Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

GIỚI THIỆU

Khái niệm: Đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated Intravascular Coagulation: DIC) là một hội chứng được đặc trưng bởi sự hoạt hóa đông máu quá mức, mất tính khu trú, khởi phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau; hệ quả là lắng đọng fibrin, hình thành huyết khối vi mạch ở nhiều cơ quan trong cơ thể, đồng thời gây tình trạng chảy máu không kiểm soát được và kèm huyết khối.

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị DIC

NGUYÊN NHÂN

DIC có thể khởi phát từ rất nhiều nguyên nhân, do đó hội chứng này có thể gặp trong nhiều bối cảnh bệnh lý và thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau. Tuy nhiên, các nguyên nhân thường gặp với tần suất cao bao gồm:

- Nhiễm trùng: Đặc biệt là các nhiễm trùng nặng (hệ hô hấp, đường tiết niệu, đường mật...).

- Bệnh lý ác tính hệ tạo máu:

Bạch cầu cấp thể tiền tủy bào là loại thường gặp nhất.
U lympho ác tính và các bệnh lý ác tính cơ quan tạo máu khác.

- Ung thư tạng đặc: thường liên quan đến tình trạng di căn.

- Tổn thương tổ chức, mô: Chấn thương, bỏng, tiêu cơ vân, sau phẫu thuật...

- Rối loạn liên quan đến sản khoa: Tiền sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non...

- Bệnh lý liên quan đến mạch máu:

Phình tách động mạch chủ bụng và ngực;
Khối u liên quan đến thành mạch máu;
Viêm mạch máu...

- Tổn thương gan: Suy gan cấp, viêm gan cấp, xơ gan.

- Viêm tụy cấp.

- Sốc.

- Độc tố và phản ứng miễn dịch:

Tan máu, truyền nhầm nhóm máu;
Rắn độc cắn;
Thải ghép.

- Hạ thân nhiệt...

TRIỆU CHỨNG

Để chẩn đoán DIC, cần dựa trên các biểu hiện lâm sàng (bao gồm cả bệnh cảnh nền, biểu hiện do DIC) và các xét nghiệm dưới đây.

Triệu chứng lâm sàng

a. Triệu chứng của bệnh chính gây DIC

b. Triệu chứng của DIC

Trên nền bệnh chính có thể gây DIC, người bệnh có thể xuất hiện sốc do bệnh chính hoặc do DIC.
Xuất huyết: xuất huyết dưới da, niêm mạc, chảy máu nội tạng, chảy máu tại nơi tiêm truyền, chảy máu bất thường ở vết mổ.
Huyết khối: thường gặp hoại tử đầu chi và tắc vi mạch.
Có thể đồng thời tồn tại cả xuất huyết và huyết khối.
Suy đa phủ tạng: thường do huyết khối gây tắc vi mạch ở các tạng.

Thay đổi xét nghiệm

Các xét nghiệm thay đổi ở bệnh nhân DIC phản ánh tình trạng hoạt hóa và tiêu thụ các yếu tố đông máu, đồng thời thể hiện mất cân bằng trong quá trình tiêu sợi huyết.

Xét nghiệm phản ánh tình trạng tiêu thụ các yếu tố tham gia vào quá trình đông máu

Số lượng tiểu cầu (SLTC): Số lượng tiểu cầu thường giảm trong DIC. Sự biến đổi tiểu cầu theo thời gian có ý nghĩa trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của DIC. Tuy nhiên, xét nghiệm SLTC có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, đặc biệt khi bệnh lý nền là các bệnh lý liên quan đến hệ tạo máu như Lơ xê mi, suy tủy xương...
PT/APTT: Kéo dài trong khoảng 50 - 60% bệnh nhân DIC; tình trạng này liên quan đến tiêu thụ yếu tố đông máu, suy chức năng gan, mất yếu tố đông máu do mất máu nặng...
Tuy nhiên, gần 50% bệnh nhân chẩn đoán DIC có kết quả PT, APTT bình thường, thậm chí ngắn do sự lưu hành của các yếu tố đông máu hoạt hóa như thrombin, Xa, thúc đẩy quá trình hình thành fibrin. Vì vậy, PT và APTT bình thường cũng không loại trừ DIC; cần lặp lại xét nghiệm để theo dõi diễn biến.
Fibrinogen: Fibrinogen giảm trong DIC do tiêu thụ yếu tố đông máu và do hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết. Ở những trường hợp DIC liên quan đến tình trạng viêm, nồng độ fibrinogen thường nằm trong giới hạn bình thường, thậm chí có thể tăng. Ngược lại, các bệnh lý nền như Lơ xê mi, phình tách động mạch, rối loạn liên quan sản khoa, mất máu nặng thường cho thấy dấu hiệu giảm fibrinogen rõ rệt, nhanh chóng.
Nồng độ một số yếu tố đông máu (V, VII, VIII, X): Giảm.

Sản phẩm thoái giáng của fibrin/fibrinogen (FDP) và D-Dimer

FDP (Fibrin/fibrinogen degradation): là sản phẩm của quá trình phân cắt fibrin và fibrinogen bởi plasmin.
D-dimer là sản phẩm thoái giáng fibrin dưới tác dụng của plasmin; được tạo ra sau khi đã hình thành cục máu đông bền vững.
D-Dimer và FDPs thường tăng trong phần lớn các trường hợp DIC và là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán DIC hiện nay. Tuy nhiên, cả D-dimer và FDP đều có độ nhạy thấp, và có thể tăng trong các tình huống như huyết khối, nhiễm trùng, có thai.

Dấu ấn phân tử của sự hoạt hóa đông máu

Các xét nghiệm fibrin monomer hòa tan, TAT (thrombin - antithrombin), Prothrombin F1+2 phản ánh tình trạng hoạt hóa đông máu.

Xét nghiệm Fibrin monomer hòa tan (sFM): sFM là sản phẩm của quá trình phân cắt fibrinogen dưới tác dụng của thrombin, hình thành ở giai đoạn hoạt hóa đông máu trước khi cục đông được tạo thành, phản ánh tình trạng tăng đông. Nồng độ sFM tăng từ 3 - 5 ngày trước khi cục đông hình thành và giảm xuống sau 3 ngày kể từ thời điểm xuất hiện cục đông.
Xét nghiệm đánh giá sự hình thành thrombin: Do thrombin lưu hành trong huyết tương sẽ nhanh chóng gắn kết với antithrombin, không thể định lượng trực tiếp thrombin trong huyết tương. Các xét nghiệm như TAT và Prothrombin F1+2 được sử dụng để đánh giá gián tiếp sự hình thành thrombin.
Xét nghiệm TAT (Thrombin - Antithrombin): Nồng độ TAT tăng trong các trường hợp tăng hoạt hóa đông máu và có hình thành thrombin. Xét nghiệm phát hiện phức hệ TAT gián tiếp phản ánh tình trạng hình thành thrombin.
Phức hệ Prothrombin F1+2: Prothrombin F1+2 là peptide được giải phóng từ prothrombin trong quá trình hình thành thrombin. Định lượng Prothrombin F1+2 gián tiếp đánh giá sự hình thành thrombin.

Hệ thống các chất kháng đông sinh lý

Các chất kháng đông sinh lý giúp điều hòa quá trình đông máu, hạn chế hiện tượng đông máu lan rộng.
Các chất đó gồm Antithrombin, protein S, protein C, thrombomodulin. Sự thay đổi hệ thống các chất kháng đông sinh lý này làm cho quá trình đông máu mất tính khu trú.
Sự giảm nồng độ các chất kháng đông sinh lý, đặc biệt được đề cập trong DIC liên quan đến tình trạng nhiễm trùng, dẫn đến hình thành những cục đông nhỏ và hậu quả là suy chức năng các cơ quan.

Xét nghiệm liên quan đến hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết

PIC: Plasmin -α2- plasmin inhibitor complex: Là xét nghiệm đánh giá gián tiếp sự hình thành plasmin. Trong một số nghiên cứu, các tác giả nhận thấy ở bệnh nhân DIC thường có PIC tăng, phản ánh sự gia tăng hoạt động của hệ thống tiêu sợi huyết, đặc biệt ở nhóm DIC thể ưu thế tiêu sợi huyết.
PAI - 1: tế bào nội mạc hoạt hóa tăng tổng hợp PAI.
Alpha2 antiplasmin: tăng.
Plasminogen: giảm.
Nghiệm pháp Von-Kaulla: có thể dương tính (khi tiêu sợi huyết thứ phát nổi trội) hoặc âm tính.
ROTEM, TEG: hình ảnh giảm đông; có thể có hình con quay gặp trong một số trường hợp DIC có tiêu sợi huyết thứ phát tối cấp.

Xét nghiệm khác

Có mảnh hồng cầu trên tiêu bản máu ngoại vi do hiện tượng tan máu vi mạch.
Có thể gặp giảm huyết sắc tố nếu người bệnh có chảy máu; thay đổi các kết quả xét nghiệm sinh hóa nếu có suy thận, suy gan.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Hiện nay tại Việt Nam, chẩn đoán DIC được thực hiện theo tiêu chuẩn do Hiệp hội cầm máu và tắc mạch quốc tế (ISTH) đề xuất. Cụ thể như sau:

Trên lâm sàng có một bệnh lý nền có thể gây DIC.
Xét nghiệm: đánh giá dựa trên thang điểm DIC score (ISTH):

Thang điểm DIC score (ISTH)
Chỉ số	Điểm
Số lượng tiểu cầu >100G/L 50 - 100G/L < 50G/L	0 1 2
Thời gian Prothrombin PTs > PT chứng dưới 3s PTs > PT chứng 3 - 6s PTs > PT chứng > 6s	0 1 2
Fibrinogen Fibrinogen > 1g/l Fibrinogen < 1g/l	0 1
Các chất liên quan đến fibrin (FDP, D-dimer, FM) Không tăng Tăng vừa Tăng cao	0 2 3
Tổng điểm: ≥ 5: DIC thực sự, lặp lại xét nghiệm hàng ngày; < 5: Nghi ngờ DIC tiềm tàng, lặp lại XN sau 1 - 2 ngày. Lưu ý : tính động học của các xét nghiệm

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt DIC với một số hội chứng bệnh lý thiếu máu tan máu vi mạch khác:

Phân biệt DIC và một số hội chứng khác
	TTP	HUS	HELLP	DIC
Tổn thương thần kinh trung ương	+++	+/-	+/-	+/-
Suy thận	+/-	+++	+	+/-
Sốt	+/-	-/+	-	-
Suy gan	+/-	+/-	+++	+/-
Tăng huyết áp	-/+	+/-	+++	-
Tan máu	+++	++	+	+
Giảm tiểu cầu	+++	++	++	+++
Bất thường XN đông máu	-	-	+/-	+++

Ghi chú:

TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura): Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
HUS (Hemolytic Uremic Syndrome): Hội chứng tan máu tăng ure.
HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelet count): Tan máu tăng men gan giảm tiểu cầu.

ĐIỀU TRỊ

Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm công thức máu ngoại vi và hệ thống xét nghiệm đông máu (cơ bản và chuyên sâu), đồng thời làm rõ các xét nghiệm nhằm xác định nguyên nhân (ví dụ: ổ ung thư, nhiễm khuẩn, chẩn đoán hình ảnh...). Việc này nhằm vừa điều trị nguyên phát gây DIC, vừa xử trí hội chứng DIC.
Theo dõi thường quy xét nghiệm đông máu và đáp ứng chống đông liên tục, tùy thuộc vào loại thuốc sử dụng, theo các khuyến cáo quốc tế.

Điều trị bệnh chính gây DIC

Điều trị tích cực bệnh nền/biểu hiện chính để loại bỏ nguyên nhân gây DIC là yếu tố có vai trò quan trọng hàng đầu trong chiến lược điều trị hội chứng này.

Điều trị DIC

Điều trị giảm đông, chống chảy máu bằng chế phẩm máu

Chế phẩm máu có vai trò quyết định trong việc cứu sống người bệnh, đặc biệt ở các trường hợp chảy máu nặng.

- Chỉ định:

Lâm sàng có xuất huyết; hoặc kết quả xét nghiệm cho thấy giảm đông nặng, kèm nguy cơ xuất huyết cao.

- Loại chế phẩm và liều lượng:

Truyền khối tiểu cầu khi có chảy máu trên lâm sàng và số lượng tiểu cầu < 50G/L, hoặc không có chảy máu nhưng số lượng tiểu cầu < 20G/L. Duy trì số lượng tiểu cầu > 50 G/L.
Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi có chảy máu và PT % giảm < 50% hoặc không chảy máu nhưng PT% < 30%. Liều lượng: 15 - 20ml/kg/24h. Ngừng truyền khi PT ≥ 70%. Trường hợp chống chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh do quá tải tuần hoàn, thay thế bằng phức hợp prothrombin cô đặc.
Truyền tủa lạnh yếu tố VIII (cryoprecipitate) khi fibrinogen < 1,5g/l. Ước tính: truyền 3g fibrinogen sẽ nâng được nồng độ fibrinogen lên 1g/L.
Truyền khối hồng cầu khi Hb < 80 g/L hoặc người bệnh tiếp tục chảy máu.

Điều trị thuốc chống đông

Sử dụng heparin với liều điều trị trong các trường hợp DIC mà lâm sàng có huyết khối. Có thể dùng heparin không phân đoạn (ufh) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (lmwh).

- Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):

Liều lượng: 50 - 100 UI anti Xa/kg/12giờ, tiêm dưới da.
Theo dõi bằng xét nghiệm anti Xa.

- Heparin tiêu chuẩn (heparin standard):

Liều lượng: 300-500 UI/6 giờ, truyền tĩnh mạch.
Theo dõi bằng xét nghiệm APTT: duy trì APTT kéo dài gấp 1,5 đến 2.5 lần so với chứng (tiến hành xét nghiệm 4 - 6 giờ /lần) hoặc xét nghiệm anti Xa.
Điều chỉnh liều dựa vào xét nghiệm anti Xa khi điều trị LMWH và dựa vào APTT hoặc anti Xa khi điều trị UFH; đồng thời theo dõi diễn biến của DIC qua: nồng độ D- Dimer, nồng độ fibrin monomer hòa tan, nghiệm pháp rượu, kết hợp triệu chứng xuất huyết và huyết khối trên lâm sàng.

- Dự phòng huyết khối bằng heparin (UFH hoặc LMWH):

Áp dụng liều dự phòng được khuyến cáo cho các trường hợp DIC không có chảy máu nghiêm trọng hoặc có thể kiểm soát được nguy cơ chảy máu.

Chú ý:
Khi điều trị heparin, cần đánh giá nồng độ antithrombin để có điều chỉnh phù hợp.

Điều trị thuốc chống tiêu sợi huyết: Acid tranexamic

Chỉ định: Lâm sàng chảy máu nặng đe dọa tính mạng người bệnh và kết quả xét nghiệm cho thấy tình trạng tiêu sợi huyết thứ phát nổi trội: Fibrinogen giảm nặng, D-Dimer tăng rất cao, nghiệm pháp Von-Kaulla dương tính, hình ảnh ROTEM, TEG có biểu hiện tiêu sợi huyết.
Liều lượng: Tranexamic acid 1g/8h.
Ngừng điều trị khi fibrinogen ≥ 2g/l.

Luôn cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối của người bệnh khi sử dụng thuốc.

Các biện pháp hỗ trợ khác

Điều trị suy phủ tạng (nếu có).
Khôi phục thể tích tuần hoàn.
Duy trì thăng bằng kiềm toan.
Bổ sung folate.

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

DIC là hội chứng tiến triển nhanh. Biểu hiện lâm sàng của DIC rất đa dạng và phức tạp: từ giai đoạn còn bù (non - overt DIC) hầu như không có biểu hiện lâm sàng, đến giai đoạn mất bù (overt DIC) với biểu hiện nặng nề như chảy máu và suy đa phủ tạng do huyết khối tắc mạch. Do đó, nhằm chẩn đoán sớm, đánh giá tiến triển, điều chỉnh thuốc/chế phẩm kịp thời, hàng ngày > cần thực hiện các xét nghiệm sau:

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (đặc biệt chú ý diễn biến động học số lượng tiểu cầu và huyết sắc tố).
Đông máu cơ bản: PT, APTT, TT và fibrinogen.
Định lượng D- Dimer.
Định lượng fibrin monomer hòa tan (FM) hoặc nghiệm pháp rượu.
Nghiệm pháp Von-Kaulla.
Định lượng antithrombin.
ROTEM hoặc TEG.
Kiểm tra nồng độ anti Xa khi điều trị heparin trọng lượng phân tử thấp để hiệu chỉnh liều. Với các trường hợp nặng: chảy máu đe dọa tính mạng, tiêu sợi huyết nặng phải được điều trị bằng thuốc chống tiêu sợi huyết. Cần tiến hành kiểm tra các xét nghiệm nêu trên mỗi 6 giờ 1 lần để điều chỉnh chế phẩm và thuốc kịp thời.

TIÊN LƯỢNG

DIC là tình trạng bệnh lý có thể gặp ở nhiều chuyên khoa. Thuật ngữ “cái chết đang đến” được dùng để phản ánh mức độ nặng của dic.
Chẩn đoán và điều trị sớm DIC giúp cải thiện tiên lượng của người bệnh.
Tiên lượng ở bệnh nhân DIC phụ thuộc vào bệnh lý nền gây DIC, mức độ rối loạn đông máu và mức độ can thiệp xử trí.

Tài liệu tham khảo

Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022