Hạ huyết áp (sốc)

Post key: 4cb39e10-fa0d-5593-9a6f-14bfb427b26c
Slug: ha-huyet-ap-soc
Excerpt: Hạ huyết áp/sốc là tình trạng đe dọa tính mạng biểu hiện bằng tụt huyết áp, nhịp tim nhanh và rối loạn tưới máu (chóng mặt/biến đổi ý thức, giảm nước tiểu, chi lạnh hoặc ấm tùy nguyên nhân). Hướng dẫn tiếp cận gồm: đánh giá sơ cấp để ổn định (ABC, tuần hoàn, xét nghiệm tại giường, theo dõi lactate và lượng nước tiểu), đánh giá thứ cấp để xác định hội chứng/nguồn gốc (sốc giảm thể tích, sốc phân bố, sốc tim, phản vệ, suy tuyến thượng thận, nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng…). Điều trị ưu tiên hồi sức: thiết lập đường truyền lớn/đường trung tâm khi cần, tối ưu oxy, bù dịch bolus khi nghi giảm thể tích (30 mL/kg), sử dụng thuốc vận mạch (norepinephrine là lựa chọn ban đầu trừ khi nhịp tim chậm) và/hoặc inotrope theo tình trạng, cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Điều trị cụ thể theo nguyên nhân (kháng sinh sớm trong nhiễm trùng huyết, corticosteroid trong suy tuyến thượng thận, epinephrine và corticoid kháng dị ứng trong phản vệ…), kèm theo theo dõi sát và dự phòng biến chứng (VAP, DVT, loét do stress).
Recognized tags: cap-cuu, dieu-tri, chan-doan, xet-nghiem, hinh-anh, theo-doi, du-phong

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, chóng mặt.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Tiến hành các bước đánh giá sơ cấp để ổn định người bệnh trước. Khi đã nhận diện tình trạng hạ huyết áp/sốc, thực hiện tiếp bước đánh giá thứ cấp nhằm xác định nguyên nhân.
Sơ đồ dưới đây được trình bày theo 3 cột dọc: cột thứ nhất mô tả phần phát hiện (tìm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan), cột thứ hai tập trung vào hội chứng hoặc bệnh hướng đến, cột thứ ba nêu các hành động can thiệp cấp cứu tương ứng.
Sơ đồ tiếp cận

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) ↑ nhịp thở, ↑ công thở
C (tuần hoàn) ↓ huyết áp, ↑ nhịp tim, mạch nhanh nhẹ, nổi vân da (lốm đốm)
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Các chi lạnh, nhợt nhạt hoặc tím tái, ẩm ướt kèm lốm đốm (nổi vân da); các chi ấm (sốc nhiễm trùng); chảy máu; bụng cấp tính
LPC (xét nghiệm tại giường) ↓ Hb (chấn thương), ↑ Bạch cầu (sốc nhiễm trùng), ↓ tiểu cầu, ABG(khí máu động mạch): ↓ pH nhiễm toan chuyển hóa, ↑ lactate; điện giải đồ, urê và creatinine huyết thanh, PT/APTT, cấy máu, nhóm máu và phản ứng chéo, phân tích nước tiểu
UPC (siêu âm tại giường)
  • Phổi: loại trừ đường B[B line] (nguy cơ khi bolus dịch, viêm phổi, phù, ARDS) & tràn dịch,
  • Tim (tràn dịch, chức năng thất phải[RV]/thất trái[LV], kích thước IVC & độ xẹp);
  • Bụng: (dịch, nguồn nhiễm trùng, nước tiểu trong bàng quang;
  • Đánh giá có trọng điểm bằng siêu âm đối với chấn thương (FAST)
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

  • Yếu tố nguy cơ: Chấn thương, chảy máu, nhiễm trùng gần đây, ức chế miễn dịch.
  • Dấu hiệu & triệu chứng: Huyết áp thấp, trạng thái tinh thần thay đổi, lượng nước tiểu giảm, ± lạnh tứ chi, nhịp tim nhanh.

THĂM DÒ

  • Xét nghiệm: CBC, lactate, điện giải đồ, cấy máu, nhóm máu và sàng lọc, sàng lọc thuốc trong nước tiểu, xét nghiệm thai bằng nước tiểu, troponin.
  • Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, trạng thái tâm thần, lactate. Cân nhắc: thiết lập đường động mạch(Arterial line), áp lực tĩnh mạch trung tâm(CVP), ScVO2
  • Chẩn đoán hình ảnh: Xquang ngực, siêu âm/ siêu âm tim, CT scan.

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Biện pháp chung

  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch(IV) khẩu kính lớn để hồi sức dịch; xem xét đường vào xương(IO).
  • Nên đặt đường trung tâm(Central line) để dùng thuốc vận mạch.

Tối ưu bổ sung Oxy

  • Oxy: SpO2 mục tiêu ≥ 90-95%.
  • Cân nhắc truyền hồng cầu: Hb mục tiêu > 7-9 mg/dL nếu ScVO2 < 70%.

Cung lượng tim(CO)

  • Tăng tiền tải bằng bolus dịch 30 mL/kg.
  • Khả năng co bóp cơ tim: thuốc tăng co bóp(inotrope), thiết bị cơ học.
  • Nhịp tim: máy tạo nhịp tim, chuyển nhịp, thuốc chống loạn nhịp.
  • Áp lực tưới máu, đặc biệt là mạch vành (thuốc vận mạch).

Hạn chế tiêu thụ Oxy

  • Xem xét đặt nội khí quản, giảm đau-an thần, NMB(thuốc chẹn thần kinh cơ - giãn cơ), điều trị tăng thân nhiệt.

Điều trị cụ thể theo nguyên nhân cơ bản

  • Do tim/tắc nghẽn: Áp lực tĩnh mạch cao, bằng chứng siêu âm cho thấy chức năng thất trái/thất phải(LV/RV) bị suy giảm hoặc nhịp tim nhanh/chậm nghiêm trọng, tứ chi lạnh, huyết áp kẹp.
  • Loạn nhịp tim: Chuyển nhịp, máy tạo nhịp tim ngoài lồng ngực, thuốc tăng co bóp +/-, chống đông máu.
  • ACS(hội chứng vành cấp)/PE(thuyên tắc phổi)/chèn ép tim /động mạch chủ, bóc tách/vách ngăn hoặc đứt dây chằng van tim: PCI, tiêu huyết khối, chọc dò màng ngoài tim, phẫu thuật.
  • Inotrope (dobutamine/milrinone) +/- thuốc vận mạch (nor/epinephrine/dopamine).
  • Norepinephrine là lựa chọn ban đầu trong trường hợp hạ huyết áp trừ khi nhịp tim chậm.
  • Cân nhắc hỗ trợ tuần hoàn cơ học (IABP, ECMO).
  • Đặt máy tạo nhịp tim khi cần thiết.

Sốc do giảm thể tích máu: áp lực tĩnh mạch thấp, chức năng LV/RV bình thường

- Hồi sức dịch: bù dịch sớm và nhanh chóng.
  • Chỉ truyền dịch tinh thể; albumin có thể được xem xét, nhưng không phải là lựa chọn đầu tiên.
  • Thận trọng trong chảy máu cho đến khi cầm máu. Nếu chảy máu, kiểm soát nguồn chảy máu: phẫu thuật, nội soi, gây thuyên tắc mạch. Xét nghiệm Hb lặp lại nối tiếp định kỳ, cầm máu đúng cách (đông máu, giảm tiểu cầu), sử dụng sớm hồng cầu, FFP và tiểu cầu được làm ấm; điều trị nhiễm toan chuyển hóa; hạ thân nhiệt; hạ canxi máu; tăng kali máu.

Sốc phân bố

  • Áp lực tĩnh mạch(CVP) thay đổi, cơ tim tăng động, huyết áp tâm trương thấp, hạ huyết áp dai dẳng sau khi truyền dịch, chi ấm.

Nhiễm trùng huyết / sốc nhiễm trùng

  • Nuôi cấy vi sinh, khởi trị kháng sinh và thực hiện bù dịch cùng với truyền dịch ± thuốc vận mạch (xem chi tiết: nhiễm trùng huyết).

Suy tuyến thượng thận

  • Chỉ định Steroids.

Phản vệ

  • Ngừng ngay tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng; hồi sức dịch; dùng epinephrine (bolus sau đó tiêm truyền, nếu cần); phối hợp corticosteroid; sử dụng thuốc kháng histamine (thuốc chẹn H1 và H2); đồng thời cân nhắc can thiệp tình trạng phù nề đường thở và co thắt phế quản.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Điều trị bổ sung

  • Điều trị kháng sinh; nếu dùng theo kinh nghiệm thì cần giảm/điều chỉnh phác đồ theo kết quả nuôi cấy.
  • Kiểm soát glucose: duy trì đường huyết < 180mg/dl(10.0 mmol/L).

Phòng ngừa

  • Áp dụng gói chăm sóc VAP(viêm phổi liên quan thở máy) nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản.
  • Nâng cao đầu giường.
  • Dự phòng DVT(huyết khối tĩnh mạch sâu).
  • Dự phòng loét tì đè/loét dạ dày do stress.
  • Ngừng dùng thuốc an thần hằng ngày và đánh giá khả năng rút ống nội khí quản.
  • Chăm sóc răng miệng hằng ngày bằng chlorhexidine.

Mục tiêu chăm sóc

  • Thảo luận với bệnh nhân và/hoặc gia đình.

Tài liệu tham khảo

  1. SHOCK / HYPOTENSION. CERTAIN