FCCS: Phẫu thuật trong hồi sức tích cực

GIỚI THIỆU

Chăm sóc bệnh nhân nặng sau phẫu thuật trong hồi sức tích cực có thể đặt ra nhiều thách thức mà không gặp ở nhóm bệnh nhân không phẫu thuật.

Phẫu thuật trong hồi sức tích cực

Nhân viên y tế theo dõi và chăm sóc các bệnh nhân này cần lưu ý đánh giá đồng thời các nguyên nhân có liên quan đến tình trạng phẫu thuật và các nguyên nhân không liên quan đến phẫu thuật của bệnh, cũng như nhận diện tình trạng diễn tiến xấu đi để lựa chọn phương án chăm sóc phù hợp. Bệnh sử phẫu thuật của người bệnh có thể có giá trị trong việc xây dựng chẩn đoán phân biệt toàn diện. Do không phải tất cả nhân viên hồi sức đều có nền tảng kiến thức phẫu thuật, việc hội chẩn/tham vấn chuyên khoa phẫu thuật được khuyến cáo. Việc xác định và quản lý các tình trạng thường gặp ở bệnh nhân hồi sức có thể đòi hỏi thêm hiểu biết về các nguyên lý phẫu thuật; các nội dung này sẽ được trình bày trong chủ đề hiện tại.

Mục tiêu của chủ đề này:

Tìm hiểu về chẩn đoán và điều trị viêm tụy và nhiễm trùng mô mềm hoại tử.
Xác định sớm rò rỉ hoặc nhiễm trùng miệng nối sau phẫu thuật.
Nhận biết và quản lý thiếu máu cục bộ mạc treo.
Đánh giá và điều trị hội chứng khoang bụng.

VIÊM TỤY

Hàng năm tại Hoa Kỳ ghi nhận hơn 300.000 ca nhập viện nội trú và khoảng 20.000 ca tử vong do viêm tụy, với tổng chi phí vượt quá 2,2 tỷ USD mỗi năm.

Ca lâm sàng 1

Một người đàn ông 62 tuổi đến khoa cấp cứu vì đau vùng thượng vị lan ra sau lưng. Bệnh nhân không báo cáo sốt, ớn lạnh hoặc đổ mồ hôi nhưng có nôn ra dịch màu xanh lục nhiều lần. Cơn đau được mô tả là dữ dội và liên tục; đau nặng hơn khi ăn, tuy nhiên hiện tại ăn uống kém. Tiền sử ghi nhận có uống rượu nhiều. Các dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 37,8°C (100,2°F), nhịp tim 110 nhịp/phút, nhịp thở 24 nhịp/phút và huyết áp 100/60 mm Hg. Khám thực thể cho thấy âm thở rõ ràng (phổi trong), bụng hơi chướng và ấn đau lan tỏa khắp bụng, nặng hơn ở cả hai góc phần tư trên và có thể đau dội khi ấn.

Những đánh giá lâm sàng và xét nghiệm nào cần thiết để chẩn đoán?
Ưu tiên điều trị ban đầu cho bệnh nhân này là gì?

Nhận định

Bệnh nhân có biểu hiện gợi ý bệnh lý cấp tính tại ổ bụng. Ở thời điểm hiện tại, chẩn đoán phân biệt cần cân nhắc rộng về cả cơ quan liên quan lẫn mức độ nặng của triệu chứng. Các chẩn đoán phân biệt gồm: loét dạ dày–tá tràng, viêm túi mật cấp tính, thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa cấp tính, thiếu máu cục bộ mạc treo ruột, phình bóc tách động mạch chủ bụng và viêm tụy cấp. Một số tình trạng trong nhóm này cần can thiệp phẫu thuật khẩn cấp. Do đó, bệnh nhân cần được thăm khám và đánh giá nhanh bằng xét nghiệm cùng chẩn đoán hình ảnh (X quang) để phân tầng mức độ chăm sóc phù hợp. Các thăm dò đề xuất bao gồm: công thức máu toàn phần (CBC), bộ chuyển hóa hoàn chỉnh (bao gồm canxi, nitơ urê máu [BUN], creatinine, thăm dò chức năng gan, amylase và lipase), chụp X quang ngực thẳng để tìm khí tự do và siêu âm tại giường để đánh giá có hay không dịch tự do trong ổ bụng.

Ca lâm sàng 1 (tiếp tục)

Kết quả xét nghiệm: bạch cầu (WBC) 13.800/mm3, glucose 160 mg/dL, hematocrit 42,6%, LDH 210 U/L, SGOT 180 U/L, amylase 820 U/L và lipase 260 U/L. Chụp X quang ngực cho thấy không có khí tự do; siêu âm tại chỗ ghi nhận một lượng nhỏ dịch trong vùng chậu (hạ vị). Bệnh nhân được nhập khoa điều trị nội trú với chẩn đoán viêm tụy cấp.

Đánh giá

Xử trí ban đầu bệnh nhân viêm tụy cấp tập trung vào: xác định nguyên nhân, đánh giá mức độ nghiêm trọng và hồi sức. Mặc dù không bắt buộc, nhưng chụp CT có cản quang hoặc siêu âm toàn ổ bụng rất có giá trị trong việc xác định các nguyên nhân thường gặp gây viêm tụy cấp, đặc biệt là sỏi mật và rượu (80% kết hợp). Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm phản ứng thuốc, khối u ác tính, u nang tuyến tụy và tăng triglycerid máu. Một số hệ thống tính điểm được dùng để dự đoán diễn biến lâm sàng, gồm: Tiêu chí Ranson (Bảng 1), tiêu chí Atlanta sửa đổi (Bảng 2), APACHE II và Chỉ số mức độ nghiêm trọng tại giường trong viêm tụy cấp (Bảng 3). Ví dụ, Ranson sử dụng các yếu tố nguy cơ cùng kết quả xét nghiệm khi nhập viện, sau đó cộng thêm các chỉ số trong 48 giờ tiếp theo để xác định tỷ lệ tử vong dự kiến của bệnh nhân. Từ 0 đến 2 điểm, bệnh nhân có tỷ lệ tử vong thấp (0–3%); tỷ lệ tử vong dự đoán tăng lên 40% ở mức 5–6 điểm và đạt gần 100% ở mức 7 điểm trở lên.

Bảng 1. Tiêu chí Ranson đối với mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp
Tiêu chí lúc nhập viện	Tiêu chí trong vòng 48 giờ
Tuổi > 55	Canxi huyết thanh < 8.0 mg/dL
Bạch cầu > 16.000 tế bào/mm3	HCT giảm > 10%
Glucose máu > 200 mg/dL	PaO2 < 60 mmHg
AST huyết thanh > 250 U/L	BUN tăng ≥ 5 mg/dL
LDH huyết thanh > 350 U/L	Thiếu hụt kiềm(BE) giảm > 4 mEq/L (4 mmol/L)
	Mất dịch(lượng dịch thiếu ước tính) > 6 lít

Xem thêm: RANSON (viêm tụy cấp không do sỏi túi mật)

Bảng 2. Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi
Mức độ	Đặc điểm
Nhẹ	Không suy cơ quan Không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân
Vừa	Suy cơ quan mà được hồi phục trong 48 giờ (suy cơ quan thoáng qua) Có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân mà không có suy cơ quan dai dẳng
Nặng	Suy cơ quan dai dẳng > 48 giờ

Bảng 3. Điểm chỉ số tại giường về mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp
Chỉ số	Điểm
BUN > 25 mg/dL (8.9 mmol/L)	1
Bất thường về ý thức với điểm hôn mê Glasgow(GCS) < 15	1
Bằng chứng của SIRS (≥ 2 điểm)	1
Tuổi > 60	1
Thăm dò chẩn đoán hình ảnh cho thấy dịch màng phổi	1
Điểm	Ý nghĩa
0-2	Tỷ lệ tử vong thấp hơn (< 2%)
3-5	Tỷ lệ tử vong cao hơn (> 15%)

Xem thêm: Thang điểm BISAP.

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là hỗ trợ xác định loại viêm tụy cấp, qua đó kế hoạch điều trị có thể được thiết lập dựa trên kết quả. Viêm tụy phù nề là dạng phổ biến nhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm thâm nhiễm vào tuyến tụy mà không có sự tham gia của các cơ quan khác. Thông thường, mức độ nghiêm trọng rơi vào nhóm nhẹ đến trung bình và đa số bệnh nhân hồi phục tương đối nhanh với tỷ lệ tử vong thấp. Trong viêm tụy hoại tử, có thể ghi nhận sự phá hủy tuyến tụy trên diện rộng, kèm tổn thương viêm ở cả các cơ quan xung quanh và ở xa; nhóm bệnh nhân này thường cần được điều trị ở cấp độ ICU trong quá trình hồi sức. Họ có thể cần các thủ thuật xâm lấn như dẫn lưu bằng ống thông qua da, dẫn lưu qua nội soi hoặc phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử.

Quản lý

Khuyến cáo hồi sức bằng dịch tinh thể đẳng trương sử dụng liệu pháp điều trị hướng mục tiêu trong quản lý dịch. Các chỉ dấu mục tiêu gồm: nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình (MAP), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), lượng nước tiểu, BUN và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO ₂). Có thể bắt đầu dịch tinh thể đẳng trương ở mức 20 mL/kg trong 60 phút, sau đó truyền với tốc độ lên tới 250 mL/giờ trong 24–48 giờ tiếp theo, tùy thuộc vào việc đạt mục tiêu. Hồi sức dịch tích cực hơn chưa được chứng minh cải thiện kết cục và có thể góp phần hình thành phù nề, làm trầm trọng các tình trạng toàn thân như hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và tăng nguy cơ mắc hội chứng khoang bụng. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gợi ý sử dụng dung dịch Ringer lactat thay vì nước muối sinh lý làm dịch truyền tối ưu, mặc dù không ghi nhận khác biệt về suy cơ quan hoặc tỷ lệ tử vong. Cần lưu ý rằng hồi sức tích cực chỉ bằng nước muối sinh lý có thể góp phần gây ra nhiễm toan tăng clo máu. Các lựa chọn dịch tinh thể đẳng trương khác gồm các dung dịch muối cân bằng hơn như Normosol hoặc PlasmaLyte. Hydroxyethyl tinh bột (HES) không được khuyến cáo làm dịch hồi sức.

Kháng sinh dự phòng không được xem là một phần của kế hoạch điều trị viêm tụy, kể cả trong trường hợp viêm tụy nặng. Kháng sinh chỉ được dùng như can thiệp điều trị khi có nhiễm trùng thực sự. Dự phòng bằng Probiotic (men vi sinh) không được khuyến cáo nhằm phòng ngừa các biến chứng nhiễm trùng và viêm tụy cấp nhiễm trùng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, có đối chứng trên 298 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng cho thấy nguy cơ tử vong cao hơn ở nhóm dùng men vi sinh so với giả dược.

Thuốc kháng sinh chỉ được sử dụng trong viêm tụy trong trường hợp nhiễm trùng thực sự.

Bệnh nhân viêm tụy cấp, đặc biệt khi mức độ nặng, trước đây thường được giữ không ăn/uống qua đường miệng (NPO), đặt ống thông mũi dạ dày (NG) và được nuôi dưỡng bằng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa làm giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong. Khuyến cáo hiện nay là bắt đầu cho ăn bằng đường miệng ở mức dung nạp được trong vòng 24 giờ. Nếu không thể cung cấp dinh dưỡng qua đường miệng, có thể bắt đầu nuôi ăn bằng ống thông và đặt ống đi qua ống NG hoặc ống thông mũi hỗng tràng. Dinh dưỡng qua đường ruột hỗ trợ hàng rào niêm mạc ruột và do đó có thể làm giảm sự thẩm lậu của vi khuẩn, tiếp theo là làm giảm nguy cơ hoại tử tuyến tụy bị nhiễm trùng.

Dinh dưỡng qua đường ruột sớm trong viêm tụy giúp cải thiện kết cục.

Nhiều tác nhân (thuốc) điều trị đã được thử nghiệm nhằm cải thiện kết cục cho bệnh nhân. Octreotide là một peptide ức chế sự bài tiết ngoại tiết của tuyến tụy và được cho là làm giảm viêm; kết quả về biến chứng và tỷ lệ tử vong bị ghi nhận là không nhất quán. Các chất chống oxy hóa như vitamin C, N-acetylcystein và selen cũng không cho thấy cải thiện. Pentoxifylline (chất ức chế phosphodiesterase), lexipafant (chất đối kháng yếu tố kích hoạt tiểu cầu) và gabexate mesylate (chất ức chế protease) đều không cải thiện kết quả. Vì vậy, hiện không có thuốc cụ thể nào được chứng minh giúp cải thiện kết cục ở bệnh nhân viêm tụy.

Can thiệp tích cực, xâm lấn từng được sử dụng như một phần trong điều trị hoại tử tuyến tụy. Bệnh nhân có thể được phẫu thuật nội soi thăm dò với cắt bỏ mô hoại tử; thủ thuật ban đầu thường được theo sau bởi một loạt các mảnh vỡ phẫu thuật cắt lọc mở bụng. Chiến lược điều trị đã thay đổi, bao gồm lấy mẫu dịch qua da để tìm bằng chứng nhiễm trùng, qua đó giải thích cho việc bắt đầu kháng sinh, dẫn lưu bằng ống thông qua da và dẫn lưu qua nội soi. Các khuyến cáo hiện nay là chờ ít nhất 4 tuần trước khi tiến hành can thiệp xâm lấn để cho phép các ổ tụ dịch trở thành “vách ngăn” và hình thành các nang giả tụy. Các ổ tụ dịch không cải thiện chỉ với điều trị bảo tồn hoặc kéo dài hơn 8 tuần thường nên được dẫn lưu. Các thủ thuật dẫn lưu đôi khi có thể thực hiện bằng nội soi.

Xuất huyết đe dọa tính mạng là một biến chứng bất thường của viêm tụy cấp, do sự xói mòn các mạch máu gần tuyến tụy như động mạch lách hoặc động mạch dạ dày tá tràng. Cần nghi ngờ khi hematocrit (HCT) giảm sau lần hồi sức ban đầu. Chụp CT mạch máu có thể xác nhận chẩn đoán. Có thể nỗ lực chụp động mạch can thiệp để cầm máu. Nếu không kiểm soát được bằng phương pháp tiếp cận qua tia X, bệnh nhân cần được chuyển sang phẫu thuật cấp cứu.

Thời điểm cắt túi mật trong điều trị viêm tụy do sỏi mật đã thay đổi theo thời gian. Gần đây nhất, đối với viêm tụy do sỏi mật mức độ nhẹ, thời điểm phẫu thuật đã được rút ngắn dần. Các nghiên cứu hiện nay gợi ý rằng không cần tiến hành giải quyết viêm tụy bằng chẩn đoán hình ảnh sử dụng tia X và xét nghiệm trước khi thực hiện phẫu thuật. Cắt túi mật trong khoảng 48-72 giờ sau khi nhập viện, và thực hiện ngay sau 24 giờ đã cho thấy thời gian nằm viện trong 30 ngày giảm xuống mà không làm tăng đáng kể các biến chứng. Nói chung, bệnh nhân nhập viện vì viêm tụy do sỏi mật nên được cắt túi mật trước khi xuất viện để ngăn ngừa cơn viêm tụy trong tương lai.

Xem thêm: Viêm tụy cấp.

Ca lâm sàng 1 (tiếp tục)

Bệnh nhân này được điều trị hỗ trợ, truyền dịch qua đường tĩnh mạch và cải thiện chế độ ăn uống ở mức dung nạp được. Nồng độ amylase và lipase trở về giới hạn bình thường vào ngày nằm viện thứ ba. Anh ta được xuất viện với chế độ ăn uống có chừng mực và được hẹn tham gia chương trình dành cho bệnh nhân lạm dụng rượu.

NHIỄM TRÙNG SAU PHẪU THUẬT

Ca lâm sàng 2

Một người đàn ông 55 tuổi nhập viện vì viêm túi thừa. Ban đầu, bệnh nhân được điều trị hồi sức tại icu do sốc nhiễm trùng, sau đó được chỉ định phẫu thuật cấp cứu vì viêm túi thừa thủng. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ đại tràng sigma kèm dẫn lưu áp xe trong ổ bụng, và cuối cùng tạo hậu môn nhân tạo.

Hiện nay, bệnh nhân đang ở ngày hậu phẫu thứ 7 và chưa ghi nhận bất kỳ diễn tiến đáng kể nào từ hậu môn nhân tạo. Toàn bộ liệu trình kháng sinh điều trị viêm túi thừa thủng đã hoàn tất vào ngày hậu phẫu thứ 4. Bụng vẫn chướng căng.

Những dấu hiệu và triệu chứng gợi ý áp xe trong ổ bụng hoặc rò rỉ trong ổ bụng là gì?
Thăm dò chẩn đoán phù hợp để xác định nguyên nhân là gì?

Đánh giá và xử trí

Nhiễm trùng ở bệnh nhân nặng đã được thảo luận chi tiết trong FCCS: Nhiễm trùng đe dọa tính mạng: chẩn đoán và lựa chọn liệu pháp kháng sinh. Ngoài viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng huyết (bloodstream infections), những bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật có nguy cơ bị nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật. Các nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật (SSI) chiếm 20% tổng số nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện và có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong cũng như kéo dài thời gian nằm viện.

SSI được xác định dựa trên độ sâu và khoang mô liên quan. SSI vết mổ bề ngoài liên quan đến da và mô dưới da; SSI vết mổ sâu liên quan đến cân mạc và lớp cơ; còn SSI phạm vi cơ quan liên quan đến bất kỳ bộ phận nào của cơ thể được mở (phẫu thuật) hoặc bị can thiệp trong quá trình phẫu thuật.

Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến SSI, bao gồm cả các yếu tố thuộc về người bệnh có thể sửa đổi và không thể sửa đổi, cũng như các yếu tố bên ngoài liên quan đến thủ thuật và ngay cả các yếu tố liên quan đến chính cơ sở y tế. Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ đã xác định các yếu tố nguy cơ SSI xuất phát từ tình trạng bệnh lý của bệnh nhân (Bảng 4) và từ các yếu tố liên quan đến thủ thuật (Bảng 5).

Bảng 4. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân
Có thể sửa đổi	Không thể sửa đổi
Đái tháo đường Béo phì Nghiện rượu Hiện tại hút thuốc lá Albumin trước phẫu thuật < 3.5 mg/dL Suy giảm miễn dịch	Độ tuổi tăng Xạ trị gần đây Tiền sử nhiễm trùng da và mô mềm

Bảng 5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân đối với nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật
Thủ thuật cấp cứu Tăng mức độ phức tạp Phân loại vết thương nguy cơ cao

Nếu bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật và có lo ngại về nhiễm trùng, cần xem xét SSI. Các dấu hiệu gợi ý thường bao gồm sốt và tăng bạch cầu. Đôi khi, những biểu hiện sớm của nhiễm trùng có thể là thiếu oxy, rối loạn nhịp tim (bao gồm nhịp tim nhanh và rung nhĩ) hoặc tình trạng chung không cải thiện như mong đợi. Đối với các bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng, SSI có thể biểu hiện dưới dạng tắc ruột hoặc đau bụng kèm đau khi ấn (khám) ngày càng tăng. Các dấu hiệu và triệu chứng đặc hiệu hơn tại chỗ sẽ được trình bày ở FCCS: Nhiễm trùng đe dọa tính mạng: chẩn đoán và lựa chọn liệu pháp kháng sinh. Khám thực thể đầy đủ thường giúp nhận diện được nguồn nhiễm. Cần bảo đảm bác sĩ phẫu thuật hoặc nhóm (Team) phẫu thuật nhận thức rõ mối quan ngại về nhiễm trùng.

Trong đánh giá ban đầu nguồn lây nhiễm, vết mổ phải được khảo sát. Tháo toàn bộ băng và kiểm tra vết thương. Nếu bệnh nhân đang mang băng trị liệu áp lực âm (tức là “vết thương hỗ trợ VAC”), cần yêu cầu nhóm phẫu thuật tháo hệ thống này. Nếu bệnh nhân được cố định bằng bó bột hoặc nẹp cứng sau một thủ thuật chỉnh hình, nhóm phẫu thuật cần trực tiếp tham gia để loại bỏ và đánh giá các vị trí vết mổ. Nhiễm trùng vị trí bên ngoài có thể biểu hiện bằng ban đỏ, bề mặt không ổn định, tăng đau khi thăm khám (đau tăng khi khám) hoặc chảy dịch từ vết mổ.

Nếu cần mở vết mổ để loại trừ SSI, nhóm phẫu thuật phải có mặt để đánh giá vết thương nhằm xác định nhu cầu can thiệp thêm. Thuốc kháng sinh thường không cần thiết cho SSI trừ khi có thành phần viêm mô tế bào đáng kể. Không khuyến cáo gửi tăm bông lấy từ vết mổ đi nuôi cấy vi sinh do nguy cơ làm nhiễm bẩn tăm bông, sau đó tạo kết quả nuôi cấy dương tính và dẫn đến lạm dụng kháng sinh.

Đánh giá thêm đối với các tình trạng nhiễm trùng vùng cơ quan sâu hơn có thể một phần được định hướng bởi thủ thuật phẫu thuật đã thực hiện. Về nguyên tắc, chụp CT với thuốc cản quang IV là bước đầu tiên. Nếu bệnh nhân đã mở một phần đường tiêu hóa (ví dụ: đặt ống thông phẫu thuật dạ dày, cắt ruột), lý tưởng nhất là bổ sung thuốc cản quang đường ruột để đánh giá rò rỉ. Việc thảo luận kế hoạch chụp với nhóm phẫu thuật là cần thiết vì thông thường phải mất từ 5 đến 7 ngày để hình thành áp xe. Nếu chụp được thực hiện quá sớm sau phẫu thuật, có thể khó phân biệt giữa biến đổi bình thường sau phẫu thuật và hình thành áp xe.

Nếu có chỉ định đánh giá rò rỉ trong ổ bụng, bắt buộc sử dụng chất cản quang tan trong nước thay vì bari để tránh nguy cơ viêm phúc mạc do bari gây ra. Ở bệnh nhân phẫu thuật thực quản, ban đầu cũng khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang tan trong nước do nguy cơ viêm trung thất do bari. Cần thận trọng khi đánh giá bệnh nhân có nguy cơ hít sặc, vì khả năng gây viêm phổi hít do thuốc cản quang tan trong nước, có thể dẫn đến phù phổi và suy hô hấp cấp tính.

Nên kiểm tra toàn bộ các vết thương và vết mổ ở những bệnh nhân có sốt sau phẫu thuật.

Sau khi xác định chẩn đoán nhiễm trùng tại vị trí cơ quan, bước tiếp theo là kiểm soát nguồn lây nhiễm và điều trị bằng kháng sinh phù hợp. Quy trình kiểm soát nguồn lây nhiễm cần được quyết định cùng với nhóm phẫu thuật.

Trong trường hợp dò rò miệng nối, bệnh nhân thường cần được đưa trở lại phòng mổ để cắt bỏ miệng nối và chuyển hướng. Một số phương pháp điều trị nội soi có thể được áp dụng để xử trí dò miệng nối trong một số trường hợp nhất định, nhưng chỉ nên thực hiện theo hướng dẫn của bác sĩ phẫu thuật. Các liệu pháp nội soi này có tỷ lệ thất bại đủ cao, do đó vẫn có khả năng cần can thiệp phẫu thuật tiếp theo.

Nếu bệnh nhân chỉ có áp xe, bước tiếp theo là đánh giá khả năng dẫn lưu. Dẫn lưu có thể được thực hiện theo nhiều phương thức, bao gồm dẫn lưu dưới hướng dẫn của chụp CT hoặc siêu âm qua da do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp thực hiện, hoặc điều trị áp xe trong ổ bụng bằng đặt dẫn lưu qua nội soi do bác sĩ phẫu thuật thực hiện. Một lần nữa, các thủ thuật dẫn lưu đều có tỷ lệ thất bại nhất định; vì vậy nhóm phẫu thuật vẫn phải tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân đang tiến hành dẫn lưu, dịch áp xe nên được gửi đi nuôi cấy nếu có thể, nhằm hỗ trợ lựa chọn kháng sinh và xuống thang kháng sinh sau đó. Ống dẫn lưu thường được giữ nguyên cho đến khi không còn dịch thoát ra và hình ảnh học cho thấy áp xe đã được giải quyết; hình ảnh học có thể bao gồm chụp CT lặp lại hoặc thăm dò dẫn lưu bằng nội soi huỳnh quang (Fluoroscopy) do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp thực hiện.

Liệu pháp kháng sinh nên được khởi đầu theo hướng phổ rộng, sau đó điều chỉnh khi có kết quả nuôi cấy. Nói chung, cần cân nhắc hệ vi sinh vật tiềm năng tùy theo vị trí phẫu thuật. Ví dụ, lựa chọn kháng sinh ban đầu cho áp xe trong ổ bụng bao gồm đơn trị liệu bằng β-lactam/ức chế β-lactamase hoặc carbapenem. Liệu pháp phối hợp sử dụng cephalosporin hoặc fluoroquinolone với metronidazole cũng có thể được cân nhắc.

Các bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) có thể cần dùng vancomycin hoặc các kháng sinh phù hợp khác để điều trị MRSA như một phần của phác đồ. Khuyến nghị sử dụng kháng sinh đồ của cơ sở y tế khi lựa chọn phác đồ kháng sinh. Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch cũng nên được xem xét dùng thuốc chống nấm bao phủ, đặc biệt trong các nhiễm trùng liên quan đến đường tiêu hóa.

Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh điển hình là 4–7 ngày sau khi đạt được kiểm soát nguồn lây nhiễm đầy đủ. Kháng sinh cần được xuống thang khi có thể, dựa trên kết quả nuôi cấy.

Kháng sinh đồ của bệnh viện là một cách hiệu quả để nhắm mục tiêu điều trị kháng sinh thích hợp.

Ca lâm sàng 2 (tiếp tục)

Bệnh nhân được chụp CT vùng bụng/khung chậu với thuốc cản quang đường uống và đường tĩnh mạch. Phát hiện ổ tụ dịch viêm tăng đậm độ với kích thước 4 cm x 5 cm tại vùng chậu. Bệnh nhân được khởi trị piperacillin/tazobactam và được hội chẩn chẩn đoán hình ảnh để thực hiện can thiệp dưới hướng dẫn tia X (ví dụ sử dụng CT để hướng dẫn can thiệp) nhằm dẫn lưu.

Đã đặt thành công một ống dẫn lưu qua da; ổ tụ dịch được xác nhận là áp xe. Bệnh nhân tiếp tục dùng kháng sinh đường tĩnh mạch cho đến khi có kết quả nuôi cấy, và sau đó điều trị kháng sinh được xuống thang nếu phù hợp.

NHIỄM TRÙNG MÔ MỀM HOẠI TỬ (NSTI)

Ca lâm sàng 2 (tiếp tục)

Bệnh nhân hiện tiến triển đỏ và chảy dịch tại vết thương. Khi mở vết thương, quan sát thấy dịch có tính chất như nước rửa chén, đồng thời các mô dưới da cho thấy dấu hiệu hoại tử.

Dấu hiệu nhiễm trùng mô mềm hoại tử là gì?
Khuyến cáo điều trị nhiễm trùng mô mềm hoại tử là gì?

Đánh giá và xử trí

Nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTI) là tình trạng cấp cứu ngoại khoa. Phương pháp điều trị có hiệu quả duy nhất là phẫu thuật cắt lọc toàn bộ các mô liên quan. NSTI có tỷ lệ tử vong rất cao (khoảng 10–12% theo các tài liệu gần đây) và đồng thời có thể đi kèm tỷ lệ bệnh tật cao. Việc chẩn đoán và điều trị chậm trễ làm gia tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong và bệnh tật của NSTI.

NSTI có thể xảy ra trên nền nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật, tuy nhiên đa số bệnh nhân khởi phát từ cộng đồng và không trải qua phẫu thuật gần đây. Ở nhóm đến từ cộng đồng, NSTI có thể xuất hiện tại bất kỳ vị trí nào; nhưng thường gặp nhất là ở tứ chi, đáy chậu và cơ quan sinh dục. NSTI liên quan đến đáy chậu và cơ quan sinh dục thường được gọi là hoại thư Fournier. Bệnh nhân có thể không nhớ sự kiện gây tiêm nhiễm (inciting inoculation event). Luôn phải xem xét khả năng lan truyền qua đường máu của nhiễm trùng. Nhóm này có thể đã tìm cách điều trị áp xe hoặc viêm mô tế bào và tình trạng tiếp tục xấu đi với các dấu hiệu và triệu chứng xấu dần mặc dù điều trị ban đầu đã được thực hiện phù hợp. Cần nghi ngờ NSTI khi bệnh nhân có tình trạng huyết động diễn tiến xấu đi hoặc không cải thiện, hoặc xấu đi khi thăm khám. Nếu có bất kỳ câu hỏi/hoài nghi nào về NSTI, cần hội chẩn phẫu thuật ngay mà không trì hoãn.

NSTI được chia thành bốn loại (type) khác nhau, và không phải tất cả các loại đều biểu hiện thoát dịch dạng “nước rửa chén” hoặc tiếng lép bép (gợi ý khí dưới da) khi thăm khám. NSTI loại I chiếm 55-80% tổng số NSTI và là nhóm đa vi sinh. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với NSTI loại I gồm tiền sử đái tháo đường, béo phì, ức chế miễn dịch, bệnh thận mãn tính, xơ gan, bệnh ác tính và lạm dụng rượu. NSTI loại II được đặc trưng bởi nhiễm một loại vi sinh vật đơn độc, thường là Streptococcus (liên cầu khuẩn) β tan máu nhóm A hoặc Staphylococcus (tụ cầu). Các tác nhân này liên quan đến sản xuất nội độc tố, gây phản ứng cytokine dẫn đến viêm. Các yếu tố nguy cơ NSTI loại II bao gồm tiền sử chấn thương, phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch với sự tiêm nhiễm vào mô lúc ban đầu. NSTI loại III gồm nhiễm Clostridium và Vibrio, với tỷ lệ tử vong 30–40%. Cuối cùng, NSTI loại IV gồm nhiễm Aeromonas và nấm. Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đa số nhiễm Candida; trong khi ở người có hệ miễn dịch bình thường (có khả năng miễn dịch), tác nhân nấm tiếp hợp Zygomycetes thường là vi sinh vật. NSTI loại IV cũng có tỷ lệ tử vong rất cao.

Các dấu hiệu của NSTI bao gồm:

Đau không tương xứng khi thăm khám
Ban đỏ
Phù nề mô mềm
Sốt
Bóng nước xuất huyết
Hạ huyết áp
Sốc

Bệnh nhân cũng có thể biểu hiện phồng rộp, tiếng lép bép (crepitus do khí dưới da), mụn nước, bọng nước xuất huyết hoặc hoại tử khi thăm khám. Điểm chỉ số nguy cơ dựa vào xét nghiệm đối với viêm cân mạc hoại tử (LRINEC - Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) là một phương pháp đã được báo cáo có thể hỗ trợ phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân. Nếu điểm LRINEC ≥ 6: nguy cơ NSTI mức độ vừa với xác suất 50–75%; nếu điểm LRINEC ≥ 8: nguy cơ NSTI cao với xác suất > 75%. Các thành phần của điểm LRINEC được trình bày trong Bảng 6.

Bảng 6. Điểm chỉ số nguy cơ dựa vào xét nghiệm đối với Viêm cân mạc hoại tử (LRINEC score)
Xét nghiệm	Giá trị	Điểm
CRP (mg/dL)	< 150	0
CRP (mg/dL)	≥ 150	4
Bạch cầu (/mm3)	< 15	0
	15-25	1
	> 25	2
Hb (g/dL)	> 13.5	0
	11-13.5	1
	< 11	2
Natri huyết thanh (mEq/L)	≥ 135	0
Natri huyết thanh (mEq/L)	< 135	2
Creatine huyết thanh (mg/dL)	≤ 1.6	0
Creatine huyết thanh (mg/dL)	> 1.6	2
Glucose huyết thanh (mg/dL)	< 180	0
Glucose huyết thanh (mg/dL)	≥ 180	1

Xem thêm: LRINEC Score.

Chẩn đoán NSTI phải được xác nhận bằng phẫu thuật thăm dò. Việc chỉ dựa vào chẩn đoán hình ảnh và khám lâm sàng là không đủ để chẩn đoán NSTI. Trên chụp CT thường có thể thấy các thay đổi liên quan phù nề. Không phải tất cả NSTI đều do sinh vật tạo khí (gas-forming) gây ra; vì vậy, không thấy khí trên CT hoặc X quang không loại trừ chẩn đoán. Mọi bệnh nhân nghi ngờ NSTI cần được hội chẩn phẫu thuật cấp cứu để thăm dò và cắt lọc. Sau lần cắt lọc ban đầu, bệnh nhân cần được phẫu thuật thăm dò vết thương lặp lại trong vòng 12–24 giờ sau khi tiếp tục hồi sức. Thuốc kháng sinh không thấm (thâm nhập) vào mô hoại tử; do đó, cắt lọc là trụ cột của điều trị.

Khi nghi ngờ NSTI, cần hội chẩn phẫu thuật cấp cứu và bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm ngay lập tức.

Khi nghi ngờ NSTI, ngoài hội chẩn phẫu thuật, cần triển khai điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm. Kháng sinh theo kinh nghiệm phải bao phủ phổ rộng đối với gram dương, gram âm và kỵ khí. Clindamycin hoặc linezolid nên được bổ sung để có đặc tính gắn kết với độc tố và có thể ngừng sau 48–72 giờ kể từ khi đã cắt lọc và kiểm soát nguồn lây nhiễm. Một phác đồ NSTI phù hợp có thể dùng là vancomycin, piperacillin/tazobactam và clindamycin. Một phác đồ phù hợp khác là linezolid, cefepime và metronidazole. Lý tưởng nhất là các mẫu mô sẽ được gửi (nuôi cấy) từ quá trình cắt lọc ban đầu để định hướng hợp lý việc lựa chọn kháng sinh. Kháng sinh thường được duy trì cho đến 4-7 ngày sau khi kiểm soát hoàn toàn nguồn lây nhiễm. Nếu nghi ngờ NSTI do Aeromonas hoặc Vibrio, cần bổ sung doxycycline hoặc tetracycline. Nếu nghi ngờ nhiễm nấm, cần thảo luận với dược sĩ hoặc bác sĩ truyền nhiễm để lựa chọn thuốc kháng nấm thích hợp.

Liệu pháp globulin miễn dịch qua đường tĩnh mạch đã được thảo luận trong y văn như một biện pháp bổ trợ; tuy nhiên, các nghiên cứu nhìn chung có những hạn chế và chưa có sự đồng thuận rằng liệu pháp này giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. Tương tự, việc sử dụng oxy cao áp chưa được chứng minh mang lại lợi ích đáng kể trong điều trị NSTI. Phương pháp điều trị NSTI được khuyến cáo hiện nay là cắt lọc phẫu thuật kịp thời kết hợp với liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp.

Ca lâm sàng 2 (tiếp tục)

Bệnh nhân đã được phẫu thuật khẩn cấp. Phác đồ kháng sinh của bệnh nhân được lựa chọn theo hướng bao phủ rộng, gồm piperacillin/tazobactam, vancomycin và clindamycin. Bệnh nhân được đưa ngay vào phòng mổ để cắt lọc mô. Vết thương được băng lại bằng gạc và bệnh nhân được chuyển trở lại ICU để tiếp tục hồi sức. Bệnh nhân được cắt lọc lại tại phòng phẫu thuật sau 12 giờ; sau đó phát hiện thêm mô hoại tử. Bệnh nhân tiếp tục trải qua nhiều lần cắt lọc mô cho đến khi toàn bộ mô còn lại có biểu hiện khỏe mạnh và có khả năng sống. Sau vài ngày băng gạc ướt đến khô, vết thương được điều trị bằng liệu pháp hút vết thương bằng áp lực âm (VAC).

THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO (RUỘT) CẤP (HAY TẮC MẠCH/ NHỒI MÁU MẠC TREO)

Ca lâm sàng 3

Một người đàn ông 52 tuổi là người hút thuốc nhập viện vì đau bụng kèm nhiễm toan lactic. Ông được thực hiện chụp CT bụng không thuốc cản quang (creatinine 1,6 mg/dL), cho thấy các dấu hiệu không đặc hiệu về phù nề ruột, nổi bật nhất ở đoạn xa của ruột non và đoạn gần đại tràng. Bệnh nhân được hồi sức ban đầu bằng dịch tinh thể và được chuyển vào ICU do tình trạng sốc.

Những dấu hiệu và triệu chứng gợi ý thiếu máu cục bộ mạc treo ruột là gì?
Thiếu máu cục bộ mạc treo có các thể loại nào?

Đánh giá

Thiếu máu cục bộ ruột nếu không được chẩn đoán và điều trị cấp cứu có thể dẫn đến tử vong đáng kể. Khi thiếu máu cục bộ mạc treo tiến triển đến hoại tử, tỷ lệ tử vong ít nhất là 50%. Thật không may, biểu hiện lâm sàng (dấu hiệu, triệu chứng và kết quả thăm khám thực thể) có thể thay đổi và thường có sự khác biệt lớn; vì vậy cần duy trì mức độ nghi ngờ cao. Đối tượng thường gặp là phụ nữ từ 65 tuổi trở lên. Đau bụng, có hoặc không có tiêu chảy ra máu, có thể không tương xứng với thăm khám theo mô tả kinh điển, nhưng nhìn chung bệnh nhân biểu hiện mức độ ít nghiêm trọng hơn ở giai đoạn sớm. Âm ruột thường còn hiện diện ở giai đoạn sớm. Theo dõi ECG trong rung nhĩ có thể cung cấp gợi ý cho thiếu máu cục bộ mạc treo ruột, nhưng vẫn chỉ là dấu hiệu không đặc hiệu.
Các xét nghiệm có thể tương tự nhiễm trùng huyết (SEPSIS), bao gồm tăng số lượng bạch cầu và dịch chuyển trái, cô đặc máu và nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion (nhiễm toan lactic). X quang bụng thẳng có thể cho thấy tắc ruột. Chụp CT không có thuốc cản quang thường được thực hiện do tình trạng cô đặc máu hoặc tổn thương thận cấp tính; các lần chụp này có thể chỉ phát hiện các dấu hiệu muộn hoặc rất muộn, ví dụ thấm khí thành ruột hoặc khí tĩnh mạch cửa, hoặc dịch/khí tự do, tương ứng. Chụp CT mạch máu bụng và vùng chậu là phương pháp khảo sát lý tưởng, nhưng không may là thường không được chỉ định kịp thời. Chậm trễ chẩn đoán là một thách thức lâm sàng đối với thiếu máu cục bộ mạc treo ruột do các triệu chứng không đặc hiệu do người bệnh mô tả và các kết quả xét nghiệm/X quang cũng không đặc hiệu.

Đau bụng không tương xứng với thăm khám là dấu hiệu rất đáng lo ngại đối với thiếu máu cục bộ mạc treo.

Có bốn loại thiếu máu cục bộ mạc treo ruột cấp:

Tắc mạch (do cục máu đông di chuyển từ nơi khác [tim] đến),
Huyết khối (tại chỗ do xơ vữa động mạch),
Tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch cửa do tăng đông, viêm tụy, mất nước), và
Không tắc mạch (giảm tưới máu đến ruột do các tình trạng sốc [giảm thể tích, tim,..]).

Phổ biến nhất là tắc mạch (50%) với cục máu đông có nguồn gốc từ rung nhĩ đi chuyển đến và nằm trong động mạch mạc treo tràng trên (SMA, superior mesenteric artery), ngay phía xa vị trí bắt đầu của động mạch đại tràng giữa (middle colic artery). Huyết khối xảy ra tại gốc của SMA là nguyên nhân ở khoảng 20% bệnh nhân. Với cả chụp CT có thuốc cản quang và không thuốc cản quang, có thể ghi nhận vôi hóa đáng kể ở động mạch chủ và mạch mạc treo, đặc biệt ở điểm gốc. Những bệnh nhân có xơ vữa động mạch mạc treo thường có bệnh tim và do đó có nguy cơ rung nhĩ nhưng TÌNH TRẠNG rung nhĩ này KHÔNG góp phần gây ra thiếu máu cục bộ mạc treo. Vì ruột được cấp máu bởi ba thân động mạch (động mạch thân tạng [celiac artery], SMA và động mạch mạc treo tràng dưới [inferior mesentery artery]) cùng hệ thống tuần hoàn bàng hệ rộng rãi, nên bệnh lý nặng thường biểu hiện ở hai trong số ba mạch máu. Những bệnh nhân có tình trạng tăng đông (ví dụ, thiếu protein C hoặc S), viêm tụy hoặc mất nước có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch của tĩnh mạch cửa, có thể là nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính ở khoảng 20% bệnh nhân. Cuối cùng, nguyên nhân ít phổ biến nhất (10%) là thiếu máu cục bộ mạc treo không tắc nghẽn (NOMI) hoặc giảm tưới máu đến ruột do các tình trạng sốc khác nhau.

Ca lâm sàng 3 (tiếp tục)

Do tình trạng đau bụng và nhiễm toan lactic, bệnh nhân được hội chẩn ngoại khoa. Bệnh nhân được chuyển vào phòng mổ; trong quá trình phẫu thuật ghi nhận tình trạng thiếu máu cục bộ lan tỏa, tuy nhiên không thấy hoại tử ruột.

Bác sĩ ngoại tổng quát đã hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật mạch máu. Bác sĩ phẫu thuật mạch máu thẩm định các mạch máu mạc treo động mạch và nhận định chúng có vẻ bình thường. Tĩnh mạch cửa được ghi nhận cứng và có cục máu đông. Việc truyền nhỏ giọt heparin được khởi động sau khi đã tiêm một liều bolus.

Đóng bụng tạm thời được thực hiện. Sau đó bệnh nhân trở lại ICU, được đặt nội khí quản, sử dụng norepinephrine với tốc độ 5 µg/phút, đồng thời đặt ống thông mũi dạ dày và ống thông tiểu.

Xử trí

Mặc dù việc chẩn đoán đầy đủ thiếu máu cục bộ mạc treo trước phẫu thuật là cực kỳ hữu ích, thực hành vẫn có thể gặp tình huống dữ liệu bệnh nhân và phân loại thiếu máu cục bộ mạc treo không đầy đủ cho đến khi tiến hành phẫu thuật. Ở bệnh nhân tắc mạch mạc treo, phẫu thuật loại bỏ huyết khối được thực hiện kèm dùng thuốc chống đông. Những trường hợp có bệnh huyết khối thường cần tái thông mạch máu SMA và đôi khi cần can thiệp cả động mạch thân tạng. Thuốc chống đông cũng được sử dụng như một phần của can thiệp phẫu thuật và trong giai đoạn hậu phẫu.

Nếu ghi nhận thiếu máu cục bộ ruột nghiêm trọng, hoặc có hoại tử và/hoặc thủng ruột rõ ràng, phần ruột bị ảnh hưởng sẽ được cắt bỏ. Phần lớn bệnh nhân sẽ phải mổ lại theo chiến lược gián đoạn (tạm thời người phẫu thuật, đóng bụng tạm thời) và quay lại phòng mổ để đánh giá thêm về ruột trong vòng 24–48 giờ. Ở nhóm này, đặt hệ thống đóng bụng tạm thời được tiến hành.

Trong thiếu máu cục bộ mạc treo, cần cân nhắc khả năng bệnh nhân phải chịu nhiều lần can thiệp phẫu thuật và có thể cần xử trí bằng phẫu thuật mở bụng.

Bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thường chỉ được điều trị bằng thuốc chống đông. Ruột thường KHÔNG cần cắt bỏ trong thiếu máu cục bộ mạc treo tĩnh mạch. Tuy nhiên, ruột thường phù nề nhiều hơn, gây tăng áp lực trong ổ bụng hoặc hội chứng khoang bụng nếu đóng bụng trước khi tình trạng phù nề đáng kể được giải quyết.

Ngay cả sau khi chẩn đoán và điều trị thích hợp đã được thực hiện, kế hoạch hồi sức tích cực vẫn phức tạp. Nếu có khả năng sống sót, thời gian nằm tại ICU có thể kéo dài vài ngày đến vài tuần. Vì vậy cần một kế hoạch toàn diện (Bảng 7), vì bệnh nhân có thể cần thở máy, hồi sức huyết động theo mục tiêu, kế hoạch dinh dưỡng toàn diện, nhiều can thiệp phẫu thuật phải chuyển sang phòng mổ; đồng thời cần các chiến lược để phòng ngừa các tình trạng mắc phải tại bệnh viện trong nhóm bệnh nhân phức tạp này. Tương tự các tình trạng bụng khác như viêm tụy, ưu tiên cung cấp protein và calo là dinh dưỡng qua đường ruột.

Nguyên nhân và cách điều trị dứt điểm của thiếu máu cục bộ mạc treo có thể không được xác định cho đến khi tiến hành can thiệp phẫu thuật.

Bảng 7. Mẫu kế hoạch ICU toàn diện với bệnh nhân mở bụng sau thiếu máu cục bộ ruột
Mục tiêu	Mô tả
Thần kinh	Thuốc an thần thường hướng đến RASS-1 đến -2. Ngừng an thần hàng ngày. Mục tiêu RASS 0 khi bụng được đóng lại.
Tim mạch	Hướng đến mục tiêu thể tích máu(tuần hoàn) bình thường, với norepinephrine khi cần thiết để đạt được mục tiêu MAP ≥ 65 mmHg.
Hô hấp(phổi)	Chiếu lượt thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông 6 mL/kg theo trọng lượng cơ thể lý tưởng(IBW). Cai máy thở hàng ngày theo các thông số nếu thức tỉnh. Tiến tới rút ống nội khí quản khi bụng được đóng lại.
Tiêu hóa(dạ dày ruột)/ Dinh dưỡng	Giải áp(giảm chướng bụng) bằng cách đặt ống thông mũi dạ dày. Khi ruột được nối liền(liên tục), bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở mức 30–50% nếu hồi sức thành công. Nguy cơ tắc ruột cao. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào ngày thứ 7 nếu không đáp ứng được 60% dinh dưỡng. Với mở bụng, bệnh nhân cần 2,0 g Protein/kg/ngày.
Tiết niệu(thận)	Đặt ống thông bàng quang trong khi hồi sức. Đo áp lực bàng quang thường xuyên vì nguy cơ tăng áp lực ổ bụng cao.
Huyết học	Heparin truyền nhỏ giọt cho mục tiêu PTT 70–90 giây. Theo dõi huyết sắc tố(Hb) đối với nguy cơ chảy máu. Theo dõi tiểu cầu để phát hiện tình trạng giảm tiểu cầu do heparin(HIT).
Bệnh nhiễm trùng	Nếu không bị nhiễm bẩn, chỉ dùng kháng sinh trong 24 giờ để bảo vệ chu kỳ phẫu thuật. Nếu nhiễm bẩn và viêm phúc mạc, tiếp tục dùng kháng sinh trong 4 ngày sau khi kiểm soát nguồn lây nhiễm.
Dự phòng	Kiểm soát glucose dưới 180 mg/dL. Nâng cao đầu giường 30–45 độ. Dự phòng loét dạ dày do stress.

Dạng cuối cùng của thiếu máu cục bộ mạc treo là thiếu máu cục bộ mạc treo không tắc nghẽn (NOMI). Tình trạng này thường xuất hiện trong ICU, khi bệnh nhân đang trải qua tình trạng “lưu lượng thấp” hoặc sốc dẫn đến giảm đáng kể lượng oxy cung cấp đến ruột, qua đó gây thiếu máu cục bộ mạc treo. Đặc trưng lâm sàng thường gồm cung lượng tim(CO) thấp, đang sử dụng thuốc vận mạch và đôi khi cần lọc máu(chạy thận nhân tạo). Điều trị nhằm giải quyết sốc là yếu tố tối quan trọng.

Cần hướng đến mục tiêu thể tích máu(tuần hoàn) bình thường bằng chuẩn độ thích hợp thuốc vận mạch. Như các dạng thiếu máu cục bộ mạc treo khác, việc khám bụng theo trình tự định kỳ và các kết quả xét nghiệm là cần thiết nhưng không có tính đặc hiệu. Chẩn đoán hình ảnh có thể được thực hiện, nhưng thường không đặc hiệu trừ khi chụp CT mạch máu có thuốc cản quang và ghi nhận co thắt mạch lan tỏa.

Bệnh nhân được hội chẩn phẫu thuật khi có các dấu hiệu như bụng chướng, tắc ruột, lượng bạch cầu và lactate tăng. Đôi khi cần nội soi chẩn đoán hoặc phẫu thuật nội soi để xác định chẩn đoán. Nếu ruột bị hoại tử, cần cắt bỏ và mô tả tình trạng mở bụng như đã nêu trước đó là điển hình, do đó cần chuyển đến phòng mổ nhiều lần. Ngoài ra, sử dụng thuốc giãn mạch trong động mạch hoặc prostaglandin trong bối cảnh bộ chẩn đoán hình ảnh(bằng tia X) can thiệp có thể là biện pháp bổ trợ khác nhằm cải thiện lưu lượng máu đến ruột.

Rủi ro là khi bất kỳ dạng thiếu máu cục bộ mạc treo nào tiến triển thành hoại tử, tỷ lệ tử vong dao động 50–100%. Hoại tử lan tỏa có thể được phát hiện khi phẫu thuật phải cắt bỏ gần như toàn bộ ruột non VÀ ruột già. Sau đó, một cuộc thảo luận với gia đình về các mục tiêu chăm sóc được tiến hành; trong thống nhất có thể là không cắt bỏ ruột, quay trở lại ICU, ngừng thuốc vận mạch và cố gắng đánh thức bệnh nhân để rút ống nội khí quản. Tử vong thường xảy ra trong vòng vài phút hoặc vài giờ.

Xem thêm:

Tắc mạc mạc treo cấp [bụng ngoại khoa].

TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG KHOANG BỤNG

Ca lâm sàng 3 (tiếp tục)

Bệnh nhân đã trải qua các ca phẫu thuật tiếp theo, tiến hành đóng mạc cơ và da vào ngày hậu phẫu thứ 4. Bệnh nhân tiếp tục cần hồi sức tích cực bằng dịch và các chế phẩm máu nhưng đã có thể ngừng thuốc vận mạch. Vào buổi tối, lượng nước tiểu giảm nhanh chóng, kèm theo áp lực phổi tăng cao làm cho thông khí trở nên khó khăn. Thăm khám tại giường ghi nhận bụng của bệnh nhân chướng và căng.

Đánh giá và điều trị

Tăng áp lực trong ổ bụng (IAP, intra-abdominal pressure) và áp lực khoang bụng ngày càng được xem là nguyên nhân đồng thời là hậu quả của nhiều biến chứng ở bệnh nhân nặng. Áp lực tưới máu vùng bụng, được gọi là Áp lực tưới máu ổ bụng (APP), được tính bằng Huyết áp động mạch trung bình (MAP) trừ đi IAP. Tương tự như Áp lực tưới máu não (CPP), APP là yếu tố quyết định quan trọng đối với tưới máu các cơ quan nội tạng trong ổ bụng.

Tăng áp lực ổ bụng (IAH, Intra-abdominal hypertension) được định nghĩa là tình trạng tăng IAP kéo dài >12 mm Hg. Hội chứng khoang bụng được định nghĩa là IAP >25 mm Hg kèm khởi phát suy cơ quan mới ngay cả khi IAP thấp hơn ngưỡng đó. Trên thực hành, hội chứng khoang bụng có thể khó nhận biết do các triệu chứng chồng lấp với các bệnh cảnh thường gặp trong ICU khác, chẳng hạn như suy thận thiểu niệu cấp tính, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và tràn khí màng phổi áp lực.

IAP bình thường nằm trong khoảng 3 đến 7 mm Hg, tuy nhiên có thể đạt 9 đến 14 mm Hg ở người béo phì. Vì vậy, cần cân nhắc bối cảnh sinh lý khi diễn giải các kết quả đo IAP. Sự tăng IAP có thể xuất phát từ tăng thể tích khoang bụng, giảm độ giãn nở thành bụng, hoặc thường gặp hơn là sự phối hợp của cả hai cơ chế này. Một số tình trạng có thể dẫn đến IAH/hội chứng khoang bụng được liệt kê trong Bảng 8. Hội chứng khoang bụng được phân loại thành nguyên phát, thứ phát hoặc tái phát. Hội chứng khoang bụng nguyên phát là tình trạng có liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý vùng bụng chậu, thường cần can thiệp phẫu thuật hoặc chẩn đoán hình ảnh can thiệp sớm; ngược lại, hội chứng khoang bụng thứ phát phát triển từ các tình trạng không bắt nguồn chủ yếu từ vùng này (ví dụ: nhiễm trùng huyết [sepsis], rò rỉ mao mạch [thoát mạch], bỏng). Hội chứng khoang bụng có thể tiến triển và tái phát ngay cả sau khi điều trị ban đầu đã thành công.

Bảng 8. Các tình trạng liên quan đến Tăng áp lực ổ bụng (IAH)/Hội chứng khoang bụng (ACS)
Tăng thể tích trong ổ bụng
Giãn đường tiêu hóa Tắc ruột Xoắn ruột Giả tắc đại tràng Cấu trúc dạng khối trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc Khối u trong ổ bụng Cổ trướng hoặc tràn máu phúc mạc Phù nề/xuất huyết sau phúc mạc Tràn khí phúc mạc (ví dụ, trong khi nội soi ổ bụng)
Giảm độ giãn nở thành bụng
Phẫu thuật bụng, đặc biệt là đóng bụng chặt Chảy máu thành bụng hoặc tụ máu bao trong cơ thẳng bụng Phẫu thuật điều trị thoát vị bụng, hở thành bụng hoặc thoát vị rốn lớn
Phối hợp
Béo phì, nhiễm trùng huyết (sepsis), nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng (septic shock) Viêm tụy cấp nặng Hồi sức bằng dịch truyền số lượng lớn Bỏng nặng (có hoặc không có đóng vảy ở bụng) Nhiễm trùng trong ổ bụng có biến chứng

IAH gây tác động bất lợi đến cả hệ thống cơ quan trong và ngoài ổ bụng. Phần lớn các tác động liên quan đến giảm tưới máu ổ bụng dẫn đến thiếu máu cục bộ các cơ quan trong ổ bụng, hoặc do giảm độ giãn nở lồng ngực-bụng gây giảm cung lượng tim (CO) và suy hô hấp.

Hệ quả có thể là thiếu máu cục bộ ở ruột tiến triển thêm nữa, tổn thương thận cấp tính (AKI) hoặc thậm chí thiếu máu cục bộ ở gan. Khi IAP tăng, các cơ quan ngoài ổ bụng cũng có thể bị ảnh hưởng: ví dụ áp lực trong lồng ngực tăng thứ phát do giảm độ giãn nở trong ổ bụng; tình trạng này có thể làm tăng áp lực nội sọ (ICP) và giảm khả năng hồi lưu tĩnh mạch não. Tăng CO ₂ và/hoặc giảm O ₂ máu trầm trọng hơn có thể xảy ra do độ giãn nở phổi kém và thể tích khí lưu thông giảm. Tổn thương tim xảy ra thứ phát do giảm tiền tải và tăng hậu tải.

IAH đáng kể sẽ dẫn đến tăng các áp lực đổ đầy đo được, chẳng hạn như áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) do giảm độ giãn nở thành ngực; tuy nhiên, hồi lưu tĩnh mạch giảm đáng kể và áp lực xuyên thành thực sự thấp. Do đó, các giá trị này cần được diễn giải theo bối cảnh IAH và các mục tiêu sinh lý cao hơn có thể phù hợp để hồi sức.

Các phép đo IAP được tiến hành vào cuối thì thở ra khi bệnh nhân nằm ngửa, sau khi đã đảm bảo không có cơn co thắt cơ bụng và đầu dò (transducer, cảm biến chuyển đổi) được chỉnh về 0 (zero) ở mức đường nách giữa. Tiêu chuẩn tham chiếu để đo IAP ngắt quãng qua bàng quang với thể tích bơm tối đa là 25 mL nước muối vô trùng. Ở bệnh nhân thở máy, để đạt độ chính xác cao nhất khi đo áp lực bàng quang, có thể sử dụng thuốc giãn cơ.

Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc hội chứng khoang bụng, cần đo áp lực bàng quang sớm và theo dõi thường quy.

Nguyên tắc nền tảng trong xử trí IAH/hội chứng khoang bụng là phát hiện sớm bằng theo dõi IAP nối tiếp định kỳ (thường cứ sau 4 đến 6 giờ), duy trì áp lực tưới máu ổ bụng (APP >60 mm Hg) cùng với tưới máu toàn thân, đồng thời nhanh chóng triển khai các can thiệp nội khoa nhằm giảm IAP và ngăn ngừa các hậu quả bất lợi lên chức năng cơ quan. Song song, cần tiến hành giải áp sớm bằng phẫu thuật khi IAH kháng trị. Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ phát triển IAH (Bảng 8) nên được đo áp lực bàng quang theo lịch thường quy. Khám thực thể đơn thuần không đủ nhạy để có ích trong phát hiện sớm IAH. Cả điều trị nội khoa và phẫu thuật đều được áp dụng để giảm mức độ IAH, từ đó phòng ngừa hội chứng khoang bụng (ACS) và các biến chứng của nó.

Các lựa chọn điều trị theo mức độ áp lực bàng quang được trình bày trong Bảng 9. Điều trị nội khoa bao gồm các biện pháp nhằm giảm lượng chất chứa trong ổ bụng, như đặt ống thông mũi-dạ dày hoặc ống thông giảm áp đại tràng, nội soi đại tràng giải áp và dẫn lưu dịch cổ trướng. Nội soi đại tràng cũng có thể được thực hiện trong hội chứng Ogilvie nghiêm trọng (giả tắc nghẽn đại tràng). Truyền dịch có thể giảm dần để tránh tăng thể tích máu và có thể cân nhắc thuốc lợi tiểu nếu bệnh nhân không bị hạ huyết áp. Dung dịch keo, chẳng hạn như albumin, có thể được cân nhắc thay thế cho khối lượng dịch tinh thể lớn. Dùng thuốc an thần và giảm đau để hỗ trợ cải thiện độ giãn nở lồng ngực-ổ bụng; cân nhắc sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ. Có thể dẫn lưu tràn dịch màng phổi. Tránh băng bó chặt. Có thể tăng huyết áp một cách có chủ ý để duy trì APP >60 mm Hg. Tương tự như APP trong tưới máu não, APP là yếu tố quyết định quan trọng của tưới máu đến các cơ quan nội tạng trong ổ bụng. Tiêu chuẩn vàng điều trị ACS vẫn là phẫu thuật, cụ thể là phẫu thuật mở bụng giải áp. Cần lưu ý rằng ACS có thể xảy ra ngay cả trong trường hợp “bụng mở” nếu băng bó được sử dụng với bụng quá chặt.

Bảng 9 minh họa phân loại IAH và các lựa chọn điều trị.

Khám thực thể không đáng tin cậy trong chẩn đoán tăng áp lực ổ bụng (IAH) hoặc hội chứng khoang bụng (ACS).

Bảng 9. Phân loại Tăng áp lực ổ bụng (IAH) và các lựa chọn điều trị
Áp lực ổ bụng	Phân độ IAH	Điều trị
< 12 mmHg	Bình thường	Kiểm tra IAP sau mỗi 4 giờ
12-15 mmHg	Độ I	Xác nhận lại chỉ số áp lực, tiếp tục kiểm tra IAP, bắt đầu điều trị nội khoa để giảm IAH
16-20 mmHg	Độ II	Xác nhận lại chỉ số áp lực, tiếp tục kiểm tra IAP, tối ưu hóa tiếp cận nhiều liệu pháp nội khoa để giảm IAH, hội chẩn phẫu thuật sớm
21-25 mmHg	Độ III	Tiếp tục các liệu pháp điều trị nội khoa, xem xét phẫu thuật giải áp
> 25 mmHg	Độ IV	Phẫu thuật giải áp

IAH: tăng áp lực ổ bụng; IAP: áp lực ổ bụng

Ca lâm sàng 3 (tiếp tục)

Áp lực bàng quang đo được là 46 mm Hg, vì vậy bệnh nhân được chuyển trở lại phòng mổ để mở bụng lại. Sau khi tình trạng chung cải thiện, bệnh nhân có thể đóng bụng dứt điểm 4 ngày sau đó; tiến hành rút ống nội khí quản vào ngày hậu phẫu thứ 7 kể từ lần rửa bụng cuối cùng và được xuất viện khỏi ICU vào ngày hậu phẫu thứ 17.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Chẩn đoán viêm tụy cấp cần được thực hiện nhanh chóng và phải khởi động hồi sức kịp thời để ngăn ngừa tiến triển.
Có nhiều tiêu chí để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tụy.
Điều trị viêm tụy nặng đòi hỏi tiếp cận đa ngành và thường không cần sử dụng kháng sinh.
Điều trị nhiễm trùng sau phẫu thuật cần có sự tham gia của đội ngũ phẫu thuật (team) và lựa chọn kháng sinh thận trọng.
NSTI (nhiễm trùng mô mềm hoại tử) là một cấp cứu ngoại khoa; điều trị bao gồm phẫu thuật thăm dò và cắt lọc ngay lập tức.
Chẩn đoán thiếu máu cục bộ mạc treo ruột cần có mức độ nghi ngờ rất cao.
Quản lý thiếu máu cục bộ ruột cần hồi sức, can thiệp phẫu thuật và/hoặc mạch máu, đồng thời lập kế hoạch ICU toàn diện.
Khi thiếu máu cục bộ mạc treo đã được chẩn đoán, cần chỉ định thuốc chống đông heparin.
Trong tất cả các bệnh cảnh nêu trên, dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng; ưu tiên đường uống hoặc đường ruột miễn là không bị gián đoạn ruột (đại tiện được).
Chỉ khám thực thể không thể chẩn đoán được hội chứng khoang bụng.
Điều trị tăng áp lực ổ bụng (IAH) cần tiếp cận nội khoa; hội chứng khoang bụng thực sự cần tiếp cận phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

Surgery in Critical Care. FCCS 2021