	Chấn thương trực tiếp, phù nề, tổn thương sợi trục lan tỏa, hội chứng sau chấn động não
Bệnh tự miễn	Lupus thần kinh tâm thần, bệnh não Hashimoto, viêm mạch máu thần kinh trung ương, viêm não hệ viền(limbic)
Nội tiết	Suy giáp/cường giáp, trạng thái suy tuyến yên, cường cận giáp/suy cận giáp
Dinh dưỡng	Thiếu hụt vitamin B12, bệnh não Wernicke (thiamine), bệnh Marchiafava–Bignami
Hội chứng cai thuốc	Thuốc ức chế sự thèm ăn, thuốc trị ho/cảm lạnh, rượu (ngay cả khi không có cơn mê sảng), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, nicotin, baclofen
Thuốc	Thuốc kháng cholinergic, thuốc an thần, thuốc chống loạn thần, thuốc chống nôn, thuốc chống co thắt, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc giãn cơ, digoxin, thuốc chống co giật, corticosteroid, lithium, benzodiazepine, opioid, barbiturate

Danh mục các chẩn đoán góp phần gây mê sảng rất rộng (Bảng 3). Thăm khám thần kinh cẩn thận, đánh giá thuốc và thực hiện các xét nghiệm cơ bản thường giải quyết được đa số nguyên nhân. Thuốc là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây mê sảng trong ICU. Ngoài các thuốc mới được bổ sung, cần xem xét các thuốc đã được ngừng sử dụng gần đây và có khả năng gây hội chứng cai thuốc, các tương tác thuốc mới hoặc sự thay đổi trong quá trình chuyển hoá của những thuốc mà trước đó bệnh nhân dung nạp tốt.
Cần đặc biệt lưu ý rằng sự khởi phát mới của rối loạn chức năng gan và/hoặc thận có thể làm thay đổi nồng độ thuốc và tác dụng của chúng; ngay cả bệnh nhân cao tuổi cũng có thể xuất hiện mê sảng ngay cả khi đang ở mức “điều trị”.

Trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gây mê sảng, cần cân nhắc tư vấn chuyên khoa thần kinh. Một số tình trạng nặng có thể biểu hiện dấu hiệu tinh tế(khó thấy) hoặc thậm chí không có tiêu điểm rõ ràng khi thăm khám. Ví dụ, đột quỵ ở bán cầu não không thuận có thể gây mê sảng mà không kèm liệt nửa người; hoặc chứng mất ngôn ngữ lưu loát có thể bị nhầm lẫn với mê sảng. Bệnh nhân trải qua trạng thái động kinh không co giật có thể chỉ có biểu hiện mê sảng mà không có triệu chứng khác. Chọc dịch não tủy, điện não đồ, hình ảnh học của não và các thăm dò xét nghiệm cụ thể hơn thường được chỉ định trong các tình huống này.