GIỚI THIỆU
Than phiền chính:
khó thở, đau ngực và các biểu hiện gợi ý tình trạng lo lắng
CÁC DẤU HIỆU
| Các dấu hiệu cần đánh giá trong tiếp cận ban đầu | |
|---|---|
| Thứ tự | Mô tả |
| A (đường thở) |
Đánh giá và bảo đảm đường thở thông suốt
|
| B (hô hấp) | Tăng tần số thở, tăng công thở, khó thở |
| C (tuần hoàn) | Giảm huyết áp, tăng nhịp tim; mạch nghịch lý (là dấu hiệu muộn của tràn khí màng phổi áp lực) |
| D (khiếm khuyết thần kinh) |
P (đau ngực), thay đổi ý thức (V,U,D)* (dấu hiệu muộn)
|
| E (bộ lộ khi thăm khám) |
Giảm âm thở, giảm độ giãn nở của lồng ngực; gõ vang tăng ở bên bị ảnh hưởng; khí quản lệch sang bên đối diện; giãn tĩnh mạch cổ; trong trường hợp nặng có thể gặp tím tái (dấu hiệu muộn)
|
| L PC (xét nghiệm tại giường) |
Khí máu động mạch (abg):
↓ PaO
2
,
↑ PaCO 2 , nhiễm toan hô hấp |
| U PC (siêu âm tại giường) | Vắng mặt trượt màng phổi hoặc vắng mặt phổi trượt (Lung sliding), dấu hiệu bờ biển (Sea Shore sign) trên chế độ M-mode, và sự hiện diện của điểm phổi (Lung Point) |
*
A
(tỉnh),
V
(đáp ứng với lời nói),
P
(đáp ứng với kích thích đau),
U
(bất tỉnh),
D
(mê sảng)
BỆNH SỬ
- Không do chấn thương: Tràn khí màng phổi nguyên phát: có liên quan đến hút thuốc. Tràn khí màng phổi thứ phát (thường gặp): COPD, bệnh ác tính ở phổi và viêm phổi. Tràn khí màng phổi thứ phát (hiếm gặp): lạc nội mạc tử cung ở ngực và xơ nang.
- Do chấn thương: vết thương hở (chấn thương xuyên thấu) hoặc chấn thương ngực kín (ví dụ, gãy xương sườn)
- Do điều trị: thường gặp nhất là do chọc kim (ví dụ, trong khi đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm) và do phẫu thuật trong lồng ngực (đôi khi liên quan vùng bụng trên)
THĂM DÒ
- Xét nghiệm: Cân nhắc chỉ định khí máu động mạch (abg)
- Theo dõi liên tục các thông số sinh tồn: Huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, SpO 2 ; ECG
-
Hình ảnh học:
- Siêu âm phổi: không có phổi trượt (Lung Sliding), không có dấu hiệu bờ biển (Sea Shore sign) ở chế độ M-mode; xác định điểm phổi (Lung point)
- Chụp X-quang ngực: cân nhắc chụp tư thế nghiêng hoặc nằm-nghiêng khi không thể đứng nghiêng; tìm “dấu hiệu rãnh sâu - Deep Sulcus sign” trên X-quang ngực tư thế nằm ngửa. Dù dấu hiệu này thường được ghi nhận ở phổi “bệnh” không xẹp hoàn toàn xung quanh rốn phổi và ở bệnh nhân nằm liệt giường, nhưng khi xuất hiện thì ở phía sau thường nhiều hơn, gây ra “dấu hiệu rãnh sâu” điển hình.
- Chụp CT ở những bệnh nhân ổn định (những người đã được chỉ định chụp CT ngực vì lý do khác) và trong trường hợp không thể loại trừ tràn khí màng phổi bằng siêu âm phổi hoặc chụp X-quang ngực (khi tràn khí khu trú hoặc phổi bị trói [tethered lung]).
CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ
Điều trị ban đầu
- Tràn khí màng phổi áp lực: Hút giải áp ngay lập tức bằng cách đưa ống thông (cannula) hoặc chọc kim giải áp nhanh vào (khoang liên sườn thứ 2, đường trung đòn); sau đó để nguyên tại chỗ cho đến khi ống dẫn lưu ngực (chest tube) được đặt và hoạt động.
-
Tràn khí màng phổi không phải áp lực (Non-tension):
- Tràn khí màng phổi nguyên phát: Vành khí < 2 cm và không khó thở: có thể điều trị bảo tồn theo chiến lược bệnh nhân ngoại trú nếu theo dõi sát và có thể giám sát sớm. Vành khí > 2 cm và/hoặc có khó thở: đặt ống dẫn lưu ngực (chest tube).
- Tràn khí màng phổi thứ phát: Oxy (bằng cannula mũi trong trường hợp SpO 2 < 92%; thận trọng ở bệnh nhân suy hô hấp tăng CO 2 mạn tính vì dùng quá nhiều oxy có thể gây suy giảm trung khu hô hấp) và theo dõi sát (tức là nhập viện). Khó thở và vành khí > 2cm: hút bằng ống thông (catheter) và van một chiều.
- Tràn khí màng phổi do vết thương ngực hở (vết thương gây hút khí): Vết thương gây hút khí cần được đóng lại bằng băng kín (chất liệu nhựa). Việc chỉ cố định 3 mặt có thể cho phép thoát khí thông qua hiệu ứng van một chiều trong khi chờ đặt ống dẫn lưu ngực (chest tube). Nếu cần đặt nội khí quản, phải chú ý đặc biệt vì có nguy cơ cao xuất hiện tràn khí màng phổi áp lực.
Điều trị tiếp theo
Đặt ống dẫn lưu ngực (Chest tube):
- Chỉ định: tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi thứ phát, tràn khí do chấn thương và do điều trị; tuổi >50; và vành khí > 2 cm.
- Giảm đau, thực hiện thủ thuật vô trùng, ± kháng sinh dự phòng (thường không bắt buộc nhưng cần cân nhắc nếu thời gian đặt ống dẫn lưu ngực kéo dài).
- Ưu tiên kỹ thuật dẫn lưu theo phương pháp Seldinger với kim khẩu kính nhỏ theo hướng dẫn của Hoa Kỳ đối với tràn khí màng phổi. Đối với các rò rỉ lớn dai dẳng kéo dài, đặc biệt ở bệnh nhân được thở máy, có thể cân nhắc đưa vào ống dẫn lưu lớn hơn bằng cách cắt xuống và quét ngón tay.
- Sử dụng “tam giác an toàn” giữa bờ trước của cơ lưng rộng, bờ bên của cơ ngực lớn, ở phía trên đường tại ngang núm vú; đỉnh của tam giác nằm ở phía dưới nách để đưa ống dẫn lưu vào khoang ngực.
- Niêm phong áp lực bằng cách đặt đầu ống dẫn lưu dưới mực nước.
- Kiểm soát vị trí chính xác của ống dẫn lưu ngực bằng Xquang ngực hoặc CT scan (chỉ áp dụng cho tràn khí màng phổi phức tạp).
- Khởi đầu không hút (thể tích cao, áp suất thấp -10 đến -20 cmH 2 O); không kẹp nếu có sủi bọt.
TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ
Theo dõi rò rỉ khí:
- Duy trì ống dẫn lưu ngực tại chỗ cho đến khi không còn ghi nhận rò rỉ khí. Việc có hay không còn rò rỉ khí cần được đánh giá định kỳ để xác định thời điểm có thể tháo bỏ ống. Kiểm tra tính toàn vẹn của ống và hệ thống dẫn lưu để bảo đảm rằng bất kỳ rò rỉ khí nào đều xuất phát từ phổi.
- Khi rò rỉ khí vẫn dai dẳng, tiến hành hút áp suất âm. Rò rỉ khí dai dẳng được mô tả tùy ý là tình trạng khí tiếp tục sủi bọt qua ống dẫn lưu ngực sau 2-3 ngày. Gợi ý về mức hút tối ưu cần đạt từ −10 đến −20 cm H 2 O (so với áp lực khoang màng phổi bình thường dao động từ −3,4 đến −8 cm H2O, tùy theo chu kỳ hô hấp), với khả năng tăng lưu lượng khí lên đến 15–20 l/phút.
- Không kẹp dây dẫn khí nếu quan sát thấy sủi bọt.
- Sau khi lỗ rò rỉ khí được bịt kín và phổi đã nở ra hoàn toàn, kẹp ống dẫn lưu/ống thông ngực thêm 4 đến 12 giờ. Việc kẹp giúp ngăn thoát ra ngoài một lượng nhỏ khí qua vòng đệm nước và qua đó cho phép nhận biết các rò rỉ nhỏ mà nếu không sẽ bị bỏ qua.
- Xác nhận sự giãn nở trở lại của phổi bằng chụp X-quang, đặc biệt trước khi tháo ống dẫn lưu ngực.
- Cân nhắc các phương án gây dính màng phổi (pleurodesis) hoặc phẫu thuật khi tràn khí màng phổi không thể được kiểm soát bằng ống dẫn lưu ngực.
- Thận trọng đặc biệt khi xem xét tháo ống dẫn lưu ngực ở bệnh nhân thở máy: rò rỉ khí còn diễn ra có thể dẫn đến tràn khí màng phổi áp lực (nếu vết thương được băng chặt).
THẬN TRỌNG
- Thông khí áp lực dương và PEEP có thể làm trầm trọng tình trạng tràn khí màng phổi và gây tràn khí màng phổi áp lực.
- Biến chứng: tràn máu màng phổi, phù phổi sau tái giãn nở phổi trở lại (đây là biến chứng không phổ biến; thường xảy ra sau khi phổi giãn nở trở lại nhanh chóng từ phổi đã bị xẹp do tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch, trong ít nhất ba ngày).
Tài liệu tham khảo
- Pneumothorax. CERTAIN