Bệnh tiểu đường nhiễm toan Ketone (DKA) và tình trạng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu (HHS)

• ĐTĐ nhiễm toan ketone thường diễn tiến nhanh trong vòng vài giờ. Biểu hiện hay gặp gồm tiểu nhiều, khát nước, và thở sâu do tăng thông khí bù trừ (thở kiểu Kussmault). Hơi thở có thể mang mùi ketone (tương tự mùi thuốc tẩy móng tay). Một số người bệnh, đặc biệt là trẻ em, có đau bụng, nôn và buồn nôn.
• Các triệu chứng của tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu thường khởi phát âm thầm, kéo dài trong vài ngày. Biểu hiện thường gặp là mất nước nặng, rối loạn ý thức và các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, co giật… Các biểu hiện thần kinh thường xuất hiện khi áp lực thẩm thấu > 320 mOsmol/kg.
• Khám lâm sàng: tình trạng mất nước và giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiện như giảm nếp véo da, khô miệng, tĩnh mạch cổ xẹp, nhịp tim nhanh; trong trường hợp nặng có tụt huyết áp.
• Các triệu chứng của nhiễm toan lactic gồm yếu mệt nhiều, buồn nôn, nôn và đau bụng. Dấu hiệu thực thể bao gồm thở nhanh (Kussmaul), rối loạn ý thức, mất nước trung bình, đái ít, giảm nhiệt độ, giảm huyết áp và shock.

Các xét nghiệm cần thực hiện ban đầu bao gồm sinh hóa máu (glucose, điện giải đồ, ure và creatinin máu), công thức máu, ketone niệu và/hoặc ketone máu, khí máu động mạch và điện tâm đồ. Tùy theo đặc điểm của người bệnh có thể cần thêm: cấy nước tiểu/máu/đờm, amylase máu, chụp XQ phổi, HbA1C. Một số đặc điểm xét nghiệm thường gặp:

• Đường huyết tăng ở người bệnh có tăng áp lực thẩm thấu thường cao hơn so với người bệnh nhiễm toan ketone. Người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ketone do thuốc ức chế SGLT-2 có thể có đường huyết bình thường.
• Phát hiện ketone niệu (acid acetoacetic) bằng test nitroprusside. Ketone máu có thể tăng; tuy nhiên đo trực tiếp acid beta-hydroxybutyrate có giá trị hơn.
• Na máu: đa số người bệnh tăng đường huyết cấp cứu có giảm Na máu nhẹ (do mất nước qua nước tiểu). Ngược lại, xét nghiệm có thể ghi nhận Na máu bình thường hoặc thậm chí tăng. Một số người bệnh có giảm Na máu giả do glucose huyết cao.

Xem thêm: Công cụ tính toán Natri hiệu chỉnh và áp lực thẩm thấu hiệu dụng áp dụng cho DKA và HHS

• Kali máu: người bệnh tăng đường huyết cấp cứu thường có mất kali. Tuy nhiên đa số người bệnh có kali máu bình thường, và có thể tăng ở 1/3 số người bệnh.
• Creatinin máu: phần lớn người bệnh có tăng cấp tính ure và creatinin máu, nhất là khi có tăng áp lực thẩm thấu, phản ánh giảm mức lọc cầu thận do giảm thể tích tuần hoàn.
• Amylase máu có thể tăng ở người bệnh nhiễm toan ketone mà không có viêm tụy.
• Nhiều người bệnh tăng đường huyết cấp cứu có tăng bạch cầu đa nhân trung tính liên quan với mức độ nhiễm toan. Nhưng nếu bạch cầu tăng > 25.000/microL thì phải tìm nguyên nhân nhiễm trùng.
• Xét nghiệm lactate máu khi nghi ngờ nhiễm toan lactic.

1. Điều trị đái tháo đường nhiễm toan ketone và tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu được tiến hành tương đồng, theo thứ tự gồm: bù dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải và insulin.
2. Nên sơ đồ hóa phác đồ điều trị và theo dõi diễn tiến điều trị theo từng người bệnh.
3. Phát hiện sớm và điều trị đồng thời nguyên nhân gây mất bù cấp.
4. Giải thích cho người bệnh và người nhà về phác đồ điều trị và tiên lượng (nếu có thể).

Bù dịch nhằm điều chỉnh đồng thời tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu, đồng thời giúp làm giảm đường huyết.

• Nên khởi đầu bằng muối đẳng trương (NaCl 0,9%). Nếu bệnh nhân có nhiễm toan ketone đẳng đường huyết cần truyền thêm đồng thời cả glucose và insulin.
• Tốc độ truyền tối ưu phụ thuộc tình trạng lâm sàng:
• Có shock giảm thể tích: truyền càng nhanh càng tốt, tốt nhất qua catheter tĩnh mạch trung tâm.
• Có giảm thể tích tuần hoàn nhưng không có shock: truyền với tốc độ 15-20mL/kg/h trong những giờ đầu tiên, tối đa là < 50mL/kg trong giờ đầu tiên.
• Không có giảm thể tích tuần hoàn: truyền chậm hơn, tùy theo tình trạng lâm sàng.
• Sau 2-3 giờ, điều chỉnh tốc độ truyền dịch theo tình trạng mất nước, điện giải đồ và thể tích nước tiểu. Loại dịch truyền phụ thuộc nồng độ Na “hiệu chỉnh”:
  • Nếu < 135 mmol/L: tiếp tục truyền NaCl 0,9% với tốc độ 250 - 500mL/h.
  • Nếu ≥ 135 mmol/L: chuyển sang truyền NaCl 0,45% với tốc độ 250 - 500mL/h.
  • Thời gian truyền dịch nhược trương phụ thuộc Na và Kali máu.
• Khi đường huyết xuống 250mg/dL (14,0 mmol/L) ở bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu hoặc 200mg/dL (11,0 mmol/L) ở bệnh nhân nhiễm toan ketone thì cần truyền thêm glucose 5%.
• Đánh giá bù đủ dịch dựa trên theo dõi huyết động và xét nghiệm; mục tiêu là điều chỉnh lượng dịch thiếu ước tính trong vòng 24h.

Tùy theo nồng độ kali máu ban đầu, thực hiện bù kali theo các mức sau:

• Kali máu < 3,3 mmol/L: Truyền tĩnh mạch kali chloride (KCl) 20-40 mmol/h; thường pha 20-40mmol trong 1L muối NaCl. Thực hiện xét nghiệm kali máu hàng giờ.
• Kali máu từ 3,3 – 5,3 mmol/L: Pha truyền KCl 20-30 mmol trong 1L muối NaCl và duy trì cho đến khi nồng độ kali máu lên đến 4-5 mmol/L.
• Kali máu > 5,3 mmol/L: Tạm thời chưa bù kali.
• Bù kali cần được tiến hành thận trọng khi có giảm chức năng thận và nước tiểu ít < 50mL/h.

Ưu tiên sử dụng insulin regular.

• Nên chỉ định insulin regular tĩnh mạch cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm toan ketone hoặc tăng áp lực thẩm thấu mức độ vừa đến nặng, với kali máu ≥ 3,3 mmol/L. Nếu kali máu < 3,3 mmol/L, cần bù dịch và bù kali trước khi bắt đầu điều trị insulin.
• Khởi đầu: tiêm tĩnh mạch 1 mũi insulin regular 0,1 UI/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục insulin regular 0,1UI/kg/h. Nếu đường huyết giảm < 50mg/dL trong giờ đầu thì có thể tăng (gấp đôi) liều mỗi giờ cho đến khi đường huyết giảm đến mức mục tiêu này.
• Khi đường huyết giảm xuống 200mg/dL (11 mmol/L) ở bệnh nhân nhiễm toan ketone hoặc 250 mg/dl (14 mmol/l) ở bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu, chuyển sang truyền glucose 5% + NaCl 0,9% và đồng thời giảm tốc độ truyền insulin xuống 0,02 - 0,05 UI/kg/h. Mục tiêu duy trì glucose máu 150-200 mg/dL (8.3-11.1 mmol/L) ở bệnh nhân nhiễm toan ketone và 250-300 mg/dL (13.9-16.7 mmol/L) ở bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu nhằm tránh phù não.
• Một số bệnh nhân đái tháo đường nhiễm toan ketone nhẹ (không có biến chứng) có thể điều trị insulin dưới da.

• Có thể cân nhắc truyền bicarbonate cho bệnh nhân có pH ≤ 6,9 và có giảm co bóp cơ tim.
• Pha 100 mEq NaHCO3/400mL muối NaCl 0,9% và truyền trong 2 giờ.
• Nếu kali máu < 5,3 mmol/L thì pha thêm 20 mEq KCl.
• Ngừng điều trị khi pH tăng lên > 7,0.

Lưu ý: Dịch truyền NatriBicarbonate 4.2% 250 ml chứa 125 mmol Bicarbonate, xem xét sử dụng 200 ml với tốc độ 100ml/giờ trong 2 giờ, kết hợp với truyền NaCL 0.9%.

• Điều trị các bệnh lý nguyên nhân và các bệnh lý đi kèm, đồng thời cải thiện cung cấp oxy cho các mô.
• Làm giảm đường huyết bằng truyền insulin regular tĩnh mạch.
• Truyền tĩnh mạch bicarbonate cho bệnh nhân nhiễm toan lactic nặng (pH < 7,1; bicarbonate ≤ 6 mEq/L) hoặc nhiễm toan nhẹ hơn (pH = 7,1 – 7,2) nhưng có tổn thương thận cấp (nhằm tránh phải lọc máu và ngăn tử vong).
• Theo dõi nồng độ lactate máu mỗi 2-6 giờ. Nếu lactate tăng kéo dài là tiên lượng xấu.

• Viêm phổi, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não…
• Và ngừng thuốc ức chế SGLT-2 (nếu có dùng).

Xét nghiệm đường huyết mao mạch hàng giờ cho đến khi ổn định; điện giải đồ, ure, creatinin và khí máu thực hiện mỗi 2-4 giờ tùy theo diễn tiến lâm sàng.

• Hết nhiễm toan ketone: đường huyết < 200mg/dL (11 mmol/L) và có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: pH > 7,3, khoảng trống anion < 12 và bicarbonate ≥ 15.
• Hết tăng áp lực thẩm thấu: áp lực thẩm thấu máu giảm xuống dưới 315 mOsmol/kg.

• Chỉ định: Bệnh nhân đái tháo đường nhiễm toan ketone khi đã hết nhiễm toan và có thể ăn được. Đối với bệnh nhân đái tháo đường tăng áp lực thẩm thấu, có thể giảm liều insulin tĩnh mạch và chuyển tiêm insulin dưới da khi đường huyết xuống dưới 250/dL (14 mmol/l).
• Cách tính liều insulin tiêm dưới da: Liều tiêm dưới da = 70% của tổng liều insulin truyền tĩnh mạch trong 24 giờ (lấy tổng liều insulin trong 6 giờ gần nhất nhân với 4). Nên tiêm theo phác đồ nhiều mũi (basal – bolus), trong đó insulin nền chiếm khoảng 40-50% tổng liều.
• Thời điểm thuận tiện nhất: Thời điểm thuận tiện nhất để chuyển sang tiêm insulin nhanh dưới da là trước bữa ăn. Mũi insulin nền (NPH, glargine, detemir hoặc degludec) có thể (1) cùng với mũi tiêm insulin nhanh đầu tiên, hoặc (2) sớm hơn (ví dụ từ tối hôm trước) khi giảm liều insulin tĩnh mạch. Vẫn cần tiếp tục insulin truyền tĩnh mạch thêm 1 giờ sau khi tiêm mũi insulin nhanh vì nếu ngừng insulin ngay có thể gây thiếu insulin cấp tính, dẫn đến tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ketone trở lại.