GIỚI THIỆU
Số lượng ca ghép tạng đặc (SOT) trên toàn thế giới tiếp tục tăng theo từng năm. Năm 2015, đã thực hiện hơn 30.000 ca ghép tạng; trong đó ghép thận là phổ biến nhất (57,7%), tiếp theo lần lượt là ghép gan (23%), ghép tim (9,1%) và ghép phổi (6,6%).
Khả năng sống còn chung của phần lớn người nhận SOT đã được cải thiện nhờ các tiến bộ liên tục trong kỹ thuật phẫu thuật và quản lý y tế dài hạn. Vì vậy, ngày càng có nhiều người nhận SOT được tiếp nhận trong nhiều môi trường lâm sàng khác nhau, bao gồm ICU. Việc chăm sóc người nhận SOT trong khoa hồi sức tích cực đặt ra nhiều thách thức chuyên biệt. Nội dung chủ đề này tập trung vào chăm sóc người nhận SOT ngay sau giai đoạn phẫu thuật, bao gồm biến chứng nhiễm trùng, trình bày tổng quan về liệu pháp ức chế miễn dịch và các biến chứng tiềm ẩn của nó, đồng thời nêu các chỉ định thường gặp liên quan đến nhập ICU và các cân nhắc điều trị trong ICU.
CHĂM SÓC NGƯỜI NHẬN TẠNG ĐẶC SAU GIAI ĐOẠN PHẪU THUẬT
Các biến chứng nhiễm trùng
Các biến chứng nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu khiến người nhận SOT phải nhập ICU. Nhìn chung, mức độ ức chế miễn dịch mạnh nhất thường rơi vào 6 đến 12 tháng đầu sau ghép. Người nhận SOT có thể được điều trị ban đầu trong giai đoạn chu phẫu bằng các thuốc làm suy giảm tế bào T (ví dụ: alemtuzumab, globulin Anti-thymocyte [kháng thể chống lại tế bào T]); điều này có thể gây ức chế miễn dịch sâu và kéo dài, có khả năng kéo dài trong vài tháng.
Trong giai đoạn sớm sau mổ (≤1 tháng), vị trí nhiễm trùng thường liên quan đến cơ quan được cấy ghép. Ví dụ: viêm trung thất ở người nhận tim; nhiễm trùng ổ bụng ở người nhận gan và thận; nhiễm trùng đường thở, viêm phổi hoặc nhiễm trùng màng phổi ở người nhận phổi. Đồng thời, nhiễm trùng cũng thường gặp tại vị trí phẫu thuật, vùng rạch da hoặc do rò rỉ miệng nối.
Nhiễm trùng bệnh viện do các sinh vật đa kháng thuốc (MDR) như MRSA, VRE và các trực khuẩn gram âm MDR cũng rất phổ biến. Ngoài ra, các nhiễm trùng có nguồn gốc từ người cho hoặc người nhận, chẳng hạn như CMV, EBV và Aspergillus, thường được ghi nhận sớm trong giai đoạn sau ghép. Tuy nhiên, do việc sử dụng ngày càng nhiều các thuốc dự phòng chống các nhiễm trùng như CMV, Pneumocystis jirovecii và Aspergillus spp., những nhiễm trùng này có thể xuất hiện muộn hơn sau khi ngừng thuốc dự phòng.
Các nhiễm trùng cơ hội như CMV, toxoplasmosis, Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, mycobacteria, HSV, VZV, EBV, Listeria và Nocardia có xu hướng xảy ra trong vòng 6 đến 12 tháng đầu sau ghép. Sau 6 tháng, các nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng, bao gồm viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) và các nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI), trở nên nổi trội. Các nhiễm trùng cơ hội nêu trên cũng có thể được quan sát trong giai đoạn này do sự ức chế kéo dài tế bào T miễn dịch. Dù nguy cơ biến chứng nhiễm trùng cao nhất ở giai đoạn đầu sau ghép, thì nguy cơ này vẫn có thể kéo dài suốt đời vì tình trạng ức chế miễn dịch liên tục, mãn tính mà người nhận SOT cần dùng.
