Viêm thận Lupus

GIỚI THIỆU

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn hệ thống phức tạp, gây tổn thương nhiều cơ quan, biểu hiện lâm sàng nặng và có tỉ lệ tử vong cũng như tỉ lệ bệnh đồng mắc cao. Tình trạng nặng này đến từ cả biến chứng trực tiếp của bệnh và tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị. SLE thường gặp ở độ tuổi 15 – 45; tỉ lệ nữ/nam là 8 – 13/1 và bệnh xuất hiện nhiều ở người Mỹ da đen, người châu Á, người gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha. Viêm thận lupus xuất hiện ở 25 – 50% các trường hợp ngay lúc mới khởi phát lupus, đồng thời có thể hình thành trong quá trình diễn tiến ở trên 60% các trường hợp. Viêm thận lupus thường dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối và làm giảm đáng kể tỉ lệ sống.

Bảng quy đổi đơn vị
Giá trị	Đơn vị truyền thống	Hệ số chuyển đổi	Đơn vị quốc tế SI
Tỉ số albumin / creatinine (ACR)	mg/g	0,113	mg/mmol
Tỉ số protein / creatinine (PCR)	mg/g	0,113	mg/mmol
Creatinine	mg/dL	88,4	µmol/l
BUN (nitơ trong ure máu)	mg/dL	0,357	Ure (mmol/l)
Phosphate	mg/dL	0,3229	mmol/l
Calci	mg/dL	0,2495	mmol/l
Urate	mg/dL	59,48	µmol/l
Đơn vị SI = Đơn vị truyền thống X Hệ số chuyển đổi

NGUYÊN NHÂN

Di truyền: SLE có xu hướng tập trung trong một số gia đình; gặp ở trẻ sinh đôi cùng trứng; có liên quan đến một số chủng tộc và một số kiểu gen như HLA B8, DR2, DR3, DR15, DQW1…
Hormone: Bệnh có tần suất cao hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ; ở phụ nữ mãn kinh có dùng hormone thay thế. Một số nghiên cứu ghi nhận bệnh cải thiện khi cắt buồng trứng hoặc điều trị androgen.
Môi trường: Thể hiện thông qua sự thay đổi hệ thống miễn dịch do tình trạng nhiễm trùng hoặc nhiễm virus, đặc biệt là Epstein Barr virus; tiếp xúc quá mức với ánh sáng mặt trời, tia cực tím; và một số thuốc như procainamide, hydralazine, quinidine, thuốc sinh học anti-TNF. Ngoài ra, hút thuốc, uống rượu, và tiếp xúc nghề nghiệp với tinh thể silic (hít bụi bột xà phòng, hoặc bụi đất trong nông trại) cũng được nêu.
Quyết định kháng nguyên: Khả năng DNA tiếp cận các yếu tố chuyển mã và biểu hiện gen chịu sự chi phối của quá trình methyl hoá DNA và điều chỉnh histone điều hòa thông qua methyl hoá và acetyl hoá, làm tăng biểu hiện gen và/hoặc tăng sản xuất interferon.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng có tính tương đồng ở cả hai giới, ở người lớn và trẻ em. Các hệ thống cơ quan thường bị ảnh hưởng gồm thận, cơ xương khớp, thanh mạc (màng phổi, màng tim), hệ thần kinh, hệ tạo máu và da niêm mạc. Ngoài ra, có thể gặp các tổn thương ở tim, gan, phổi và tiêu hoá. Người bệnh có thể có một số triệu chứng không đặc hiệu như mệt, sốt, chán ăn, sụt cân.
Biểu hiện tổn thương thận bao gồm protein niệu hoặc cặn lắng nước tiểu bất thường như đái máu vi thể, hồng cầu niệu biến dạng, trụ hồng cầu. Trường hợp nặng hơn có thể biểu hiện hội chứng viêm thận kèm viêm cầu thận tăng sinh, THA, giảm MLCT. Ít gặp tổn thương ống thận, toan hoá ống thận, viêm ống thận mô kẽ đơn thuần, thuyên tắc vi mạch huyết khối kèm hoặc không kèm hội chứng kháng phospholipid. Tổn thương thận thường xuất hiện đồng thời hoặc sau khởi phát lupus trong một thời gian ngắn, với diễn tiến kéo dài qua các đợt bùng phát xen kẽ các đợt lui bệnh. Biểu hiện lâm sàng thường tương quan chặt chẽ với mức độ tổn thương cầu thận; tuy nhiên, một số BN có mức độ tổn thương mạch máu và ống thận mô kẽ không tương xứng, chiếm ưu thế trong diễn tiến lâm sàng.

Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán gồm:

Kháng thể kháng nhân (ANA): độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp.
Kháng thể kháng ds-DNA: đặc hiệu cho Lupus, đặc biệt ở những BN có tổn thương thận hoặc đa cơ quan; tuy nhiên độ nhạy thấp hơn so với kháng thể kháng nhân.
Bổ thể: giảm bổ thể toàn phần, C3, C4 khi có đợt cấp.
Các kháng thể khác: anti-Sm, anti-nRNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-C1q.
Các xét nghiệm cần làm để đánh giá tình trạng tăng đông máu ở BN Lupus: kháng thể anti-cardiolipin, anti-phospholipid, anti-beta2-glycoprotein 1.

- Chẩn đoán mô bệnh học: đặc biệt có giá trị trong phân loại, đánh giá độ hoạt động hay mạn tính, theo dõi đáp ứng điều trị, tiên lượng và giúp khẳng định chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định

Các tiêu chuẩn thường dùng để chẩn đoán xác định Lupus ban đỏ hệ thống

Tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ (ACR): được xây dựng năm 1982 và cải biên năm 1997 gồm 11 tiêu chí. Chẩn đoán xác định đạt khi có đáp ứng ≥ 4/11 tiêu chí, với độ nhạy 82,2% và độ đặc hiệu 93%.
Tiêu chuẩn SLICC: được xây dựng năm 2012, gồm 17 tiêu chí, giúp chẩn đoán xác định với độ nhạy 96,7% và độ đặc hiệu 84%.
Tiêu chuẩn EULAR/ACR: được xây dựng năm 2019, phối hợp các tiêu chí lâm sàng và xét nghiệm để chấm theo thang điểm từ 2 đến 10. Tiêu chí bắt buộc là ANA dương tính ít nhất 1 lần. Chẩn đoán xác định khi tổng điểm đạt từ 10 trở lên, với độ nhạy 96,1% và độ đặc hiệu 93,4%.

Chẩn đoán viêm thận Lupus

Bệnh nhân đã được chẩn đoán SLE khi đồng thời có thêm các tiêu chí sau:

Protein niệu > 0,5 g/24 giờ, hoặc > 3+ trên que nhúng, HOẶC
Có trụ tế bào (trụ hồng cầu, trụ hemoglobin, trụ hạt, hoặc trụ hỗn hợp).

Có thể thay protein niệu 24 giờ bằng tỉ số protein niệu/creatinin niệu trong mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng (> 0,5g/g). Tiêu chí “cặn lắng nước tiểu bất thường” khi có > 5 hồng cầu/vi trường phóng đại cao, > 5 bạch cầu/vi trường phóng đại cao mà không có nhiễm trùng, trụ hồng cầu, trụ bạch cầu có thể thay thế cho trụ tế bào.

Hình 1. Sơ đồ chẩn đoán viêm thận lupus

Phân loại

Bảng 1. Phân loại viêm thận lupus theo ISN/RPS 2004
Nhóm	Mô tả
I	Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch tối thiểu
II	Viêm thận lupus tăng sinh gian mạch
III	Viêm thận lupus khu trú * (< 50% số cầu thận)
III (A)	Tổn thương hoạt động
III (A/C)	Tổn thương hoạt động và mạn tính
III (C)	Tổn thương mạn tính
IV	Viêm thận lupus lan tỏa ** (>50% số cầu thận) Viêm thận lupus lan tỏa từng phần (IV-S) hay toàn bộ (IV-G)
IV (A)	Tổn thương hoạt động
IV (A/C)	Tổn thương hoạt động và mạn tính
IV (C)	Tổn thương mạn tính
V	Viêm thận lupus màng *******
VI	Viêm thận lupus xơ hóa tiến triển (≥90% số cầu thận bị xơ hóa hoàn toàn, không có tổn thương hoạt động)

* Chỉ phần cầu thận với tổn thương hoạt động hoặc xơ hóa
** Chỉ phần cầu thận với tổn thương hoại tử fibrin và tổn thương hình liềm
*** Tổn thương màng có thể kết hợp với nhóm III hoặc nhóm IV, trong trường hợp đó phải ghi cả hai chẩn đoán.

Để làm rõ các khái niệm, tăng tính đồng nhất và tăng mối tương quan giữa phân loại hình thái học với kết cục lâm sàng cho viêm thận lupus, năm 2016 nhóm chuyên gia về viêm thận lupus đã đồng thuận điều chỉnh lại 1 số định nghĩa và thuật ngữ mô tả như sau:

Thay “tăng sinh” bằng “tăng số tế bào” (ở khoang gian mạch cho nhóm II; ở nội mao mạch cho nhóm III và IV) và quy định ngưỡng số lượng tế bào.
Lượng giá tổn thương hình liềm để phân loại hình thái học thành “liềm tế bào”, “liềm xơ” hay “liềm xơ-tế bào”.
Bỏ việc chia thành phân nhóm “từng phần” (S) hay “toàn bộ” (G) cho nhóm IV.
Thay các mô tả “hoạt động”, “mạn tính”, “hoạt động/mạn tính” bằng hệ thống cho điểm đánh giá mức độ hoạt động hay mạn tính của NIH.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh hệ thống: bệnh cơ sợi, hội chứng Sjogren, thuyên tắc vi mạch huyết khối, hội chứng kháng phospholipid nguyên phát, viêm da cơ, xơ cứng bì hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn hợp.
Các bệnh lý có viêm cầu thận kèm theo: bệnh thận IgA, viêm mạch HenochSchonlein, viêm cầu thận kết hợp kháng thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính (ANCA), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm cầu thận kết hợp cryoglobulin trong máu.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị là làm chậm tiến triển bệnh, đạt được thuyên giảm hoàn toàn, ngăn ngừa tái phát, giảm tổn thương thận lâu dài, hạn chế tác dụng phụ của thuốc và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Cần điều trị cho tất cả BN mắc SLE và viêm thận lupus với hydroxychloroquine (HCQ) hoặc một thuốc chống sốt rét tương đương, trừ khi có chống chỉ định (1C). Liều HCQ giai đoạn tấn công 6,5 mg/kg/ngày hoặc 400 mg/ngày; giai đoạn duy trì 4-5 mg/kg/ngày. Giảm liều 25% cho BN có eGFR < 30 ml/phút. Cần khám mắt trước khi khởi trị HCQ và khám định kỳ hàng năm trong thời gian điều trị.
Các biện pháp điều trị hỗ trợ cho BN viêm thận Lupus: xem bảng 3.

Bảng 2. Các biện pháp làm giảm nhẹ phòng ngừa biến chứng của viêm thận lupus
Nguy cơ	Xử trí
Tim mạch	Điều chỉnh lối sống: ngừng hút thuốc, giảm cân, luyện tập Điều trị rối loạn lipid máu Aspirin liều thấp khi mang thai
Protein niệu	Chế độ ăn giảm muối Kiểm soát tốt HA Dùng thuốc ức chế RAAS
Nhiễm trùng	Tìm hiểu tiền sử mắc bệnh lao hoặc nhiễm herpes zoster Tầm soát HBV, HCV, HIV và tiêm vắc xin phòng HBV Phòng ngừa pneumocystis jirovecii Tiêm phòng cúm và phế cầu Cá thể hoá việc tiêm vắc xin tái tổ hợp phòng virus zoster Cá thể hoá việc phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng theo khuyến cáo của địa phương
Tổn thương xương	Đánh giá nguy cơ gãy xương và đo độ khoáng xương Bổ sung calcium và vitamin D Biphosphonate khi cần thiết
Tiếp xúc tia cực tím	Tránh tiếp xúc tia cực tím từ ánh nắng mặt trời, kem chống nắng
Suy buồng trứng Suy tinh hoàn	Dùng đồng vận Gonadotropin-releasing hormone (leuprolide) Trữ tinh trùng /trứng
Có thai ngoài kế hoạch	Thăm khám đánh giá từng người bệnh và tư vấn các biện pháp ngừa thai (sở thích của người bệnh, nguy cơ huyết khối, tuổi)
Ung thư	Đánh giá nguy cơ mắc bệnh ác tính Tầm soát nguy cơ ung thư theo tuổi Hạn chế tổng liều cyclophosphamide <36 g trong suốt cuộc đời

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Viêm thận lupus nhóm I hoặc nhóm II

Hình 2. Sơ đồ điều trị ức chế miễn dịch cho viêm thận Lupus nhóm I hoặc II

Viêm thận lupus nhóm III hoặc nhóm IV

Giai đoạn tấn công

Khuyến nghị điều trị khởi đầu bằng glucocorticoids kết hợp với một trong các lựa chọn sau:
1) mycophenolate acid analogs (MPAA) HOẶC
2) cyclophosphamide truyền tĩnh mạch liều thấp HOẶC
3) kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố hoạt hóa tế bào B phối hợp MPAA hoặc cyclophosphamide truyền tĩnh mạch liều thấp HOẶC
4) phối hợp MPAA với một thuốc ức chế calcineurin (CNI) khi chức năng thận không giảm nặng, với MLCT ước tính ≤ 45 mL/phút/1,73m², áp dụng cho các bệnh nhân viêm thận lupus hoạt động nhóm III hoặc IV, có hoặc không có tổn thương màng (1B).
Nếu triệu chứng thận và ngoài thận cải thiện sau liều methylprednisolon bolus, có thể giảm nhanh liều glucocorticoid (xem bảng 4).
Khuyến cáo điều trị tấn công bằng Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân viêm thận lupus nhóm III/IV kém tuân thủ phác đồ điều trị thuốc uống (xem bảng 5).

Hình 3. Sơ đồ điều trị tấn công cho viêm thận Lupus hoạt động nhóm III/IV

Ưu tiên lựa chọn phác đồ tấn công bằng MPAA cho bệnh nhân có nguy cơ vô sinh cao, bệnh nhân đã sử dụng cyclophosphamide trước đây, và bệnh nhân thuộc nhóm gốc Á, Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha hoặc gốc Phi.
Điều trị tấn công bằng phác đồ 3 thuốc gồm CNI (tacrolimus hoặc cyclosporin), MPAA liều thấp và glucocorticoids cho bệnh nhân không dung nạp MPAA liều chuẩn, không phù hợp hoặc không muốn sử dụng cyclophosphamide. Trường hợp bệnh nhân có MLCT > 45 mL/phút/1,73m², có thể phối hợp thuốc ức chế calcineurin thế hệ mới với MPAA và glucocorticoids.
Các thuốc sinh học nhắm đích tế bào lympho B:
- Có thể lựa chọn kháng thể đơn dòng ức chế yếu tố hoạt hóa tế bào B phối hợp phác đồ chuẩn cho viêm thận lupus hoạt động.
- Rituximab sử dụng cho bệnh nhân có bệnh hoạt động kéo dài hoặc nhiều đợt bùng phát.
Nếu bệnh nhân không dung nạp các thuốc cơ bản, hoặc không sẵn có các thuốc cơ bản, hoặc kinh phí hạn chế, có thể cân nhắc sử dụng các lựa chọn thuốc khác như azathioprin hoặc leflunomide phối hợp glucocorticoids để điều trị tấn công cho bệnh nhân viêm thận lupus tăng sinh. Tuy nhiên, hiệu quả của các phác đồ này không cao; có thể làm tăng tỷ lệ bùng phát và/hoặc tăng độc tính của thuốc.

Bảng 3. Các phác đồ liều glucocorticoids cho BN viêm thận Lupus
	Liều chuẩn	Liều trung bình	Liều giảm
Methylprednisolone bolus tĩnh mạch	Không có hoặc 0,25 – 0,5 g/ngày tối đa 3 ngày xem như điều trị ban đầu	0,25 – 0,5 g/ngày tối đa 3 ngày thường bao gồm trong điều trị ban đầu	0,25 – 0,5 g/ngày tối đa 3 ngày thường bao gồm trong điều trị ban đầu
Liều tương đương prednisone /ngày
Tuần 0 - 2	0,8 – 1 mg/kg (tối đa 80 mg)	0,6 – 0,7 mg/kg (tối đa 50 mg)	0,5 – 0,6 mg/kg (tối đa 40 mg)
Tuần 3 - 4	0,6 – 0,7 mg/kg	0,5 – 0,6 mg/kg	0,3 – 0,4 mg/kg
Tuần 5 - 6	30 mg	20 mg	15 mg
Tuần 7 - 8	25 mg	15 mg	10 mg
Tuần 9 - 10	20 mg	12,5 mg	7,5 mg
Tuần 11 - 12	15 mg	10 mg	5 mg
Tuần 13-14	12,5 mg	7,5 mg	2,5 mg
Tuần 15 -16	10 mg	7,5 mg	2,5 mg
Tuần 17 – 18	7,5 mg	5 mg	2,5 mg
Tuần 19 – 20	7,5 mg	5 mg	2,5 mg
Tuần 21 – 24	5 mg	< 5 mg	2,5 mg
Tuần > 25	< 5 mg	< 5 mg	< 2,5 mg

Bảng 4. Các phác đồ liều Cyclophosphamide phối hợp glucocorticoids để điều trị tấn công viêm thận lupus hoạt động nhóm III/IV
Phác đồ	Cyclophosphamide TM (Phác đồ NIH)	Cyclophosphamide TM (Euro-Lupus)	Cyclophosphamide uống
Liều cyclophosphamide	0,5-1 g/m ²/tháng trong 6 tháng	500 mg/2 tuần trong 3 tháng	1-1,5 mg/kg/ngày (tối đa 150 mg/ngày)\ trong 2 – 6 tháng

Giai đoạn duy trì

Khuyến nghị duy trì điều trị bằng MPAA sau giai đoạn tấn công (1B). Liều MMF 750-1000mg uống 2 lần/ngày; liều MPA 540-720mg uống 2 lần/ngày.
Có thể thay thế MPAA bằng Azathioprine cho những bệnh nhân không dung nạp, hoặc không tiếp cận được MPAA, hoặc mong muốn có thai.
Giảm dần liều Glucocorticoids để đạt liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian duy trì; có thể tăng liều khi có đợt bùng phát do tổn thương ngoài thận. Cân nhắc ngừng glucocorticoids khi bệnh nhân duy trì tình trạng đáp ứng hoàn toàn trong 12 tháng.
Cân nhắc dùng CNI (tacrolimus 3mg/ngày hoặc liều đủ để đạt nồng độ đáy 4-6ng/ml) kết hợp glucocorticoids liều thấp khi không thể sử dụng MPAA và azathioprine. Giảm liều CNI nếu creatinine huyết thanh tăng nhưng không đạt ổn định hoặc tăng trên 30% so với giá trị nền. Liều CNI có thể điều chỉnh tùy từng bệnh nhân nhằm đạt hiệu quả mong muốn (protein niệu cân bằng với nồng độ creatinine huyết thanh). Ngừng CNI nếu creatinine huyết thanh không giảm sau khi đã giảm liều.
Tổng thời gian điều trị tấn công và duy trì ở bệnh nhân viêm thận lupus tăng sinh không nên ngắn hơn 36 tháng.

Hình 4. Sơ đồ điều trị duy trì cho viêm thận Lupus nhóm III và nhóm IV

Viêm thận lupus nhóm V

Hình 5. Sơ đồ điều trị viêm thận Lupus nhóm V

Đánh giá đáp ứng điều trị

Bảng 5. Phân loại đáp ứng điều trị trong viêm thận Lupus
Tiêu chuẩn	Định nghĩa
Đáp ứng hoàn toàn*	Giảm protein niệu < 0,5 g/g (đo bằng PCR hoặc nước tiểu 24 giờ) Chức năng thận ổn định hoặc cải thiện (± 10% so với giá trị nền) Đạt được trong 6 - 12 tháng điều trị nhưng không được quá 12 tháng
Đáp ứng không hoàn toàn	Giảm protein niệu ít nhất 50% và < 3 g/g (đo bằng PCR hoặc nước tiểu 24 giờ) Chức năng thận ổn định hoặc cải thiện (± 10% so với giá trị nền) Trong vòng 6 - 12 tháng điều trị
Không đáp ứng	Không đạt được đáp ứng hoàn toàn hoặc không hoàn toàn sau 6 - 12 tháng điều trị

ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS TÁI PHÁT

Nếu viêm thận lupus tái phát sau khi đã đạt đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng không hoàn toàn, cần điều trị bằng phác đồ đã cho đáp ứng ban đầu hoặc bằng phác đồ thay thế được khuyến cáo ở lựa chọn đầu tay.

VIÊM THẬN LUPUS Ở CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT

Viêm thận Lupus và thuyên tắc vi mạch huyết khối

Chú thích: Chỉ số PLASMIC bao gồm số lượng tiểu cầu, các thông số tan máu, không có bệnh lý ác tính đang hoạt động, không có ghép tế bào gốc hoặc ghép tạng đặc, MCV, INR, Creatinine.

Hình 6. Sơ đồ điều trị viêm thận lupus kèm bệnh vi mạch huyết khối

Thai kỳ ở bệnh nhên viêm thận Lupus

Nên tư vấn cho bệnh nhân viêm thận lupus đang hoạt động các biện pháp tránh thai hiệu quả khi bệnh đang hoạt động, hoặc đang sử dụng các thuốc điều trị có tiềm năng gây dị dạng thai, và tối thiểu trong vòng 6 tháng sau khi độ hoạt động của lupus đã giảm.
Nên tiếp tục sử dụng HCQ trong suốt thời gian mang thai và bắt đầu aspirin liều thấp trước tuần 16 của thai kỳ nhằm giảm nguy cơ xảy ra biến chứng trong thai kỳ.
Được phép sử dụng glucocorticoids, HCQ, azathioprine và CNI trong thai kỳ.

Điều trị viêm thận Lupus kèm suy thận

Khi mắc suy thận giai đoạn cuối, bệnh nhân viêm thận lupus có thể được điều trị thay thế chức năng thận suy bằng lọc máu (TNT chu kỳ, lọc màng bụng) và ghép thận; ghép thận được ưu tiên lựa chọn hơn lọc máu.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế