Nghiện các chất dạng thuốc phiện

Post key: 4f4cebc1-45e4-53ae-9f67-0d669418b578
Slug: nghien-cac-chat-dang-thuoc-phien
Excerpt: Bài viết tóm tắt chẩn đoán và điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện (opiod): nhận diện hội chứng nghiện và hội chứng cai theo ICD-10, đánh giá cận lâm sàng (xét nghiệm nước tiểu tìm chất dạng opioid/ma túy, các xét nghiệm máu, viêm gan, HIV/giang mai, hình ảnh học và trắc nghiệm tâm lý). Điều trị theo nguyên tắc toàn diện sinh học–tâm lý–xã hội, ưu tiên xử trí hội chứng cai (benzodiazepin, thuốc an thần kinh khi cần, kiểm soát đau–co thắt–tiêu chảy–mất nước, clonidin) và sau đó duy trì chống tái phát (naltrexon); cân nhắc điều trị thay thế bằng methadon hoặc buprenorphin và chiến lược “giảm hại” bằng methadon với phác đồ dò liều–chỉnh liều–duy trì, theo dõi lâm sàng và xét nghiệm định kỳ (đặc biệt theo dõi chức năng gan và nước tiểu tìm opioid). Trích dẫn theo Quyết định 2058/QĐ-BYT ngày 14/05/2020 của Bộ Y tế.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, theo-doi, bo-y-te

GIỚI THIỆU

  • Chất dạng thuốc phiện là tên gọi chung cho nhiều loại chất, bao gồm: các chất tự nhiên (nhựa thuốc phiện), các chất bán tổng hợp và các chất tổng hợp (morphin, heroin, methadon...).
  • Nghiện chất dạng thuốc phiện bao hàm sự lệ thuộc cả về cơ thể và tâm thần. Thành phần lệ thuộc tâm thần là nền tảng sinh học dẫn đến tái nghiện.

NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân tâm lý

  • Tâm lý tò mò và thích những cảm giác mới của thanh thiếu niên; khuynh hướng bắt chước người lớn sử dụng rượu, thuốc lá, ma túy... để tự khẳng định mình đã trưởng thành.
  • Phản ứng trước bất hoà trong gia đình và xã hội: việc sử dụng ma tuý được xem như một phương thức để thoát ly khỏi các stress trong cuộc sống.

Các nguyên nhân xã hội và gia đình

  • Gia đình lơ là trong giáo dục, thiếu sự quan tâm và không có thái độ phê phán rõ ràng, nghiêm túc; đôi khi còn che dấu việc con cháu sử dụng chất (ma túy). Hoặc bố mẹ quá chiều chuộng, cho con cái tiêu sài theo sở thích. Gia đình thường xuyên xảy ra xung đột.
  • Công tác quản lý tại các trường học chưa chặt chẽ. Chính quyền chưa đưa ra được biện pháp hữu hiệu để triệt phá các ổ tiêm chích.

Các nguyên nhân sinh học: nghiện chất là bạn đồng hành với các bệnh tâm thần

  • Các bệnh trầm cảm, lo âu, tâm thần phân liệt…
  • Nhân cách bệnh chống đối xã hội...

CHẨN ĐOÁN

Hội chứng nghiện các chất dạng thuốc phiện

Theo ICD 10 (1992), chẩn đoán nghiện rượu khi có từ 3 trở lên các biểu hiện sau xảy ra cùng nhau trong vòng ít nhất 1 tháng; nếu tồn tại trong thời gian ngắn hơn 1 tháng thì cần lặp đi lặp lại cùng nhau trong khoảng thời gian 12 tháng:
  • Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy bị thúc bách phải sử dụng chất dạng thuốc phiện.
  • Gặp khó khăn trong việc kiểm soát hành vi sử dụng chất dạng thuốc phiện (về thời gian, mức độ và cách sử dụng).
  • Có hội chứng cai đặc trưng khi ngừng hay giảm sử dụng chất dạng thuốc phiện.
  • Có bằng chứng về hiện tượng dung nạp chất dạng thuốc phiện đang được sử dụng.
  • Xao nhãng các thú vui, sở thích trước đây để dành thời gian tìm kiếm hoặc sử dụng và hồi phục sau tác động của chất dạng thuốc phiện.
  • Tiếp tục sử dụng mặc dù đã có bằng chứng rõ ràng về hậu quả do sử dụng chất dạng thuốc phiện.

Hội chứng cai các chất dạng thuốc phiện

Theo ICD-10, hội chứng cai chất dạng thuốc phiện gồm ít nhất ba trong số các dấu hiệu sau phải có mặt:
  • Cảm giác thèm khát đối với một loại thuốc phiện.
  • Ngạt mũi hoặc hắt hơi.
  • Chảy nước mắt.
  • Đau cơ hoặc chuột rút.
  • Co cứng bụng.
  • Buồn nôn, nôn.
  • Ỉa chảy.
  • Giãn đồng tử.
  • Nổi da gà, hoặc ớn lạnh.
  • Nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp.
  • Ngáp.
  • Ngủ không yên.

Cận lâm sàng

  • Test nước tiểu bằng que thử 4 chân, 6 chân (morphin, amphetamin, mdma, thc) hoặc xét nghiệm nước tiểu tìm cdtp và các loại ma túy khác.
  • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (trước và sau điều trị; nếu bất thường cần kiểm tra hàng ngày).
  • Tổng phân tích nước tiểu.
  • Sinh hoá máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL, HDL); CK, GOT, GPT, GGT, điện giải đồ (trước và sau điều trị).
  • Vi sinh: hiv, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.
  • Xquang tim phổi.
  • Siêu âm ổ bụng.
  • Trắc nghiệm tâm lý nhằm đánh giá: mức độ trầm cảm (hdrs, Beck…); mức độ lo âu (hars, Zung…); đặc điểm nhân cách (epi, mmpi…); mức độ rối loạn giấc ngủ (psqi)…
  • Các trắc nghiệm tâm lý trên cần thực hiện trước và sau điều trị.
  • Ngoài ra có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối loạn nhận thức (mmse), rối loạn stress-lo âu-trầm cảm (dass), đánh giá mức độ rối loạn sử dụng rượu (audit) và mức độ cai rượu (ciwa) nếu có sử dụng kèm rượu…
  • Điện tâm đồ, điện não đồ, lưu huyết não, CT, MRI…

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Chọn liệu pháp phù hợp với người bệnh và điều kiện của cơ sở điều trị.
  • Sau điều trị hội chứng cai cần tiếp tục điều trị duy trì lâu dài nhằm chống tái nghiện.
  • Cần điều trị toàn diện đồng thời các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội; bảo đảm sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc gia đình và cộng đồng trong quá trình điều trị.
  • Điều trị hội chứng cai: có nhiều phương pháp (thuốc an thần kinh hoặc clonidin hoặc liệu pháp tâm lý…).
  • Điều trị chống tái nghiện: naltrexon.
  • Điều trị thay thế bằng methadon hoặc buprenorphin.
  • Điều trị các bệnh lý cơ thể phối hợp (nếu có).

Sơ đồ/Phác đồ điều trị

  • Điều trị hội chứng cai: có nhiều phương pháp.
  • Điều trị duy trì chống tái phát: naltrexon.
  • Điều trị thay thế bằng methadon, buprenorphin.

Điều trị cụ thể

Điều trị hội chứng cai

Thuốc giải lo âu: dẫn xuất benzodiazepin như diazepam viên 5 mg (dùng đường uống hoặc đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch).
  • Cần sử dụng ưu tiên và liên tục nhất trong 1-2 ngày đầu.
  • Không dùng diazepam khi có: dị ứng với diazepam, suy hô hấp mất bù, nhược cơ.
  • Hai ngày đầu: uống 4 viên mỗi lần - cách 4 giờ cho uống 1 lần cho đến khi hết bồn chồn và ngủ yên. Sau khi tỉnh giấc nếu vẫn còn lo âu thì tiếp tục cho thuốc.
  • Ngày thứ 3 và thứ 4: bắt đầu giảm liều, uống 2 viên mỗi lần, cách 6-8 giờ.
  • Ngày thứ 5: cắt hẳn thuốc để tránh khả năng gây nghiện diazepam.
  • Trong một số trường hợp cần thiết có thể sử dụng diazepam kéo dài hơn.
Thuốc an thần kinh: levomepromazin.
  • Chỉ sử dụng levomepromazin khi có triệu chứng nặng (vật vã, kích động…) hoặc triệu chứng phức tạp (cảm giác dòi bò trong xương…).
  • Cách dùng: levomepromazin viên nén 25mg.
  • Lần 1: cho uống 2 viên.
  • Lần 2: sau 1 giờ nếu chưa an dịu và huyết áp tối đa bằng hoặc cao hơn 100mmHg thì cho uống thêm 4 viên.
  • Lần 3: sau 1 giờ nếu vẫn chưa an dịu và huyết áp như trên thì cho uống thêm 4 viên.
  • Lần 4 và các lần sau: đợi sau 2 giờ nếu chưa an dịu và huyết áp như trên thì cho uống thêm 2 viên.
  • Khi bệnh nhân ngủ dậy không còn hội chứng cai thì không cần cho thêm levomepromazin; thực hiện chăm sóc và theo dõi huyết áp thường xuyên.
  • Trường hợp bệnh nhân có các rối loạn cảm xúc, hành vi kèm theo có thể xem xét phối hợp các thuốc an thần kinh khác.
Thuốc giảm đau paracetamol
  • Nếu bệnh nhân đau nhức cơ bắp nhiều: dùng paracetamol 0,5g. Uống mỗi lần 2 viên, uống từ 2-3 lần trong 24 giờ. Có thể dùng trong 3 ngày đầu.
  • Thuốc chống co thắt: Spasfon. Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau quặn ở bụng do co thắt đường tiêu hóa: dùng thêm Spasfon viên nén 80mg, uống mỗi lần 2 viên, uống từ 2-3 lần trong 24 giờ.
Thuốc chống tiêu chảy và mất nước
  • Tiêu chảy và nôn trong hội chứng cai thường do tăng nhu động ruột; có thể dùng spasfon với liều lượng như trên.
  • Nếu tiêu chảy kéo dài kèm vã mồ hôi và gây trạng thái mất nước: cho uống thêm dung dịch oresol (dung dịch uống glucose-điện giải).
Clonidin
  • Clonidin 0,15mg: uống 1/2 - 1 viên mỗi lần; uống thêm liều tiếp theo khi có hội chứng cai, liều trung bình 2-8 viên/ngày.
  • Khi HA < 90/60 mmHg hoặc mạch < 60 lần/phút: tạm dừng uống thuốc; sau 30 phút kiểm tra mạch và huyết áp ổn định thì mới sử dụng lại.
  • Duy trì trong 3 ngày; từ ngày thứ 4 bắt đầu giảm liều; sau khoảng 10 ngày có thể dừng thuốc khi hết hẳn triệu chứng cai các chất dạng thuốc phiện.
  • Nếu bệnh nhân ngủ kém hoặc bồn chồn khó chịu nhiều: có thể dùng thêm diazepam trong 3-5 ngày.
  • Nếu bệnh nhân đau mỏi cơ khớp nhiều: có thể thêm paracetamol.
  • Bù đủ nước và điện giải: dung dịch ringer lactat, natriclorua 0,9%, glucose 5% với số lượng 1-2 lít/ngày đường truyền tĩnh mạch hoặc bù đường uống bằng oresol.
  • Bổ sung vitamin nhóm B (B1, B6, B12)…
  • Thuốc bảo vệ tế bào gan: aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác…
  • Bổ sung dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
  • Thuốc dinh dưỡng thần kinh.
  • Thuốc tăng cường chức năng nhận thức.

Điều trị duy trì chống tái phát

Quy trình sử dụng thuốc Naltrexon
Những điều cần chuẩn bị trước khi điều trị thuốc naltrexon
  • Khám lâm sàng: tình trạng sức khỏe chung, tình hình thai sản (nữ).
  • Xét nghiệm: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, chức năng gan (SGOT, SGPT), chức năng thận (protein niệu); thử nước tiểu tìm chất ma túy Opioid (bằng sắc ký lớp mỏng hoặc que thử). Đặc biệt là nghiệm pháp Naloxon để đảm bảo sạch chất ma túy Opioid trong nước tiểu.
Liệu trình sử dụng thuốc naltrexon
  • Ngày đầu tiên: uống 1/2 viên (25 mg naltrexone hydroclorid). Sau 30 phút, nếu không thấy hội chứng cai thì uống tiếp 1/2 viên (25mg).
  • 2 đến 3 tuần đầu: uống 1 viên/ ngày (50 mg naltrexone hydroclorid).
Các tuần tiếp theo uống cách nhật:
  • Thứ 2: uống 1-2 viên (50-100 mg naltrexone hydroclorid).
  • Thứ 4: uống 1-2 viên (50-100 mg naltrexone hydroclorid).
  • Thứ 6: uống 1-3 viên (50-150 mg naltrexone hydroclorid).
Hoặc
  • Thứ 3: uống 1-2 viên (50-100 mg naltrexone hydroclorid).
  • Thứ 5: uống 1-2 viên (50-100 mg naltrexone hydroclorid).
  • Thứ 7: uống 1-3 viên (50-150 mg naltrexone hydroclorid).
Giám sát:
  • Xét nghiệm nước tiểu tìm các chất nhóm opioid trong tháng đầu: 2 tuần/lần; tháng sau: 4 tuần/lần; trong trường hợp nghi ngờ cần thử nước tiểu đột xuất.
  • Kiểm tra chức năng gan ít nhất 3 tháng/ lần. Nếu men gan tăng cao, tùy từng trường hợp thầy thuốc sẽ quyết định dừng sử dụng thuốc. Thời gian điều trị: điều trị duy trì cho người nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc naltrexon phải kéo dài ít nhất 12 tháng để đạt kết quả chống tái nghiện.
  • Xử lý các tác dụng không mong muốn trong những ngày đầu sử dụng thuốc.
  • Mất ngủ, bồn chồn: diazepam 5mg uống 1-2 viên/ lần trước khi đi ngủ.
  • Đau bụng: Thuốc alverin citrat 40 mg, uống 1-2 viên/lần.
  • Tiêu chảy: Dung dịch oresol uống theo chỉ dẫn.
  • Đau đầu: paracetamol 500mg, uống 1 viên/lần.
  • Buồn nôn: primperal 10mg/ lần.
  • Chóng mặt: cinarizin 25mg / ngày, …
  • Mệt mỏi: bổ sung vitamin dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
  • Thuốc bổ gan, thuốc dinh dưỡng thần kinh, thuốc tăng cường chức năng nhận thức:…

Chiến lược “giảm hại” bằng Methadon

1. Giai đoạn dò liều:
  • Thời gian dò liều thường kéo dài 2 tuần trong quá trình điều trị. Liều khởi đầu 15 – 30 mg tùy từng bệnh nhân; có thể lựa chọn liều thấp 15 – 20 mg, liều trung bình 20 – 25 mg hoặc liều cao 25 – 30 mg. Khi sử dụng mức liều 25 – 30 mg cần thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân. Trong 3 ngày đầu tiên không tăng liều (trừ trường hợp bệnh nhân uống methadon vẫn xuất hiện hội chứng cai nặng).
  • Mục tiêu là giảm hội chứng cai chứ không nhằm loại bỏ hoàn toàn. Nếu bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc thì phải giảm liều điều trị.
  • Sau 3 – 5 ngày điều trị: nếu vẫn còn hội chứng cai thì tăng 5 – 10mg/ngày. Trong 1 tuần, tổng liều tăng không quá 20mg.
2. Giai đoạn chỉnh liều:
  • Thường bắt đầu từ tuần thứ 3 và kéo dài 1 – 3 tháng.
  • Bác sĩ theo dõi các biểu hiện hội chứng cai và cảm giác thèm nhớ chất dạng thuốc phiện của bệnh nhân trong giai đoạn này.
  • Tăng 5 – 15mg/ngày sau 3 – 5 ngày. Trong 1 tuần, tổng liều tăng không quá 30mg.
Giai đoạn duy trì liều:
  • Đây là giai đoạn bệnh nhân sử dụng liều thuốc hiệu quả, hết cảm giác thèm nhớ và hạn chế tối đa tác dụng phụ.
  • Liều duy trì tùy từng bệnh nhân; trung bình 60 – 120 mg và có thể chọn mức thấp nhất 15mg/ngày.
Ngừng điều trị:
  • Chỉ định ngừng điều trị khi bệnh nhân có nguyện vọng cai methadon.
  • Với liều methadon > 40mg/ngày: giảm 10mg/1 lần/1 tuần.
  • Với liều methadon < 40mg/ngày: giảm 5mg/ 1 lần/1 tuần.
  • Ở mức giảm liều tương ứng nêu trên, có thể ngừng methadon hoàn toàn mà không cần giảm liều thêm.
Bỏ điều trị và tái sử dụng:
  • Bỏ 1 ngày: không đổi liều.
  • Bỏ 2 ngày: cho liều như bình thường nếu không có biểu hiện nhiễm độc.
  • Bỏ 3 ngày: khám bệnh nhân và xét liều như bình thường.
  • Bỏ 4 ngày: bác sĩ khám và cho 1/2 liều.
  • Bỏ 5 ngày: bác sĩ khám và uống 1/2 liều tùy bệnh nhân.
  • Bỏ >5 ngày: điều trị lại như bệnh nhân mới sử dụng methadon.
Theo dõi quá trình điều trị
Theo dõi tiến triển lâm sàng:
  • Theo dõi các hành vi nguy cơ cao tiếp diễn trong quá trình điều trị.
  • Theo dõi tiến triển của các bệnh cơ thể kèm theo.
  • Theo dõi trường hợp người bệnh có thai trong quá trình điều trị.
  • Xét nghiệm nước tiểu: giúp điều chỉnh liều methadon thích hợp. Khi nghi ngờ người bệnh sử dụng CDTP bất hợp pháp trong quá trình điều trị.
  • Nếu người bệnh vẫn tiếp tục sử dụng CDTP sau nhiều lần điều chỉnh tư vấn, cần cân nhắc ngừng điều trị nếu cần thiết. Người bệnh phải uống methadon hàng ngày dưới sự giám sát chặt chẽ của cán bộ y tế, phối hợp gia đình, cộng đồng, các tổ chức xã hội.
  • Chế độ dinh dưỡng: bổ sung đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa và đảm bảo an toàn thực phẩm.
  • Phục hồi chức năng tại cộng đồng: lao động liệu pháp.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

  • Nghiện CDTP là một bệnh lý tiến triển mạn tính, cần được điều trị lâu dài và cần có sự phối hợp của nhiều cơ quan, đoàn thể, cộng đồng.
  • Biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất là ngộ độc do sử dụng CDTP quá liều.
  • Ngoài ra, người bệnh còn có các nguy cơ lây nhiễm HIV, viêm gan B,C...

PHÒNG BỆNH

  • Phổ biến rộng rãi trong cộng đồng về những tác hại của các CDTP đối với cơ thể, tâm thần và xã hội; hướng thanh thiếu niên vào cuộc sống lành mạnh.
  • Xử lý nghiêm việc sản xuất, phân phối và sử dụng các CDTP bất hợp pháp; quản lý và sử dụng đúng chỉ định và mục đích đối với các CDTP hợp pháp.
  • Chú trọng đặc biệt đến các đối tượng: gia đình có người sử dụng chất, khủng hoảng trong cuộc sống, người bệnh tâm thần…

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp