ACLS(bản đầy đủ) - Phần 2: Phòng ngừa ngừng tim ⇨ ❶ Nhận biết dấu hiệu lâm sàng xấu đi ⇨ ❷ Hội chứng vành cấp(ACS)

Thông thường, nhân viên y tá, bác sĩ hoặc người nhà của bệnh nhân—những người nhận thấy tình trạng của người bệnh đang xấu đi—sẽ kích hoạt hệ thống phản ứng nhanh tại bệnh viện. Một số mô hình phản ứng nhanh tiến hành đánh giá, tổng hợp và chấm điểm các tiêu chí sinh lý học cụ thể nhằm xác định thời điểm cần can thiệp. Dưới đây là ví dụ các tiêu chí cảnh báo cho bệnh nhân người lớn:

• Tắc nghẽn đường thở
• Tần số thở dưới 6 lần/phút hoặc trên 30 lần/phút
• Tần số tim dưới 40 lần/phút hoặc trên 140 lần/phút
• Huyết áp tâm thu (SBP) dưới 90 mm Hg
• Tăng huyết áp kèm triệu chứng
• Giảm mức độ nhận thức bất ngờ
• Kích động không giải thích được
• Co giật
• Giảm đáng kể lượng nước tiểu
• Mối lo ngại chủ quan về bệnh nhân

Sự biến thiên lớn về tỷ lệ mắc và phân bố theo khu vực của IHCA (ngừng tim nội viện) cho thấy tồn tại các lĩnh vực tiềm năng để chuẩn hóa chất lượng và ngăn ngừa một số trường hợp ngừng tim. Hơn một nửa số ca IHCA được ghi nhận liên quan đến suy hô hấp hoặc sốc giảm thể tích tuần hoàn; đồng thời, các thay đổi sinh lý như nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh và huyết áp thấp thường là dấu hiệu báo trước đối với phần lớn các sự kiện này. Do đó, IHCA thường phản ánh tiến triển của mất ổn định sinh lý và thất bại trong nhận diện sớm cũng như ổn định bệnh nhân một cách nhanh chóng.

Tình trạng này thường gặp hơn tại các khoa tổng quát—ngoài các đơn vị chăm sóc tích cực và các khu vực thủ thuật—nơi số lượng bệnh nhân và nhân sự y tá nhiều hơn, đồng thời việc theo dõi sát sao thường không được thực hiện chặt chẽ. Trong bối cảnh đó, việc ghi nhận các dấu hiệu sinh tồn theo phương pháp thủ công không liên tục và mức độ quan sát trực tiếp của bác sĩ hạn chế có thể làm tăng nguy cơ nhận diện muộn.

Trong suốt thập kỷ qua, một số bệnh viện tại các quốc gia đã xây dựng hệ thống phản ứng nhanh nhằm nhận diện và điều trị sớm suy giảm lâm sàng ở bệnh nhân, từ đó cải thiện kết quả thông qua chuyên môn chăm sóc đặc biệt. Hệ thống phản ứng nhanh thường bao gồm các thành phần sau:

• Phát hiện sự kiện và kích hoạt phản ứng
• Kế hoạch phản ứng, ví dụ RRT hoặc MET
• Giám sát chất lượng
• Hỗ trợ hành chính

• Việc triển khai bất kỳ hệ thống phản ứng nhanh nào cũng đòi hỏi thay đổi văn hóa đáng kể ở đa số bệnh viện. Các nhà thiết kế và quản lý hệ thống cần chú ý đặc biệt tới các yếu tố có thể cản trở việc sử dụng hệ thống một cách hiệu quả. Các ví dụ bao gồm: nguồn lực không đủ, thiếu đào tạo, tâm lý e ngại khi gọi đội phản ứng, lo ngại mất quyền kiểm soát trong chăm sóc bệnh nhân, và sự chống đối từ các thành viên trong nhóm.
• Triển khai hệ thống phản ứng nhanh cần đào tạo liên tục, thu thập và đánh giá dữ liệu chính xác, đồng thời cung cấp phản hồi. Việc xây dựng và duy trì các chương trình này đòi hỏi cam kết lâu dài về văn hóa và nguồn lực tài chính từ ban lãnh đạo bệnh viện. Nhà quản lý bệnh viện và nhân viên y tế cần điều chỉnh phương thức tiếp cận đối với các sự kiện cấp cứu y khoa và xây dựng văn hóa an toàn người bệnh, với mục tiêu trọng tâm là giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong.

Các mục tiêu chính bao gồm:

• Phòng ngừa các biến cố tim mạch nghiêm trọng, bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong và nhu cầu tái thông mạch vành khẩn sau nhồi máu.
• Nhận diện bệnh nhân STEMI và phân loại để thực hiện can thiệp tái tưới máu sớm.
• Giảm triệu chứng đau ngực do thiếu máu cơ tim cục bộ.
• Xử trí các biến chứng cấp tính có thể đe dọa tính mạng trong ACS, bao gồm rung thất (VF)/nhịp nhanh thất vô mạch (pVT), nhịp chậm không ổn định, vỡ thành thất, đứt cơ nhú, sốc mất bù và các rối loạn nhịp nhanh không ổn định khác.

Thiếu máu cơ tim cấp có thể dẫn đến đột tử tim, các dạng nhịp nhanh thất và nhịp chậm gây tụt huyết áp. Cần dự đoán trước các rối loạn nhịp này và chuẩn bị can thiệp ngay khi cần, bao gồm:

Liệu pháp thuốc và chiến lược điều trị trong ACS đang phát triển nhanh chóng. Vì vậy, người thực hành cần cập nhật thường xuyên những thay đổi quan trọng.

• Oxy
• Aspirin
• Nitroglycerin
• Thuốc giảm đau opioid (ví dụ: morphin)
• Điều trị tiêu sợi huyết (tổng quan)
• Heparin (không phân đoạn hoặc trọng lượng phân tử thấp)

• Chẹn β (β-blockers)
• Bivalirudin
• Thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
• Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors)
• Thuốc ức chế HMG-CoA reductase (liệu pháp statin)
• Thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa

Chuỗi Sống Còn trong STEMI (Hình 14) có cấu trúc tương tự Chuỗi Sống Còn trong ngừng tim đột ngột. Các mắt xích của chuỗi này thể hiện những hành động mà bệnh nhân, người nhà và nhân viên y tế có thể thực hiện nhanh chóng nhằm tối đa hóa khả năng phục hồi sau STEMI:

Một nửa số ca tử vong do ACS xảy ra trước khi bệnh nhân đến bệnh viện; trong đa số trường hợp, rung thất (VF) hoặc nhịp nhanh thất vô mạch (pVT) là nhịp khởi phát. Rung thất thường xuất hiện trong 4 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng. Do đó, cộng đồng cần xây dựng hệ thống cấp cứu y tế (EMS) và các chương trình ngoại viện để đáp ứng nhanh với ACS.

Bệnh nhân có xơ vữa động mạch vành có thể phát triển nhiều hội chứng lâm sàng tương ứng với mức độ tắc nghẽn động mạch vành khác nhau. Hai hội chứng chính bao gồm NSTE-ACS và STEMI. Tử vong tim đột ngột có thể xảy ra ở bất kỳ hội chứng nào trong số này. Hình 15 minh họa sinh lý bệnh học của ACS.

Lưu đồ Hội chứng vành cấp (Hình 16) mô tả các bước đánh giá và xử trí bệnh nhân có triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim (ACS – Bước 1). Công tác đánh giá và chuẩn bị trong hệ thống EMS cũng như tại bệnh viện nên bao gồm (Bước 2) các nội dung sau:

Lưu đồ Hội chứng vành cấp (Hình 16) cung cấp hướng dẫn chung dựa trên triệu chứng và điện tâm đồ(ECG) 12 chuyển đạo để phân loại ban đầu. Nhân viên y tế thường lấy các dấu ấn sinh học tim nhiều lần (CK-MB, troponin tim) để phục vụ phân tầng nguy cơ và chọn khuyến cáo điều trị phù hợp.

Các bước trong lưu đồ được triển khai như sau:

Người thực hành cần biết cách nhận diện các triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim (Bước 1). Cần nhanh chóng thực hiện đánh giá có trọng tâm đối với mọi bệnh nhân có triệu chứng ban đầu gợi ý khả năng mắc ACS.

