Kiểm soát đường thở khó

Post key: 4aaefb6c-e3b0-5d0e-ac7e-f72270bc2ebe
Slug: kiem-soat-duong-tho-kho
Excerpt: Hướng dẫn kiểm soát đường thở khó trong cấp cứu/ICU: chuẩn bị bệnh nhân, đánh giá nhanh khả năng thông khí mask (BONES, ROMAN), dự đoán khó đặt nội khí quản (LEMON; quy luật 3-3-2; thang Mallampati; đánh giá tắc nghẽn, vận động cổ), đánh giá khó soi thanh quản video (ULBT), khó đặt đường thở trên thanh môn (RODS), khó mở màng nhẫn giáp/phẫu thuật đường thở (SMART, SHORT). Trình bày các chiến lược tiếp cận theo DAS 2015–2017 và FCCS, bao gồm các tình huống đặt nội khí quản khó không dự đoán trước và tình huống CICO, kèm các checklist và sơ đồ tiếp cận để giảm nguy cơ thất bại và biến chứng.
Recognized tags: cap-cuu, icu, nguoi-lon, dieu-tri, chan-doan, algorithm, checklist, du-phong

GIỚI THIỆU

Việc nhận diện đường thở khó có vai trò then chốt đối với thành công của các can thiệp nhằm hỗ trợ thông khí đường thở. Kết quả đánh giá đường thở giúp định hướng quá trình chuẩn bị người bệnh cũng như lựa chọn các phương án thay thế, đồng thời bảo đảm bố trí được các trang thiết bị phù hợp. Thất bại trong can thiệp đường thở có thể gây tổn thương thần kinh do không thiết lập được thông khí và có thể dẫn đến tử vong.
Kiểm soát đường thở
Về quản lý đường thở và kỹ thuật đặt nội khí quản được trình bày ở phần riêng, xem thêm tại

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

  1. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền qua xương; đồng thời theo dõi DHST trên Monitor và điều chỉnh tư thế giường bệnh.
  2. Đánh giá đường thở khó
    • Đánh giá khả năng thông khí mask-bóng theo BONES hoặc ROMAN
    • Đánh giá khả năng đặt nội khí quản khó theo LEMON; trong trường hợp không thể đặt nội khí quản: 4D. Đánh giá khó soi thanh quản bằng video: thực hiện ULBT (Upper Lip Bite Test) để đánh giá cắn môi trên.
    • Đánh giá khả năng đường thở trên thanh môn (ngoài thanh quản) khó theo RODS
    • Đánh giá khả năng mở màng nhẫn giáp khó theo SMART hoặc SHORT
  3. Lấy bỏ răng giả và dị vật (nếu có), đồng thời hút đàm.
  4. Cung cấp Oxy 100% trong 3-5 phút. Khi bệnh nhân còn tự thở: tiến hành thở mask có túi dự trữ; khi bệnh nhân ngừng thở: bóp bóng với mask. Trường hợp bệnh nhân tự thở, có thể thay bằng hít sâu 4 lần trong 30 giây hoặc 8 lần trong 1,5 phút.

ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG THỞ KHÓ

Khó thông khí bằng MASK bóng

Tiêu chuẩn BONES BONES
  • B : BEARD nhiều râu
  • O : OBSITY: béo phì
  • N : No teeth: móm
  • E : Elderly: già
  • S : Snoring: ngủ ngáy
Hoặc sử dụng tiêu chuẩn ROMAN ROMAN
  • R adiation (head and neck)/Restriction (poor lung compliance): Xạtrị (đầu và cổ)/ Hạn chế (độ giãn nở phổi kém)
  • O besity/Obstruction (upper airway)/Obstructive sleep apnea: Béo phì/ Tắc nghẽn (đường thở trên)/ Ngưng thở khi ngủ
  • M ask seal/Mallampati/Male: Mask hở/ điểm Mallampati cao/ Nam giới
  • A ge over 55 years: Tuổi > 55 tuổi
  • N o teeth: không có răng

