GIỚI THIỆU
Hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em là nhóm bệnh lý tại cầu thận có tình trạng tăng tính thấm của màng lọc cầu thận. Biểu hiện lâm sàng điển hình gồm:
- Phù toàn thân.
- Tiểu ít.
- Tiểu đạm ngưỡng thận hư: protein niệu >= 50mg/kg/ngày, hoặc > 40mg/m2/giờ, hoặc đạm niệu >200mg/mmol.
- Giảm đạm máu: albumin máu <2,5g/dl và protid máu toàn phần <5,5g/dl.
- Tăng lipid máu: cholesterol máu tăng và tryglycerid máu tăng.
Trong đó, hai biểu hiện sau là bắt buộc phải có:
tiểu đạm ngưỡng thận hư và giảm đạm máu.
HCTH trẻ em nhìn chung hiếm khi kèm tiểu máu và tăng huyết áp.
- Đặc điểm của hội chứng thận hư ở trẻ em:
- - HCTH trẻ em là một trong ba bệnh thận thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng.
- - HCTH trẻ em đa số là nguyên phát; trong đó sang thương tối thiểu (MCD - Minimal Change Disease) là dạng thường gặp nhất với tỷ lệ 80 - 90%.
- - Thường có tiên lượng thuận lợi: đáp ứng với điều trị corticoid trong 80 - 90% các trường hợp và hiếm khi tiến triển đến suy thận mạn.
- - Tuy nhiên, HCTH trẻ em lại thường có diễn tiến mạn tính, biểu hiện bằng các đợt tái phát; tái phát thường xuyên có thể gặp ở 40% các trường hợp.
MỘT SỐ THUẬT NGỮ
1. Lui bệnh hoàn toàn:
Hết phù, protein máu >2,5g/dl và protein/creatinin niệu < 20mg/mmol hoặc đạm niệu trên giấy nhúng âm tính/vết trong 3 ngày liên tục.
2. Lui bệnh một phần:
Hết phù, albumin máu >2,5g/dl và protein/creatinin niệu 20 - 200mg/mmol, hoặc đạm niệu trong 24 giờ giảm > 50% so với giá trị ban đầu.
3. HCTH tái phát:
Chẩn đoán HCTH tái phát khi có tình trạng đạm/creatinin niệu >=200mg/mmol hoặc đạm niệu trên giấy nhúng >= 3+ trong 3 ngày liên tục.
4.Tái phát không thường xuyên:
Tái phát < 2 lần trong vòng 6 tháng sau lần đáp ứng đầu tiên, hoặc < 4 lần tái phát trong 12 tháng.
5.Tái phát thường xuyên:
Tái phát >= 2 lần trong vòng 6 tháng sau lần đáp ứng đầu tiên, hoặc >= 4 lần tái phát trong vòng 12 tháng.
6. Phụ thuộc steroid:
Tình trạng 2 lần tái phát liên tục khi giảm liều, hoặc trong vòng 14 ngày sau khi ngưng corticoid.
7. HCTH nhạy cảm steroid:
Bệnh nhân thuyên giảm đáp ứng với điều trị corticoid đơn độc.
8. HCTH kháng steroid:
Không đạt lui bệnh khi điều trị đủ 6 -8 tuần Prednisolon 2mg/kg/ngày hoặc Prednisolon 2mg/kg/ngày x 4 tuần + Methylprednisolon 1g/1,73m2/cách ngày x 3 liều TTM.
NGUYÊN NHÂN
1. Hội chứng thận hư nguyên phát
Chiếm 80 - 90 % các trường hợp HCTH trẻ em ở độ tuổi 1 -10 tuổi. Dựa theo giải phẫu bệnh, sang thương được phân thành ba loại:
- Sang thương tối thiểu (Minimal Change Disease - MCD).
- Xơ chai cầu thận khu trú từng phần.
- Tăng sinh trung mô.
2. Hội chứng thận hư thứ phát
Hội chứng thận hư thứ phát bao gồm các trường hợp HCTH liên quan đến các bệnh lý hệ thống, hoặc xuất hiện như một hậu quả thứ phát sau một bệnh lý khác gây tổn thương cầu thận. Các nguyên nhân gồm:
- Nhiễm trùng: liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A, viêm gan siêu vi B, rubella, HIV, sốt rét...
- Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết Henoch- Schonlein...
- Bệnh ác tính: cá ung thư hạch Hodgkin, non- Hodgkin, Lymphoma.
- Bệnh di truyền và chuyển hóa: đái tháo đường, hội chứng Alport...
- Các nguyên nhân khác: ong đốt, bệnh huyết thanh, do thuốc.
3. Hội chứng thận hư bẩm sinh
HCTH khởi phát trước 3 tháng tuổi thường liên quan đến đột biến gen.
- Các gen thường gặp gây HCTH trẻ em: NPHS1, NPHS2, NPHS3.
Các bệnh cảnh lâm sàng của HCTH bẩm sinh:
+ HCTH bẩm sinh thể Phần lan.
+ Xơ hóa trung mô lan tỏa.
+ Thận hư nguyên phát kháng corticoid.
4. Hội chứng thận hư nhũ nhi
Khởi phát trong khoảng từ 3 tháng đến dưới 1 tuổi.
Hội chứng thận hư nhũ nhi có thể do đột biến gen, do nhiễm trùng hoặc thuộc nhóm nguyên phát:
- Hội chứng thận hư do gen: 2 gen NPHS1 và NPHS2 là thường gặp nhất.
- Hội chứng thận hư do nhiễm trùng: có liên quan đến các nhiễm trùng trong bào thai hoặc chu sinh. Các tác nhân thường gặp trong nhóm TORCH (toxoplasma, rubella, cetomegalovirus, herpes simples), HIV, giang mai....
- Hội chứng thận hư nguyên phát: có thể là sang thương tối thiểu (MCD), xơ chai cầu thận cục bộ từng vùng hoặc tăng sinh trung mô lan tỏa. Hội chứng thận hư nguyên phát khởi phát sớm trước 1 tuổi thường có đáp ứng kém với điều trị.
SINH LÝ BỆNH
1. Cơ chế gây phù toàn thân trong hội chứng thận hư
- Giảm áp lực keo do giảm albumin máu: làm giảm áp lực keo huyết tương, dẫn đến nước thoát ra mô kẽ gây phù.
- Tăng hoạt tính hệ Renin-angiotenssin: khi nước thoát ra mô kẽ làm giảm thể tích trong lòng mạch, hệ Renin-angiotenssin được kích thích, từ đó thúc đẩy gia tăng hấp thu Na+ và nước trở lại.
Cơ chế gây phù trong hội chứng thận hư chưa được làm rõ hoàn toàn; nhiều yếu tố có thể cùng tham gia, bao gồm: giảm áp lực keo, tăng hoạt động aldosterol và vasopressin, giảm hoạt yếu tố bài niệu nhĩ, vai trò trực tiếp của các cytokin...., từ đó gây giữ muối nước.
2. Cơ chế tiểu đạm trong hội chứng thận hư
2.1. Mất điện tích âm của màng đáy cầu thận
- Albumin trong huyết tương mang điện tích âm; bình thường phân tử albumin rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thận do lớp điện tích âm của màng lọc ngăn cản. Trong hội chứng thận hư, lớp điện tích âm của màng nền cầu thận bị tổn thương, khiến màng lọc cầu thận cho phép albumin đi qua nhiều hơn. Khi lượng Protein (chủ yếu albumin) được bài xuất trong một ngày lớn hơn 3,5g thì thường đi kèm với giảm albumin máu.
2.2. Vai trò của slit diaphragm
- Trong hội chứng thận hư, các tế bào ngoại bì có chân giả (podocyte) bị dẹt, xóa mờ -> gây tiểu đạm.
2.3. Rối loạn miễn dịch
- Kích hoạt hệ miễn dịch, quá trình trình diện kháng nguyên, rối loạn điều hòa tế bào T và sự sản xuất của yếu tố tăng tính thấm lưu hành.
- Sự biến đổi chức năng của các tế bào chân có liên quan mật thiết tới hệ miễn dịch. Khi phơi nhiễm với các tác nhân gây stress đặc hiệu, tế bào chân giả tăng thực bào, kích hoạt tế bào T, sản xuất cytokin như TGF - B, IL6, IL8 dẫn đến tiểu đạm và xóa các tế bào chân giả.
- Các yếu tố tăng tính thấm lưu hành bao gồm: cytokin, globulin miễn dịch, kháng thể CD40, hemopexin....
3. Cơ chế gây rối loạn lipid máu
- Khi áp lực keo trong máu giảm, các tế bào gan tăng tổng hợp các lipoprotein, trong đó có apolipoproteinB và làm tăng tổng hợp cholesterol. Ngoài ra, tình trạng giảm thoái biến cholesterol cũng góp phần làm tăng cholesterol máu ở bệnh nhân hội chứng thận hư.
- Tăng tryglycerid máu chủ yếu do giảm thoái biến mỡ. Ở bệnh nhân hội chứng thận hư, quá trình thoái biến mỡ do men lipoprotein lipase bị ức chế.
4. Cơ chế tăng đông máu
- Tình trạng tăng đông máu thường gặp trong hội chứng thận hư mức độ nặng do mất qua nước tiểu antithrombin III (AT III), giảm nồng độ protein C và protein S trong huyết thanh, tăng fibrinogen máu và tăng ngưng kết tập tiểu cầu.
- Một số bệnh nhân mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn dịch và dễ bị nhiễm khuẩn.
LÂM SÀNG
Bệnh nhi bị hội chứng thận hư thường đến khám vì triệu chứng phù toàn thân. Trẻ bị sang thương tối thiểu thường rất hiếm khi có triệu chứng tiểu máu và tăng huyết áp.
Phù
Phù có đặc điểm: phù toàn thân, phù trắng mềm, ấn lõm, giữ dấu ấn (Godet +), tiến triển nhanh và nặng. Có thể kèm tràn dịch đa màng: màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn.... Trẻ thường mệt mỏi; có thể khó thở khi tràn dịch màng phổi hoặc báng bụng nhiều.
Tiểu ít
Tiểu ít: lượng nước tiểu trong ngày giảm, nhưng hiếm khi trẻ diễn tiến thiểu niệu hay vô niệu.
Triệu chứng khác
- Tiểu máu: thường ít gặp trong sang thương tối thiểu. Tiểu máu đại thể chỉ gặp 3-4% các trẻ bị hội chứng thận hư sang thương tối thiểu; tuy nhiên tiểu máu vi thể có thể gặp trong 20-30%. Triệu chứng tiểu máu đại thể thường gặp hơn ở sang thương viêm cầu thận tăng sinh màng.
- Tăng huyết áp: chỉ 5-7% các trường hợp sang thương tối thiểu bị tăng huyết áp. Triệu chứng tăng huyết áp thường gặp hơn ở thể xơ hóa cục bộ từng vùng và nặng nhất ở thể viêm cầu thận tăng sinh màng, có thể dẫn đến bệnh não do tăng huyết áp.
CẬN LÂM SÀNG
- Đề nghị cận lâm sàng:
- - TPTNT, đạm niệu 24 giờ hoặc đạm niệu/creatinin niệu.
- - Đạm máu, albumin máu.
- - Cholesterolmáu, tryglycerid máu.
- - Ure, creatinin, điện giải đồ máu.
- - C3, C4, ANA, HBsAg, Anti HCV (nghi ngờ hội chứng thận hư thứ phát).
- - Huyết thanh chẩn đoán CMV, Rubella, Toxoplasma, VDRL, HIV test nhanh (trẻ < 1 tuổi).
- - Xét nghiệm tìm đột biến Gen.
- - Sinh thiết thận.
Mục đích
- Giúp chẩn đoán xác định
- Giúp chẩn đoán nguyên nhân
- Tầm soát biến chứng
Xét nghiệm nước tiểu
Nên lấy nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng; tiến hành thử nước tiểu tại một thời điểm thích hợp.
Đạm niệu
- Thử que nhúng: Disptick (tổng phân tích nước tiểu): thường Pro 3+ hay 4+.
- Đạm niệu 24 giờ: protein > 50 mg/kg cân nặng/ngày hoặc > 40 mg/m3 da/giờ (>1g/m2 da/24 giờ).
- Tỉ lệ đạm/creatinin niệu > 2 (mg/mg), hay >200 (mg/mmol).
- Thể tăng sinh tối thiểu và thể bệnh cầu thận tăng sinh màng thường có tiểu đạm nhiều.
Tiểu máu vi thể
- Thể tối thiểu: gặp trong 20-30% (thường chỉ ở những ngày đầu).
- Thể xơ hóa cục bộ từng phần thường có tiểu máu vi thể.
- Thể viêm cầu thận tăng sinh màng: tiểu máu vi thể gặp ở 80-100% các ca.
- Bệnh cầu thận màng: gặp ở 80% các trường hợp.
Xét nghiệm máu
Chẩn đoán hội chứng thận hư
- Đạm niệu 24 giờ: protein > 50 mg/kg cân nặng/ ngày hay > 40 mg/m2 da/giờ (>1g/m2 da/ 24 giờ).
- Tỉ lệ đạm/creatinin niệu > 2(mg/mg), hay >200(mg/mmol).
- Đạm máu: Protid máu toàn phần <5,5g/dl, albumin máu giảm <2,5g/dl.
- Tỷ lệ A/G (albumin/globulin)<1.
- Bilan Lipid máu: thường tăng cả hai thành phần, cholesterol máu > 200mg% (+-).
- Điện di máu có thể thấy: giảm nhẹ alpha-1 globulin, tăng apha-2 globulin và beta globulin.
Chẩn đoán nguyên nhân hội chứng thận hư
- Xem có nguyên nhân thứ phát nào không? Lupus, Hnoch-Scholein, sốt rét, viêm gan B,C, bệnh chuyển hóa....
- Bổ thể: C3, C4 thường bình thường trong hội chứng sang thương tối thiểu. Bổ thể có thể giảm trong viêm cầu thận tăng sinh màng hoặc trong các trường hợp hội chứng thận hư thứ phát (sau nhiễm trùng hay lupus).
- Tầm soát nhiễm trùng: viêm gan siêu vi: HBsAg, anti HBs, anti HCV....
- Tầm soát bệnh hệ thống: kháng thể kháng nhân (ANA), antidsDNA.
- Xét nghiệm tìm đột biến Gen: chủ yếu ở 5 gen NPHS1, NPHS2, NPHS3, WT1 và LAMB2 (nghi ngờ đột biến gen: thận hư < 1 tuổi, cha mẹ đồng huyết thống, gia đình có người bị HCTH kháng corticoid, HCTH kèm các bất thường ngoài thận, HCTH kháng Cyclosporin/Tacrolimus).
Tầm soát biến chứng
- Đánh giá chức năng cơ quan, tầm soát biến chứng hay bệnh kèm theo của bệnh nhân.
- Tổng phân tích tế bào máu: dung tích hồng cầu (Hct) và nồng độ Hb trong máu tăng do tình trạng cô đặc máu. Tiểu cầu thường tăng, có thể lên đến 500.000 hay 1 triệu/mm3. Tình trạng cô đặc máu và tăng tiểu cầu góp phần làm tăng nguy cơ tao huyết khối.
- Chức năng thận: thường bình thường. Creatinin có thể tăng nhẹ-vừa trong một số ít trường hợp do giảm thể tích nội mạch nặng; tình trạng này hồi phục khi thể tích nội mạch tăng lên.
- Chức năng gan: khi cần phân biệt giảm albumin máu do gan.
- Ion đồ: Natri máu có thể giảm do tình trạng tăng tiết ADH không thích hợp. Kali máu có thể giảm do tác dụng phụ khi điều trị corticoid hoặc tăng do suy thận. Calci máu toàn phần thườn giảm do giảm protein máu, nhưng calci ion hóa vẫn bình thường.
- Bilan tăng đông: tầm soát nguy cơ huyết khối do tăng đông: chức năng đông máu toàn bộ (định lượng fibrinogen máu), định lượng antithrombin III, định lượng protein S và protein C trong máu.
Chỉ định sinh thiết thận
Chỉ thực hiện trong các trường hợp:
- Nghi ngờ hoặc có bằng chứng thận hư thứ phát.
- Hội chứng thận hư có các bằng chứng không phù hợp với sang thương tối thiểu.
Trước điều trị
- Khởi bệnh quá sớm: sinh thiết thận cho tất cả trường hợp hội chứng thận hư khởi bệnh trước 3 tháng tuổi, và cũng nên sinh thiết cho các trường hợp khởi bệnh từ 3-12 tháng tuổi.
- Khởi bệnh trễ: trên 12 tuổi.
- Biểu hiện lâm sàng: tăng huyết áp, tiểu máu đại thể, suy thận.
- Có bằng chứng nghi ngờ hội chứng thận hư thứ phát: bổ thể C3, C4 giảm, ANA dương tính, bằng chứng viêm gan siêu vi đang hoạt động....
Sau điều trị
- Hội chứng thận hư kháng corrticoid.
- Đối với các trường hợp hội chứng thận hư lệ thuộc corticoid liều cao, chỉ sinh thiết thận khi điều trị với thuốc ức chế calcineurin.
Xét nghiệm Gen trong hội chứng thận hư
Xét nghiệm tìm đột biến gen có thể giúp bác sĩ điều trị quyết định ngưng các thuốc ức chế miễn dịch, tránh cho bệnh nhân bị các tác dụng phụ của thuốc một cách vô ích, đồng thời giúp tư vấn tiền sản và cung cấp thêm thông tin cho quá trình ghép thận sau đó.
Chỉ định tầm soát các đột biến Gen
- Thận hư bẩm sinh <= 3 tháng tuổi.
- Thận hư khởi phát sớm 4 - 12 tháng.
- Thận hư kháng corticoid có tính gia đình.
- Thận hư kháng corticoid có cha mẹ đồng huyết thống.
- Thận hư nằm trong các hội chứng Fraiser (gen WT1), hội chứng Pierson (LAMB2)....
- Thận hư kháng corticoid, kháng cyclosporin.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định hội chứng thận hư
Có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Phù.
- Đạm niệu >= 50mg/kg/ngày hoặc đạm niệu/creatinin niệu (mg/mg) >2 hoặc đạm niệu/creatinin niệu (mg/mmol)>200.
- Albumin máu < 2,5g%.
- Cholesterol máu > 200mg% (+-).
Chẩn đoán có thể
- Phù.
- Albumin máu < 2,5g%, tiểu đạm đáng kể nhưng chưa đạt ngưỡng hội chứng thận hư.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm cầu thận cấp
- Phù.
- Tăng huyết áp.
- Tiểu máu.
- Đạm máu và cholesterol máu bình thường.
Phù do giảm đạm máu
Biểu hiện phù kèm giảm albumin máu; đồng thời nước tiểu bình thường.
Chẩn đoán biến chứng
1. Nhiễm trùng
Trẻ mắc hội chứng thận hư có nguy cơ nhiễm trùng cao. Trong số các biến chứng nhiễm trùng, viêm phúc mạc nguyên phát là tình trạng thường gặp nhất.
Tác nhân gây bệnh hay gặp gồm Streptococucs pneumoniae; ngoài ra còn gặp các vi khuẩn gram âm như E.coli và Haemophilus influenza.
Ngoài viêm phúc mạc nguyên phát, trẻ có thể gặp thêm các dạng nhiễm trùng khác: viêm phổi, viêm mô tế bào, nhiễm trùng đường tiểu, viêm màng não mủ,...
Cơ chế làm tăng tính dễ mắc nhiễm trùng ở người bệnh hội chứng thận hư bao gồm: giảm tổng hợp IgG, giảm chức năng lympho T, mất yếu tố B qua nước tiểu (yếu tố B là cofactor của C3b trong con đường hoạt hóa bổ thể, đồng thời đóng vai trò quan trọng trong opsonin hóa vi trùng). Bên cạnh đó, tình trạng phù toàn thân, báng bụng và tràn dịch màng phổi tạo môi trường thuận lợi cho vi trùng xâm nhập và phát triển.
2. Tăng đông
Người bệnh hội chứng thận hư có thể phát triển biến chứng tăng đông, dẫn đến hình thành huyết khối. Biến chứng này thường xảy ra trong 3 tháng đầu sau khi khỏi bệnh. Thường gặp ở trẻ lớn > 12 tuổi và có thể gây hậu quả nặng nề.
Các yếu tố thuận lợi gây biến chứng tăng đông gồm:
- Tăng các yếu tố đông máu: fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII; đồng thời tăng số lượng và độ kết dính tiểu cầu.
- Giảm các yếu tố chống đông máu: giảm antithrombine III.
- Giảm hoạt động phân hủy fibrin do tăng nồng độ alpha -2 macroglobulin và lipoprotein.
Phần lớn là các biến chứng thuyên tắc tĩnh mạch; hiếm khi xảy ra thuyên tắc động mạch. Các vị trí thuyên tắc có thể bao gồm: tĩnh mạch thận, tĩnh mạch não, tĩnh mạch ngoại biên, hoặc động mạch phổi,...
3. Tình trạng giảm thể tích
Tình trạng này thường xuất hiện trong giai đoạn khởi phát hoặc khi tái phát. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu, nhiễm trùng và tiêu chảy cấp có thể làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích, từ đó chuyển sang biểu hiện cảnh lâm sàng dạng sốc với chi lạnh, tụt huyết áp, mạch nhanh nhẹ, kèm dung tích hồng cầu (Hct) tăng cao.
4. Rối loạn điện giải
Hạ natri máu và hạ calci máu.
5. Tổn thương thận cấp
Trẻ mắc hội chứng thận hư có thể bị giảm GFR do các nguyên nhân sau: giảm thể tích; nhiễm trùng; hoại tử ống thận cấp (thứ phát sau tình trạng giảm thể tích); viêm thận kẽ do thuốc; ngộ độc thuốc ức chế calcineurin (cyclosporin, tacrolimus); hoặc do dùng thuốc ức chế men chuyển.
Suy thận cấp do bản thân bệnh thận mạn trong MCD thường rất hiếm; tỉ lệ giảm GFR tương quan với mức độ dẹt chân gải của podocyte.
6. Suy dinh dưỡng
Do mất đạm qua nước tiểu.
7. Biến chứng do điều trị
Người bệnh có thể gặp tác dụng phụ liên quan đến corticoid, bao gồm:
- Dễ nhiễm trùng.
- Hội chứng Cushing do thuốc.
- Tăng huyết áp.
- Chậm phát triển chiều cao.
- Viêm loét dạ dày, tá tràng.
- Loãng xương.
- Đục thủy tinh thể.
- Rối loạn tâm thần.
Ngoài ra, có thể có biến chứng do các thuốc ức chế miễn dịch khác.
ĐIỀU TRỊ
A. HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch.
- Điều trị triệu chứng và biến chứng.
2. Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch:
a. Điều trị ban đầu:
Trong 4 tuần đầu: Predníone 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày).
b. Điều trị tiếp theo
- Nếu có đáp ứng: hết phù, đạm niệu âm tính liên tiếp trong 3 ngày.
8 tuần kế tiếp: Prednisone 1,5mg/kg/cách ngày.
6 tuần kế tiếp: Prednisone dùng cách ngày giảm liều dần, mỗi tuần giảm 1/6 liều cho đến khi ngưng thuốc.
- Nếu trẻ tái phát trong quá trình giảm liều:
- Thể tái phát không thường xuyên: Prednisone 2mg/kg/ngày, cho đến khi đạm niệu âm tính trong 3 ngày liên tiếp (thường trong 2 tuần). Sau đó, Prednisone 1,5mg/kg/cách ngày trong 4-8 tuần, giảm liều dần trong 6 tuần rồi ngưng.
- Thể tái phát thường xuyên hoặc thể phụ thuộc Corticoid:
+ Prednisone 2mg/kg/ngày cho đến khi đạm niệu âm tính 3 ngày liên tiếp. Kế đến, Prednisone 1,5mg/kg/cách ngày trong 8 tuầN. Sau đó giảm dần liều Prednisone và duy trì liều thấp nhất có hiệu quả trong 9-18 tháng.
+ Nếu liều Prednisone duy trì cao > 1mg/kg/cách ngày hoặc 0,5 mg/kg/cách ngày kèm theo biến chứng đáng kể do dùng corticoid kéo dài như Cushing nặng, cao huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa...sẽ phối hợp thêm một trong các thuốc sau (khi đã đạt được lui bệnh):
| Tên thuốc | Liều dùng | Thời gian | Tác dụng phụ | Ghi chú |
|---|---|---|---|---|
| Cyclophosphamide | 2mg/kg/ngày, (tối đa 125mg/ngày) | 8-12 tuần (liều tích lũy tối đa 168 mg/kg) | giảm bạch cầu, rụng tóc có hồi phục, viêm bàng quang xuất huyết, vô sinh (khi liều tích lúy > 250mg/kg, đặc biêt ở bệnh nhân dây thì), bệnh ác tính. | TPTTBM mỗi 2-4 tuần: ngưng cyclophosphamide khi bạch cầu <3.000/mm3 hoặc neutrophil <1.500/mm3 hoặc khi sốt. |
| Mycophenolate mofetil | 0,8-1,2g/m2 da/ngày (tối đa 2g/ngày), chia 2 lần, duy trì nồng độ mycophenolic acid trong máu thấp nhất 2,5-5ug/ml. | Tối thiểu 12 tháng (trước khi xem xét giảm liều dần và ngưng vì có nguy cơ tái phát cao sau ngưng thuốc) | Trên đưuòng tiêu hóa (viêm loét dạ dày, đau quặn bụng, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa), giảm bạch cầu hạt. | TPTTBM mỗi 4 tuần: ngưng khi neutrophil < 1,500/mm3. |
| Cyclosporin | 4-5mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày, duy trì nồng độ thuốc thấp nhất trong máu 100-200ng/ml | Tối thiểu 12 tháng (trước khi xem xét giảm liều dần và ngưng vì nguy cơ tái phát cao sau ngưng thuốc). | Độc tính trên thận (xơ hóa ống thận mô kẽ không hồi phụ), tăng cretinin máu, rậm lông, phì đại nướu răng, tăng Kali, hạ Magne máu.
|
Theo dõi nồng độ cyclosporin và creatinin máu khi bắt đầu điều trị hoặc khi tăng liều thuốc sau 2-4 tuần hoặc nghi ngờ ngộ độc cyclosporine. Khi creatinin máu tăng 25% và nghi ngờ độc thận do cyclosporine, giảm liều thuốc 20% và theo dõi trong 2 tuần. Nếu chức năng thận không hồi phục vàkhông có nguyên nhân khác, xem xét ngưng thuốc. Sinh thiết thánau điều trị cyclosporine liên tục trong 2 năm để đánh giá độc tính của thuốc trên thận. |
| Tacrolimus (thất bại với điều trị Cyclosporine) | 0,1-0,2mg/kg/ngày, chia 2 lần/ngày, duy trì nồng độ thuốc thấp nhất trong máu 5-10ng/ml. | Tối thiểu 12 tháng (trước khi xem xét giảm liều dần và ngưng vì nguy cơ tái phát cao sau ngưng thuốc). | Độc tính trên thận (xơ hóa ống thận mô kẽ không hồi phục), tăng Kali, tăng creatinin, hạ Magne máu, tiểu đường.
|
Theo dõi điều trị tương tự Cyclosporin và thử Hba1c mỗi 6-12 tháng. |
| Rituximub (hội chẩn toàn viện trước khi sử dụng) | 375 mg/m2 da/ liều TTM | mỗi 2 tuần, tối đa 2 liều | Các phản ứng liên quan tiêm truyền như hạ huyết áp, sốt lạnh run, phát ban, co thắt phế quản (1-2 giờ khi bắt đầu truyền thuốc). giảm bạch cầu và/hoặc gammaglobulin máu, bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển, bệnh phổi kẽ. | Chỉ định cho các trường hợp lệ thuộc Steroid và Cyclosporine và tác dụng phụ đáng kể của thuốc (độc thận do thuốc Cyclosporine) |
- Nếu sau 4 tuần vẫn chưa đáp ứng Prednisone:
- Prednisone 2mg/kg/ngày thêm 2-4 tuần hoặc Methylprednisolone 1g/1,73 m2 da/cách ngày (tối đa 1g) truyền tĩnh mạch x 3 lần. Nếu vẫn không lui bệnh, xem như kháng steroid, cần sinh thiết thận để loại trừ các nguyên nhân thứ phát của HCTH và phân tích đột biến Gen (nếu được) trước khi điều trị tếp.
- Thuốc ức chế Calcineurine (Cyclosporine hoặc Tacrolimus) được điều trị liên tục ít nhất 6 tháng, phối hợp Prednisone 1mg/kg/cách ngày giảm liều dần.
+ Nếu lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần:
tiếp tục thuốc ức chế Calcineurine ít nhất 12 tháng trước khi xem xét giảm liều và duy trì từ 2-5 năm.
+ Nếu không lui bệnh:
- Có đột biến Gen: xem xét ngưng thuốc ức chế miễn dịch, điều trị triệu chứng.
- Không có đột biến Gen hoặc không thực hiện được: cân nhắc đổi sang Tacrolimus (nếu đã sử dụng Cyclosporine trước đó) 6 tháng, trước khi thêm Mycophenoltate mofetil, đánh giá lại sau 6 tháng:
+ Lui bệnh: tiếp tục ức chế Calcineurine và Mycophenolate ít nhất 12 tháng.
+ Không lui bệnh: cần hội chẩn bệnh viện xem xét chỉ định Rituximab TTM 375mg/m2 da/liều mỗi 2 tuần x 2-4 liều.
3. Điều trị triệu chứng
a. Phù
- Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù.
- Lợi tiểu: hạn chế sử dụng lợi tiểu trong hội chứng thận hư. Chỉ dùng khi phù nặng, báng bụng hoặc tràn dịch màng phổi nhiều gây khó thở, nứt da do phù hoặc phù kèm với nhiễm trùng nặng. Thuốc lợi tiểu trong HCTH: Furosmide +- Spirônlactone.
- Truyền Albumine: khi Albumine máu dưới 1,5g/dl kèm theo một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Sốc giảm thể tích không đáp ứng với dung dịch điện giải.
- Phù nặng có nguy cơ suy hô hấp không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
Cách dùng Albumine:
- Truyền để giảm phù: Albumine 20% 1-2g/kg/liều, truyền chậm trong ít nhất 4 giờ. Phối hợp với Furosemide:
- Liều 1: 2mg/kg TMC, sau khi truyền được phân nửa thể tích Albumine.
- Liều 2: 2mg/kg TMC, sau khi kết thúc truyền Albumine.
Chú ý theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn khi truyền Albumine.
- Truyền để chống sốc:
- Liều dùng Albumine 20%: 1-2g/kg/liều.
- Pha loãng là Albumine/Normal saline tỷ lệ 1:3 để đạt được nồng độ Albumine 5%.
- Tốc độ truyền từ 7,5 -15 ml/kg/giờ, tùy theo tình trạng huyết động học của bệnh nhân.
b. giảm đạm niệu (HCTH kháng steroid)
- Ức chế men chuyển angiotensin: Enalapril 0,1-1mg/kg/ngày (tối đa 40mg/ngày), chia 1 hoặc 2 lần và/hoặc
- Ức chế thụ thể angiotensin II: Losartan 0,7 - 1,4 mg/kg/ngày (tối đa 100mg/ngày), 1lần/tối.
c. Biện pháp hỗ trợ khác
- Cho thêm vitamin D và calcium.
- Chỉ cần ăn nhạt trong giai đoạn phù.
- Dinh dưỡng hỗ trợ (phác đồ điều trị dinh dưỡng).
- Trẻ có thể sinh hoạt bình thường.
4. Điều trị biến chứng
a. Nhiễm trùng
Thường gặp viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viê phổi, nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết. Cần chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng sớm. Trước khi sử dụng kháng sinh phải tiến hành cấy máu, cấy dịch màng bụng và các dịch cơ thể khác. Nếu có viêm phúc mạc nguyên phát, tác nhân gây bệnh thường do phế cầu và gram âm; kháng sinh được lựa chọn ban đầu là: Cefotaxime 150-200mg/kg/ngày TM chia 4 lần hoặc Ceftriaxone 100mg/kg/ngày TM trong 7-10 ngày.
b. Tăng đông
Lưu ý phòng ngừa các yếu tố thuận lợi cho tăng đông: tình trạng giảm thể tích, dùng lợi tiểu, lấy máu tĩnh mạch (tránh lấy máu tĩnh mạch đùi), tình trạng bất động.
Khi đã có huyết khối -> điều trị thuốc kháng đông.
5. Theo dõi và tái khám
- Lịch tái khám định kỳ mỗi 2-4 tuần.
- Theo dõi định kỳ gồm: TPTNT hoặc đạm niệu/creatinin niệu hoặc đạm niệu 24h mỗi 2-4 tuần; creatinin máu mỗi 3-12 tháng; theo dõi biến chứng của HCTH và tác dụng phụ của thuốc.
B. HỘI CHỨNG THẬN HƯ DƯỚI 1 TUỔI
1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân thứ phát.
- Điều trị thuốc ức chế miễn dịch khi nguyên nhân vô căn.
- Ghép thận khi đủ điều kiện.
2. Điều trị triệu chứng
- Giảm đạm niệu bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin; đồng thời chú ý theo dõi chức năng thận.
- Truyền Albumin: cần cân nhắc khi tiểu đạm nặng gây phù nặng đe doạ tính mạng, chậm tăng trưởng hoặc có các biến chứng thứ phát khác. Albumin máu chỉ tăng tạm thời, do đó không có mục tiêu cụ thể để xác định liều; có thể bắt đầu liều 1g/kg/ngày và kết hợp với Furosemide đường tĩnh mạch.
- Chế độ ăn: giàu năng lượng và giàu Protein, đồng thời giảm muối; bổ sung vitamin và thyroxin theo TSH máu (tsh).
- Cắt 1 hoặc 2 bên thận để giảm lượng đạm mất qua nước tiểu; thẩm phân phúc mạc thay thế trong khi chờ ghép thận (khi trẻ đạt 8-9kg).
3. Điều trị nguyên nhân thứ phát
- Giang mai: Penicillin.
- CMV: Valganciclovir.
4. Điều trị thuốc ức chế miễn dịch
- Hội chứng thận hư do đột biến gen: thường hầu như không đáp ứng và có thể gây tác dụng phụ nặng nề, vì vậy không khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch.
- Hội chứng thận hư vô căn: điều trị theo phác đồ như ở trẻ lớn. Trong trường hợp không thể thực hiện xét nghiệm đột biến gen, các yếu tố sau có thể gợi ý nguyên nhân vô căn: khởi phát trễ trong năm đầu; không có tiền căn gia đình; biểu hiện ngoài thận; và không có hình ảnh gợi ý đột biến gen trên sinh thiết thận (thận hư thể Phần Lan, xơ hóa trung mô lan tỏa).
5. Ghép thận
Là phương thức điều trị lý tưởng, dự hậu 5 năm thường tốt.
C. HỘI CHỨNG THẬN HƯ KÈM VIÊM GAN SIÊU VI B
Khi bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng thận hư và HBsAg (+), cần thực hiện thêm các xét nghiệm sau:
- HBeAg, Anti HBe, định lượng HBV-DNA.
- ALT/AST.
- Sinh thiết thận trước khi quyết định điều trị HCTH.
1. HCTH thứ phát do viêm gan siêu vi B
a. Chẩn đoán có thể khi thỏa đủ các tiêu chuẩn sau:
- HCTH không kèm biểu hiện của bệnh hệ thống như: Lupus, Henoch-Schonlein.
- Viêm gan siêu vi B: HBsAg (+) và tải lượng siêu vi trong máu cao:
- HBV - DNA >= 10^5 copies/ml (20.000 UI/ml) nếu HBsAg (+).
- HBV - DNA >= 10^4 copies/ml (2.000UI/ml) nếu HBeAg (-).
- Sinh thiết thận: viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch trên kính hiển vi huỳnh quang và/hoặc sự hiện diện của các kháng nguyên siêu vi B (HBsAg, HbcAg, HBeAg) trên mẫu sinh thiết thận.
b. Điều trị
1. Điều trị bằng đồng phân nucleoside uống theo các khuyến cáo điều trị trẻ viêm gan virus B.
- Các thuốc điều trị: lựa chọn một trong các loại thuốc sau theo thứ tự:
- Tenofovir 0,3g:
- Trẻ >= 12 tuổi: 0,3 g/ngày.
- Trẻ >= 2 tuổi: 8mg/kg/ngày.
- Lamivudin 0,1g:
- Liều 3mg/kg/ngày (tối đa 0,1g/ngày), trẻ > 2 tuổi.
- Entecavir 0,5mg:
- Trẻ >= 2 tuổi và >= 10kg: liều lượng dựa theo cân nặng.
- Trẻ > 30 kg: 0,5mg/ngày.
- Chỉnh liều theo độ lọc cầu thận cho các trường hợp suy thận.
- Theo dõi điều trị: AST, ALT, creatinin máu, HBeAg, AntiHBe, HBV-DNA mỗi 3-6 tháng.
- Ngưng điều trị:
- Nếu HBeAg (+): ngưng 6-12 tháng sau khi có sự chuyển đổi phản ứng huyết thanh HBeAg-/Anti HBe + và HBV -DNA dưới ngưỡng phát hiện.
- Nếu HBeAg (-): ngưng khi HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện 3 lần liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng.
- Thất bại điều trị: HBV-DNA giảm <1ln10 (10 lần) sau 12 tuần hoặc dưới 2ln10 sau 24 tuần bắt đầu điều trị hoặc HBV-DNA tăng trở lại > 1ln10 so với giá trị thấp nhất. Khi thất bại cần đánh giá tuân thủ điều trị, phân tích gen siêu vi tìm đột biến kháng thuốc để hướng dẫn điều trị tiếp theo.
2. Điều trị HCTH: giảm phù và thuốc giảm đạm niệu (Enalapril/Losartan).
3. HCTH kéo dài hoặc tiến triển xấu sau sự biến mất của siêu vi trong máu (HBV-DNA không phát hiện, chuyển đổi phản ứng huyết thanh HBeAg -/AntiHBe (+)) cần cân nhắc điều trị thuốc ức chế miễn dịch như HCTH nguyên phát song song với thuốc kháng siêu vi.
2. HCTH nguyên phát trên người mang HBV
1. Chẩn đoán có thể khi thỏa các điều kiện sau
- HCTH không kèm biểu hiện của bệnh hệ thống như: Lupus, Henoch-Scholein.
- HBsAg máu (+) và Anti HBe (+), HBV-DNA < 2.000UI/ml.
- Sinh thiết thận: không có sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch trong cầu thận.
- Điều trị thuốc ức chế miễn dịch như HCTH nguyên phát.
- Điều trị thuốc kháng siêu vi dự phòng đợt bùng phát viêm gan B: bắt đầu và tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng thuốc ức chế miễn dịch. Cần hỏi thêm khoa nhiễm về điều trị thuốc kháng siêu vi sau khi ngừng thuốc ức chế miễn dịch.
- Lamividine có thể được sử dụng nếu thời gian điều trị dự kiến <= 12 tháng và lượng HBV-DNA trong huyết thanh ban đầu dưới ngưỡng phát hiện.
- Tenofovir hoặc Entecavir nên được chọn lựa nếu khoảng thời gian điều trị dự kiến lâu hơn.
Tài liệu tham khảo
- Phác đồ Nhi Đồng 1
- Sách Đại Học Y Dược TP.HCM Bộ Môn NHI