Vui lòng tham khảo
Nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
để đọc thêm về các nhiễm trùng ở người nhận SOT. Bảng dưới đây tóm tắt các chỉ định ICU thường gặp do nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng.
| Các chỉ định nhập ICU do nhiễm trùng và không nhiễm trùng phổ biến | ||
|---|---|---|
| Nhiễm trùng | Chỉ định ICU | Không nhiễm trùng |
| Viêm phổi do virus hoặc nấm | Suy hô hấp cấp | Phù phổ không do căn nguyên tim; Thải ghép (Người nhận phổi) |
| Viêm phổi do vi khuẩn | ||
| Nấm máu | Sốc | Thải ghép (Người nhận tim) |
| Nhiễm trùng huyết | ||
| Bệnh thận do virus BK (Người nhận thận) | Tổn thương thận cấp | Độc tính của thuốc ức chế Calcineurin; Thải ghép (Người nhận thận) |
| Nhiễm trùng thần kinh trung ương | Thay đổi tình trạng ý thức | Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục(PRES); Sảng |
Các biến chứng của liệu pháp ức chế miễn dịch
Nhờ các tiến bộ gần đây trong dược lý ức chế miễn dịch, khả năng dung nạp của phác đồ được cải thiện đồng thời độc tính toàn thân có xu hướng giảm ở người nhận SOT. Trong thực hành SOT, có ba nhóm thuốc ức chế miễn dịch duy trì được sử dụng phổ biến nhất: (1) corticosteroid, (2) thuốc chống chuyển hóa và (3) thuốc ức chế calcineurin (CNIs).
| Các nhóm thuốc ức chế miễn dịch | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Nhóm | Tên | Cơ chế tác dụng | Độc tính | Tương tác | Ghi chú | Theo dõi |
| Corticosteroids | prednisone, prednisolone, methylprednisolone | Đa yếu tố; Gây ra sự phân bố lại bạch cầu; Ức chế tăng sinh tế bào T; Giảm tổng hợp prostaglandin, cytokine tiền viêm, leukotrien | Tăng đường huyết, Tăng huyết áp, Loãng xương, Hoại tử xương vô khuẩn, Khả năng làm lành vết thương bị suy yếu, Ức chế tuyến thượng thận | Không có tương tác đáng kể | Nhiều tác dụng phụ, trong trường hợp cấp tính đáng chú ý nhất là tăng đường huyết và tăng huyết áp | Không có |
| Thuốc ức chế Calcineurin | Tacrolimus | Liên kết với FKBP, tạo thành một phức hợp ức chế calcineurin dẫn đến ↓ phiên mã của các cytokine như IL-2, IL-3 và IFN-y | Rối loạn chức năng thận, Tăng huyết áp, Tăng kali máu, Tăng đường huyết, Bệnh tiểu đường, Nhiễm độc thần kinh (run, đau đầu), nhiễm độc đường tiêu hóa | Chất nền và chất ức chế pGP và CYP3A4; Tương tác với nhiều loại thuốc gây cảm ứng hoặc ức chế CYP3A4 Tương tác thuốc đáng kể với azole làm tăng đáng kể mức độ tiếp xúc với tacrolimus | Đường uống hoặc đường ngậm dưới lưỡi được ưu tiên hơn IV để giảm thiểu độc tính trên thận | Nồng độ đáy; Theo dõi chức năng thận |
| Cyclosporine | Tương tự như trên, liên kết với cyclophilin thay vì FKBP | Rối loạn chức năng thận, Rậm lông, Run, Tăng lipid máu, Tăng sản nướu, Tăng acid uric máu | Chất nền và chất ức chế mạnh pGP; Chuyển hóa qua gan bởi CYP3A4; Tương tác với nhiều loại thuốc, bao gồm ức chế canxi, kháng nấm, kháng sinh, glucocorticoid, Chất ức chế protease, Nước ép bưởi, Tương tác thuốc đáng kể với azole làm tăng đáng kể mức độ tiếp xúc với tacrolimus | Sandimmune và Neoral khác nhau về dược động học và KHÔNG nên sử dụng thay thế cho nhau | Nồng độ đỉnh và/hoặc đáy trong 2 giờ, theo dõi chức năng thận | |
| Thuốc ức chế mTOR | Sirolimus và everolimus | Liên kết với FKBP, ức chế mTOR có liên quan đến sự tăng sinh chu kỳ tế bào | Chậm lành vết thương, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, Hạ kali máu, Loét miệng, ngộ độc đường tiêu hóa | Chất nền của pGP và CYP3A4; theo dõi cẩn thận khi dùng cùng với các chất nền CYP3A4 khác. Dùng đồng thời với cyclosporine có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng thận, suy tủy và tăng lipid máu. Tương tác thuốc đáng kể với azole làm tăng đáng kể nồng độ thuốc | Không được sử dụng sớm (<3 tháng) ở người nhận phổi bởi vì tổn hại đường thở | Nồng độ đáy |
| Thuốc chống chuyển hóa | Mycophenolate mofetil và mycophenolic acid | Thủy phân thành MPA, một chất ức chế chọn lọc IMPDH, một loại enzyme tham gia tổng hợp guanine nucleotide trong tế bào lympho | Nhiễm độc tiêu hóa(buồn nôn, tiêu chảy), giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu | MPA được chuyển hóa thành MPAG không hoạt động, được bài tiết qua thận. Dùng đồng thời với thuốc kháng axit có chứa Mg hoặc Al dẫn đến ↓ hấp thu MMF; Acyclovir và Ganciclovir có thể cạnh tranh với MPAG để bài tiết ở ống thận đến ↑ nồng độ trong máu của cả thuốc kháng vi-rút và MPAG | Mycophenolic acid dạng tan trong ruột và có thể cải thiện các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa so với mycophenolate mofetil | Công thức máu |
| Azathioprine | Chuyển đổi thành 6-MP, được chuyển đổi thành các chất chuyển hóa có tác dụng ức chế tổng hợp purin, ức chế sự tăng sinh tế bào | Ức chế tủy xương, Giảm bạch cầu, Giảm tiểu cầu, Thiếu máu, Nhiễm độc gan, Rụng tóc, Nhiễm độc tiêu hóa, Viêm tụy | Chuyển hóa một phần bởi Xanthine Oxidase. Tránh sử dụng đồng thời với chất ức chế Xanthine Oxidase (ví dụ: Allopurinol) hoặc liều lượng ↓; Dùng đồng thời với ACEi có thể làm trầm trọng thêm tác dụng ức chế tủy | Hoạt động TPMT thấp liên quan đến nguy cơ suy tủy cao hơn | Công thức máu và chức năng gan | |
Chú thích:
FKBP: FK506-binding protein; pGP: P-glycoprotein; NFAT: nuclear factor of activated T cells; CCB: calcium channel blockers; PI: protease inhibitors; Cr: creatinine; mTOR: mammalian target of rapamycin; MPA: mycophenolic acid; IMPDH: inosine monophosphate dehydrogenase; 6-MP: 6-mercaptopurine; MPAG: phenolic glucuronide; TPMT: thiopurine methyltransferase
Theo thời gian, việc ứng dụng các thuốc ức chế rapamycin (mTOR) nhắm mục tiêu động vật có vú đang gia tăng. Thông thường, phác đồ ức chế miễn dịch duy trì bao gồm sự kết hợp các thuốc thuộc hai đến ba nhóm khác nhau tùy theo cơ quan được ghép và khoảng thời gian đã qua kể từ thời điểm ghép. Trong những năm gần đây, phối hợp giữa corticosteroid, mycophenolate và tacrolimus được sử dụng phổ biến nhất. Các kháng sinh và nhiều thuốc thường dùng trong môi trường ICU đã được biết là có tương tác với các thuốc ức chế miễn dịch nói trên; do đó, cách tiếp cận đa ngành phối hợp dược sĩ lâm sàng là cần thiết khi chăm sóc các bệnh nhân nặng, phức tạp.
Thuốc ức chế calcineurin(CNIs) được sử dụng rộng rãi trong liệu pháp duy trì ở người nhận SOT, và bệnh thận mạn do độc tính của thuốc ức chế calcineurin (CIN) là vấn đề thường gặp. Thuốc cần được dùng đúng liều lượng theo chức năng thận, và các thuốc có nguy cơ độc thận khác cũng như thuốc cản quang chứa i-ốt phải được sử dụng thận trọng. Độc tính thần kinh mức độ nhẹ, biểu hiện bằng run, là tình trạng thường gặp ở bệnh nhân dùng CNI.
Hiếm khi, hội chứng bệnh não sau có thể đảo ngược (PRES), đặc trưng bởi bệnh não, đau đầu, co giật và rối loạn thị giác, có thể xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị ức chế miễn dịch, đặc biệt là các bệnh nhân dùng CNIs. Một nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm lớn về ghép tạng ghi nhận tỷ lệ PRES là 0,49% trong số tất cả những người nhận SOT. Mặc dù cyclosporine là thuốc được báo cáo phổ biến nhất, vẫn có báo cáo PRES liên quan đến tacrolimus và sirolimus ức chế mTOR. Chẩn đoán được tiến hành dựa trên lâm sàng và được hỗ trợ bởi chẩn đoán hình ảnh thần kinh, đặc trưng bởi phù mạch đối xứng ở chất trắng, thường quan sát trên CT hoặc MRI não, thường khu trú ở bán cầu não sau. Nồng độ CNI ở mức điều trị có thể gặp nhưng không phải lúc nào cũng quan sát được; điều trị thường bao gồm ngừng thuốc gây tác động và bắt đầu thuốc thay thế khi nồng độ đã giảm. Các bệnh nhân nhận SOT phát triển PRES khi đang dùng một CNI thường có thể tiếp tục dùng một CNI khác mà không gặp khó khăn đáng kể. PRES liên quan đến CNI thường giải quyết ở khoảng 90% bệnh nhân, trong khi 10% bệnh nhân hồi phục nhưng còn một số di chứng thần kinh. Duy trì chỉ số nghi ngờ cao là yếu tố then chốt nhằm chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
Các tác động phi miễn dịch khác của ức chế miễn dịch kéo dài bao gồm nguy cơ tăng sinh khối u ác tính. Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, tỷ lệ mắc bệnh ác tính tổng thể cao gấp hai lần so với dự kiến từ một đoàn hệ đã hiệu chỉnh theo độ tuổi và khu vực. Đáng chú ý, các khối u ác tính liên quan đến căn nguyên nhiễm trùng bao gồm Kaposi's sarcoma (HHV-8), ung thư gan (HBV, HCV), ung thư hạch không Hodgkin (EBV) và ung thư âm hộ (HPV) có tỷ lệ mắc tăng cao nhất.
Mối quan tâm về cơ quan cụ thể
Ở người nhận ghép thận, suy thận cấp cần được chẩn đoán phân biệt với thải tạng ghép, ngộ độc thuốc (ví dụ: CNI, kháng sinh), ATN (hoại tử ống thận cấp tính) và bệnh thận do virus BK (BKVN). Việc tách biệt BKVN với thải tạng ghép có ý nghĩa đặc biệt vì lựa chọn điều trị cho từng tình trạng khác nhau đáng kể. Ở các trường hợp người nhận ghép thận có biểu hiện tăng huyết áp khẩn trương hoặc cấp cứu, cần chẩn đoán phân biệt hẹp động mạch thận ghép (TRAS). TRAS là một biến chứng đã được công nhận, thường gặp nhất trong 6 tháng đầu sau ghép, nhưng có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào. Chụp động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác lập chẩn đoán. Tuy nhiên, do tính chất xâm lấn và tải lượng thuốc tương phản đáng kể, chụp mạch bằng MR hoặc CT, chụp xạ hình thận và siêu âm Doppler thận ngày càng được ưu tiên sử dụng nhiều hơn. Ngoài tổn thương mạch thận ghép, cần cân nhắc các yếu tố góp phần làm tăng huyết áp, bao gồm việc sử dụng CNI và glucocorticoid. Quản lý tại ICU phải bao gồm đánh giá và ổn định suy hô hấp cấp tính đồng thời kiểm soát huyết áp. Điều trị dứt điểm TRAS là nong mạch hoặc phẫu thuật chỉnh sửa nếu can thiệp qua da thất bại.
Ở người nhận ghép gan, viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng xuất phát từ ổ bụng cần được thăm dò sớm để phát hiện các biến chứng liên quan ống mật, bao gồm rò rỉ mật, tình trạng ứ đọng do hẹp ống mật và viêm đường mật. Rò rỉ mật có thể được đánh giá bằng chụp đường mật hoặc chụp mật ngược dòng qua nội soi, phương pháp cho phép can thiệp đồng thời. Hẹp miệng nối thường xảy ra trong năm đầu tiên sau ghép. Hẹp không do miệng nối có thể do huyết khối động mạch gan hoặc do tái phát của một bệnh căn tiềm ẩn như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát; các trường hợp này có thể biểu hiện muộn hơn. Điều trị bao gồm nong bóng và đặt stent.
Người nhận ghép phổi có suy hô hấp cần được đánh giá đồng thời về các biến chứng nhiễm trùng, bao gồm viêm phổi do vi khuẩn, vi rút và nấm, cũng như rối loạn chức năng mô ghép qua trung gian miễn dịch. Thăm dò thường đòi hỏi nội soi phế quản kèm rửa phế quản phế nang và sinh thiết xuyên phế quản. Đặc biệt quan trọng là đánh giá và điều trị nhiễm trùng, vì điều trị rối loạn chức năng mô ghép qua trung gian miễn dịch cấp tính (bao gồm thải ghép tế bào cấp tính và thải ghép qua trung gian kháng thể) thường gắn với ức chế miễn dịch liều cao, ví dụ methylprednisolone 500 đến 1000 mg trong vài ngày, globulin kháng tế bào T và/hoặc các liệu pháp kháng thể trực tiếp như thay huyết tương, rituximab và bortezomib.
Ở người nhận ghép tim có bằng chứng rối loạn chức năng mô ghép, cần đánh giá thải ghép cấp tính, thải ghép qua trung gian kháng thể và bệnh động mạch vành. Việc đánh giá thường bắt đầu bằng các thăm dò không xâm lấn như siêu âm tim, nhưng đa số trường hợp cần sinh thiết nội mạc cơ tim để đánh giá đầy đủ.
Cuối cùng, ở cả người nhận ghép và các ứng viên tiềm năng, truyền máu có thể làm tăng nguy cơ phản ứng dị ứng, do đó các sản phẩm máu cần được sử dụng thận trọng. Tại Hoa Kỳ, đa số sản phẩm máu đều trải qua quá trình giảm bạch cầu. Tuy nhiên, một số ít trung tâm máu độc lập chưa triển khai giảm bạch cầu toàn thể, và trong trường hợp này có thể cần yêu cầu máu đã giảm bạch cầu cho người nhận SOT. Ngoài ra, các sản phẩm máu có huyết thanh âm tính với CMV có sẵn ở một số cơ sở dành cho người nhận đã được ghép từ người hiến tặng có huyết thanh âm tính với CMV; dù vậy, lợi ích trong việc ngăn ngừa lây truyền CMV qua truyền máu giảm bạch cầu là chưa rõ ràng. Các sản phẩm máu được chiếu xạ nói chung là không cần thiết vì bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GVHD) liên quan truyền máu ở người nhận SOT được xem là cực kỳ hiếm. Tuy vậy, việc sử dụng kháng thể kháng CD52 alemtuzumab làm thuốc khởi trị là một ngoại lệ (không được công nhận), và khi có bối cảnh này thì khuyến nghị sử dụng các sản phẩm máu đã chiếu xạ cho đến khi phục hồi tình trạng giảm bạch cầu lympho.
Tài liệu tham khảo
- Management of the Solid Organ Transplant Recipients in the ICU. Critical Care 2018