Đặt nội khí quản khó

Tiêu chuẩn LEMON
  • L (Look) NHÌN: béo phì, có thai, nhiều râu, miệng nhỏ, răng khập khiển/ chìa ra, không răng, móm, lưỡi lớn, chấn thương mặt cổ, U, sẹo vùng mặt cổ. Nếu có bất kỳ đặc điểm nào nêu trên thì được xem là đặt NKQ khó.
  • E (Evaluate 3-3-2) QUY LUẬT 3-3-2 :
    • Mở miệng bằng 3 ngón tay(tay bệnh nhân)
    • Khoảng cách từ cằm đến sụn giáp bằng 3 ngón tay
    • Khoảng cách từ hàm dưới đến sụn giáp bằng 2 ngón tay.
    • Nhỏ hơn những giá trị trên là đặt NKQ khó
  • M (Mallampati) THANG ĐIỂM MALLAMPATI
  • Đánh giá khi bệnh nhân há miệng:
    • Độ I: thấy được thành họng sau, amidan, lưỡi gà.
    • Độ II: thấy được 1 phần lưỡi gà, 1 phần thành họng sau.
    • Độ III: thấy được chân lưỡi gà.
    • Độ IV: không thấy gì.
    • Trong đó độ III, IV là đặt NKQ khó.
  • O (Obstruction present) CÓ TẮC NGHẼN: dị vật(máu, chất nôn, răng giả, ..), phù nề(bỏng, béo phì), U bên trong miệng.
  • N (Neck mobility) VẬN ĐỘNG CỔ: ngửa cổ tối đa hạn chế(trục miệng - trục cổ < 90 độ)

Khó soi thanh quản bằng Video

Thực hiện ULBT (Upper Lip Bite Test) bằng cách yêu cầu bệnh nhân che môi trên bằng răng cửa hàm dưới.
  • Nếu răng cửa hàm dưới không thể chạm đến môi trên: nguy cơ khó soi thanh quản bằng Video tăng lên đáng kể
  • Nếu răng cửa hàm dưới có thể che hoàn toàn môi trên: khó soi thanh quản bằng Video ít khả năng xảy ra

Không thể đặt nội khí quản

Tiêu chuẩn 4D
  • Disproportion : Mất cân xứng: cằm nhỏ, sa lưỡi, tật sẻ vòm, phì đại lưỡi, hàm nhỏ, thiểu sản sụn.
  • Distortion : Biến dạng: U thần kinh, co rút do bỏng, nang mạch lympho
  • Dysmobility : Bất động: cứng khớp, xơ cứng bì, hội chứng Klipper Fiel
  • Dentition : Răng: Móm, vồ

Khó đặt đường thở trên thanh môn (ngoài thanh quản)

Tiêu chí RODS :
  • R estricted lungs (poor compliance) or mouth opening: Phổi hạn chế (độ giãn nỡ phổi kém) hoặc mở miệng hạn chế.
  • O bstruction: Tắc nghẽn.
  • D isrupted or distorted airway: Đường thở bị gián đoạn hoặc biến dạng.
  • S hort thyromental distance: khoảng cách sụn giáp đến cằm ngắn.

Phẫu thuật đường thở khó (Mở màng nhẫn giáp, mở khí quản khó)

Không xác định được vị trí màng nhẫn giáp.
  • Để xác định màng nhẫn giáp sử dụng kỹ thuật Lary Handshake; nếu không xác định được vị trí màng nhẫn giáp bằng kỹ thuật này thì được coi là mở khí quản khó.
Hoặc bệnh nhân có một trong các tiêu chí SMART
  • S urgery (recent or remote): Phẫu thuật (gần đây hoặc từ xa)
  • M ass (hematoma, abscess, or other mass): Khối (tụ máu, áp xe, hoặc khối khác)
  • A ccess or Anatomy (obesity, adema): Tiếp cận hoặc giải phẫu (béo phì, phù)
  • R adiation (or other tissue deformity or scarring): Bức xạ (xạ trị) (hoặc biến dạng hoặc seo mô khác)
  • T umor (including intrinsic airway tumor): Khối u (bao gồm cả khối u tại đường thở)
Hoặc tiêu chí SHORT
  • S urgery (neck surgery or presence of scar): Phẫu thuật (phẫu thuật cổ hoặc có sẹo).
  • H ematoma: Tụ máu
  • O besity: Béo phì
  • R adiation (history of or evidence of radiation therapy): Xạ trị (tiền sử hoặc bằng chứng của xạ trị)
  • T rauma (direct laryngeal trauma): Chấn thương (chấn thương trực tiếp thanh quản)

TIẾP CẬN XỬ TRÍ

Đường thở khó ở người lớn theo DAS 2015 - 2017

Tổng quan tiếp cận đặt nội khí quản khó

Đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng

Đặt nội khí quản khó không được dự đoán trước

Tình huống CICO

Chiến lược tiếp cận đường thở khó theo FCCS

Tài liệu tham khảo

  1. Intubation/RSI. Learn ICU
  2. Airway Assessment. Dhritiman Chakrabarti, Neuroanaesthesiologist (Assistant Professor) at National Institute of Mental Health and Neurosciences, Bangalore.
  3. DAS 2015. Difficult intubation guidelines
  4. DAS ICU guidelines. DAS, ICS, FICM, RCoA Guideline for tracheal intubation in critically ill adults 2017
  5. Approach to the anatomically difficult airway in adults outside the operating room. Topic 275 Version 30.0. Uptodate 11.2021
  6. AIRWAY MANAGEMENT. FCCS 2018