GIỚI THIỆU
Than phiền chính:
khởi phát đau đầu cấp tính, yếu một bên, ngủ lịm, nói lắp bắp, co giật.
Chủ đề được trình bày chi tiết tại:
Xuất huyết não. Đồng thời, nội dung liên quan gồm:
Xuất huyết dưới nhện (SAH) do vỡ túi phình động mạch.
CÁC DẤU HIỆU
| Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu | |
|---|---|
| Thứ tự | Mô tả |
| A (đường thở) | “Nhìn, sờ, nghe”, kiểm tra đường thở, có thể cần bảo vệ đường thở |
| B (hô hấp) | Nhịp thở ↑ hoặc ↓ hoặc bình thường, kiểm tra SpO2 |
| C (tuần hoàn) | Kiểm tra mạch và huyết áp |
| D (khiếm khuyết thần kinh) | Ý thức thay đổi (V, P, U, D)*, nói ngọng, chóng mặt, ngủ lịm, lú lẫn, hôn mê, dấu hiệu thần kinh khu trú, kích thước đồng tử không đồng đều |
| E (bộ lộ thăm khám) | Kiểm tra: chấn thương, vết thương, nhìn thấy đang chảy máu |
| LPC (xét nghiệm tại giường) | Không đặc hiệu, đường máu, công thức máu, PT/APTT/INR, Creatinine, BUN, khí máu động mạch |
| UPC (siêu âm tại giường) | Không áp dụng Xem xét: ONSd(siêu âm đo đường kính vỏ bọc thần kinh thị giác) để đánh giá nguy cơ tăng ICP |
*
A (tỉnh táo),
V (đáp ứng với lời nói),
P (đáp ứng với kích thích đau),
U (bất tỉnh),
D (mê sảng)
BỆNH SỬ
- Nguyên nhân: xuất huyết không do chấn thương (tự phát) và do chấn thương
- Xuất huyết một/nhiều vị trí
- Ba nhóm: máu tụ dưới màng cứng, ngoài màng cứng và trong nhu mô
Tình trạng nguy cơ
- Lớn tuổi
- Tăng huyết áp
- Sa sút trí tuệ/suy giảm trí nhớ (bệnh lý mạch máu não dạng bột)
- Bất thường mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch, dị dạng hang, phình động mạch nội sọ)
- Bệnh lý đông máu (và bệnh gan)
- Khối u nội sọ
- Điều trị thuốc chống đông máu
- Lạm dụng thuốc: cocaine, amphetamine
- Nhiễm trùng: tắc mạch nhiễm trùng, phình động mạch nấm
- CNS(hệ thần kinh trung ương): nấm, hiếm khi do vi khuẩn hoặc virus
- CVS(hệ tim mạch): viêm nội tâm mạc
- Khác: biến thể di truyền, uống nhiều rượu, giảm cholesterol và LDL thấp, viêm mạch,
Triệu chứng (theo kích thước và vị trí của ICH)
- Nhân bèo(bèo sẫm/cầu nhạt): liệt nửa người, mất cảm giác nửa người, bán manh cùng bên, liệt nhìn
- Bao trong: liệt nửa người đối diện, rối loạn vận ngôn và khiếm khuyết về cảm giác(sensory deficit)
- Tiểu não: rối loạn đi lại, nôn ói, đau đầu, cổ cứng, yếu mặt, liệt nhìn
- Đồi thị: liệt nửa người, mất cảm giác nửa người, bán manh cùng bên(tạm thời), liệt nhìn lên với co đồng tử, mất ngôn ngữ (nếu xuất huyết ở bán cầu ưu thế), hội chứng lơ là (nếu xuất huyết ở bán cầu không ưu thế)
- Thùy não:
- Thùy trán: liệt hoặc liệt chân đối bên, mất chú ý, thờ ơ; ICH(xuất huyết nội sọ) thùy trán dưới phổ biến hơn do chấn thương
- Thùy thái dương: co giật; thường bị chấn thương
- Thùy đỉnh: bên trái (hội chứng Gerstmann, rối loạn phối hợp vận động[motor apraxia]), bên phải (hội chứng mất khả năng nhận thức nửa người bên đối diện[contralateral hemineglect syndrome], mất nhận thức[anosagnosia], mất khả năng vận động kiến tạo[constructional apraxia])
- Thùy chẩm: bán manh cùng bên đối diện (phân nửa thị trường bên đối diện bị mù [contralateral homonymous hemianopsia])
- Cầu não: hôn mê, liệt, co đồng tử, mất cử động mắt theo hướng ngang, liệt mặt, điếc, rối loạn vận ngôn(nói khó)
- Trong não thất: Nguy cơ tiềm tàng của bệnh não úng thủy tắc nghẽn
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Đột quỵ do thiếu máu não cục bộ(nhồi máu não), tổn thương dạng cấu trúc khối(ví dụ: u não) nội sọ, huyết khối tĩnh mạch não và xoang, áp xe nội sọ
- Các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh có thể tăng dần sau vài phút hoặc vài giờ
THĂM DÒ
- Điểm mức độ nghiêm trọng: ICH Score (điểm dự đoán tử vong trong 30 ngày).
- Xét nghiệm: CBC(công thức máu), thông số đông máu (PT với INR, aPTT, TCT[ Thrombin Clotting Time - thời gian co cục máu đông] nếu bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu trực tiếp, thời gian Thrombin[Thrombin time] đối với DTI[ Direct Thrombin Inhibitor - ức chế trực tiếp Thrombin], nồng độ Xa đối với thuốc ức chế Xa), troponin đặc hiệu cho tim , sàng lọc độc chất, phân tích nước tiểu với cấy nước tiểu, thử thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
- Các xét nghiệm khác dựa trên bệnh đi kèm (xét nghiệm chức năng gan, v.v.)
- Theo dõi: huyết áp, ECG, ICP
- ECG: Khoảng QT kéo dài trên ECG, thay đổi sóng ST-T ( tổn thương tim do thần kinh), có thể giống nhồi máu cơ tim
- Chẩn đoán hình ảnh: chụp CT đầu không cản quang cấp cứu, xem xét chụp động mạch không xâm lấn để loại trừ các bất thường mạch máu tiềm ẩn, xem xét chụp MRI sau khi ổn định để xác định nguyên nhân;
- Chụp CT lại: Nếu có suy giảm thần kinh hoặc sau 6 giờ chụp lần đầu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mở rộng khối máu tụ
- Chụp X-quang ngực: cơ bản
CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
“Đánh giá - Can thiệp - Đánh giá lại”
Thuốc
Điều trị tăng huyết áp
Đối với xuất huyết não (ICH) tự phát cấp tính, khi huyết áp tâm thu(SBP) trong khoảng 150-220 mmHg cần hạ SBP xuống mức mục tiêu 140 mmHg, lý tưởng nhất là trong giờ đầu tiên miễn là bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. Ở bệnh nhân có SBP > 220 mmHg, cần hạ SBP nhanh xuống < 220 mmHg, sau đó giảm dần đến mục tiêu SBP 140 - 160 mmHg miễn là bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. Giảm SBP < 130 mmHg trong những giờ đầu tiên sau khi khởi phát ICH không chứng minh được có lợi cho việc giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật và có thể làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố ngoại ý bao gồm giảm tưới máu não và tổn thương thận. Những bệnh nhân xấu đi về mặt lâm sàng trong giai đoạn này có thể phải giảm liệu pháp hạ huyết áp.
- Tiêm IV: labetalol 10mg hoặc hydralazine 10mg
- Truyền tĩnh mạch: nicardipine 5-15 mg/h hoặc clevidipine 1-21 mg/h
- Tránh dùng Nitroprusside và nitroglycerin vì có thể làm tăng áp lực nội sọ.
Đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông
Việc xử trí phụ thuộc vào loại thuốc chống đông.
- Ngừng dùng thuốc chống đông
- Thuốc đối kháng thụ thể vitamin K (warfarin): tiêm tĩnh mạch 10 mg vitamin K (không nhanh hơn 1 mg/phút hoặc Huyết tương tươi đông lạnh[FFP])
- Heparin không phân đoạn(UFH)/Heparin trọng lượng phân tử thấp(LMWH): protamine sulfate (tối đa 50 mg)
- Thuốc hoạt hóa Plasminogen mô (TPA): 10 đơn vị tủa lạnh (liều lặp lại để duy trì fibrinogen> 150 mg/dL). Thuốc thay thế: 10-15 mg/kg axit tranexamic hoặc axit aminocaproic 4-5 g IV
- Thuốc ức chế thrombin trực tiếp: Sử dụng than hoạt nếu bệnh nhân dùng thuốc trong vòng 2 giờ. Quản lý Dabigatran: Idraucizumab 5g (2x 2,5g/50mL truyền liên tiếp hoặc dưới dạng bolus) nếu bệnh nhân vào viện trong vòng 3-5 lần thời gian bán hủy của thuốc hoặc nếu suy thận được cho là làm giảm độ thanh thải của thuốc. Xem xét chạy thận nhân tạo bằng Phức hợp protrombin cô đặc(PCC) bốn yếu tố nếu Idraucizumab không có sẵn.
- Thuốc chống đông mới khác(thuốc ức chế yếu tố Xa, apixaban, betrixaban, edoxaban, Rivaroxaban): andexanet alfa alpha (truyền nhanh và trong 2 giờ, liều lượng dựa trên loại thuốc cụ thể và thời gian dùng thuốc cuối cùng) hoặc phức hợp Prothrobinin cô đặc(PCC) bốn yếu tố (50 IU/kg) nếu trong vòng 3-5 lần thời gian bán hủy của thuốc. Than hoạt cho bệnh nhân vào viện trong vòng 2 giờ sau khi uống thuốc. Nếu sử dụng PCC, bệnh nhân không nên dùng andexanet
Liệu pháp thẩm thấu
Đối với những bệnh nhân bị phù não đáng kể, liệu pháp thẩm thấu được sử dụng như biện pháp tạm thời trước khi phẫu thuật hoặc ở những bệnh nhân không phải là đối tượng phẫu thuật.
- Mannitol: nạp 1-2g/kg, sau đó tiếp tục 0,5 g/kg mỗi 6 giờ (giữ khi áp lực thẩm thấu huyết thanh >320 mOsm/L hoặc khoảng trống thẩm thấu[OG] >10 mOsm/L). Có thể được cho bằng đường truyền ngoại vi.
- Nước muối ưu trương: 30ml NaCl 23,4% qua đường truyền trung tâm. Hoặc NaCl 3-10% 100ml/ lần, duy trì Natri máu: 145 - 160 mmol/L.
Phẫu thuật/ thủ thuật
- Xem xét việc loại bỏ khối máu tụ, đặc biệt đối với xuất huyết thùy não lớn hoặc ở những bệnh nhân bị suy giảm thần kinh tiến triển, chèn ép thân não và/hoặc não úng thủy
Hội chẩn
- Chuyên khoa Thần kinh, Ngoại Thần kinh, Hồi Sức Tích Cực
Giải lo âu và An thần
- Tránh dùng opioid (nguy cơ tổn thương hô hấp, giãn mạch nội sọ và dẫn đến thoát vị não).
- Hạn chế/tránh dùng thuốc an thần để cho phép đánh giá thần kinh thường xuyên.
ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
Theo dõi và xử trí
- Theo dõi tình trạng thần kinh mỗi 1-4 giờ
- Quản lý huyết áp liên tục, liệu pháp thẩm thấu để làm tăng phù não, hội chẩn vật lý trị liệu/phục hồi chức năng
- Xem xét chụp CT mạch máu để đánh giá dị dạng mạch máu tiềm ẩn, MRI để tìm bằng chứng về CAA(bệnh lý mạch máu não dạng bột) hoặc cấu trúc dạng khối (khối u)
Quản lý biến chứng
- Phù não/thoát vị: liệu pháp thẩm thấu hoặc phẫu thuật loại bỏ(khối máu tụ)
- Não úng thủy: dẫn lưu não thất ra ngoài hoặc phẫu thuật loại bỏ(khối máu tụ)
- Suy hô hấp: đặt nội khí quản
Dự phòng
- Huyết khối tĩnh mạch sâu(DVT) với thiết bị bơm hơi áp lực ngắt quãng và vớ áp lực
- Dự phòng loét dạ dày do stress ở bệnh nhân đặt nội khí quản
THẬN TRỌNG
Biến chứng
- ICH mở rộng, phù tiến triển, não úng thủy tắc nghẽn, chèn ép thân não, thoát vị não, phù phổi do thần kinh, tổn thương tim do thần kinh (ảnh hưởng chuyển động thành thất trái, rối loạn chức năng thất trái – giống MI), tụ máu não tái phát (bất thường mạch máu tiềm ẩn, bệnh lý mạch máu não dạng bột), tử vong
Tài liệu tham khảo
- Stroke-intracerebral hemorrhage. CERTAIN
- Guidelines for the Management of Intracerebral Haemorrhage. NHS 2020