Tăng Natri máu

Post key: 4eeadbd5-def5-5448-9e20-c449a78abe6c
Slug: tang-natri-mau
Excerpt: Tăng natri máu được xác định khi Na+ máu > 145 mEq/L, gây tăng áp lực thẩm thấu làm nước dịch chuyển ra khỏi tế bào thần kinh, dẫn tới rối loạn ý thức và nguy cơ tổn thương não. Bài viết trình bày khung nguyên nhân theo tình trạng thể tích (giảm thể tích do mất nước/giảm nước đưa vào hoặc mất qua thận/ngoài thận; tăng thể tích do thừa muối; đẳng thể tích), đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân/mức độ (cấp ≤48 giờ vs mạn >48 giờ). Phần xử trí nêu các nguyên tắc: đánh giá thể tích để chọn dịch truyền phù hợp, tính tốc độ bù theo phương trình Adrogue–Madias, tránh điều chỉnh quá nhanh (thường không quá 0,5 mEq/L/giờ), tìm và điều trị nguyên nhân, đồng thời theo dõi điện giải/áp lực thẩm thấu và lượng vào–ra dịch; lưu ý nguy cơ tổn thương não do hạ natri quá nhanh. Tài liệu tham khảo có “Tăng Natri máu. Quy trình HSCC. Bộ Y Tế”.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, theo-doi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Tăng Natri máu được xác định khi Natri máu > 145 mEq/L. Tình trạng này làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương, từ đó kéo nước ra khỏi tế bào thần kinh, gây rối loạn chức năng thần kinh trung ương và nguy cơ tổn thương tế bào não.

Natri chủ yếu nằm ở khoang ngoại bào (cao gấp 7 lần so với trong tế bào), đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng áp lực thẩm thấu và chịu sự điều hòa của hormon thượng thận. Tăng Natri máu thường phản ánh mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước được thải trừ khỏi cơ thể.

Ở người cao tuổi, triệu chứng có thể kín đáo; biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào thời gian khởi phát và tiến triển của tăng Natri máu.

NGUYÊN NHÂN

  1. Natri niệu > 20 mEq/L gợi ý tình trạng mất nước qua thận; ngược lại, Natri niệu < 20 mEq/L (đặc biệt < 10 mEq/L) gợi ý nguyên nhân mất nước ngoài thận.
  2. Đánh giá bệnh đái tháo nhạt cần xét nghiệm áp lực thẩm thấu niệu. Nếu áp lực thẩm thấu niệu < 800 mOSm/kg (nhất là < 300 mOsm/kg) gợi ý không có ADH (hóc môn chống bài niệu, giúp tái hấp thu nước tại thận) hoặc ADH không hiệu quả. Để phân biệt nguồn gốc bệnh đái tháo nhạt, cần điều trị thử với ddAVP (ví dụ: desmopressin acetate); nếu có đáp ứng với ddAVP sẽ gợi ý nguồn gốc đái tháo nhạt trung ương, còn không đáp ứng gợi ý nguồn gốc do thận.

Tăng Natri máu có giảm thể tích

  • Lượng nước thiếu hụt lớn hơn lượng Natri thiếu hụt.
  • Người bệnh có mất cả muối và nước nhưng lượng nước mất nhiều hơn lượng muối.
  • Biểu hiện thiếu dịch: tụt huyết áp khi đứng, da khô, niêm mạc khô, nhịp tim nhanh.

Giảm lượng nước đưa vào cơ thể

  • Lượng nước đưa vào thiếu hoặc do cơ chế khát bị tổn thương (tổn thương hệ thống thần kinh trung ương).

Mất nước qua thận

  • Lợi tiểu: lợi tiểu quai, thiazid, lợi tiểu giữ kali, lợi niệu thẩm thấu.
  • Tăng đường máu trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
  • Sau khi giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu.
  • Tiểu nhiều trong giai đoạn hồi phục của suy thận cấp.
  • Đái tháo nhạt: do thần kinh trung ương hoặc đái tháo nhạt tại thận.

Mất nước ngoài thận

  • Mất qua đường tiêu hóa: nôn, dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy (ỉa chảy), dẫn lưu ruột mật, mất dịch qua lỗ rò.
  • Mất qua da: do mồ hôi, do bỏng, do vết thương hở.

Tăng Natri máu có tăng thể tích

Lượng muối đưa vào nhiều hơn lượng nước đưa vào. Nguyên nhân này không thường gặp ở người bệnh tăng natri máu; thường xảy ra khi lượng muối được đưa vào lớn hơn lượng nước, như truyền natri ưu trương, hoặc ở người bệnh có rối loạn chuyển hóa muối nước.
  • Truyền muối ưu trương.
  • Truyền natribicarbonat.
  • Uống nhầm muối.
  • Thừa corticoid chuyển hóa muối nước (HC Cushing, HC Conn).

Tăng Natri máu có thể tích máu bình thường (đẳng tích)

Người bệnh mất nước nhưng không có thay đổi tổng lượng muối trong cơ thể; mất nước đơn độc thường không gây tăng natri máu. Tuy nhiên, nếu người bệnh mất nước mà không được cung cấp nước tương ứng thì có thể dẫn đến tăng natri máu.
  • Mất nước qua da: sốt, nắng nóng.
  • Mất qua đường hô hấp.

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

  • Toàn thân: khát, khó chịu, sốt.
  • Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng, co giật, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ.
  • Tiêu hóa: buồn nôn và nôn.
  • Dấu hiệu thay đổi thể tích dịch ngoại bào
    • Tăng natri máu do giảm thể tích: sụt cân, da niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, ALTMTT giảm, nhịp tim nhanh..
    • Tăng natri máu do tăng thể tích: tăng cân, không có dấu hiệu thiếu dịch ngoại bào, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, ALTMTT tăng.

Các dấu hiệu nặng của tăng Natri máu

Triệu chứng nặng nề nhất liên quan đến hiện tượng các tế bào nơron thần kinh co nhỏ lại và bao gồm: yếu mệt, rối loạn ý thức, dễ bị kích thích thần kinh cơ, khiếm khuyết thần kinh khu trú; đôi khi biểu hiện hôn mê hoặc co giật.
  • Rối loạn tri giác
  • Bức rức
  • Yếu cơ
  • Dấu hiệu thần kinh khu trú
  • Co giật
  • Hôn mê

Triệu chứng cận lâm sàng

  • Natri máu tăng >145 mmol/l.
  • Áp lực thẩm thấu máu tăng.
  • Áp lực thẩm thấu niệu < 800 mOsm/kg ở người bệnh thiếu ADH.
  • Na niệu thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tăng natri máu.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

  • Xét nghiệm natri máu > 145 mmo/l.

Chẩn đoán nguyên nhân

Các xét nghiệm cần thực hiện để xác định nguyên nhân:
  • Hematocrit, protit máu (xác định tình trạng tăng hay giảm thể tích ngoài tế bào).
  • Natri niệu (xác định mất natri qua thận hay ngoài thận), kali niệu.
  • Áp lực thẩm thấu huyết tương, áp lực thẩm thấu niệu.

Chẩn đoán mức độ

  1. Tăng natri máu cấp tính: thời gian xuất hiện ≤ 48 giờ. Thông thường triệu chứng nặng nề hơn khi Natri máu > 158 mEq/l; người bệnh có rối loạn tinh thần, kích thích, vật vã, đôi khi hôn mê hoặc co giật.
  2. Tăng natri máu mạn tính: thời gian xuất hiện > 48 giờ. Khi natri đạt 170-180 mEq/l, bệnh nhân có thể chỉ biểu hiện triệu chứng nhẹ.

XỬ TRÍ

Nguyên tắc

  • Tùy theo tình trạng thể tích, có thể lựa chọn dung dịch: Glucose 5%, NaCl 0,45%, NaCl 0,9%, Ringer lactate hoặc chỉ thực hiện điều trị nguyên nhân căn bản gây ra.
  • Phải tính tốc độ mất tiếp diễn để xác định lượng bù phù hợp.
  • Điều chỉnh quá mức có thể làm nước di chuyển vào bên trong tế bào, gây phù não và tụt não dẫn đến tử vong. Vì vậy, tốc độ điều chỉnh cần được kiểm soát: thông thường không giảm Natri máu quá 0.5 mEq/L/giờ, trừ khi bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng cấp tính của tăng Natri máu hoặc rối loạn khởi phát cấp tính (< 2 ngày). Trong các trường hợp này, có thể giảm 1 -2 mEq/L/giờ cho đến khi triệu chứng cải thiện.
  • Tìm và điều trị nguyên nhân.
Lưu ý: các công thức dùng để tính lượng dịch truyền cần bù không hoàn toàn chính xác, do đó cần kiểm tra Natri máu định kỳ để tránh điều chỉnh quá nhanh.

Na và Kali dịch truyền theo loạn dịch truyền

  • NaCl 0,9 % có Na+: 154 mEq/L
  • NaCl 0,45% có Na+: 77 mEq/L
  • Ringer lactate: Na+: 131 mEq/L, K+: 5 mEq/L
  • RingerFundin: Na+: 145 mEq/L, K+: 4 mEq/L
  • Glucose 5% có Na+: 0 mEq/L

Lựa chọn dịch truyền thích hợp

Kết hợp xét nghiệm HCT máu, Protein máu với đặc điểm lâm sàng để xác định tình trạng thể tích:
  1. Giảm thể tích: HCT tăng, Protein máu tăng, sụt cân, da niêm mạc khô, tĩnh mạch cổ xẹp, áp lực tĩnh mạch trung tâm(CVP) giảm, nhịp tim nhanh..
  2. Tăng thể tích: HCT giảm, Protein máu giảm, tăng cân, không có dấu hiệu thiếu dịch ngoại bào, phù ngoại vi, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm(CVP) tăng.
  3. Đẳng thể tích: HCT, Protein máu bình thường, không có các biểu hiện như trên.
Từ đó lựa chọn dịch truyền/điều trị thích hợp:
  • Điều trị tăng natri máu có giảm thể tích: ưu tiên lựa chọn dịch NaCl 0,9% để khôi phục lượng nước thiếu hụt.
  • Điều trị tăng natri máu đẳng tích: nên dùng NaCl 0,45%. Nếu mức lọc cầu thận giảm có thể sử dụng lợi tiểu để tăng bài tiết natri qua nước tiểu.
  • Tăng natri máu có tăng thể tích: nên sử dụng Glucose 5% để làm giảm áp lực thẩm thấu máu. Lợi tiểu quai có thể tăng đào thải natri qua thận.
  • Trong trường hợp tăng natri máu nặng và suy thận nặng nên chỉ định lọc máu ngắt quãng để điều chỉnh natri máu.
  • Đái tháo nhạt trung ương: bù dung dịch truyền có natri kết hợp với desmopressin acetate (minirin).

Tốc độ điều chỉnh Natri máu ứng dụng phương trình Adrogue - Madias

Tốc độ truyền nhằm giảm 2 mEq/L Natri máu mỗi giờ trong bối cảnh có triệu chứng hoặc tăng Natri máu cấp (< 2 ngày).
V(ml/h) = [2 x 1.000 x (K.P + 1)] / [Natri máu BN hiện tại - (Na dịch truyền + Kali dịch truyền)]
Trong đó: P là cân nặng bệnh nhân (kg);
K là hệ số: K = 0,6 (nam), K = 0,5 (nữ).
Tốc độ mất nước tiếp diễn (ml/h)
VD: tiêu chảy a lít + tiểu b lít/ ngày = (a + b) x 1000/ 24 giờ
Tốc độ cần truyền (ml/h) = tốc độ mất nước tiếp diễn (ml/h) + V(ml/h).
Truyền đến khi triệu chứng lâm sàng cải thiện.
Trong những giờ tiếp theo hoặc trong trường hợp tăng Natri máu mạn tính (> 2 ngày) và không có triệu chứng của tăng Natri máu, tốc độ giảm Natri không quá 0,5 mEq/L mỗi giờ.
V(ml/h) = [0.5 x 1000 x (K.P + 1)] / [Natri máu BN hiện tại - (Na dịch truyền + Kali dịch truyền)]
Tốc độ cần truyền (ml/h) = tốc độ mất nước tiếp diễn (ml/h) + V(ml/h).

Lưu ý, xin nhắc lại: các phương trình dự đoán này là tương đối, không hoàn toàn chính xác; do đó cần xét nghiệm Natri máu định kỳ để tránh điều chỉnh hạ Natri máu nhanh quá mức mục tiêu.

Công cụ hỗ trợ

THEO DÕI

  • Theo dõi điện giải đồ 6 giờ /lần, áp lực thẩm thấu máu và niệu 1 lần/ngày cho đến khi natri về bình thường.
  • Áp lực thẩm thấu máu ước tính= 2 natri + glucose.
  • Kiểm soát đường máu nếu đường máu cao.
  • Theo dõi sát dịch vào và dịch ra của người bệnh.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng

  • Những người bệnh tăng natri máu có tiên lượng rất nặng; vì vậy thầy thuốc cần phát hiện sớm để tổ chức xử trí kịp thời.

Biến chứng

  • Điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh có thể gây tổn thương não không hồi phục do tổn thương myelin.

Phòng bệnh

  • Người cao tuổi có nguy cơ tăng natri máu cao do giảm cảm giác khát; cần tư vấn cho người nhà và người bệnh về sự cảnh giác trước các tình huống khát nhiều, thời tiết nắng nóng, và tình trạng mất nước.

Tài liệu tham khảo

  1. Hypernatremia. Electrolyte Abnormalities. Critical Care 2018
  2. Tăng Natri máu. Quy trình. Bộ Y Tế
  3. Nephrology hypernatremia differential algorithm causes. GrepMed
  4. Diagnostic algorithm for hypernatremia. researchgate.net