Tăng huyết áp

Post key: 4dc00729-1f3c-510f-9537-fce0c0759317
Slug: tang-huyet-ap-2
Excerpt: Hướng dẫn tiếp cận và xử trí tăng huyết áp nặng/khẩn trương/cấp cứu (kèm tổn thương cơ quan đích cấp tính) trong cấp cứu: đánh giá ABC và triệu chứng báo động (đau đầu, khó thở, buồn nôn/nôn, mờ mắt, thay đổi ý thức), phân tầng theo định nghĩa (SBP >180 mmHg và/hoặc DBP >120 mmHg), chẩn đoán phân biệt và thăm dò (theo dõi huyết áp liên tục, ECG, creatinine, xét nghiệm tại giường, siêu âm B-line; cân nhắc CT/CTA/MRA tùy bối cảnh). Điều trị cấp cứu ưu tiên giảm huyết áp có kiểm soát (giảm 10–20% trong 1 giờ, không quá 25% trong 24 giờ), lựa chọn thuốc IV theo nhịp tim và tình huống (nicardipine; labetalol/hydralazine; nitroprusside/nitroglycerin/clevidipine; esmolol/phentolamine/fenoldopam/enalaprilat; dùng cho bóc tách ĐMC, ACS, tăng hoạt giao cảm cấp, thai kỳ/tiền sản giật). Nhấn mạnh điều trị tiếp theo bằng thuốc đường uống sau khi ổn định, theo dõi sát và thận trọng khi hạ áp quá nhanh (nguy cơ thiếu máu não/mạch vành), đặc biệt khi có đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết nội sọ cần tham vấn chuyên khoa.
Recognized tags: cap-cuu, dieu-tri, chan-doan, theo-doi, xet-nghiem, hinh-anh, icu, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: đau đầu, khó thở, buồn nôn/nôn, mờ mắt, thay đổi ý thức
Nội dung chi tiết liên quan đến chủ đề này được trình bày tại: Tăng huyết áp và Tiếp cận tăng huyết áp cấp cứu

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) Tần số thở ↑, tăng công thở (nếu phù phổi)
C (tuần hoàn) ↑ huyết áp, tần số tim ↓ hoặc bình thường, rối loạn nhịp tim
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Phù gai thị/soi đáy mắt
LPC (xét nghiệm tại giường) Creatinine, ure, dấu ấn sinh học tim (men tim), BNP ↑ hoặc bình thường, Phân tích nước tiểu bất thường
UPC (siêu âm tại giường) B line nếu phù phổi, phì đại và/hoặc mở rộng thất trái
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

CÁC ĐỊNH NGHĨA

  • Tăng huyết áp nặng (nghiêm trọng): huyết áp tâm thu (SBP) >180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (DBP) >120 mmHg
  • Tăng huyết áp khẩn trương: tăng huyết áp nặng mà không có tổn thương cơ quan đích cấp tính
  • Tăng huyết áp cấp cứu: tăng huyết áp nặng kèm tổn thương cơ quan đích cấp tính như: Bệnh não, bệnh võng mạc, tổn thương thận cấp (AKI), biểu hiện tim mạch,..

BỆNH SỬ

  • Chóng mặt, chú ý kém (giảm sự tập trung), giảm trí nhớ, nhịp tim nhanh, tức ngực, tiểu đêm nhiều, đau đầu, lú lẫn, buồn nôn/nôn, co giật, hôn mê (bệnh não)
  • Các dấu hiệu và triệu chứng: Bệnh võng mạc (xuất huyết võng mạc, xuất tiết +/- phù gai thị), so sánh huyết áp ở cả hai tay, tổn thương thận cấp tính (tiểu máu và protein niệu), biểu hiện tim mạch ( phù phổi cấp, hội chứng mạch vành cấp, bóc tách động mạch chủ, thiếu máu tán huyết cấp tính, giảm tiểu cầu)
  • Tình trạng thuận lợi: Không tuân thủ thuốc, sử dụng muối không được kiểm soát, quá tải dịch

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Tổn thương nhu mô thận, tăng áp mạch máu thận, cường aldosteron nguyên phát, u tủy thượng thận, tăng cortisol, hẹp eo động mạch chủ, OSAS (hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn), tăng huyết áp do thuốc
  • Loại trừ do đau, dùng thuốc quá liều, tăng áp lực nội sọ và bệnh thận

THĂM DÒ

  1. Theo dõi: Huyết áp (thường xuyên/liên tục), ECG, creatinine, hoạt động renin huyết tương, nồng độ aldosterone, hormone cortisol, catecholamine
  2. Siêu âm: Động mạch thận
  3. Hình ảnh học: Xem xét CT đầu (ví dụ bệnh não so với đột quỵ), CTA (CT động mạch) hoặc MRA (MRI động mạch) của động mạch chủ và động mạch thận; CT hoặc MRI thận và tuyến thượng thận; theo dõi hô hấp khi ngủ

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Xử trí chung

  • Giảm 10-20% huyết áp trong vòng một giờ và không quá 25% trong vòng 24 giờ
  • Trong đa số trường hợp, Nicardipine là thuốc thường sẵn có tại Việt Nam

Tăng huyết áp khẩn trương

  • Dùng labetalol (nếu nhịp tim nhanh) hoặc hydralazine (nếu không nhịp tim nhanh) qua IV
  • Có thể sử dụng thuốc đường uống: thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi; không sử dụng nifedipine ngậm dưới lưỡi

Tăng huyết áp cấp cứu

  • Dùng labetalol (nếu nhịp tim nhanh) hoặc hydralazine (nếu không nhịp tim nhanh) qua IV
  • Có thể cân nhắc các thuốc khác (furosemide, metoprolol, esmolol, nicardipine, nitroprussiate) trong trường hợp đột quỵ do thiếu máu cục bộ và không phải đối tượng cho thuốc tiêu huyết khối: Không điều trị tăng huyết áp trừ khi > 220/120 mmHg
  • Đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ ( nhồi máu não ) và là đối tượng sử dụng thuốc tiêu huyết khối: điều trị tăng huyết áp nhằm đạt mục tiêu huyết áp tâm thu < 185 mm Hg và huyết áp tâm trương < 110 mmHg
  • Hội chứng mạch vành cấp (ACS): sử dụng morphine, nitroglycerin; không sử dụng thuốc chẹn beta trước tiên
  • Bóc tách động mạch chủ: sử dụng thuốc chẹn beta hoặc labetalol để giảm nhanh huyết áp tâm thu xuống 100 mmHg và kiểm soát nhịp tim xuống 60 nhịp/phút

Tăng hoạt động của thần kinh giao cảm cấp

(ví dụ: sử dụng cocaine):
  • Sử dụng: benzodiazepine, nitroglycerin, thuốc chẹn kênh canxi; không sử dụng thuốc chặn beta

Mang thai (tiền sản giật)

  • Sử dụng labetalol hoặc hydralazine

Các thuốc điều trị

Thuốc điều trị tăng huyết áp cấp cứu
Thuốc và Liều Khởi phát tác dụng Kéo dài tác dụng sau ngừng thuốc Những điểm chính
Nicardipin
Bắt đầu 5mg/h, tăng 2,5mg/h mỗi 20 phút đến liều tối đa 15mg/h.
Hoặc 0.2-1 mcg/kg/ph, tăng 0.5 mcg/kg/ph tới 1.5 mcg/kg/ph. 		10-30 phút 1-4 giờ Tác dụng phụ: hạ huyết áp, tăng nhịp tim, suy tim, đau đầu, buồn nôn, đỏ bừng.
Là thuốc hạ huyết áp nhóm chẹn kênh canxi Dihydropyridine.
Hiệu quả trong hầu hết các trường hợp, nhưng nên tránh trong suy tim cấp.
Tác dụng phụ tăng nhịp tim có thể giảm thiểu khi phối hợp với thuốc chẹn beta.
Chống chỉ định trong hẹp van động mạch chủ tiến triển; không cần chỉnh liều ở người già.
Natri nitroprusside
Khởi đầu 0,25-0,5 mcg/kg/ph truyền liên tục; tăng dần 0,5pg/kg/ph để đạt huyết áp đích; có thể lên tới 8-10 mcg/kg/ph.
Khi truyền 10 mcg/kg/ph hoặc kéo dài >30 phút; thiosulfate có thể cùng cho để phòng nhiễm độc cyanide 		Vài giây 2-3 phút Tác dụng phụ: ngộ độc thiocyanate và cyanide, buồn nôn, nôn ói, hạ huyết áp.
Thuốc giãn cả động mạch và tĩnh mạch, khởi phát tác dụng nhanh và thời gian ngắn.
Sử dụng cùng với thuốc chẹn beta trong bóc tác động mạch chủ.
Cho thông qua truyền IV liên tục trong ICU, được hướng dẫn bởi theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
Thận trọng trong suy thận hoặc suy gan do tích lũy thyocyanate/ cyanide. Dấu hiệu ngộ độc bao gồm: nhiễm toan chuyển hóa, run, co giật, buồn nôn và nôn. Nồng độ thiocyanate > 10 mg/dL nên tránh.
Tránh sử dụng kéo dài (> 24-48 giờ) ở tất cả các bệnh nhân; nồng độ tối đa nên được sử dụng không quá 10 phút để hạn chế ngộ độc.
Tăng áp lực nội sọ (ICP) nhưng sự giảm đồng thời sức cản mạch hệ thống (SVR) bù đắp hiệu ứng này. Do đó, nó vẫn được khuyến cáo trong bệnh não tăng huyết áp.
Khuyến cáo cần đo huyết áp trong động mạch để ngăn ngừa hạ huyết áp quá mức. Liều thấp hơn ở người già. Nhịp tim nhanh thường gặp khi lạm dụng. Nhiễm độc cyanide khi dùng kéo dài làm ngừng tim và tổn thương thần kinh không hồi phục.
Nitroglycerin
Khởi đầu: 5 - 20 mcg/ph (hoặc 0,3-0,5 mcg/kg/phút), hiệu chỉnh liều mỗi 3-5ph đến 100 mcg/phút , liều tối đa có thể lên tới 200 mcg/ph. 		2-5 phút 5-15 phút Tác dụng phụ: quen thuốc (lờn thuốc), đau đầu, giảm huyết áp, buồn nôn, methemoglobin máu.
Tương tự Natri Nitroprusside, nhưng chủ yếu là gây giãn tĩnh mạch, với giãn động mạch khiêm tốn khi ở liều cao.
Hữu ích trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu có biến chứng tim (vd: thiếu máu/ nhồi máu cơ tim, suy thất trái/ phù phổi).
Cũng được chỉ định trong quản lý tăng huyết áp sau phẫu thuật ghép bắt cầu động mạch vảnh (CABG).
Tránh sử dụng cùng với thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (thuốc cường dương).
Quen thuốc (lờn thuốc) phát triển khi sử dụng kéo dài.
Không dùng ở bệnh nhân giảm thể tích.
Hydralazin
Khởi đầu 10-20mg qua truyền TM chậm mỗi 30 phút (liều ban đầu tối đa 20mg) đến khi đạt mục tiêu huyết áp 		10-30 phút 2-4 giờ Tác dụng phụ: hạ huyết áp, tăng nhịp tim, đỏ phừng.
Thuốc giãn động mạch trực tiếp và tác dụng tĩnh mạch không đáng kể.
Thận trọng ở bệnh nhân với bệnh mạch vành (CAD) hoặc bóc tách động mạch chủ do kích thích giao cảm phản xạ. Phải sử dụng cùng với thuốc chẹn beta trong những bệnh nhân này.
Tránh sử dụng ở bệnh nhân tăng ICP.
Đáp ứng hạ huyết áp ít được dự đoán trước so với những thuốc ở trên, và do đó, sử dụng nên được giới hạn ở bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ nếu có thể.
Esmolol
Liều bolus: 500 mcg/kg, lặp lại sau mỗi 5 phút, truyền tĩnh mạch 50-100 mcg/kg/phút, có thể lên tới 300 mcg/kg/phút. 		1-5 phút 15-30 phút Tác dụng phụ: giảm nhịp tim, block tim, suy tim, co thắt phế quản, buồn nôn, nôn ói, đỏ phừng.
Tác dụng ngắn, chẹn beta-adrenergic chọn lọc tim.
Sử dụng ở bệnh nhân ICU với huyết động thay đổi vì thời gian bán hủy ngắn.
Chống chỉ định như khi dùng chẹn beta, nhịp tim chậm, suy tim mất bù. Theo dõi nhịp tim chậm. Có thể làm suy tim nặng hơn. Liều cao có thể chẹn beta 2 và tác động lên chức năng phổi trong bệnh đường hô hấp phản ứng.
Phentolamine
Bolus: 5-10 mg. Lặp lại mỗi 5-10 phút khi cần đạt huyết áp đích. Truyền tĩnh mạch: 0,2-5,0 mg/phút. 		1-2 phút 10-20 phút Tác dụng phụ: tăng nhịp tim, đau đầu, buồn nôn.
Là thuốc chẹn alpha-adrenergic, được sử dụng chính trong các hội chứng liên quan đến tăng quá mức catecholamine (vd: u tủy thượng thận, giao thoa các ức chế MAO và các thuốc khác hoặc thức ăn, nhiễm độc, cocain, amphetamin, quá liều hoặc ngừng đột ngột clonidine)
Fenoldopam
Khởi đầu 0.1-0.3 mcg/kg/phút; có thể tăng dần 0.05-0.1 mcg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi đạt huyết áp đích. Truyền tối đa 1.6 mcg/kg/phút. 		10 phút 1-4 giờ Chống chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ tăng nhãn áp hoặc tăng áp lực nội sọ (ICP) và dị ứng Sulfite
Enalaprilat
Khởi đầu: 1.25 mg trong khoảng 5 phút, sau đó 1,25-5 mg mỗi 6 giờ khi cần để đạt huyết áp đích. 		15-30 phút 6-12 giờ Tác dụng phụ: hạ huyết áp, suy thận, tăng kali máu.
Là thuốc ức chế men chuyển đường tĩnh mạch sẵn có duy nhất.
Đáp ứng thuốc không được dự đoán trước và phụ thuộc vào hoạt động của renin huyết tương và tình trạng thể tích của bệnh nhân.
Hữu ích nhất là thuốc bổ trợ ở bệnh nhân suy tim sung huyết hoặc tổn thương thận ở bệnh nhân xơ cứng bì.
Chống chỉ định ở phụ nữ mang thai và không được dùng trong nhồi máu cơ tim cấp hoặc hẹp động mạch thận 2 bên.
Labetalol
Bolus: 20 mg, sau đó 20-80 mg mỗi 10 phút đến tổng liều 300mg hoặc truyền tĩnh mạch: 0.5-2.0 mg/phút. 		5-10 phút 3-6 giờ Tác dụng phụ: hạ huyết áp, block tim, suy tim, co thắt phế quản, buồn nôn, nôn ói, đỏ phừng.
Là thuốc phối hợp chẹn alpha và beta adrenergic.
Có thể được cho bolus IV hoặc truyền IV, tụt huyết áp quá mức là bất thường.
Hữu ích trong hầu hết tăng huyết áp cấp cứu nhưng tránh suy tim sung huyết và hen suyễn nghiêm trọng.
Là thuốc thường được sử dụng (với Hydralazine) trong tăng huyết áp thai kỳ.
Clevidipine
Khởi đầu: 1-2 mg/giờ, gấp đôi liều mỗi 90 giây đến khi đạt mục tiêu huyết áp, liều tối đa 21 mg/giờ. 		2-4 phút 30 phút Tác dụng phụ: hạ huyết áp, tăng nhịp tim, suy tim, đau đầu, buồn nôn.
Là thuốc chẹn kênh canxi nhóm Dihydropyridine.
Có thể được sử dụng hiệu quả trong hầu hết trường hợp cấp cứu, nhưng nên tránh trong suy tim cấp.
Phản xạ nhịp tim nhanh có thể được giảm thiểu với việc thêm thuốc chẹn beta.
Được công thức trong nhũ tương lipid 20%.

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

  • Điều trị: Sau khi huyết áp đã ổn định, chuyển sang điều trị bằng thuốc đường uống (sau 6-12h); đồng thời bắt đầu phác đồ điều trị lâu dài đặc hiệu theo nguyên nhân.
  • Tiên lượng: Đối với tăng huyết áp ác tính: nếu không điều trị, tỷ lệ sống sót sau 1 năm là 10-20%; nếu được điều trị, tỷ lệ sống sót sau 5 năm lên tới 70%.

THẬN TRỌNG

  • Biến chứng: Tăng huyết áp nặng có thể gây tổn thương thận vĩnh viễn hoặc làm phát sinh bệnh lý khác có khả năng gây tử vong (biến cố tim mạch). Cần tránh biến động huyết áp nhanh vì nguy cơ hạ huyết áp và nguy cơ xuất hiện hội chứng bênh não sau có thể hồi phục[PRES].
  • Điều chỉnh quá nhanh: Cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não/mạch vành thường bị rối loạn điều hòa ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính. Do đó, việc hạ huyết áp xuống các giá trị tương đối cao (mức giảm cao) ở bệnh nhân vốn có huyết áp bình thường (ví dụ huyết áp tâm thu140 mmHg) có thể gây ra các triệu chứng thiếu máu cục bộ.
  • Đột quỵ do thiếu máu cục bộ(nhồi máu não), xuất huyết dưới màng cứng/nội sọ: Cân nhắc lợi ích của việc hạ huyết áp đối với nguy cơ giảm áp lực tưới máu não; xem xét tham vấn chuyên khoa thần kinh từ sớm.

Tài liệu tham khảo

  1. Hypertension. CERTAIN