• Cảm giác đè nặng, đầy tức, bóp chặt hoặc đau ở giữa ngực kéo dài nhiều phút (thường > vài phút)
• Khó chịu ở ngực lan ra vai, cổ, một hoặc hai cánh tay, hoặc hàm
• Khó chịu ở ngực lan ra lưng hoặc vùng giữa hai xương bả vai
• Choáng váng(nhẹ đầu), chóng mặt, ngất, vã mồ hôi, buồn nôn hoặc nôn
• Khó thở đột ngột không rõ nguyên nhân, có thể xảy ra kèm hoặc không kèm đau ngực
• Ít gặp hơn: khó chịu vùng thượng vị, được mô tả như chứng khó tiêu

• Tất cả nhân viên điều phối và nhân viên y tế cấp cứu (EMS) cần được đào tạo để nhận diện triệu chứng của ACS cùng các biến chứng có thể xảy ra.
• Khi được sự cho phép của kiểm soát y tế (bác sĩ điều phối) hoặc theo phác đồ, nhân viên điều phối nên hướng dẫn bệnh nhân không có tiền sử dị ứng với aspirin hoặc dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa (GI) cấp hoặc gần đây nhai aspirin (162 đến 325 mg) trong khi chờ nhân viên EMS đến.

Bước 2 của lưu đồ trình bày việc đánh giá, chăm sóc của EMS và công tác chuẩn bị nhập viện. Nhân viên cấp cứu EMS có thể thực hiện các đánh giá và can thiệp sau trong quá trình ổn định, phân loại và vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở phù hợp:

Đánh giá ABC bao gồm:

• Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và loại nhịp tim
• Sẵn sàng thực hiện hồi sinh tim phổi (CPR)
• Sử dụng máy sốc điện khử rung nếu cần

• Cần nắm rõ tác dụng, chỉ định, thận trọng và cách xử trí các tác dụng phụ của các thuốc/biện pháp được sử dụng.

• Nhân viên cấp cứu EMS nên cho bệnh nhân thở oxy nếu bệnh nhân có khó thở hoặc thiếu oxy, có dấu hiệu rõ ràng của suy tim, hoặc có độ bão hòa oxy động mạch dưới 90% hoặc không rõ. Nhân viên y tế nên điều chỉnh liệu pháp oxy sao cho độ bão hòa oxy hemoglobin đo không xâm lấn(SpO2) đạt từ 90% trở lên.
• Hiệu quả của liệu pháp oxy bổ sung vẫn chưa được xác lập ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định ACS nhưng không thiếu oxy; vì vậy có thể cân nhắc không sử dụng oxy cho những bệnh nhân này.

• Liều 162 đến 325 mg aspirin không có bao tan ruột hoặc nhai trực tiếp gây ức chế tức thì và gần như hoàn toàn quá trình sản xuất thromboxan A2 bằng cách ức chế enzym cyclooxygenase tiểu cầu (COX-1). Tiểu cầu là một trong những thành phần chính và xuất hiện sớm nhất trong quá trình hình thành huyết khối. Ức chế nhanh chóng này còn giúp giảm tái tắc động mạch vành và các biến cố tái phát khác, cả độc lập lẫn sau điều trị tiêu sợi huyết.
• Nếu bệnh nhân chưa dùng aspirin và không có tiền sử dị ứng aspirin thật sự, đồng thời không có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa gần đây, hãy cho bệnh nhân nhai aspirin (162 đến 325 mg). Trong những giờ đầu của ACS, aspirin được hấp thu tốt hơn khi nhai so với nuốt, đặc biệt nếu bệnh nhân đã được dùng morphin. Có thể sử dụng viên đạn aspirin đặt hậu môn (300 mg) đối với bệnh nhân buồn nôn, nôn, loét dạ dày tá tràng đang hoạt động hoặc mắc các bệnh lý khác của đường tiêu hóa trên. Aspirin có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ACS.

Nitroglycerin giúp giảm hiệu quả cảm giác khó chịu ở ngực do thiếu máu cơ tim và có các tác dụng huyết động có lợi. Tác dụng sinh lý của nitrat làm giảm tiền gánh thất trái (LV) và thất phải (RV) thông qua giãn mạch ngoại vi (động mạch và tĩnh mạch).

• Nhồi máu cơ tim thành dưới và nhồi máu thất phải (RV): Nhồi máu thất phải có thể đi kèm nhồi máu thành dưới. Bệnh nhân nhồi máu RV cấp phụ thuộc vào áp lực đổ đầy thất phải để duy trì cung lượng tim và huyết áp. Nếu không thể loại trừ nhồi máu RV, cần thận trọng đặc biệt khi dùng nitrat cho bệnh nhân STEMI thành dưới. Nếu xác nhận nhồi máu RV bằng chuyển đạo thành ngực phải hoặc bởi người có kinh nghiệm lâm sàng, thì nitroglycerin, các thuốc giãn mạch khác (morphin) hoặc thuốc làm giảm thể tích tuần hoàn (thuốc lợi tiểu) đều bị chống chỉ định.
• Hạ huyết áp, nhịp tim chậm hoặc nhanh: Tránh dùng nitroglycerin cho bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới 90 mm Hg, nhịp tim chậm rõ (dưới 50 lần/phút) hoặc nhịp tim nhanh rõ.
• Dùng thuốc ức chế phosphodiesterase gần đây: Tránh sử dụng nitroglycerin nếu nghi ngờ hoặc biết bệnh nhân đã dùng sildenafil hoặc vardenafil trong vòng 24 giờ trước đó, hoặc tadalafil trong vòng 48 giờ. Các thuốc này thường dùng để điều trị rối loạn cương dương hoặc tăng áp động mạch phổi; phối hợp với nitrat có thể gây tụt huyết áp nghiêm trọng, không đáp ứng với thuốc vận mạch.

Hiện không có mối liên quan rõ ràng giữa điều trị bằng nitroglycerin và tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân ACS.

Cân nhắc dùng morphin cho bệnh nhân có khó chịu ở ngực nghiêm trọng không đáp ứng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc xịt dưới lưỡi, nếu được phép bởi hướng dẫn xử trí hoặc bác sĩ điều hành y khoa. Morphin được chỉ định trong STEMI khi khó chịu ở ngực không đáp ứng với nitrat. Tuy nhiên, cần thận trọng khi dùng morphin ở bệnh nhân NSTE-ACS do có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong. Morphin cũng có thể che lấp triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ và làm giảm hấp thu các thuốc quan trọng đường uống, bao gồm thuốc kháng tiểu cầu ức chế P2Y12.

• Gây giảm đau trung ương, từ đó giảm các tác động bất lợi của hoạt hóa thần kinh - nội tiết, giải phóng catecholamine và giảm nhu cầu oxy cơ tim tăng cao
• Giảm khó thở
• Gây giãn tĩnh mạch, giúp giảm tiền gánh thất trái và nhu cầu oxy
• Giảm sức cản mạch hệ thống(SVR), giúp giảm hậu gánh thất trái
• Hỗ trợ phân phối lại thể tích máu ở bệnh nhân phù phổi cấp

Lưu ý morphin là thuốc gây giãn tĩnh mạch. Tương tự nitroglycerin, cần dùng liều thấp và theo dõi đáp ứng sinh lý cẩn thận trước khi cho liều tiếp theo ở bệnh nhân phụ thuộc tiền gánh. Nếu xuất hiện tụt huyết áp, truyền dịch tĩnh mạch nên được xem là biện pháp điều trị ban đầu.
Khái niệm quan trọng: Giảm đau với Nitroglycerin Cảnh báo: Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

AHA khuyến cáo các chương trình chẩn đoán ECG 12 chuyển đạo ngoài bệnh viện (ngoại viện) trong tất cả các hệ thống EMS; đồng thời mọi hệ thống EMS nên thực hiện các hành động nêu trong Bảng 4.

Đánh giá tại phòng cấp cứu (ED) và phòng thông tim (cath lab) cần được thực hiện đồng thời trong vòng 10 phút đầu. Nhóm hiệu suất cao(high-performance team) nên nhanh chóng đánh giá bệnh nhân có khả năng mắc ACS khi bệnh nhân đến, thực hiện ECG 12 chuyển đạo (nếu chưa được thực hiện trước khi đến) và tiến hành đánh giá.

• PCI nên bắt đầu trong vòng 90 phút từ lần tiếp cận y tế đầu tiên đến bơm bóng thông mạch.
• Tiêu sợi huyết nên được bắt đầu trong vòng 30 phút kể từ khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu.

Hình 18 minh họa cách đo độ lệch đoạn ST.

Hình 18A. Cách đo độ lệch đoạn ST. Nhồi máu cơ tim dưới. Đoạn ST không có điểm thấp (nó bị che phủ hoặc lõm).

Hình 18A. Cách đo độ lệch đoạn ST. Nhồi máu cơ tim dưới. Đoạn ST không có điểm thấp (nó bị che phủ hoặc lõm).

Hình 18B. Hình 18B. Nhồi máu cơ tim trước.

Hình 18B. Hình 18B. Nhồi máu cơ tim trước.

Đánh giá đồng thời tại phòng cấp cứu (ED) và phòng thông tim (cath lab) trong 10 phút đầu tiên bao gồm:

• Kích hoạt nhóm STEMI ngay khi nhận thông báo từ EMS.
• Đánh giá ABC; cung cấp oxy nếu cần.
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV).
• Thực hiện khai thác tiền sử/bệnh sử và khám lâm sàng ngắn gọn, tập trung.
• Xem xét và hoàn thành bảng kiểm tiêu sợi huyết; kiểm tra chống chỉ định.
• Lấy marker tim ban đầu và thực hiện xét nghiệm tổng phân tích máu và đông máu.
• Thực hiện chụp X-quang ngực di động (trong vòng 30 phút); không trì hoãn vận chuyển đến phòng thông tim. Kết quả marker tim, X-quang ngực và xét nghiệm phòng thí nghiệm không nên làm trì hoãn liệu pháp tái thông mạch, trừ khi có chỉ định lâm sàng cần thiết, ví dụ nghi ngờ phình động mạch chủ hoặc rối loạn đông máu.

Trừ khi có dị ứng hoặc chống chỉ định, hãy cân nhắc 4 nhóm thuốc sau cho bệnh nhân có khó chịu ngực kiểu thiếu máu cục bộ:

• Nếu độ bão hòa oxy dưới 90%: bắt đầu cung cấp oxy 4 L/phút và điều chỉnh liều.
• Aspirin 162 đến 325 mg (nếu chưa được EMS cho).
• Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc xịt dưới lưỡi.
• Morphine tiêm tĩnh mạch nếu khó chịu không giảm sau khi dùng nitroglycerin.

Cân nhắc sử dụng ức chế P2Y12. Vì nhân viên cấp cứu ngoài viện có thể đã sử dụng các thuốc này, hãy cho liều ban đầu hoặc bổ sung theo chỉ định (xem phần thảo luận về các thuốc này trong Đánh Giá EMS, Chăm Sóc và Chuẩn bị nhập viện).
Các Khái Niệm Quan Trọng: Oxy, Aspirin, Nitrat, và Opiat

Xem xét ECG 12 chuyển đạo ban đầu (Bước 4) và phân loại bệnh nhân vào một trong hai nhóm lâm sàng chính sau đây (Bước 5 và Bước 9):

Bệnh nhân STEMI thường bị tắc hoàn toàn một nhánh động mạch vành lớn trên bề mặt tim.
Điều trị STEMI bằng tái tưới máu sớm thông qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) ban đầu hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Liệu pháp tái tưới máu cho STEMI được xem là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong điều trị bệnh tim mạch những năm gần đây. Tiêu sợi huyết sớm hoặc tái tưới máu qua ống thông đã trở thành tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân STEMI đến trong vòng 12 giờ sau khởi phát triệu chứng và không có chống chỉ định. Tái tưới máu giúp giảm tỷ lệ tử vong và cứu cơ tim; thời gian đến tái tưới máu càng ngắn thì lợi ích càng lớn. Trên thực tế, nếu sử dụng tiêu sợi huyết trong vòng 1 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng, có thể giảm tử vong đến 47%. Khái niệm quan trọng: Trì hoãn điều trị

Xác định nhanh bệnh nhân STEMI và sử dụng bảng kiểm thuốc tiêu sợi huyết để sàng lọc chỉ định/chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết (nếu phù hợp).

• PCI: Thời gian từ tiếp cận y tế đầu tiên đến bơm bóng (FMC-to-balloon) ≤ 90 phút. Với bệnh nhân đang nằm trong bệnh viện không đủ khả năng PCI, thời gian từ tiếp cận y tế đến can thiệp (FMC-to-device) nên < 120 phút nếu chọn PCI thì đầu, đồng thời cần nỗ lực rút ngắn tối đa.
• Tiêu sợi huyết: Thời gian từ nhập viện Cấp Cứu(ED) đến tiêm thuốc (door-to-needle - bắt đầu truyền thuốc) tối đa 30 phút, tuy nhiên cần đạt mức ngắn nhất có thể.
• Bệnh nhân không đủ điều kiện tiêu sợi huyết: Cân nhắc chuyển đến cơ sở PCI bất kể thời gian trì hoãn, nhưng cần chuẩn bị để đạt thời gian từ nhập viện đến khởi hành/rời bệnh viện (door-to-departure) ≤ 30 phút.

Các điều trị hỗ trợ khác cũng có thể được chỉ định.

Hình thức PCI thường gặp là nong mạch vành kèm đặt stent, và PCI thì đầu được ưu tiên hơn so với sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Nhiều nghiên cứu cho thấy PCI vượt trội tiêu sợi huyết trong các tiêu chí gộp như tử vong, đột quỵ và nhồi máu cơ tim tái phát ở bệnh nhân đến trong khoảng 3 đến 12 giờ sau khởi phát triệu chứng.
Các chiến lược can thiệp trong xử trí STEMI bao gồm: Cần cân nhắc khi sử dụng PCI thì đầu dựa trên các nguyên tắc sau:

• PCI là lựa chọn ưu tiên trong STEMI khi có thể được thực hiện hiệu quả bởi ê-kíp có kỹ năng, tại cơ sở có năng lực PCI, trong vòng 90 phút kể từ khi tiếp cận y tế đầu tiên đến bơm bóng.
• PCI thì đầu cũng có thể được thực hiện ở bệnh nhân đến cơ sở không có khả năng PCI, nếu có thể khởi động PCI trong vòng 120 phút sau khi tiếp cận y tế lần đầu tiên.
• Với bệnh nhân nhập viện tại cơ sở không có PCI, việc chuyển tuyến để PCI so với dùng tiêu sợi huyết tại chỗ có thể đem lại lợi ích về giảm nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ và có xu hướng giảm tử vong nếu PCI được thực hiện trong vòng 120 phút sau tiếp cận y tế đầu tiên.
• PCI cũng được ưu tiên ở bệnh nhân chống chỉ định tiêu sợi huyết và được chỉ định rõ ràng ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, suy tim do nhồi máu cơ tim(MI) hoặc sốc tim.

Tiến hành tiêu sợi huyết ở bệnh nhân có đoạn ST chênh lên >2 mm (0,2 mV) ở các chuyển đạo V2 và V3 và ≥1 mm ở các chuyển đạo còn lại, hoặc có block nhánh trái mới hoặc nghi ngờ mới (ví dụ: chuyển đạo III, aVF; V3, V4; I và aVL) và không có chống chỉ định. Thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu cho fibrin đạt lưu thông máu bình thường ở khoảng 50% bệnh nhân được dùng. Ví dụ thuốc đặc hiệu cho fibrin gồm: alteplase, reteplase và tenecteplase. Streptokinase là thuốc tiêu sợi huyết ban đầu được sử dụng rộng rãi nhưng không đặc hiệu fibrin.

