Rối loạn hoang tưởng dai dẳng

GIỚI THIỆU

Rối loạn hoang tưởng dai dẳng là rối loạn tâm thần thuộc phổ phân liệt. Nhóm này có điểm chung là xuất hiện một hoặc nhiều hoang tưởng có liên quan với nhau, tồn tại dai dẳng và có thể kéo dài suốt đời. Nội dung hoang tưởng thường gặp gồm: bị truy hại, nghi bệnh, tự cao, kiện cáo, ghen tuông; có thể có những giai đoạn kèm theo trầm cảm và ảo giác.
Tỉ lệ bệnh khoảng 0,05 – 0,1% dân số, thường khởi phát ở tuổi giữa thành niên.

NGUYÊN NHÂN

Hiện chưa xác định rõ nguyên nhân gây ra rối loạn hoang tưởng dai dẳng. Tuy nhiên, các yếu tố di truyền, đặc điểm nhân cách và hoàn cảnh sống được cho là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: theo tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD 10

Có ít nhất một hoang tưởng hoặc một nhóm hoang tưởng có liên quan với nhau.
Nội dung hoang tưởng có thể bao gồm hoang tưởng bị truy hại, hoang tưởng kiện cáo, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng tự cao, hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng ghen tuông,…
Thời gian tồn tại của hoang tưởng ít nhất 3 tháng.
Các tiêu chuẩn của tâm thần phân liệt không được đáp ứng đầy đủ.
Không có bất kỳ loại ảo giác dai dẳng nào. Tuy nhiên, đôi khi có thể có ảo thanh nhất thời nhưng không phải là tiếng nói của người thứ ba hoặc những lời bàn luận liên tục.
Triệu chứng trầm cảm có thể xuất hiện ngắt quãng; đồng thời các hoang tưởng vẫn tồn tại ở thời điểm không có rối loạn cảm xúc.
Không có bằng chứng của rối loạn tâm thần thực tổn hoặc rối loạn loạn thần liên quan sử dụng chất tác động tâm thần.

Các thể lâm sàng

Rối loạn hoang tưởng (F22.0)
Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng khác (F22.8)
Rối loạn hoang tưởng dai dẳng không biệt định (F22.9)

Chẩn đoán phân biệt

Loạn thần thực tổn
Rối loạn nhân cách paranoid
Phản ứng paranoid nhất thời
Tâm thần phân liệt paranoid
Rối loạn loạn thần liên quan sử dụng chất tác động tâm thần

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản

Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai….

Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng Điện não đồ, điện tâm đồ, lưu huyết não, siêu âm doppler xuyên sọ…
Trong một số trường hợp sử dụng CT scanner sọ não, MRI sọ não…

Các trắc nghiệm tâm lý

Trắc nghiệm tâm lý đánh giá triệu chứng dương tính và âm tính PANSS
Trắc nghiệm nhân cách: EPI, MMPI, trắc nghiệm tâm lý khác như BDI, Zung, HDRS, HARS, HAD, MMSE…

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Người bệnh rối loạn hoang tưởng dai dẳng thường cho rằng mình không bị bệnh và từ chối nhập viện, vì vậy điều trị thường phải thực hiện theo hướng cưỡng chế và cần điều trị lâu dài. Trọng tâm điều trị chủ yếu là liệu pháp hóa dược; cần phát hiện sớm và can thiệp sớm.
Ưu tiên đơn trị liệu. Khi đáp ứng kém hoặc không có đáp ứng thì sử dụng đa trị liệu phối hợp 2 loại an thần kinh khác nhau, hạn chế phối hợp từ 3 loại an thần kinh trở lên.
Theo dõi chặt chẽ quá trình sử dụng thuốc để phát hiện và xử trí kịp thời các tác dụng phụ của thuốc an thần kinh.
Theo dõi bệnh nhân thường xuyên nhằm bảo đảm người bệnh sử dụng thuốc liên tục với mục đích kiểm soát các biểu hiện rối loạn cảm xúc và hành vi ở mức độ thấp nhất mà gia đình và xã hội có thể chấp nhận được.
Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát.
Điều trị duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên; quản lý, theo dõi phòng tái phát tại cộng đồng. Phối hợp các liệu pháp tâm lý trong quá trình điều trị.

Sơ đồ/ Phác đồ điều trị

Liệu pháp hóa dược+ liệu pháp tâm lý

Điều trị cụ thể

Liệu pháp hóa dược

Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:

Các thuốc an thần kinh cổ điển:

Chlorpromazin: viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ
Levomepromazin: viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ
Haloperidol: viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ
Thioridazin: viên 50mg, liều 100-300mg/ngày

Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới):

Amisulpirid: viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ
Clozapin: viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ
Risperidon: viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ
Olanzapin: viên 5mg, 10mg, liều 5-30mg/24 giờ
Quetiapin: viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày
Aripiprazol: viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-15 mg/ngày, (tối đa là 30 mg/ngày)

Liều sử dụng thuốc an thần kinh có thể cao hơn tùy thuộc tình trạng bệnh và đáp ứng của bệnh nhân.

Các thuốc an thần kinh có tác dụng kéo dài:
Nên sử dụng an thần kinh có tác dụng kéo dài cho bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc đều hàng ngày. Trước khi sử dụng thuốc an thần kinh chậm nên sử dụng an thần kinh tác dụng nhanh tương ứng để thăm dò sự đáp ứng thuốc của bệnh nhân.

Haldol decanoat: ống 50mg/ml, tiêm bắp sâu 25-50mg/ lần, (4 tuần tiêm nhắc lại)
Flupentixol decanoat ống 20mg/ml, tiêm bắp sâu 20-40mg/ lần, 2-4 tuần tiêm nhắc lại.
Fluphenazin decanoat ống 25mg/ml, tiêm bắp sâu 12,5-50mg/ lần,(tối đa là 100 mg/ngày), 3-4 tuần tiêm nhắc lại.
Aripiprazol, liều tiêm 300mg hoặc 400mg, 4 tuần tiêm nhắc lại

Điều trị phối hợp:

Tùy trường hợp cụ thể, điều trị phối hợp với các thuốc sau:

Nhóm thuốc bình thần, giải lo âu: Nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,…non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…
Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol…
Thuốc chống trầm cảm: SSRI, TCA, SNRI, NaSSa…
Thuốc chỉnh khí sắc: Muối valproat, Divalproex, carbamazepin, oxcarbazepin, …..
Dinh dưỡng: Bổ sung dinh dưỡng, vitamin, khoáng chất: vitamin nhóm B, chế độ ăn, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…
Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, …
Thuốc hỗ trợ gan, thuốc tăng cường chức năng nhận thức…

Theo dõi điều trị

Phát hiện sớm và xử trí ngay các tác dụng phụ của thuốc:
Hội chứng ngoại tháp (loạn trương lực cơ cấp, bồn chồn bất an do thuốc, hội chứng giống Parkinson): Thuốc ức chế men cholinesterase (Trihexyphenidyl, Benztropin), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc bình thần. Lưu ý hội chứng an thần kinh ác tính cần được phát hiện sớm và theo dõi điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
Rối loạn chuyển hóa cần theo dõi định kỳ (thông qua chỉ số cơ thể BMI và các xét nghiệm sinh hóa máu 3 – 6 tháng/ lần), phát hiện và điều trị sớm. Theo dõi công thức bạch cầu 3 tháng/lần ở bệnh nhân sử dụng clozapin. Loạn động muộn: sử dụng giãn cơ, bình thần, Vitamin E, kháng cholinergic

Liệu pháp tâm lý

Áp dụng nhiều loại liệu pháp tâm lý; trong đó liệu pháp tâm lý cá nhân giúp bệnh nhân hiểu về tình trạng bệnh tật của mình.
Liệu pháp gia đình, liệu pháp nhóm, liệu pháp âm nhạc… nhằm tạo điểm tựa để bệnh nhân có thể hòa nhập cộng đồng.

Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng

Nguyên lý điều trị là cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ phù hợp với khả năng của họ để từng bước xây dựng lại lòng tin.
Tăng dần mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà họ không cảm thấy bị căng thẳng.
Trong phục hồi chức năng nghề nghiệp cần chú ý đến môi trường xã hội, kinh tế và văn hóa nơi bệnh nhân đang sinh sống.
Vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, quản lý, điều trị và duy trì nhằm tránh tái phát tại cộng đồng.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Nhìn chung, tiên lượng bệnh tốt hơn so với tâm thần phân liệt.
Một tỉ lệ người bệnh có thể tiếp tục tiến triển thành tâm thần phân liệt.

PHÒNG BỆNH

Hiện chưa xác định được nguyên nhân gây bệnh chính xác, do đó phòng bệnh cần:
Rèn luyện tính tự lập, biết cách thích ứng với môi trường và các điều kiện khó khăn của cuộc sống.
Tránh các stress trong cuộc sống; học cách chia sẻ và giảm căng thẳng.
Theo dõi những người có yếu tố di truyền (bố, mẹ, ông bà, anh chị em họ hàng) bị các bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn phân liệt, rối loạn hoang tưởng để phát hiện sớm và điều trị sớm.
Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện, duy trì điều trị và theo dõi bệnh theo chuyên khoa tại cộng đồng. Tránh để bệnh nhân làm việc quá sức, gây căng thẳng; điều trị các bệnh cơ thể tích cực (nếu có) nhằm tránh tái phát bệnh.

Tài liệu tham khảo

Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp