Ngộ độc các chất gây Methemoglobin

Post key: 5430c529-ffb2-5555-8d42-b5fdb3541e7f
Slug: ngo-doc-cac-chat-gay-methemoglobin
Excerpt: Ngộ độc chất tạo methemoglobin (MetHb) gây chuyển hemoglobin (Hb, Fe2+) thành MetHb (Fe3+) làm giảm vận chuyển oxy. Bài viết trình bày triệu chứng theo mức độ MetHb (15–30%, 30–40%, 50–70% hoặc hơn), các dấu hiệu lâm sàng–cận lâm sàng (xanh tím, Heinz bodies, bilirubin tăng…) và chẩn đoán/chẩn đoán phân biệt với bệnh tim-phổi gây tím tái. Điều trị tập trung ngăn hấp thu và loại bỏ độc chất, chuyển MetHb về Hb bằng xanh metylen (liều 1–2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, lưu ý chống chỉ định thiếu G6PD/NADH methemoglobin reductase), đồng thời dùng glucose 40% và vitamin C liều cao; các biện pháp hỗ trợ như thở oxy cao áp, truyền dịch–thuốc triệu chứng, lọc máu/chạy thận khi suy thận cấp và thay máu trong ngộ độc nặng. Phần cuối nêu tiến triển–biến chứng và dự phòng (bảo hộ lao động, kiểm soát nitrit/nitrat nước ăn, hạn chế một số loại rau củ ở trẻ). Khuyến cáo theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc – Bộ Y Tế (31/08/2015).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, cap-cuu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Khái niệm về các chất có khả năng tạo methemoglobin
  • Hemoglobin (Hb) trong hồng cầu chứa Fe2+, trong khi methemoglobin (MetHb) chứa Fe3+. Tỷ lệ MetHb bình thường trong hồng cầu dao động từ 1 – 2%.
  • Chất tạo MetHb là các chất khi xâm nhập vào cơ thể sẽ chuyển Hb thành MetHb; khi đó Hb bị mất khả năng vận chuyển oxy nhằm cung cấp cho cơ thể.
Các chất tạo MetHb thường gặp gồm:
  • Muối nitrit: Natri nitrit (NaNO2), kali nitrit (KNO2).
  • Anilin và các dẫn xuất (ksilidin, toluidin,...), aminophenol.
  • Thuốc nhuộm, mực in
  • Nitrobenzen, nitrotoluen
  • Thuốc nổ TNT, chlorate, nhiên liệu tên lửa (NO2, H2O2, hydrazin, xylidin).
  • Một số thuốc điều trị: xanh metylen, amylnitrit, acid axetylsalisilic, phenaxetin, sulfamid, nitroglycerin,...
  • Gyromitrin, độc tố của các loài nấm độc thuộc chi Gyromitra, ví dụ như nấm não (Gyromitra esculenta).
NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC
  • Ngộ độc các muối nitrit có thể xảy ra do nhầm lẫn tình cờ thay cho muối ăn (NaCl) hoặc dùng quá liều trong điều trị ngộ độc xyanua. Một số loại củ (như củ dền, cà rốt,…) có hàm lượng nitrit cao; vì vậy khi ăn quá nhiều có thể gây ngộ độc, đặc biệt ở trẻ em. Nước giếng ăn có hàm lượng nitrit và nitrat tăng cao cũng có thể gây ngộ độc.
  • Ngộ độc anilin có thể xảy ra khi chất này dính/tiếp xúc trên da hoặc khi hít phải hơi anilin trong quá trình sản xuất chất tạo màu, thuốc nhuộm, sơn, nhựa tổng hợp…
  • Các chất nitrobenzen, nitrotoluen, chlorate, NO2, hydrazin, xylidin,… có thể gây ngộ độc khi tiếp xúc nghề nghiệp trong sản xuất và sử dụng các chất này.
  • Các thuốc điều trị có tác dụng tạo MetHb có thể gây ngộ độc khi sử dụng quá liều hoặc nhầm lẫn.
  • Ngộ độc gyromitrin xảy ra khi ăn sống các loài nấm thuộc chi Gyromitra dưới dạng salat.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng và cận lâm sàng

Phân loại mức độ ngộ độc (nhẹ, vừa và nặng) dựa trên tỷ lệ MetHb huyết.

Nhiễm độc mức độ nhẹ (MetHb 15 – 30%)

  • Người bệnh có thể xuất hiện mệt mỏi, đau đầu và chóng mặt.
  • Da vùng ngón tay, vành tai và niêm mạc có màu xanh tím.
  • Sau vài giờ nhiễm độc, đôi khi sau một đêm, các triệu chứng nêu trên có thể biến mất.

Nhiễm độc mức độ vừa (MetHb 30 – 40%)

  • Da và niêm mạc có màu xanh tím rõ rệt.
  • Bệnh nhân đau đầu, chóng mặt, buồn nôn và nôn, mệt mỏi, buồn ngủ.
  • Mạch ban đầu nhanh, sau đó mạch chậm; huyết áp thường không thay đổi.
  • Xét nghiệm máu cho thấy trong hồng cầu có tiểu thể Heinz và tốc độ lắng hồng cầu giảm nhẹ.
  • Khám thấy gan to và bệnh nhân đau khi ấn vào vùng gan; tử kém phản xạ với ánh sáng.

Nhiễm độc mức độ nặng (MetHb 50 – 70% hoặc hơn)

  • Đau đầu dữ dội, chóng mặt, nôn, thở dốc, co giật không ngừng, ỉa đái dầm dề.
  • Da và niêm mạc xanh tím thậm hoặc tím đen (rất nặng).
  • Trong hồng cầu có thể quan sát rõ 2 – 3 tiểu thể Heinz hình tròn có màu tím đen khi nhuộm máu bằng dung dịch tím metylen 1%.
  • Bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái; trong máu bilirubin tăng cao.
  • Một số trường hợp ghi nhận dấu hiệu suy thận do hậu quả của tan máu kèm theo như một hệ quả của tác động của chất độc lên thận.
  • Khám thấy gan to và đau khi ấn vào vùng gan; mạch nhanh; huyết áp trong giai đoạn cấp tăng, sau đó huyết áp giảm.
  • Bệnh nhân có thể tử vong do ngừng hoạt động hô hấp và tuần hoàn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán ngộ độc các chất tạo MetHb cần dựa vào các căn cứ sau:
  • Chẩn đoán lâm sàng: da và niêm mạc xanh tím (dấu hiệu quan trọng nhất), đau đầu, mệt mỏi, thở dốc,...; đồng thời khám thấy gan to và đau khi ấn vào vùng gan.
  • Chẩn đoán cận lâm sàng: xét nghiệm máu ghi nhận MetHb tăng cao, có các tiểu thể Heinz trong hồng cầu, bilirubin máu tăng.
  • Bối cảnh và điều tra mẫu chất độc còn sót lại: có thể phối hợp với việc điều tra mẫu chất độc còn sót lại và bối cảnh ngộ độc. Xét nghiệm độc chất ít khi cần phải thực hiện khi hình ảnh lâm sàng và cận lâm sàng đã rõ.

Chẩn đoán phân biệt

  • Cần phân biệt với các bệnh lý tim và phổi gây tím tái.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Ngăn chặn chất độc tiếp tục hấp thu vào máu, đồng thời loại trừ chúng khỏi đường tiêu hóa, da và niêm mạc.
  • Sử dụng các thuốc có tác dụng chuyển MetHb trở về hemoglobin.
  • Duy trì chức năng của các cơ quan quan trọng nhằm đảm bảo sự sống còn của cơ thể.
  • Dự phòng các biến chứng sau ngộ độc.

Điều trị cụ thể

  • Khi chất độc rơi trên da: cần rửa kỹ ngay bằng nước hoặc dung dịch KMnO 4 loãng (1:10.000).
  • Khi chất độc xâm nhập qua đường tiêu hóa: cần gây nôn, rửa dạ dày, cho uống than hoạt (1g/kg thể trọng) kèm theo uống sorbitol (gói 5g x 4 gói/lần).
  • Xanh metylen 1%: tiêm tĩnh mạch chậm với liều 1–2 ml/kg thể trọng (1-2 mg/kg) trong ít nhất 5 phút. Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng ngộ độc, có thể tiêm lại với liều tương tự như trên. Chống chỉ định sử dụng xanh metylen cho người thiếu hụt enzym G6PD hoặc enzym NADH methemoglobin reductase.
    Lưu ý: Ở liều thấp, xanh metylen có tác dụng làm tăng khử MetHb thành hemoglobin. Tuy nhiên chính bản thân xanh metylen cũng là chất tạo MetHb; phần MetHb do xanh metylen tạo ra có đặc tính dễ phân ly trở thành hemoglobin. Khi tiêm xanh metylen, ban đầu có thể làm tăng hiện tượng thiếu oxy tổ chức do tăng thêm khoảng 8–10% lượng MetHb do xanh metylen tạo ra; do đó cần cho bệnh nhân thở oxy.
  • Truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 40% (glucose cũng làm tăng quá trình khử MetHb).
  • Tiêm tĩnh mạch vitamin C liều cao (1g) khoảng 4 giờ/lần; vitamin C cũng làm tăng quá trình chuyển MetHb thành hemoglobin.
  • Tiêm tĩnh mạch chậm natri thiosulfat (Na 2 S 2 O 3 ): 100 ml–30%. Chất này có tác dụng khử độc.
  • Dùng các thuốc lợi tiểu, trợ tim mạch và các thuốc điều trị triệu chứng.
  • Thở oxy cao áp.
  • Lọc máu, chạy thận nhân tạo khi có suy thận cấp.
  • Trong ngộ độc nặng các chất tạo MetHb, cần sớm thay máu (rút máu và truyền máu không ít hơn 4 lít).

TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG VÀ DỰ PHÒNG

Tiến triển và biến chứng

  • Diễn tiến phụ thuộc vào mức độ nhiễm độc và loại chất độc. Thông thường, khi điều trị bằng xanh metylen kết hợp với vitamin C và glucose, tình trạng bệnh nhân thường được cải thiện nhanh chóng.
  • Diễn biến ngộ độc có thể nặng lên do hiện tượng tạo MetHb lặp lại, liên tục tồn tại trong máu. Chất độc tích tụ ở gan và các tổ chức mỡ; sau đó được giải phóng tiếp tục tạo MetHb. Sự tăng cường tạo MetHb thường xuất hiện vào ngày thứ 2 sau nhiễm độc. Các yếu tố làm tăng quá trình này gồm uống rượu, tắm nóng,.... Khi xuất hiện các triệu chứng nặng thêm như da và niêm mạc xanh tím hơn, thở dốc hơn, huyết áp hạ, mất ý thức, co giật, hôn mê, giãn đồng tử, tiên lượng rất xấu.
  • Biến chứng có thể gặp: suy thận, phù phổi, suy gan (ngộ độc anilin, gyromitrin).

Dự phòng

  • Cải thiện điều kiện làm việc, cung cấp trang bị bảo hộ lao động, tuyên truyền chấp hành quy tắc an toàn cho công nhân khi làm việc ở các ngành nghề có tiếp xúc với các chất tạo MetHb.
  • Không cho trẻ em ăn quá nhiều củ dền và củ cà rốt vì hệ thống enzym khử MetHb hoạt động yếu.
  • Kiểm tra hàm lượng nitrit, nitrat trong giếng nước ăn. Khi hàm lượng các chất này quá cao thì không được sử dụng cho ăn uống.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015