• Khi không có chống chỉ định và tỉ lệ lợi ích-nguy cơ thuận lợi, tiêu sợi huyết là lựa chọn tái tưới máu ở bệnh nhân STEMI có khởi phát triệu chứng trong vòng 12 giờ và ECG đáp ứng tiêu chuẩn; trong trường hợp PCI thì đầu không khả dụng trong vòng 90 phút kể từ khi tiếp cận y tế đầu tiên.
• Khi không có chống chỉ định, tiêu sợi huyết cũng hợp lý ở bệnh nhân có triệu chứng khởi phát trong vòng 12 giờ và ECG gợi ý nhồi máu sau thật sự. Bác sĩ có kinh nghiệm nhận biết tình trạng này qua đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước ngực sớm, tương đương với đoạn ST chênh lên ở vùng thành sau. Khi những thay đổi này đi kèm các bất thường ECG khác, chúng gợi ý một tình trạng “STEMI” ở thành sau tim.
• Thông thường không khuyến cáo tiêu sợi huyết cho bệnh nhân đến viện sau hơn 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng; tuy nhiên có thể cân nhắc nếu bệnh nhân còn đau ngực do thiếu máu cục bộ kéo dài kèm theo đoạn ST vẫn chênh lên.
• Không nên dùng tiêu sợi huyết trong các trường hợp sau:
  • Bệnh nhân đến viện sau hơn 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng
  • Bệnh nhân có đoạn ST chênh xuống, trừ khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim thành sau thật sự

Một số thuốc khác cũng có ích khi được chỉ định, ngoài các thuốc cơ bản như oxy, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi hoặc xịt dưới lưỡi, aspirin, morphin và tiêu sợi huyết. Các thuốc bao gồm: Heparin và nitroglycerin truyền tĩnh mạch thường được dùng trong giai đoạn đầu xử trí STEMI. Trong phần này chỉ đề cập ngắn đến heparin và nitroglycerin truyền tĩnh mạch. Các thuốc khác như bivalirudin, ức chế P2Y12, thuốc chẹn beta và ức chế glycoprotein IIb/IIIa đòi hỏi năng lực phân tầng nguy cơ nâng cao hơn và kiến thức chuyên sâu về phạm vi ACS; đồng thời trong một số trường hợp cần cập nhật thường xuyên kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng.

• Heparin là thuốc hỗ trợ thường quy trong can thiệp mạch vành qua da (PCI) và trong liệu pháp tiêu sợi huyết bằng các thuốc đặc hiệu với fibrin (alteplase, reteplase, tenecteplase). Nếu sử dụng các thuốc này, cần nắm rõ phác đồ liều phù hợp với từng chiến lược điều trị lâm sàng cụ thể.
• Dùng liều và theo dõi không phù hợp khi sử dụng heparin đã gây biến chứng chảy máu nội sọ và xuất huyết nặng ở bệnh nhân STEMI. Người kê đơn heparin cần hiểu rõ chỉ định, liều dùng và cách sử dụng heparin theo từng nhóm ACS cụ thể.
• Liều dùng, cách sử dụng và thời gian điều trị dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng. Một số bệnh nhân có thể cần điều chỉnh liều. Vui lòng tham khảo Sổ tay ECC để biết hướng dẫn về liều theo cân nặng, khoảng cách liều và cách điều chỉnh liều heparin trọng lượng phân tử thấp theo chức năng thận. Đồng thời tham khảo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) để thảo luận chi tiết hơn trong từng phân nhóm bệnh cụ thể.

Việc sử dụng thường quy nitroglycerin IV không được chỉ định và chưa chứng minh khả năng giảm tử vong đáng kể ở bệnh nhân STEMI. Tuy nhiên, nitroglycerin IV được chỉ định và sử dụng rộng rãi trong các hội chứng thiếu máu cục bộ, đồng thời được ưu tiên hơn các dạng bôi ngoài da hoặc dài tác dụng vì có thể chỉnh liều phù hợp với tình trạng huyết động và lâm sàng không ổn định. Các chỉ định khởi đầu nitroglycerin IV trong STEMI gồm:

• Điều chỉnh theo tác dụng
• Giữ SBP lớn hơn 90 mm Hg
• Hạn chế giảm SBP dưới 30 mm Hg so với mức huyết áp cơ bản ở bệnh nhân tăng huyết áp

• Điều chỉnh theo tác dụng
• Hạn chế giảm SBP dưới 10% so với mức huyết áp cơ bản ở bệnh nhân huyết áp bình thường
• Hạn chế giảm SBP dưới 30 mm Hg so với mức huyết áp cơ bản ở bệnh nhân tăng huyết áp