GIỚI THIỆU
- Biến đổi về nhân cách và hành vi có thể biểu hiện như một rối loạn di chứng hoặc xuất hiện đồng thời với bệnh lý não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não.
- Khi ghi nhận thay đổi nhân cách, cần hiểu rằng các hoạt động và lối ứng xử cơ bản của người bệnh đã bị biến đổi. Nếu sự thay đổi nhân cách thật sự xuất hiện ở tuổi trưởng thành, cần đặt nghi ngờ tổn thương não.
NGUYÊN NHÂN
- Những bệnh lý đặc biệt ảnh hưởng đến thùy trán hoặc các cấu trúc dưới vỏ thường kèm theo biểu hiện thay đổi nhân cách nổi bật.
- Chấn thương sọ não là một nguyên nhân thường gặp.
- Các khối u, đặc biệt ở thùy trước, bao gồm màng đệm và các gliomas.
- Các hội chứng sa sút trí tuệ tiến triển, nhất là các biểu hiện thoái hóa, ví dụ hội chứng sa sút trí tuệ thiếu máu, AIDS, Huntington, thoái hóa chất trắng…
- Sự tiếp xúc với các chất độc, chẳng hạn chiếu xạ, cũng có thể gây ra những thay đổi đáng kể về nhân cách.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Có sự thay đổi đáng kể các mô hình hành vi quen thuộc trước khi khởi phát bệnh. Đặc biệt, các biểu hiện về cảm xúc, nhu cầu và xung động bị tổn thương.
- Các chức năng nhận thức có thể bị thiếu sót nhiều hay chỉ khu trú trong lĩnh vực xây dựng kế hoạch cho các hoạt động của bản thân, đồng thời không tiên đoán được hậu quả đối với cá nhân và xã hội, như trong hội chứng gọi là thùy trán. Tuy nhiên hiện nay đã biết rằng hội chứng này không chỉ gặp ở tổn thương thùy trán mà còn có thể xuất hiện do tổn thương các vùng giới hạn khác của não.
- Về mặt hành vi, các triệu chứng chính thường liên quan đến trầm cảm, tăng tính bốc đồng và tăng mức độ hung hăng. Từ đó có thể dẫn tới các hành vi lạm dụng chất, không tuân thủ nội quy, phạm pháp…
Cận lâm sàng
Cần sử dụng các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và trắc nghiệm tâm lý để hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân, phân biệt, theo dõi điều trị và tiên lượng.
Các xét nghiệm cơ bản
- Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá chức năng gan, thận, điện giải đồ, CPK, …
- Xét nghiệm nước tiểu
- Xét nghiệm tìm chất ma tuý
- Xét nghiệm huyết thanh giang mai, HIV
- Xét nghiệm dịch não tủy….
- XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng…
- Điện não đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…
- CT scanner, MRI sọ não…
- Trắc nghiệm nhân cách: EPI, MMPI
- Trắc nghiệm cảm xúc: lo âu (Zung, Ham- A,…), trầm cảm (Beck, Ham-D,...)
- G1. Phải có bằng chứng khách quan (từ khám thần kinh, xét nghiệm) và / hoặc có tiền sử bệnh não, tổn thương hoặc rối loạn chức năng não.
- G2. Không có ý thức u ám hoặc tổn thương trí nhớ nặng.
- G3. Không có đủ bằng chứng về một nguyên nhân gây bệnh khác của rối loạn hành vi hoặc nhân cách để có thể quyết định đặt trong mục F60-F69.
Rối loạn nhân cách thực tổn (F07.0)
- Rối loạn này được xác định bởi các biến đổi đáng kể các mô hình hành vi quen thuộc đối với người bệnh trước khi bị bệnh; đặc biệt sự thể hiện cảm xúc, nhu cầu và xung động bị tổn thương.
- Chẩn đoán xác định cần có hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau:
- Giảm rõ rệt khả năng duy trì các hoạt động có mục đích.
- Rối loạn cảm xúc đặc trưng bởi cảm xúc không ổn định, niềm vui nông cạn và không xác đáng (khoái cảm, bông đùa không thích hợp) dễ chuyển sang cáu kỉnh hoặc những cơn ngắn giận dữ và xâm phạm bùng nổ; trong một số trường hợp vô cảm có thể là nét nổi bật hơn.
- Thể hiện nhu cầu và xung động không xét đến hậu quả hoặc quy ước xã hội (người bệnh có thể thực hiện các hành vi gây rối xã hội như trộm cắp, khêu gợi tình dục không thích hợp hoặc tham ăn hoặc có thể biểu hiện xem thường vệ sinh cá nhân).
- Rối loạn nhận thức, dưới dạng đa nghi hoặc ý tưởng paranoid và/hoặc bận tâm quá đáng đến một chủ đề đơn độc thường là trừu tượng (ví dụ: tôn giáo, “đúng” và “sai”).
- Suy giảm rõ rệt về tốc độ và dòng ngôn ngữ với những nét như tính chi ly, tính quá đại khái, tính lai nhai và hay ghi chép.
- Rối loạn hành vi tình dục (thiểu năng tình dục hoặc biến đổi trong ưa thích tình dục). Bao gồm:
- Hội chứng thùy trán
- Hội chứng nhân cách động kinh thể viền
- Hội chứng phẫu thuật mở thùy (lobotomy)
- Nhân cách giả nhân cách bệnh thực tổn
- Nhân cách giả chậm phát triển thực tổn
- Hội chứng sau thủ thuật cắt chất trắng
Hội chứng sau viêm não (F07.1)
- Hội chứng bao gồm các biến đổi hành vi di chứng sau hồi phục khỏi bệnh viêm não do virut hoặc do vi khuẩn. Các triệu chứng đều không đặc hiệu và thay đổi tùy từng người, tùy tác nhân nhiễm khuẩn và nhất là tùy độ tuổi của người bệnh ở thời điểm nhiễm khuẩn.
- Điểm khác biệt chính giữa rối loạn này và rối loạn nhân cách thực tổn là rối loạn có khả năng hồi phục.
- Các biểu hiện có thể bao gồm khó ở toàn thân, vô cảm hoặc cáu kỉnh, giảm sút phần nào chức năng nhận thức (khó khăn trong học tập), ngủ kém, ăn kém, thay đổi trong hoạt động tình dục và năng lực phán đoán xã hội. Có thể tồn tại nhiều rối loạn chức năng thần kinh di chứng như liệt, điếc, vong ngôn, vong hành cấu trúc và mất khả năng tính toán.
Hội chứng sau chấn động não (F07.2)
Hội chứng xuất hiện sau chấn thương ở đầu (mức độ trầm trọng đủ gây trạng thái mất ý thức) kèm một số triệu chứng tản mạn như:
- Đau đầu, choáng váng (thường chưa có những nét của chóng mặt thực sự),
- Mệt mỏi, dễ cáu kỉnh, khó tập trung tư tưởng và khó thực hiện hoạt động trí não, suy giảm trí nhớ, mất ngủ.
- Mất ngủ.
- Giảm khả năng dung nạp với rượu.
- Sự giảm chịu đựng đối với stress, kích thích cảm xúc.
- Các cảm xúc trầm cảm hoặc lo âu hậu quả của sự mất tự tin và sợ tổn thương não vĩnh viễn.
- Để chẩn đoán xác định, cần có ít nhất 3 trong số các nét được mô tả ở trên.
- Những cảm xúc như vậy làm tăng thêm các triệu chứng nguyên ủy và tạo nên vòng luẩn quẩn bệnh lý. Một số người trở nên nghi bệnh, luôn tìm kiếm chẩn đoán và chữa bệnh và có thể đóng vai trò bị bệnh vĩnh viễn.
- Cần đánh giá thận trọng với các kỹ thuật xét nghiệm (ghi điện não, điện thế kích thích thân não, hình ảnh não, ghi rung giật nhãn cầu). Các phương tiện này có thể cung cấp bằng chứng khách quan chứng minh cho các triệu chứng, tuy nhiên kết quả thường là âm tính. Những lời than phiền của bệnh nhân không nhất thiết phải đi kèm với đòi hỏi được bồi thường. Bao gồm:
- Hội chứng sau đụng dập não (bệnh não)
- Hội chứng sau chấn thương, không loạn thần
Các rối loạn nhân cách và hành vi thực tổn khác do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não (F07.8.)
- Bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não có thể gây ra nhiều rối loạn về nhận thức, cảm xúc, nhân cách và hành vi; tuy nhiên không phải toàn bộ các biểu hiện đó đều có thể sắp xếp theo các mục đã nêu. Do các quy ước về đặc điểm bệnh học của các hội chứng được phân vào phần này là không chắc chắn, các trường hợp không phù hợp sẽ được ghi mã “khác”.
Cũng được ghi mã ở đây:
- Bất cứ hội chứng nào khác biệt nhưng đoán chừng là biến đổi nhân cách hay hành vi do bệnh não, tổn thương não hoặc rối loạn chức năng não khác với những hội chứng được ghi ở F07.0-F07.2;
- Các trạng thái bệnh có biểu hiện nhẹ về rối loạn chức năng nhận thức nhưng chưa đạt mức sa sút trí tuệ trong các rối loạn tâm thần tiến triển như bệnh Alzheimer, bệnh Parkinson,… Chẩn đoán phải được thay đổi khi đã đủ tiêu chuẩn của sa sút trí tuệ.
- Bao gồm: Hội chứng tâm thần thực tổn
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Ưu tiên điều trị nguyên nhân gây ra rối loạn tâm thần, tức là các rối loạn tại não hoặc các tình trạng ảnh hưởng đến não dẫn đến rối loạn.
- Một số rối loạn có khả năng hồi phục như sau viêm não hoặc sau chấn động não; vì vậy chăm sóc và theo dõi đóng vai trò quan trọng.
- Rối loạn nhân cách và hành vi là di chứng thực tổn, do đó cần kết hợp quản lý với giáo dục người bệnh.
Sơ đồ/phác đồ điều trị
Điều trị các hội chứng nhân cách thứ phát cần bắt đầu bằng việc điều chỉnh nguyên nhân ở tầng dưới.
1. Một số thuốc chỉnh khí sắc giúp kiểm soát khả năng cảm xúc và xung động:
- Muối valproat 200mg - 2500mg/ ngày
- Muối divalproex 750mg/ngày - 60mg/kg/ngày
- Carbamazepin 100 - 1600mg/ngày
- Oxcarbazepin 300 - 2400mg/ngày
- Lamotrigin 100 - 300mg/ngày
- Levetiracetam 500 - 1500mg/ngày
2. Một số thuốc an thần kinh: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
- Risperidon 1mg - 12mg/ngày
- Quetiapin 50mg - 800mg/ngày
- Olanzapin 5mg - 30mg/ ngày
- Clozapin 25 - 300mg/ngày
- Aripiprazol 10 - 30mg/ngày
- Haloperidol 0,5 mg - 20mg/ngày
3. Một số thuốc chống trầm cảm: Lựa chọn một, hai hoặc ba thuốc trong các thuốc sau:
- Amitriptylin 25 - 150mg/ngày
- Sertralin 50mg - 200mg/ngày
- Citalopram 10mg - 40 mg/ngày
- Escitalopram 10 - 20mg/ngày
- Fluvoxamin 100mg - 200mg/ngày
- Paroxetin 20mg - 50mg/ngày
- Fluoxetin 10 - 60mg/ngày
- Venlafaxin 75 mg - 375mg/ngày
- Mirtazapin 15mg - 45mg/ngày
4. Phối hợp với thuốc giải lo âu (tuỳ từng trường hợp)
- Diazepam 5 - 20mg/ngày
- Bromazepam 2 - 6mg/ngày
- Zopiclon, zopidem, zaleplon,…
5. Các thuốc đối kháng thụ thể β-adrenergic như propranolol, cũng có hiệu quả.
- Propranolol 10 - 80mg/ngày
6. Các thuốc tăng cường chức năng nhận thức:
- Donepezil 5mg - 23mg/ngày
- Rivastigmin 1,5mg - 12mg/ngày (dạng uống hoặc miếng dán)
- Galantamin 8mg - 24mg/ngày
7. Thuốc dinh dưỡng thần kinh, thuốc tăng cường chuyển hóa, tuần hoàn não:
- Cerebrolysin 10ml - 20ml/ngày trong giai đoạn cấp
- Ginkgo biloba 80mg - 120mg/ngày
- Piracetam 400mg - 1200mg/ngày
- Citicolin 100mg - 1000mg/ngày
- Cholin alfoscerate 200mg - 800mg/ngày
- Vinpocetin 5mg - 100mg/ngày
8. Thuốc hỗ trợ chức năng gan:
- Aminoleban, silymarin, boganic, các amin phân nhánh khác…
9. Bổ sung:
- Dinh dưỡng, vtamin, khoáng chất, nuôi dưỡng, dịch truyền …
Liệu pháp tâm lý
- Liệu pháp tâm lý trực tiếp:
- Liệu pháp gia đình, liệu pháp tâm lý cá nhân …
- Liệu pháp tâm lý gián tiếp:
- Đảm bảo môi trường an toàn với bệnh nhân và mọi người xung quanh
- Môi trường yên tĩnh, tránh các kích thích xung quanh
- Vệ sinh giấc ngủ
- Giáo dục gia đình về chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân…
Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu
- Điều trị các bệnh lý cơ thể kèm theo, hỗ trợ các hoạt động hằng ngày kể cả tắm rửa và vệ sinh cá nhân… nhằm tránh các biến chứng do nằm lâu và nâng cao chất lượng sống của người bệnh.
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng
- Các triệu chứng rối loạn nhân cách và hành vi thường là di chứng của các nguyên nhân thực thể, vì vậy diễn biến thường kéo dài và điều trị gặp nhiều khó khăn.
- Nếu bệnh nhân đồng thời mắc nhiều bệnh cơ thể hoặc có các bệnh cơ thể và tổn thương não nặng thì tiên lượng sẽ nặng nề hơn, đặc biệt về phương diện chăm sóc.
Biến chứng
- Các biến chứng liên quan đến bệnh lý nền như: nhiễm khuẩn, chấn thương... cần được theo dõi và kiểm soát.
- Các rối loạn về nhân cách và hành vi có thể gây các cơn xung động hằn học, dập phá, đánh người... dẫn đến hậu quả nghiêm trọng. Vì vậy công tác chăm sóc cần chú ý quản lý các hành vi này.
PHÒNG BỆNH
- Rối loạn tâm thần thực tổn có nguyên nhân chủ yếu liên quan đến bệnh lý tại não và/hoặc ngoài não; do đó cần tăng cường thể trạng bằng tập luyện thể thao, bảo đảm dinh dưỡng, thực hiện chế độ sinh hoạt phù hợp và tuân thủ vệ sinh trong lao động hợp lý.
- Chủ động dự phòng và tiến hành điều trị sớm các rối loạn liên quan đến não. Đồng thời đánh giá và tiên lượng sớm các rối loạn nhân cách, hành vi để kịp thời can thiệp.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp