Phình mạch não vỡ (BYT 2024)

Post key: 529e9683-58fe-5b03-a65a-75c7e2f6f5b3
Slug: phinh-mach-nao-vo-byt-2024
Excerpt: Phình động mạch não vỡ (xuất huyết dưới nhện) là tình trạng nguy kịch, thường gặp ở tuổi 40–65, nữ cao hơn nam. Bài viết tóm tắt: khái niệm, phân loại, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ vỡ; chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm thường quy, chọc dịch não tủy, CT/MRI/DSA; thang điểm Hunt–Hess, WFNS; chẩn đoán phân biệt vỡ AVM và viêm màng não mủ); quy trình chẩn đoán–điều trị; nguyên tắc và mục tiêu điều trị (ổn định sớm, ngăn chảy máu tái phát, điều trị triệt để phình mạch, giảm biến chứng, phục hồi chức năng). Điều trị bao gồm nội khoa khi nhập viện (đảm bảo hô hấp, kiểm soát huyết áp, giảm đau, xử trí khi đang dùng kháng đông, chống co thắt mạch bằng nimodipin sớm, điều chỉnh điện giải) và can thiệp: ưu tiên can thiệp nội mạch coiling hoặc phẫu thuật kẹp clip trong các tình huống chỉ định. Trình bày theo dõi sau can thiệp (phát hiện biến chứng tắc mạch, xử trí tràn dịch não, phòng và điều trị co thắt mạch) và phòng bệnh bằng phát hiện sớm phình mạch trước vỡ. Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. 3312/QĐ-BYT 05/11/2024.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, bo-y-te, xet-nghiem, hinh-anh, cap-cuu

GIỚI THIỆU

Tỷ lệ vỡ phình động mạch não ước khoảng 1,5 - 8%, trung bình vào khoảng 5% tại Hoa Kỳ và các nước châu Âu, châu Mỹ.
Xuất huyết dưới nhện(SAH)
  • Tuổi thường gặp từ 40 - 65.
  • Giới nữ có tỷ lệ cao hơn nam giới 1,6 lần.
  • Tỷ lệ vỡ phình mạch não trung bình khoảng 1 - 2% trong số người mắc.
Xem thêm: Xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình động mạch.

TỔNG QUAN

Khái niệm

  • Phình động mạch não (còn gọi là phình mạch não) là tình trạng tại một vị trí của động mạch não bị phình, dãn to ra do nhiều nguyên nhân khác nhau.
  • Phình mạch não vỡ: phình mạch não thường diễn tiến thầm lặng, gần như không có biểu hiện triệu chứng cho đến khi vỡ gây máu chảy vào khoang dưới nhện và/hoặc nhu mô não và/hoặc não thất.

Phân loại

Phình động mạch não được chia thành ba loại chính:
  • Phình mạch hình túi: thường gặp nhất, chiếm 98%.
  • Phình mạch hình thoi.
  • Phình bóc tách.

Nguyên nhân

Phình động mạch não hình thành có thể do

  • Tổn thương vi mô của thành động mạch não trong quá trình vữa xơ động mạch, đi kèm tình trạng dòng chảy bất thường tại vị trí phân chia của các động mạch.
  • Hậu quả của sự gia tăng huyết động (tại các vị trí phân chia động mạch), quá trình viêm và yếu tố di truyền.
  • Tăng huyết áp, uống nhiều rượu, hút thuốc lá và một số nguyên nhân khác như nấm, nhiễm khuẩn, chấn thương, nghiện ma túy (đặc biệt là cocain) gây viêm, phóng xạ và u.

Nguy cơ cao vỡ phình mạch gồm

  • Tiền sử chảy máu dưới nhện.
  • Tuổi từ 40 đến 65, nữ cao hơn nam 1,6 lần.
  • Phình động mạch não có kích thước 4-7mm.
  • Phình động mạch não nhiều thùy (phình mạch mẹ con).
  • Phình động mạch thông trước và đỉnh động mạch thân nền.
  • Phình động mạch cổ nhỏ; tỷ lệ kích thước đáy túi phình/kích thước cổ túi phình > 1,6 có nguy cơ vỡ cao.
  • Phình mạch kết hợp với dị dạng động - tĩnh mạch (AVM), đặc biệt là phình mạch nằm trên động mạch nuôi khối AVM.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng chảy máu dưới nhện

  • 10% số người bệnh tử vong mà không kịp cấp cứu.
  • Đau đầu dữ dội, cảm giác như “đau đầu sét đánh”, đau như muốn "vỡ tung đầu", đau lan xuống vùng gáy chẩm.
  • Nôn: là triệu chứng thường gặp.
  • Rối loạn ý thức phục hồi nhanh sau một khoảng thời gian ngắn ở các trường hợp chảy máu ít.
  • Các triệu chứng khác: co giật, mất thăng bằng, giảm thị lực (ít giá trị).
  • Khám: có các dấu hiệu màng não, trong đó dấu hiệu cứng gáy là dấu hiệu thường gặp và có giá trị chẩn đoán cao.

Bệnh cảnh lâm sàng đột quỵ chảy máu nội sọ

  • Chảy máu não thường gặp ở thùy trán (vỡ phình động mạch thông trước), thùy thái dương vùng khe Sylvius (nơi phân chia M1, M2 của động mạch não giữa).
  • Lâm sàng: liệt nửa người không đồng đều, rối loạn tâm thần, tổn thương các dây thần kinh sọ não, hội chứng tăng áp lực trong sọ.

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường quy

  • Công thức máu, đông máu toàn bộ.
  • Chức năng gan thận, điện giải đồ, glucose, men tim, nước tiểu, điện tim, siêu âm tim, chụp X - quang tim phổi.

Chọc dịch não tủy

  • Có máu hoặc các thành phần thoái biến từ hemoglobin (xanthochromia) là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chảy máu dưới nhện khi lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới nhện mà cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ không phát hiện ra.

Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp cắt lớp vi tính (CT) :
  • Phát hiện 99% trong ngày đầu, 85% trường hợp chảy máu dưới nhện trong 5 ngày đầu.
  • Hình ảnh của máu trong khoang dưới nhện bao gồm: tăng tỷ trọng ở quanh đa giác Willis, khe rãnh cuộn não, quanh cầu-cuống não; có thể thấy hình ảnh máu trong não thất.
  • Phân độ Fisher trên CT nhằm mục đích tiên lượng co thắt mạch.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) :
  • Nhận dạng chảy máu khoang dưới nhện và trong não thất qua một số xung như T2, FLAIR, T1, T2*, SWI.
  • Trên xung mạch TOF-3D cho phép xác định túi phình và mối liên quan của các nhánh mạch lân cận quanh cổ phình mạch.
  • MRA có giá trị hơn CLVT trong theo dõi sau nút coil.
- Chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA)
  • Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh mạch máu não.
  • DSA phát hiện chính xác phình mạch não và cho phép can thiệp điều trị.
  • Chụp DSA nhằm tránh bỏ sót phình mạch, đặc biệt là các phình mạch dưới 3 mm. Các trường hợp chụp DSA không thấy phình mạch nên chụp lại sau 1-2 tuần, 1 tháng, sau 3 tháng nếu không thấy mới loại trừ do phình mạch.
Các dấu hiệu dự đoán phình mạch vỡ trên DSA:
  • Phình mạch nhăm nhúm, có núm (hình búp hồng).
  • Co mạch lân cận (mạch máu gần cổ phình mạch hoặc gần phình mạch).
  • Trong trường hợp phình mạch nhiều vị trí và khó xác định phình nào vỡ thì trên DSA có thể giúp xác định túi phình vỡ với dấu hiệu đọng thuốc cản quang, cho thấy túi phình mới thay đổi cấu trúc và huyết động.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào:
  • Lâm sàng: đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, gáy cứng.
  • Dịch não tủy: nghiệm pháp 3 ống có máu hoặc sản phẩm thoái biến của hemoglobin.
  • Cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang hoặc cộng hưởng từ não mạch não: có hình ảnh của máu trong khoang dưới nhện.
  • Cắt lớp vi tính mạch máu não, cộng hưởng từ não mạch não hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền: thấy phình mạch não vỡ.

Phân chia mức độ lâm sàng

  • Đánh giá mức độ lâm sàng chảy máu dưới nhện lúc vào viện theo thang điểm Hunt - Hess hoặc theo thang điểm của liên đoàn phẫu thuật thần kinh thế giới: World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) (wfns).

Chẩn đoán phân biệt

  • Vỡ AVM: chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA), cộng hưởng từ mạch máu não (MRA) hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền (DSA) có giá trị giúp xác định và phân biệt.
  • Viêm màng não mủ: dựa vào lâm sàng có sốt và dịch não tủy để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt.

Quy trình chẩn đoán và điều trị

Quy trình chẩn đoán và điều trị vỡ phình mạch não (theo De Oliveira Manoel)

NGUYÊN TẮC VÀ MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Điều trị càng sớm càng tốt, nhằm vừa ngăn chặn chảy máu tái phát, vừa hạn chế các biến chứng khác.
  • Xử trí phình động mạch não vỡ càng sớm càng tốt bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch; ưu tiên sử dụng can thiệp nội mạch.

Mục tiêu điều trị

  • Điều trị triệt để phình mạch não.
  • Kiểm soát và hạn chế các biến chứng khác.
  • Phục hồi chức năng sớm.

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Điều trị nội khoa khi người bệnh nhập viện

  • Đảm bảo hô hấp với SpO2 ≥ 94%.
  • Kiểm soát huyết áp:
    • Mục tiêu huyết áp tâm thu về dưới 160mmHg hoặc huyết áp trung bình dưới 110mmHg cần được tiến hành ngay lập tức đối với vỡ phình mạch não.
    • Các thuốc sử dụng: labetalol, nicardipin.
  • Giảm đau đầu:
    • Fentanyl kết hợp với midazolam.
    • Đau nhẹ có thể dùng paracetamol.
  • Trường hợp chảy máu dưới nhện mà trước đó người bệnh đang dùng kháng đông:
Xử trí khi sử dụng thuốc chống đông
Thuốc đang dùng Tác nhân đảo ngược Cơ chế hoạt động của tác nhân đảo ngược Liều lượng
Thuốc kháng vitamin K Phức hợp prothrombin 3 hoặc 4 yếu tố (PCC) Thay thế các yếu tố II, IX, X, và VII (PCC 4 yếu tố); protein C, S và Z trong các sản phẩm khác 25–50 U/kg tiêm tĩnh mạch
Dabigatran Idarucizumab Đối kháng trực tiếp dabigatran 5g bolus tĩnh mạch
Kháng kết tập tiểu cầu Tiểu cầu hoặc desmopressin Desmopressin làm tăng giải phóng yếu tố von Willebrand trong tiểu cầu do đó làm tăng khả năng đông máu của yếu tố VIII 0,4 mcg/kg
g (gram), mcg (microgam), kg (kilôgam), mg (miligam), h (giờ), U (đơn vị)
  • Với các người bệnh kích thích vật vã nhiều cần chủ động cho ngủ dưới kiểm soát của thở máy đảm bảo tốt thông khí phổi.
  • Chống co thắt mạch não:
    • Nimodipin đường uống sớm ngay sau khi chảy máu dưới nhện với liều 60mg cho mỗi 4 giờ, có thể dùng đường tĩnh mạch.
    • Nên dùng sớm ngay cả trước can thiệp phình mạch, kéo dài đến ngày 21.
  • Điều chỉnh rối loạn điện giải đồ: thường gặp giảm natri và kali máu.

Điều trị phình mạch

Phẫu thuật kẹp cổ phình mạch bằng clip (clipping)

Phẫu thuật được ưu tiên chỉ định cho các phình mạch trong các trường hợp sau:
  • Phình mạch có mạch nhánh phức tạp tại cổ phình mạch, cổ rộng, hoặc những phình mạch mà phương pháp can thiệp không thể tiếp cận được.
  • Phình mạch ở 2 vị trí (não giữa nơi phân chia M1-M2 và não trước), kèm theo có máu tụ lớn thì ưu tiên phẫu thuật kẹp clip đồng thời lấy máu tụ giải chèn ép.
  • Tràn máu não thất cấp tính: chỉ định đặt dẫn lưu não thất ra ngoài càng sớm càng tốt ngay sau can thiệp phình mạch giúp cải thiện phục hồi chức năng tốt hơn.
Trường hợp máu tụ nhu mô não sau vỡ phình mạch cần xử trí phình mạch kết hợp với phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ, nếu khối máu tụ ảnh hưởng đến chức năng sống của người bệnh.

Can thiệp nội mạch bằng vòng xoắn kim loại (coiling)

Coiling có tỷ lệ chảy máu thấp hơn clipping nhưng tỷ lệ tái thông phình mạch cao hơn clipping.
Với tất cả các người bệnh vỡ phình mạch có các tiêu chí sau được ưu tiên chỉ định bằng phương pháp coiling:
  • Mức độ lâm sàng Hunt-Hess từ I-III.
  • Cổ phình mạch não hẹp.
  • Không có máu tụ nhu mô hay tràn máu não thất gây giãn não thất.
Chống chỉ định tương đối
  • Người bệnh có rối loạn đông cầm máu.
  • Chảy máu dưới nhện mức độ nặng Hunt-Hess và WFNS độ V.
  • Người bệnh có bệnh nội khoa nặng kèm theo (suy thận, suy tim, suy gan).
  • Những người bệnh không thể tìm được đường vào động mạch đùi.
  • Dị ứng với thuốc cản quang và chống chỉ định với heparin.
  • Người bệnh tuổi quá cao (>80 tuổi), cần cân nhắc tùy từng cá thể.
  • Người bệnh chống chỉ định với gây mê nội khí quản.
Mục tiêu can thiệp phình mạch:
  • Mục tiêu lí tưởng: Loại bỏ hoàn toàn phình mạch bao gồm thân túi phình và cổ túi phình.
  • Khi mục tiêu lí tưởng khó đạt được, chấp nhận coiling tắc túi phình không hoàn toàn (tắc túi phình con, tắc yếu điểm trên thân túi phình, có thể còn thừa cổ) và lập kế hoạch điều trị triệt để phình mạch sau khi người bệnh đã qua giai đoạn cấp.

Điều trị tiếp theo

Giai đoạn ngay sau can thiệp

Giai đoạn cấp: điều trị dự phòng và các biến chứng, gồm chống phù não, thông khí, tim mạch, phòng co mạch, rối loạn nước điện giải, tràn máu não thất.
  • Biến chứng sau gây mê: theo dõi sát người bệnh trong vòng 24 - 48 giờ với các chỉ số: tần số thở, SpO2, biến chứng do thuốc gây mê, nguy cơ tắc đường thở, huyết áp, mạch. Thông thường ngay sau can thiệp người bệnh cần được giải mê và duy trì thuốc an thần với liều gây ngủ.
  • Biến chứng tắc mạch: đánh giá ý thức người bệnh và các triệu chứng thần kinh khu trú mới xuất hiện.
  • Theo dõi và xử trí tại nơi chọc động mạch đùi (ít nhất sau 10 giờ).
  • Vận động và phục hồi chức năng sớm ngay sau khi người bệnh tỉnh và có tình trạng lâm sàng cho phép.
  • Chống co thắt mạch: sử dụng nimodipin sớm với liều 60mg trong mỗi 4 giờ cho đến 21 ngày đường uống hoặc truyền tĩnh mạch.
- Điều chỉnh rối loạn điện giải đồ nếu có.

Giai đoạn sau khi người bệnh tạm ổn định

  • Điều trị nhằm đạt được 3 yêu cầu: đảm bảo tưới máu não, kiểm soát được chảy máu tái phát và chống co thắt mạch não.
  • Ở giai đoạn này tiếp tục theo dõi tình trạng co mạch, nhồi máu não sau co mạch, tràn máu não thất và rối loạn điện giải, các biến chứng nhiễm khuẩn, tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.

Đánh giá kết quả điều trị

  • Hai thang điểm thường được sử dụng: thang điểm Rankin sửa đổi mRS (modified Rankin scale) và thang tiên lượng Glasgow GOS (Glasgow outcome scale).
  • Kết quả lâm sàng tốt: điểm Rankin 0-2; kết quả lâm sàng xấu: điểm Rankin 3-5; tử vong: điểm Rankin 6.
  • Kết quả tốt: điểm GOS từ 4-5; kết quả xấu: điểm GOS 2-3; tử vong: điểm GOS bằng 1.

Quản lý bệnh (tái khám)

  • Theo dõi xa sau can thiệp nhằm mục đích phát hiện tái thông phình mạch.
  • Thời gian theo dõi theo định kỳ: 3, 6, 12, 36 tháng.
  • Phương pháp kiểm tra: sử dụng chủ yếu cộng hưởng từ mạch não hoặc cắt lớp vi tính mạch máu não hoặc chụp động mạch não số hóa xóa nền.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Chảy máu tái phát

  • Chảy máu tái phát là biến chứng thần kinh rất nguy hiểm.
  • Chảy máu tái phát sớm trong những giờ đầu sau lần chảy máu đầu tiên khoảng 18% số người bệnh, 75% trong số này xuất hiện vào 2 giờ đầu (tái phát rất sớm).
  • Khi chảy máu tái phát 50% số người bệnh sẽ tử vong, số còn lại sống phụ thuộc.
  • Lâm sàng chảy máu tái phát: cơn đau đầu lặp lại, huyết áp tăng cao, nôn và rối loạn ý thức hoặc rối loạn ý thức nặng lên, có thể xảy ra động kinh. Việc trì hoãn can thiệp sẽ làm gia tăng chảy máu tái phát và đồng nghĩa với việc gia tăng tỷ lệ tử vong và khuyết tật.
  • Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh số lượng máu tăng so với lần chụp trước, máu xuất hiện ở vị trí mới mà lần trước không có (trừ máu ở não thất).
  • Để phòng tránh chảy máu tái phát, cần nhanh chóng phát hiện và xử trí phình mạch.

Tràn dịch não

  • Tràn dịch não cấp tính xảy ra trong vòng 24 giờ đầu; dạng mạn tính thường xuất hiện sau 10 ngày.
  • Lâm sàng: rối loạn ý thức và suy giảm chức năng trí tuệ tiến triển trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau khi chảy máu dưới nhện.
  • Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang: có giãn não thất.
  • Đối với người bệnh tràn dịch não cấp tính có triệu chứng, cần đặt dẫn lưu não thất ra ngoài và/hoặc dẫn lưu ổ bụng khẩn cấp.
  • Đối với người bệnh tràn dịch não mạn tính có triệu chứng, cần cân nhắc đặt dẫn lưu não thất lâu dài để giúp người bệnh cải thiện chức năng thần kinh.

Chảy máu não

  • Lâm sàng: rối loạn ý thức, liệt nửa người, có thể kèm tổn thương các dây thần kinh sọ não.
  • Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang: thấy hình ảnh tăng tỷ trọng trong nhu mô não; thường gặp ở hai vị trí là thùy trán do vỡ phình mạch thông trước và thùy thái dương do vỡ phình mạch não giữa.

Co thắt mạch

  • Lâm sàng: rối loạn ý thức và các triệu chứng thần kinh khu trú (ví dụ liệt), thường khởi phát vào ngày thứ ba sau khi chảy máu và có thể kéo dài tới ba tuần.
  • Co mạch cấp tính toàn thể: là biến chứng nguy hiểm, thường dẫn đến tử vong vào thời điểm chảy máu tái phát.
  • Chẩn đoán co thắt mạch máu não, đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn tiến có thể thực hiện bằng: cắt lớp vi tính mạch máu não và/hoặc cắt lớp vi tính tưới máu não; cộng hưởng từ não mạch máu; chụp động mạch não số hóa xóa nền; Siêu âm Doppler xuyên sọ; đo điện não liên tục.
  • Điều trị và dự phòng co thắt mạch não bằng nimodipine đường uống phải được bắt đầu sớm ngay sau chảy máu dưới nhện. Đối với trường hợp co thắt mạch não nặng, có thể cân nhắc nâng huyết áp tâm thu chủ động (không quá 160mmHg), điều trị giãn mạch não đường động mạch và/nong mạch máu não bằng bóng.

Rối loạn chức năng tim

  • Chảy máu dưới nhện thường đi kèm tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, rối loạn chức năng cơ tim và phù phổi do thần kinh.
  • Các bất thường trên điện tâm đồ như QT kéo dài, bất thường tái phân cực với tỷ lệ 25–100%; rối loạn chức năng thất trái 8–30% trường hợp.
  • Dạng tổn thương tim nghiêm trọng nhất là hội chứng đờ cơ tim do thần kinh, đặc trưng bởi rối loạn chức năng tâm thu thất trái và có thể kèm sốc tim, phù phổi; các rối loạn này có thể hồi phục.

Các biến chứng khác

  • Rối loạn ý thức, ngừng tim, động kinh, mất điện giải chủ yếu Na+ và K+.

PHÒNG BỆNH

  • Dự phòng phình mạch vỡ là phát hiện phình mạch não sớm và cân nhắc điều trị khi chưa vỡ nhằm hạn chế vỡ gây chảy máu dưới nhện.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. 3312/QĐ-BYT 05/11/2024