Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa (ngoại chung)

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được xem là các biểu hiện cấp tính cùng chung cơ chế bệnh sinh, tổng quát dưới khái niệm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch . Do đó, việc nhận định nguy cơ và triển khai dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là yêu cầu bắt buộc đối với mọi người bệnh có nguy cơ.

Ở tất cả bệnh nhân ngoại khoa chung (không phải phẫu thuật CTCH ), cần đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) bằng thang điểm CAPRINI; đồng thời xem xét chống chỉ định với thuốc chống đông và nguy cơ chảy máu trước khi lựa chọn các biện pháp dự phòng TTHKTM phù hợp.

CHIẾN LƯỢC

Bước	Chiến lược
1	Phân tích nguy cơ TTHKTM cho toàn bộ bệnh nhân nhập viện dựa trên các yếu tố nguy cơ nền và tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh.
2	Đồng thời đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân và xác định chống chỉ định của thuốc chống đông.
3	Tổng hợp các nguy cơ và cân nhắc tương quan lợi ích–nguy cơ khi phải dùng thuốc chống đông; đặc biệt chú ý chức năng thận và nhóm bệnh nhân cao tuổi.
4	Lựa chọn biện pháp dự phòng và thiết lập thời gian dự phòng tương ứng với mức nguy cơ.

CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Các bước dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân ngoại khoa chung
Tất cả bệnh nhân ngoại khoa chung (bao gồm phẫu thuật tổng quát, phụ khoa, tiết niệu, tiêu hóa, thẩm mỹ hoặc tái tạo, phẫu thuật vùng tai, mũi, họng, vùng miệng hoặc vùng hàm–mặt, phẫu thuật tim, lồng ngực, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật cột sống cấp thiết). - Thực hiện đánh giá nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu và xác định chống chỉ định với thuốc chống đông.
Nguy cơ TTHKTM	Thấp CAPRINI 1-2	Trung bình CAPRINI 3-4		Cao CAPRINI ≥ 5
Biện pháp dự phòng	- Sử dụng IPC HOẶC - Tất/băng chun áp lực y khoa ngay từ đầu	Nguy cơ chảy máu		Nguy cơ chảy máu
Biện pháp dự phòng		Cao	Thấp	Cao	Thấp
- Sử dụng IPC ngay từ đầu		- Sau phẫu thuật, dùng Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày HOẶC - IPC	- Sử dụng IPC ngay từ đầu. - Sau phẫu thuật, đánh giá lại (và ghi nhận) nguy cơ - Ngay khi nguy cơ chảy máu giảm: bổ sung ngay dự phòng bằng biện pháp dược lý	- Sử dụng IPC HOẶC - Tất/băng chun áp lực y khoa ngay từ đầu VÀ - Sau phẫu thuật, dự phòng bằng Enoxaparin 40 mg TDD hàng ngày
Thời gian	Không áp dụng	Dự phòng cơ học: Duy trì trong 30 ngày hoặc đến khi bệnh nhân vận động hoặc xuất viện, tùy điều kiện nào xảy ra trước Dự phòng dược lý: Thực hiện tối thiểu 7 ngày
- Đối với dự phòng dược lý, liều dự phòng cuối cùng cần được dùng không muộn hơn 24 giờ trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ TTHKTM cao hơn nguy cơ chảy máu. - Không tiến hành dự phòng dược lý ở bệnh nhân dị tật vỡ mạch máu não hoặc đang có xuất huyết nội sọ cho đến khi tổn thương được bảo đảm an toàn hoặc tình trạng đã ổn định.

Bước 1: Phân tầng nguyên cơ huyết khối tĩnh mạch

Tham khảo: Thang điểm CAPRINI

Điểm	Nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
1-2	Thấp
3-4	Trung bình
≥ 5	Cao

Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu

Sử dụng thang điểm IMPROVE

Tham khảo: Thang điểm IMPROVE

Điểm	Nguy cơ chảy máu
< 7	Thấp
≥ 7	Cao

Bảng tham khảo khác dùng để đánh giá nguy cơ chảy máu

1. Yếu tố nguy cơ chung
Đang chảy máu Chảy máu nặng trước đây RL chảy máu đã biết chưa điều trị Suy gan hoặc suy thận nặng Giảm tiểu cầu Đột quỵ cấp THA chưa kiểm soát Chọc dò tủy sống, tê tủy hoặc tê ngoài màng cứng trong vòng 4g trước hoặc trong 12g kế Có sử dụng đồng thời kháng đông, kháng tiểu cầu hoặc TSH
2. Yếu tố nguy cơ liên quan PT chuyên biệt
PT ổ bụng (Giới nam, Hb < 13g/dl trước mổ, bệnh ác tính và PT phức tạp (≥ 2 PT, bóc tách khó khăn)) Mổ tá-tụy (NT huyết, dò tụy, chảy máu sentinel) Cắt gan (số lượng đoạn phân thùy gan cắt, cắt bỏ cơ quan khác ngoài gan đồng thời, ung thư gan nguyên phát, Hb và tiểu cầu trước mổ thấp) PT tim (có sử dụng aspirin, dùng clopidogrel trong vòng 3 ngày trước PT, BMI > 25 kg/m2, không phải PT chương trình, CABG làm ≥5 cầu, tuổi lớn, suy thận, PT khác thêm cùng CABG, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài) PT lồng ngực (mở ngực hoặc cắt rộng)
3. PT mà biến chứng chảy máu gây hậu quả đặc biệt nghiêm trọng
PT mở sọ PT cột sống CT cột sống PT tái tạo liên quan chuyển vạt tự do (free flap)

Ghi chú: Bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào trong 3 nhóm trên đều thuộc nguy cơ chảy máu cao.

Bước 3: Chống chỉ định, thận trọng khi dùng thuốc chống đông

Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, bệnh nhân cần được thực hiện xét nghiệm công thức máu (đặc biệt chú ý tiểu cầu), đánh giá chức năng thận và một số xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…

Chống chỉ định tuyệt đối (1)

Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố dưới đây; do đó nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.

Suy gan nặng
Xuất huyết não
Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là HIT
Giảm tiểu cầu, với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl
Dị ứng thuốc chống đông
Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải (VD hemophilia)

Chống chỉ định tương đối (thận trọng)

Trì hoãn việc sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm

Chọc dò tuỷ sống
Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
Đang dùng các thuốc chống ngưng huyết tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
Số lượng tiều cầu <100.000/µl
Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HAtâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu
Phụ nữ ở giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, nhằm dự phòng với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)

(1) Tất cả bệnh nhân nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.

Bước 4: Các biện pháp dự phòng

Biện pháp
Biện pháp chung Bệnh nhân được khuyến khích ra khỏi giường bệnh, vận động sớm và thường xuyên.
Biện pháp cơ học Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng (IPC) Tất/Băng chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg) Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ định dùng chống đông Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng
Heparin TLPT thấp (LMWH) Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD ở bệnh nhân có MLCT ≥ 30 mL/phút Enoxaparin 30 mg x 1 lần/ngày TDD với bệnh nhân suy thận (MLCT 15–29 mL/phút) Ở bệnh nhân phẫu thuật, liều đầu tiên của Enoxaparin được tiêm 12 giờ trước phẫu thuật, sau đó dùng 1 lần/ngày sau phẫu thuật.
Fondaparinux (thuốc không sẵn có ở Việt Nam) 2,5 mg x 1 lần/ngày TDD 1,5 mg x 1 lần/ngày TDD với bệnh nhân suy thận (MLCT 30 – 50 ml/phút) Thay thế Heparin TLPT thấp hoặc Heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do Heparin(HIT).
Heparin không phân đoạn (UHF) 5000 UI x 2-3 lần/ngày TDD. Có thể sử dụng ở bệnh nhân suy thận nặng (MLCT < 30 ml/phút). Ở bệnh nhân phẫu thuật, liều đầu tiên của Heparin được tiêm 2 giờ trước phẫu thuật, tiếp theo là 2-3 lần/ngày sau phẫu thuật.

ĐIỀU TRỊ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Tài liệu tham khảo

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa. Bs. Thượng Thanh Phương, BsCKII Nguyễn Thanh Hiền. timmachhoc.vn
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022