Sẩy thai liên tiếp

Post key: 4b67e2be-860f-5311-9869-305924de6fae
Slug: say-thai-lien-tiep
Excerpt: “Sẩy thai liên tiếp” được định nghĩa là sẩy thai từ 2 lần trở lên liên tục, thai bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần. Nguy cơ và hướng xử trí phụ thuộc số lần sẩy thai và yếu tố kèm theo (đã sinh con sống, tiền sử dị tật…). Bài viết trình bày chẩn đoán (lâm sàng và cận lâm sàng, gồm bất thường nhiễm sắc thể và hội chứng kháng phospholipid với các xét nghiệm aPL/aCL/LA/2-GpI) và điều trị theo nguyên nhân: tư vấn di truyền và xét nghiệm trước sinh/chẩn đoán tiền phôi khi có rối loạn NST; phác đồ APS (LMWH và/hoặc aspirin liều thấp, kèm ức chế miễn dịch khi chỉ định; theo dõi tác dụng thuốc và xét nghiệm đông máu/tiểu cầu), đồng thời xử trí các nguyên nhân khác như hở eo tử cung, rối loạn nội tiết, bệnh lý toàn thân. Kết thúc thai kỳ và phòng bệnh cho lần mang thai sau được nêu theo khuyến cáo chuyên môn (Quyết định 315/QĐ-BYT, ngày 29/01/2015).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, theo-doi, du-phong, xet-nghiem, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Sẩy thai liên tiếp được hiểu là tình trạng sẩy thai xảy ra từ 2 lần trở lên liên tục, trong đó thai nhi bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung khi thai chưa đủ 22 tuần. Mức độ nguy cơ và chiến lược xử trí thay đổi tùy theo số lần sẩy thai đã xảy ra, đồng thời phụ thuộc việc người bệnh đã từng sinh con còn sống hay đã có con bị dị tật.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Phần lớn người bệnh được chuyển đến khám khi đang mang thai, có kèm tiền sử sẩy thai hoặc tiền sử sẩy thai liên tiếp.
  • Ngoài thời gian mang thai, thăm khám lâm sàng vẫn có thể phát hiện một số nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp, bao gồm u xơ tử cung, hở eo tử cung, tử cung nhi tính, tử cung dị dạng và tình trạng mẹ có bệnh lý toàn thân.

Cận lâm sàng

Nhiễm sắc đồ

  • Có thể ghi nhận bất thường về số lượng hoặc cấu trúc nhiễm sắc thể ở một hoặc cả hai vợ chồng có tiền sử sẩy thai liên tiếp.

Kháng thể kháng phospholipid

- aPL: antiPhosphoLipid antibody: IgM và IgG
- aCL: antiCardioLipin antibody: IgM và IgG
  • Dương tính khi IgM và IgG cao hơn trung bình kéo dài > 6 tuần
- LA: Lupus Anticoagulant antibody
  • Dương tính khi nồng độ cao hơn mức trung bình kéo dài > 6 tuần
  • Đặc tính nhạy với các trường hợp có tiền sử huyết khối
- 2-GpI: Anti beta 2 Glycoprotein I:
  • Giá trị tiên đoán dương tính cao (87,5%)
- Khác: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA…
  • Không thông dụng
  • Áp dụng trong APS thứ phát
Trên lâm sàng, xét nghiệm aPL và aCL được tiến hành trước; nếu cả hai xét nghiệm đều âm tính thì tiếp tục khảo sát LA và 2-GpI. Hội chứng kháng PhosphoLipid (aps) được xác định là dương tính khi có ít nhất một trong các xét nghiệm nêu trên cho kết quả dương tính.

Các xét nghiệm khác

  • Siêu âm: nhằm phát hiện các bất thường ở tử cung như u xơ tử cung, tử cung dị dạng, tử cung nhi tính…
  • Chụp tử cung: phát hiện tử cung dị dạng, tử cung có vách ngăn, dính buồng tử cung...
  • Xét nghiệm nội tiết: tìm các rối loạn nội tiết, bao gồm đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, suy hoàng thể sớm…
  • Một số xét nghiệm viêm nhiễm khác: Toxoplasma, CMV, giang mai…

ĐIỀU TRỊ

Điều trị dựa trên nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp.

Rối loạn nhiễm sắc thể

  • Tư vấn về di truyền để người bệnh cân nhắc việc có thai tiếp hay không.
  • Nếu có thai tự nhiên: thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh; chọc ối hoặc sinh thiết gai rau cho toàn bộ thai kỳ có bố hoặc mẹ mang bất thường nhiễm sắc thể (NST).
  • Trong thụ tinh trong ống nghiệm: tiến hành sinh thiết chẩn đoán tiền phôi (kỹ thuật PGD) nhằm loại bỏ các phôi mang bất thường di truyền gây sẩy thai hoặc có nguy cơ gây dị tật bẩm sinh cao.

