Đặt catheter động mạch phổi

Post key: 4b64bb33-ac5d-5f28-9abe-857a922aab23
Slug: đat-catheter-dong-mach-phoi
Excerpt: Catheter động mạch phổi (PAC/Swan-Ganz) cho phép theo dõi áp lực xâm lấn từ nhĩ phải (RA/RV), thất phải, động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít (PCWP), đồng thời ước tính cung lượng tim (CO) bằng hòa loãng nhiệt hoặc công thức Fick. Bài viết trình bày chỉ định/giới hạn sử dụng (không nên dùng thường quy; có vai trò trong một số tình huống như tăng áp động mạch phổi, bệnh tim bẩm sinh, khó khăn khi xử trí truyền dịch và trong đánh giá sốc) và các chống chỉ định tương đối; mô tả hệ biến chứng do chọc kim và do sử dụng catheter (loạn nhịp, huyết khối catheter, thuyên tắc phổi, vỡ/ tổn thương mạch phổi và tim…). Phần quy trình kỹ thuật hướng dẫn chuẩn bị vô khuẩn, lắp hệ thống đo áp lực/zero, kỹ thuật luồn catheter theo đường tĩnh mạch trung tâm (Seldinger), kiểm tra bóng và các dạng sóng để xác định vị trí RA–RV–động mạch phổi và PCWP, tránh thao tác khi bóng bơm và cần chụp X-quang kiểm tra vị trí/loại trừ biến chứng. Cuối cùng, bài viết nêu cách chuẩn hóa phép đo CO (hòa loãng nhiệt, các dạng đường cong gợi ý CO cao/thấp hoặc do kỹ thuật sai) và lưu ý thời điểm đo cuối thì thở ra, cũng như khả năng PAC hỗ trợ xác định căn nguyên sốc và hướng dẫn chuẩn độ thuốc/dịch theo dữ liệu huyết động tuần tự.
Recognized tags: thu-thuat, tong-quan, theo-doi

GIỚI THIỆU

Kể từ thời điểm ra đời năm 1970, việc sử dụng catheter động mạch phổi (PAC) trên thực hành lâm sàng vẫn còn nhiều quan điểm tranh luận.
Pulmonary Artery Catheterization
PAC cho phép theo dõi áp lực xâm lấn trực tiếp từ nhĩ phải (RA/RV), thất phải (RA), các động mạch phổi (PAs) và áp lực mao mạch phổi bít (PCWP); đồng thời đo cung lượng tim (CO) trung bình bằng phương pháp hòa loãng nhiệt. Kỹ thuật này nhanh chóng nhận được sự ủng hộ khi được công nhận do bác sĩ có thể đánh giá các thông số này không chính xác nếu thiếu theo dõi xâm lấn. Việc sử dụng catheter trở nên phổ biến rộng rãi và công tác quản lý tại giường thường chịu ảnh hưởng bởi các chỉ số huyết động. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có thẩm định lâm sàng nào chứng minh lợi ích của cách tiếp cận này (một số nghiên cứu còn ghi nhận nguy cơ tăng trên bệnh nhân). Do đó, cần hạn chế tránh sử dụng PAC một cách thường quy; song kỹ thuật vẫn có vai trò ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi và ở bệnh tim bẩm sinh, cũng như ở những bệnh nhân gặp khó khăn trong xử trí truyền dịch. Chỉ nên sử dụng PAC trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể. Đồng thời cần nhận thức rằng kỹ thuật này dường như không làm thay đổi diễn tiến lâm sàng ở bệnh nhân có nhiều vấn đề nội khoa phức tạp.

TỔNG QUAN

Chỉ định

Chỉ định hiện vẫn còn tranh cãi.
  1. Chẩn đoán và quản lý các tình trạng sốc.
  2. Suy thận cấp biểu hiện thiểu niệu.
  3. Đánh giá tình trạng thể tích.
  4. Hiệu chỉnh điều trị sốc tim.
  5. Chẩn đoán tăng áp động mạch phổi (PAH).
  6. Thực hiện test thuốc giãn mạch trong PAH.
  7. Chẩn đoán nhiều rối loạn về tim, bao gồm: viêm màng ngoài tim co thắt, khiếm khuyết vách ngăn tâm thất, nhồi máu thất phải.
  8. Quản lý trong phẫu thuật của các phẫu thuật lớn.

Chống chỉ định tương đối

  1. Block nhánh trái.
  2. Rối loạn đông máu nặng.

Biến chứng

Biến chứng liên quan đến chọc kim đặt catheter

  1. Tràn khí màng phổi.
  2. Tràn máu màng phổi.
  3. Huyết khối tại vị trí đặt kim.
  4. Nhiễm trùng tại vị trí đặt kim.

Biến chứng liên quan đến sử dụng catheter động mạch phổi

  1. Loạn nhịp tim.
  2. Block nhánh phải.
  3. Block tim hoàn toàn (bock tim trái từ trước).
  4. Huyết khối catheter.
  5. Thuyên tắc phổi.
  6. Nhồi máu phổi.
  7. Nhiễm trùng huyết theo đường catheter.
  8. Vỡ động mạch phổi.
  9. Giả phình động mạch phổi.
  10. Tổn thương van tim.
  11. Thủng thành tim.
  12. Catheter rút xoắn loại (gút lại).

QUY TRÌNH KỸ THUẬT

  • Các vị trí đặt catheter thường dễ thực hiện nhất là tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc tĩnh mạch dưới đòn trái. Tuy nhiên, vị trí tĩnh mạch đùi, thậm chí tĩnh mạch cánh tay cũng có thể được lựa chọn.
  • Trước khi tiến hành thủ thuật, cần đánh giá đầy đủ các chống chỉ định của thủ thuật.
  • Trong trường hợp nghi ngờ rối loạn chức năng thất phải, tăng áp động mạch phổi, hở van 3 lá, hoặc phì đại nhĩ phải, nên cân nhắc đặt catheter động mạch phổi (PAC) dưới hướng dẫn màn tăng sáng; quan sát trực tiếp giúp cải thiện khả năng luồn PAC ở các tình huống kỹ thuật khó.
  • Đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp các túi áp lực, bộ cảm biến áp lực (transducers) và thực hiện zero cho toàn bộ hệ thống thiết bị cần được lắp ráp và sẵn sàng trước khi đặt PAC theo nguyên tắc vô trùng. Nếu có sẵn trợ lý hoặc y tá hỗ trợ cho thủ thuật sẽ thuận lợi.
  • Một khu vực thủ thuật vô khuẩn cần được thiết lập, đồng thời tuân thủ nghiêm ngặt rửa tay, sử dụng khẩu trang và mũ, mang găng và áo choàng vô khuẩn, cũng như trải săng che phủ đủ dài.
  • Catheter dẫn đường được đặt theo trình tự tương tự đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, sử dụng kỹ thuật Seldinger.
  • Catheter dẫn đường có khác biệt nhẹ: cây nong (Dilator) được đưa vào trong lòng catheter thay vì sử dụng như một thiết bị tách rời như ở đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thông thường. Đồng thời, dây dẫn đường (Guidewire) và cây nong (Dilator) được rút ra tại thời điểm kết thúc thủ thuật đặt catheter, chỉ để lại catheter trong lòng mạch.
Catheter Swan-Ganz
  • Toàn bộ catheter có tất cả các cổng cần được bơm tráng và bóng phải được kiểm tra rò rỉ trước khi đưa vào cơ thể. Thủ thuật viên cần kiểm tra rằng đầu bóng không được đẩy lồi quá sâu; khi bóng được làm căng có thể làm tăng nguy cơ vỡ mạch máu (phổi). Tất cả các cổng của PAC phải được gắn với các cảm biến áp lực và được bơm tráng trước khi đặt. Trước khi tiến hành luồn, cần vẫy đầu catheter và đồng thời xác minh dạng sóng trên monitor để đảm bảo các cổng catheter được gắn đúng.
  • Trước khi bắt đầu thủ thuật, nên kiểm tra lần cuối để xác nhận sheath bảo vệ catheter đã được đặt hoàn chỉnh. Catheter cần được định hướng sẵn để phù hợp với đường cong tự nhiên của catheter, nhằm hướng về lộ trình dự kiến qua hệ thống mạch máu.
  • PAC được luồn qua kim dẫn; khi đầu catheter nằm trong nhĩ phải (RA), bóng được bơm phồng nhẹ nhàng. Khoảng cách từ vị trí đặt catheter tới RA sẽ thay đổi tùy vị trí đặt, nhưng thường vào khoảng từ 15 - 20 cm tính từ vị trí tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc tĩnh mạch dưới đòn trái.
  • Khi bóng được bơm phồng và khóa trên bơm tiêm đã được kích hoạt, catheter được tiếp tục luồn và các dạng sóng trên monitor được quan sát. Dạng sóng RA sẽ tăng biên độ khi đi vào thất phải (RV); thông thường điều này xảy ra tại khoảng cách 30 cm (từ tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong phải). Việc tiếp tục di chuyển qua thất phải có thể gây rối loạn nhịp tim và không nên kéo dài thời gian ở pha này. Khi chuyển dạng sóng từ thất phải (RV) sang dạng sóng động mạch phổi (PA), được xác định khi đầu catheter đi qua van động mạch phổi, biểu hiện bởi sự tăng huyết áp tâm thu và xuất hiện ghi nhận một điểm sóng mạch đôi (dicrotic notch) (thường tại khoảng cách 40 cm). Khó khăn khi đi qua van động mạch phổi không phải là hiếm ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi từ bất kỳ nguyên nhân nào. Nếu chiều dài catheter đã được luồn quá mức mà vẫn không có chuyển đổi dạng sóng, nguyên nhân có khả năng nhất là catheter bị cuộn lại trong thất phải (RV) bị phì đại. Trường hợp này, cần làm xẹp bóng, rút catheter về cho tới khi ghi được dạng sóng nhĩ phải (RA), sau đó bơm phồng bóng và tiến hành lại thủ thuật.
  • Đường ghi áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) được nhận diện bằng sự mất đi của đường ghi động mạch và hình thành một đường ghi “phẳng hơn” với biên độ thấp hơn của áp lực tâm trương động mạch phổi (PA) (thường tại khoảng cách 50 cm).
Vị trí catheter, dạng sóng tương ứng và áp lực thu được
  • Tại thời điểm này, bóng cần được làm xẹp và phải quan sát lại dạng sóng động mạch phổi (PA). Bơm phồng bóng trở lại một cách nhẹ nhàng đồng thời cảm nhận mức tăng trở kháng và theo dõi sóng để tránh gây bít quá mức. Bơm đầy đủ bóng 1,5 ml khi đạt được đường ghi bít (áp lực mao mạch phổi bít PCWP). Nếu thu được đường ghi bít nhưng bóng chỉ được bơm phồng một phần, những dấu hiệu này gợi ý đầu catheter quá xa và có thể làm tăng nguy cơ vỡ PA khi bơm phồng bóng tới mức đầy đủ. Trong tình huống đó, rút catheter nhẹ nhàng 1-2 cm khi làm xẹp bóng, rồi bơm lại phồng bóng để tái thu được đường ghi bít tối ưu tại thời điểm bóng được bơm phồng đầy đủ. Nếu chưa thu được đường ghi bít khi bóng đã được bơm phồng đầy đủ, cần tiếp tục luồn catheter trong khi bóng vẫn được bơm phồng cho đến khi thu được đường ghi bít.
  • Không được rút catheter khi bóng đang được bơm phồng, và cũng không được luồn catheter khi không bơm phồng bóng, vì có thể dẫn đến vỡ thành tim hoặc vỡ thành động mạch phổi (PA).
  • Khi hoàn tất việc đặt catheter, cần đánh dấu và ghi chép khoảng cách đặt từ vị trí kim dẫn làm mốc tham chiếu. Cố định catheter bằng băng và gạc vô khuẩn, đồng thời chụp X-quang ngực để xác minh đường đi catheter, vị trí đầu catheter và loại trừ các biến chứng liên quan đến thủ thuật, ví dụ tràn khí màng phổi. Do catheter tiếp xúc và tì lên các cấu trúc trong cơ thể bệnh nhân, catheter thường có xu hướng bị mềm và di chuyển xa, làm tăng nguy cơ quá bít, nhồi máu phổi và vỡ PA khi bơm phồng bóng; vì vậy, cần đánh giá lại bằng chụp X-quang hằng ngày tại giường, cùng với bơm phồng bóng và thao tác/quan sát dạng sóng một cách thận trọng.

Ví dụ về thu được các thông số huyết động bởi PAC trong các tình huống lâm sàng khác nhau

CVP (mmHg) RV (mmHg) PA (mmHg) PAOP (mmHg) CO (L/phút) SVR (dynes/s/cm-5) Chẩn đoán
4 17-30/0-6 15-30/5-13 2-12 3-7 900-1200 Bình thường
10 48/12 48/30 28 2.2 3200 Sốc tim
4 26/4 26/8 6 7 700 Nhiễm trùng huyết
14 26/14 26/14 14 3.0 3000 Chèn ép tim (tràn dịch màng tim)
16 80/30 80/40 8 3.5 1400 Tăng áp động mạch phổi
14 45/12 45/18 6 3 2800 Thuyên tắc phổi cấp
2 30/2 30/12 3 2.5 2500 Sốc giảm thể tích
CVP: áp lực tĩnh mạch trung tâm, RV: thất phải, PA: động mạch phổi, PAOP: áp lực động mạch phổi bít, CO: cung lượng tim, SVR: sức cản mạch hệ thống

Xác định cung lượng tim

  • Sau khi xác minh PAC được đặt đúng, có thể thu thập dữ liệu huyết động. Hệ thống catheter cần được mở thông với không khí để thiết lập điểm Zero(0) như áp khí quyển; đồng thời cảm biến catheter phải được tham chiếu ở mức tim (đường nách giữa giao với liên sườn 4).
  • Cung lượng tim (CO) được xác định bằng cả phương thức hòa loãng nhiệt và công thức Fick.
  • Với hòa loãng nhiệt: tiêm qua cổng gần của PAC một thể tích đã biết (5-10 ml) nước muối sinh lý lạnh. Cổng xa có cảm biến nhiệt giúp ghi lại thay đổi nhiệt của máu theo thời gian và biểu diễn dưới dạng đường cong hòa loãng nhiệt. Diện tích dưới đường cong hòa loãng nhiệt tương quan với cung lượng tim (CO) (tốc độc dòng chảy động mạch phổi), với điều kiện không có shunt trong tim (tăng CO giả tạo) hoặc hở van 3 lá (giảm CO giả tạo).
  • Trong điều kiện bình thường, sử dụng ba đường cong hòa loãng nhiệt có sự thay đổi (ít hơn 10%) để xác định CO trung bình theo phương trình Stewart Hamilton.
Hòa loãng nhiệt bình thường
Với một hệ thống theo dõi chính xác và bệnh nhân có CO đầy đủ, đường cong hòa loãng nhiệt bắt đầu với một đường đi lên trơn tru, nhanh và đi xuống trơn tru, dần dần. Đường cong cho thấy bên trái chỉ dẫn thời gian bơm nước lạnh đã được khuyến cáo trong vòng 4 giây và đường cong nhiệt độ trở về đường cơ sở.
Đường cong CO thấp
Đường cong hòa loãng nhiệt biểu diễn CO thấp cho thấy đường đi lên nhanh, trơn tru (từ kỹ thuật tiêm nước lạnh thích hợp). Tuy nhiên, do tim tổng máu kém hiệu quả từ thất, tình trạng ấm lên của dịch tiêm xảy ra chậm và cần thời gian dài hơn để tống máu từ thất. Vì vậy, đường cong ghi nhận dài hơn để trở về đường cơ sở. Sự trở về chậm này làm tăng diện tích dưới đường cong và tương ứng với CO thấp.
Đường cong CO cao
Đường cong đi lên anh, trơn tru từ kỹ thuật tiêm phù hợp. Tuy nhiên, do thất tống máu quá mạnh, dịch tiêm di chuyển qua tim nhanh và đường cong trở về đường cơ sở nhanh hơn. Diện tích dưới đường cong nhỏ hơn, đường cong gợi ý CO cao hơn.
Đường cong phản ánh kỹ thuật kém
Đường cong là kết quả của việc tiêm nước lạnh không đều và quá chậm (thực hiện hơn 4 giây). Đường lên không đều và chậm hơn bình thường và diện tích dưới đường cong chỉ dẫn sai CO thấp. Một catheter bị gấp khúc, tay không vững vàng trong khi tiêm, hoặc đặt ống tiêm không phù hợp trong sheath dẫn cũng có thể gây ra đường cong loại này.

Phương trình Fick

Phương trình Fick cũng có thể được sử dụng để tính toán CO.
CO = Oxy tiêu thụ ÷ (khác biệt hàm lượng oxy động tĩnh mạch × 10)
Oxy tiêu thụ bình thường được giả định và được tính toán bằng giá trị Oxy tiêu thụ tại lúc nghỉ là 110-125 mL/min/m2 phụ thuộc vào tuổi và giới. Tính toán hàm lượng oxy động tĩnh mạch cần đồng thời của khí máu động mạch (SaO2) và mẫu máu từ cổng xa của PAC (SvO2) và được tính toán như sau:
Khác biệt hàm lượng oxy động tĩnh mạch = 1,34 × nồng độ Hb × (SaO2 - SvO2).

Lưu ý bổ sung

  • Tất cả các phép đo được thực hiện tại thời điểm thở ra, khi áp lực trong lồng ngực gần với áp lực khí quyển nhất. Việc sử dụng máy dò xu hướng ETCO2 là hữu ích để xác định thời điểm tương ứng ở bệnh nhân được đặt nội khí quản. Ở bệnh nhân không được đặt nội khí quản, có thể đánh giá đường ghi huyết động dựa trên biến động áp lực liên quan đến hô hấp và cuối thì thở ra bình thường có thể được xác định. Việc sử dụng tất cả dữ liệu huyết động thu được từ catheter, cùng với hiểu biết tình huống lâm sàng của bệnh nhân, giúp hỗ trợ đáng kể cho việc giải thích dữ liệu.
  • PAC có khả năng độc đáo trong việc xác định các căn nguyên gây sốc, bao gồm sốc giảm thể tích, sốc tim và sốc phân bố/sốc nhiễm trùng. Ngoài ra, có thể xác định những bệnh nhân có rối loạn chức năng chủ yếu là thất phải và những bệnh nhân có chèn ép tim cấp. Việc sử dụng thiết bị đo độ bão hòa oxy liên tục trong khi đặt catheter cũng có thể nhận diện các bước trong bão hòa oxy, qua đó hỗ trợ chẩn đoán shunt từ trái sang phải trong tim.
  • Chuẩn độ thuốc tăng co bóp cơ tim, dịch, và thuốc vận mạch có thể được tiến hành dựa trên phép đo tuần tự từ PAC nhằm tối ưu cung cấp oxy mô và huyết động.

Tài liệu tham khảo

  1. Video youtube. Pulmonary Artery (Swan Ganz) Catheter Insertion
  2. Pulmonary Artery Catheterization. Critical Care 2018
  3. Pulmonary Artery Catheter Insertion. Youtube