Đột quỵ não nhẹ và cơn thiếu máu não thoáng qua

GIỚI THIỆU

Hàng năm tại Hoa Kỳ ghi nhận 200.000 đến 500.000 trường hợp được chẩn đoán TIA; tỷ lệ hiện mắc trong dân số chiếm 2,3% và có 1/15 số người trên 65 tuổi có tiền căn TIA. Ở Anh, 150.000 trường hợp TIA xảy ra hằng năm. Theo báo cáo thống kê năm 2020 ở Hàn Quốc, 29,7% tổng số người bệnh nhồi máu não đến viện trong 24 giờ đầu là đột quỵ nhẹ và 7,4% các người bệnh đó bị rung nhĩ kèm theo nhồi máu não. Như vậy, ít nhất hơn một phần ba số người bệnh nhồi máu não cục bộ ở Hàn Quốc có mức độ nhẹ và người bệnh thiếu máu não thoáng qua trước đó có nguy cơ cao tiến triển hoặc tái phát đột quỵ sớm.

ĐỊNH NGHĨA

Đột quỵ nhẹ (Mini Stroke)

Đột quỵ nhẹ được xác định là tình trạng đột quỵ nhồi máu não với điểm NIHSS (thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ) ≤ 5.

Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) là sự khởi phát đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú do thiếu máu não ở một khu vực hoặc võng mạc; thời gian tồn tại của các triệu chứng không quá 24 giờ và không có tổn thương nhồi máu não cấp trên hình ảnh cộng hưởng từ.

NGUYÊN NHÂN

Xơ vữa động mạch lớn:
- Hẹp mạch cảnh ≥ 50%.
- Hình ảnh học đánh giá thành động mạch nội ngoại sọ tương ứng: mảng xơ vữa nguy cơ cao (loét,..).
Huyết khối tim:
- TTE hoặc MRI/CT tim: xơ vữa nặng quai động mạch chủ(> 4mm, phức tạp và bất ổn định); shunt P-T; U tim; huyết khối nhĩ thất T; Osler.
- Holter tim hoặc máy theo dõi nhịp tim lâu dài: rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.
Tắc mạch nhỏ: ổ nhồi máu đường kính ≤ 1,5 cm
Căn nguyên khác:
- Hình ảnh học đánh giá thành động mạch nội ngoại sọ tương ứng: lóc tách động mạch đoạn cổ.
- Bilan bệnh tự miễn, Bilan tăng đông, độc chất, bệnh lý huyết học, ung thư hoặc bệnh khớp: tình trạng tăng đông, đột quỵ do thuốc(ma túy,..); Thrombophilia; Ung thư; Viêm mạch
Căn nguyên chưa xác định

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Một số dấu hiệu thần kinh khu trú điển hình có thể gặp nhưng dễ bị bỏ qua như: méo miệng nhẹ, chóng mặt, thất điều, nói khó, rung giật nhãn cầu, rối loạn cảm giác một bên hoặc liệt nhẹ khu trú nửa người, liệt một tay hoặc chân; các triệu chứng có thể tiến triển nặng dần theo thời gian hoặc tiến triển thành từng bậc.
Triệu chứng thần kinh khu trú gây khuyết tật được hiểu là khiếm khuyết thần kinh mà nếu không cải thiện thì sẽ ngăn cản người bệnh thực hiện các hoạt động cơ bản của cuộc sống hằng ngày (ví dụ: tắm/mặc quần áo, đi lại, vệ sinh và ăn uống) hoặc quay trở lại làm việc như thường ngày.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang: một số dấu hiệu sớm của nhồi máu não gồm:

Mất phân biệt chất xám chất trắng.
Giảm tỷ trọng nhân xám.
Giảm tỷ trọng vùng vỏ não, mất phân biệt rãnh cuộn não.

Cộng hưởng từ não-mạch não:

Xác định vị trí và hình thái tổn thương nhu mô (tăng tín hiệu trên xung DWI và FLAIR), chảy máu chuyển dạng (giảm tín hiệu trên T2*).
Đánh giá mạch nội sọ qua xung TOF: vị trí hẹp/tắc/lóc tách.

Chẩn đoán chức năng

Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản giúp xác định: hẹp hai lá, bệnh lý van tim khác, suy tim, huyết khối buồng tim, còn lỗ bầu dục…
Điện tim và Holter điện tim nhằm xác định rung nhĩ.
Siêu âm Doppler xuyên sọ xác định tình trạng hẹp mạch nội sọ và phát hiện luồng thông phải – trái bằng test bóng khí.
Siêu âm Doppler mạch cảnh, động mạch đốt sống xác định tình trạng vữa xơ, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ.

Các xét nghiệm máu

Đánh giá công thức máu, CRP, PT, APTT, điện giải đồ, creatinine, glucose, HbA1c, lipid máu (Cholesterol toàn phần; LDL – Cholesterol; HDL – Cholesterol; ApoA; ApoB và Triglyceride máu), tốc độ máu lắng…
Các xét nghiệm bệnh tự miễn như lupus, viêm mạch tự miễn, các yếu tố liên quan đến quá trình tăng đông như protein S, protein C, AT III…

Chẩn đoán xác định

Đột quỵ nhẹ (Mini Stroke)

Có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú, có hình ảnh tổn thương trên xung DWI của cộng hưởng từ não và điểm NIHSS ≤ 5 điểm.

Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

Có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú; triệu chứng kéo dài <24 giờ và không có hình ảnh tổn thương trên xung DWI của cộng hưởng từ não.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có triệu chứng tương tự như đau nửa đầu, ngất, động kinh, cơn mất trí nhớ thoáng qua, cơn hạ glucose máu…

Sơ đồ chẩn đoán cơn thiếu máu não thoáng qua và Đột quỵ nhồi máu não nhẹ theo hội Đột quỵ Hoa Kỳ

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Tiến hành điều trị dự phòng tái phát sớm nhất có thể.
Điều trị căn nguyên và kiểm soát các yếu tố nguy cơ.

Mục tiêu điều trị

TIA và đột quỵ nhẹ thuộc nhóm nguy cơ tái phát sớm rất cao. Vì vậy, mục tiêu điều trị ở bệnh nhân TIA và đột quỵ nhẹ là giảm nguy cơ tái phát và ngăn tiến triển của bệnh.

Điều trị cụ thể

Chống kết tập tiểu cầu

Chỉ định: TIA hoặc đột quỵ nhẹ do xơ vữa mạch lớn, tắc mạch nhỏ hoặc chưa xác định rõ căn nguyên.

TIA nguy cơ thấp (ABCD² < 4):

Aspirin liều 81-325mg/ngày, sau đó duy trì liều 81-100mg/ngày.
Nếu tăng mẫn cảm với Aspirin hoặc viêm loét dạ dày thì chuyển sang:
- Clopidogrel 75mg/ngày hoặc
- Aspirin 25mg kết hợp với Dipyridamole 200mg x 2 lần/ngày.
- Cilostazol 100mg x 2 lần/ngày.

Đối với TIA nguy cơ cao (ABCD² ≥ 4) và đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 3): điều trị ngay lập tức, tối ưu trong 24 giờ đầu; có thể tối đa trong 7 ngày đầu:

Aspirin: liều 81-325mg, sau đó duy trì liều 81-100mg/ngày; kết hợp
Clopidogrel: liều nạp 300-600mg, sau đó duy trì 75mg/ngày trong 21-90 ngày. Sau đó duy trì chống kết tập tiểu cầu đơn.

Đối với TIA nguy cơ cao (ABCD² ≥ 5) và đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 5): điều trị sớm, tối ưu trong 24 giờ đầu; có thể mở rộng đến tối đa 7 ngày đầu:

Aspirin liều 81-325mg, sau đó duy trì liều 81-100mg/ngày; kết hợp
Ticargelor: liều nạp 180mg, sau 12 giờ 90mg. Sau đó duy trì 90mg x 2 lần/ngày trong 30 ngày.
Lưu ý: có nguy cơ chảy máu cao.

Chống đông

Nhồi máu não hoặc TIA do rung nhĩ không có bệnh lý van tim: lựa chọn thuốc chống đông trực tiếp đường uống như dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban; ưu tiên hơn kháng vitamin K.
Nhồi máu não hoặc TIA do căn nguyên tim: van hai lá cơ học hoặc hẹp van hai lá mức độ trung bình đến nặng sử dụng thuốc kháng vitamin K với mục tiêu INR từ 2,5 đến 3,5.
Nhồi máu não hoặc TIA do căn nguyên tim: người bệnh đã phẫu thuật thay van hai lá hoặc van động mạch chủ sinh học:
- Thuốc kháng vitamin K: mục tiêu INR 2-3 trong 3-6 tháng sau phẫu thuật đối với người bệnh có nguy cơ chảy máu thấp. Sau phẫu thuật 3-6 tháng, duy trì Aspirin 75-100mg/ngày.

Sơ đồ điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu ở người bệnh có cơn thiếu máu não thoáng qua và Đột quỵ nhồi máu não (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)

Sơ đồ khuyến cáo điều trị thuốc chống đông ở người bệnh có cơn thiếu máu não thoáng qua và Đột quỵ nhồi máu não (theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ)

Sơ đồ tiếp cận ban đầu chỉ định dự phòng huyết khối

Điều trị căn nguyên và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Tăng huyết áp:
- Mục tiêu: huyết áp < 130/80mmHg.
- Lựa chọn thuốc huyết áp: ưu tiên chọn phối hợp 2-3 thuốc ức chế thụ thể AT1/ức chế men chuyển và lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu giống thiazide.
Rối loạn lipid máu:
- Mục tiêu LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
- Theo dõi sau 4-12 tuần, điều chỉnh liều mỗi 3-12 tháng.
- Triglyceride cao phải tìm căn nguyên, thực hiện chế độ giảm glucid và rượu, sử dụng thêm Omega-3.
Đái tháo đường: mục tiêu HbA1C < 7%. Lựa chọn kết hợp các nhóm thuốc đái tháo đường phù hợp với nguy cơ bệnh lý tim mạch của người bệnh.
Béo phì: giảm cân và duy trì cân nặng mục tiêu BMI < 23 kg/m².
Ngưng thở khi ngủ: đeo máy CPAP hỗ trợ.
Hẹp xơ vữa mạch cảnh ngoại sọ: hẹp 50-99% có triệu chứng cân nhắc chỉ định đặt stent hoặc phẫu thuật bóc nội mạc kết hợp điều trị nội khoa tích cực. Cần tham vấn thêm chuyên gia.
Hẹp mạch nội sọ do lóc tách nội mạc: sử dụng aspirin hoặc kháng vitamin K ít nhất 3 tháng. Cần tham vấn thêm chuyên gia.
Moyamoya: cân nhắc phẫu thuật bắc cầu nối hoặc sử dụng kháng kết tập tiểu cầu. Cần tham vấn thêm chuyên gia.
Rung nhĩ:
- Nếu có bệnh van tim: dùng kháng vitamin K với mục tiêu INR 2,5-3,5.
- Nếu không có bệnh van tim: dùng kháng vitamin K hoặc kháng đông đường uống thế hệ mới: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban.
Bệnh van tim: hẹp hở nặng van 2 lá hoặc có van cơ học: xem xét chỉ định phẫu thuật van và dùng kháng vitamin K mục tiêu INR 2,5-3,5.
Huyết khối nhĩ trái: dùng kháng vitamin K ít nhất 3 tháng.
Còn lỗ bầu dục: cân nhắc can thiệp đóng lỗ thông. Cần tham vấn thêm chuyên gia.

Thay đổi lối sống

Tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ, theo dõi; phát hiện sớm và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.
Tập luyện thể dục thể thao thường xuyên.
Tránh căng thẳng và sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá (kể cả thuốc lá điện tử).

Quản lý bệnh (tái khám)

Tái khám để ghi nhận những cơn tương tự tại nhà, phát hiện những tác dụng phụ, biến chứng của thuốc để xử trí, điều chỉnh liều thuốc hoặc thay thế thuốc.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

TIA và đột quỵ nhẹ có nguy cơ tái phát rất cao; do đó cần điều trị dự phòng càng sớm càng tốt.
TIA: thang điểm ABCD² giúp phân tầng nguy cơ tái phát đột quỵ: nguy cơ thấp (0-3 điểm), nguy cơ cao (4-5 điểm) và nguy cơ rất cao (6-7 điểm).

PHÒNG BỆNH

Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ là các bệnh đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, ...
Chế độ ăn lành mạnh.
Tăng cường vận động.
Duy trì cân nặng lý tưởng.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. 3312/QĐ-BYT 05/11/2024