Hội chứng kháng PhosphoLipid

Các thuốc sử dụng trong Hội chứng kháng PhosphoLipid

- Thuốc chống đông máu: Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc Heparin không phân đoạn. Thời gian tác dụng kéo dài nên tiêm 1 lần/ngày.
  • Fraxiparin 50 – 60UI/kg/ngày (bơm 0,3ml/ngày - 2850UI, tiêm dưới da bụng)
  • Lovenox 20 - 40mg/ngày tiêm dưới da
- Ức chế tiểu cầu: Aspirin (ASA)
  • Điều trị liều thấp: 75 - 100mg/ngày
  • Theo dõi số lượng tiểu cầu, yếu tố đông máu
  • Người bệnh có giảm tiểu cầu: không nên dùng
- Ức chế miễn dịch
  • Thường chỉ định cho APS thứ phát hoặc CAPS (catastrophic APS)
  • Corticoid liều tối thiểu 1mg/kg/ngày (1 lọ methylped 40mg)
  • Gammaglobulin: dùng trong các trường hợp quá nặng. Liều 0,4g/kg/ngày trong 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày trong 2 ngày

Phác đồ điều trị

Phác đồ điều trị hội chứng kháng phospholipid
Bệnh cảnh Không có thai Có thai
Hội chứng kháng phospholipid với biến chứng sản khoa - Không điều trị
- ASA liều thấp 		- LMWH + ASA liều thấp
- Bổ sung Ca và Vit D
Hội chứng kháng phospholipid với tiền sử huyết khối - Warfarin, duy trì INR: 2 - 3 - ASA liều thấp + liều LMWH tối đa mà không qua được rau thai (gấp 3-4 lần)
Hội chứng kháng phospholipid thứ phát hay CAPS - Điều trị theo chuyên khoa - Ức chế miễn dịch nếu cần thiết
- LMWH + ASA
LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp,
ASA: Aspirin.

Thời gian điều trị

  • ASA: ngay khi thử hCG (+) nếu trước đó không dùng
    • Dừng bất cứ khi nào sau 36 tuần, nên dừng 7 - 10 ngày trƣớc khi lấy thai
    • Thai phụ có tiền sử huyết khối: tiếp tục dùng ASA trong, sau đẻ (dự phòng huyết khối quan trọng hơn so với chảy máu vì ASA)
    • Không có mối liên quan giữa ASA liều thấp và bệnh lý đóng sớm ống động mạch, chảy máu sau đẻ
  • LMWH: dùng khi siêu âm có tim thai hay ngay khi có thai
    • Suốt thời kỳ có thai và dừng trước khi lấy thai 24h (đang nghiên cứu)
    • APS có tiền sử sẩy thai, thai chết lưu < 3tháng + không tiền sử huyết khối, Doppler bình thường ở tuổi thai 34 tuần có thể dừng LMWH
    • Thời kỳ sau sinh: dùng LMWH kéo dài sau đẻ 6 - 12 tuần, sau đó có thể thay bằng warfarin và theo dõi INR

Quản lý thai nghén

  • Tư vấn đầy đủ về bệnh lý này để người bệnh cùng theo dõi: dấu hiệu của huyết khối các vị trí, dấu hiệu của tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung, sẩy thai, thai lưu và dấu hiệu các tác dụng phụ của thuốc
  • Theo dõi thai: siêu âm Doppler 3 tuần/lần từ tuổi thai 18 tuần (nếu thai bình thường), hoặc theo chỉ định khi Doppler có dấu hiệu bất thường. Theo dõi monitoring sản khoa thường xuyên từ tuổi thai 20 tuần
  • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc (tiểu cầu, APPT): 3 tuần đầu 1lần / tuần. Sau đó 4 tuần/lần (nếu không có bất thường)

Kết thúc thai nghén

- Thời điểm kết thúc thai nghén: PARA + can thiệp sớm
  • Thai bình thường: ở tuổi thai 39 tuần
  • Thai có biến chứng: tiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung theo chỉ định sản khoa + PARA + can thiệp sớm.
- Phương pháp kết thúc thai nghén: theo chỉ định của sản khoa
- Giảm đau trong APS chỉ định binh thường nên dừng LMWH trước 24h, xét nghiệm đông máu bình thường, tiểu cầu > 70G/l

Điều trị nguyên nhân khác

  • Hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung, giảm co.
  • Thiếu hụt nội tiết: bổ xung nội tiết như progesteron, estrogen.
  • Mổ bóc nhân xơ trong u xơ tử cung, mổ cắt vách ngăn tử cung…
  • Điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ như đái tháo đường, giang mai, viêm thận hay các bệnh nội tiết như thiểu năng giáp trạng, basedow…

TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng và chiến lược phòng sẩy thai cho lần mang thai tiếp theo phụ thuộc vào nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp.
  • Với thiếu hụt nội tiết: chủ động bổ sung nội tiết ngay khi người bệnh có thai.
  • Với hở eo tử cung: khâu vòng cổ tử cung chủ động ở lần có thai sau.
  • Khi mẹ bị hội chứng kháng PhosphoLipid: dùng aspirin liều thấp trước khi có thai, dùng thuốc chống đông khi người bệnh có thai.
  • Chủ động điều trị các bệnh lý toàn thân của mẹ (nếu có).
  • Với nguyên nhân do bố hoặc mẹ có rối loạn nhiễm sắc thể: tiên lượng để sinh được con bình thường rất khó khăn; do đó cần tư vấn về di truyền để cân nhắc có nên có thai nữa hay không.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa