HIV/AIDS và thai nghén

Post key: 57692084-0c91-5ec7-8d57-052c8dfb2f14
Slug: hiv-aids-va-thai-nghen
Excerpt: Bài viết trình bày tổng quan nhiễm HIV và hội chứng AIDS, các đường lây và đặc biệt là lây truyền HIV từ mẹ sang con. Phần chẩn đoán nêu các giai đoạn lâm sàng, hệ thống xét nghiệm HIV theo phương pháp gián tiếp (test nhanh, ELISA, Western Blot…) và trực tiếp (tìm P24, ARN/AND, phân lập virus), đồng thời lưu ý chẩn đoán ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV. Phần can thiệp tập trung vào dự phòng và điều trị để giảm tối đa nguy cơ LTMC: tư vấn – xét nghiệm, sử dụng ARV dự phòng sớm và phác đồ điều trị ARV theo chỉ định, các can thiệp sản khoa trong chuyển dạ và sinh (vô khuẩn, hạn chế thủ thuật gây tổn thương, chỉ định mổ lấy thai theo chỉ định sản khoa, chuyển tuyến khi cần), cùng chăm sóc sau sinh cho mẹ và trẻ (tiếp tục ARV, cắt rốn sớm, chăm sóc rốn – đường hô hấp – dự phòng ARV cho trẻ trong 72 giờ đầu, giới thiệu theo dõi và xét nghiệm trẻ khi đủ thời điểm). Tài liệu tham khảo: Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, xet-nghiem, so-sinh, thai-phu, bo-y-te, kiem-soat-nhiem-khuan

GIỚI THIỆU

HIV (Human immunodeficiency virus) là virus gây suy giảm miễn dịch ở người, tấn công hệ thống miễn dịch của cơ thể, làm tổn hại dần các tế bào miễn dịch; từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho các nhiễm trùng cơ hội, đồng thời gây rối loạn thần kinh và các khối u dẫn đến tử vong cho người bệnh.
AIDS (acquired immunodeficiency syndrom) là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, biểu hiện bệnh lý nặng nề ở giai đoạn muộn do HIV gây nên.
Các phương thức lây truyền:
  • Quan hệ tình dục: quan hệ đồng giới và khác giới.
  • Đường máu: truyền máu bị nhiễm (95%), nghiện ma túy dùng cùng bơm\r\n\r\n\ntiêm (0,67%), cán bộ y tế bị kim châm (0,4%).
  • Từ mẹ sang con: lây truyền HIV từ người mẹ nhiễm HIV sang trẻ sơ sinh (LTMC) xảy ra trong các giai đoạn mang thai (trong tử\r\n\r\ncung), trong quá trình chuyển dạ và khi cho con bú. Nếu không thực hiện điều trị dự phòng, tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con khoảng 25-40%.

CHẨN ĐOÁN

Các giai đoạn lâm sàng

Bệnh tiến triển theo 4 giai đoạn:
  1. Giai đoạn sơ nhiễm: biểu hiện hội chứng giả bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng hoặc biểu hiện giống cúm, gồm sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ; có thể kèm sưng hạch ở cổ và nách. Phát ban dạng sởi hoặc sẩn ngứa trên da; có thể gặp viêm màng não nước trong. Các biểu hiện này thường tự mất trong vòng 7-10 ngày.
  2. Giai đoạn suy giảm miễn dịch sớm (số lượng TB CD4 > 500 TB/ ml): người bệnh có thể không biểu hiện gì trên lâm sàng, tuy nhiên trong máu có HIV và người bệnh trở thành nguồn lây cho người khác. Giai đoạn này kéo dài từ 5-20 năm hoặc lâu hơn.
  3. Giai đoạn suy giảm miễn dịch trung gian (200 < CD4 < 500 TB/ml): sốt kéo\r\n\r\ndài trên 38o C, sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể mà không có lý do; có thể kèm viêm da, tổn thương niêm mạc miệng, sẩn ngứa, viêm nang lông và zona ở da.
  4. Giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng nề (TB CD4 < 200 TB/ml): tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội nặng hoặc u ác tính của AIDS. Hội chứng suy mòn gồm sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể, sốt và tiêu chảy kéo dài. Các biểu hiện điển hình gồm viêm phổi do Pneumocystis carinii, Toxoplasma não, nấm thực quản, lao ngoài phổi, Kaposi sarcoma….

Xét nghiệm

Xét nghiệm HIV: nhằm phát hiện các kháng nguyên hoặc kháng thể liên quan đến HIV trong mẫu bệnh phẩm.
  • Phương pháp gián tiếp: test nhanh (Determine HIV-1/2, Oralquick HIV 1&2, HIV Spot, Genie I HIV1/HIV2); miễn dịch men ELISA; Western Blot là xét nghiệm khẳng định, dựa trên miễn dịch điện di với độ đặc hiệu cao do xác định được các kháng thể đặc hiệu của các kháng nguyên khác nhau của HIV. Ngoài ra có thể sử dụng xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) và miễn dịch kết tủa phóng xạ (RIPA).
  • Phương pháp trực tiếp: phát hiện trực tiếp HIV thông qua tìm kháng nguyên P24 của virus, tìm gen của virus HIV là ARN hay AND của tiền virus và nuôi cấy phân lập virus.
Các phương cách xét nghiệm HIV tại Việt Nam, phụ thuộc vào mục tiêu:
  • Phương cách I (áp dụng cho công tác truyền máu): dương tính với 1 trong các thử nghiệm như ELISA, SERODIA hoặc thử nghiệm nhanh.
  • Phương cách II (áp dụng cho giám sát trọng điểm): dương tính cả 2 lần xét nghiệm bằng 2 loại sinh phẩm với nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.
  • Phương cách III (áp dụng cho chẩn đoán các trường hợp nhiễm HIV): dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với nguyên lý và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau. Nếu kết quả không đồng nhất, phải xét nghiệm lại hoặc gửi mẫu máu xét nghiệm nơi khác.
Chẩn đoán HIV ở trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV:
  • Tất cả trẻ em này khi xét nghiệm phát hiện kháng thể đều cho kết quả dương tính. Kháng thể HIV của mẹ tồn tại lâu dài ở trẻ nhỏ; với trẻ không bị nhiễm HIV, lượng kháng thể này giảm dần và sẽ hết vào tháng 9 đến trước 18 tháng tuổi. Trẻ ≥18 tháng tuổi, nếu xét nghiệm kháng thể dương tính theo phương thức III thì trẻ đã bị nhiễm HIV.
  • Chẩn đoán bằng xét nghiệm trực tiếp HIV PCA-AND để phát hiện tiền virus ở trẻ 6 tuần tuổi có hiệu quả cao.

CÁC CAN THIỆP LÂY TRUYỀN TỪ HIV TỪ MẸ SANG CON

1. Dự phòng\n sớm lây truyền\n HIV cho phụ\n nữ 2. Phòng tránh\n mang thai\n ngoài ý muốn\n cho phụ nữ\n nhiễm HIV 3. Can thiệp cho phụ\n nữ nhiễm HIV mang\n thai 4. Các dịch vụ\n chăm sóc, hỗ trợ\n và điều trị thích\n hợp cho cặp mẹ và\n con sau sinh
  • Thông tin, giáo\n dục và truyền\n thông thay đổi\n hành vi.
  • Tư vấn và XN\n HIV cho phụ nữ
  • Khuyến khích\n trì hoãn quan hệ\n tình dục đối với\n thanh thiếu niên
  • Thực hành tình\n dục an toàn
  • Phát hiện sớm\n và điều trị kịp\n thời các nhiễm\n khuẩn lây truyền\n qua đường tình\n dục
  • Tư vấn và cung\n cấp các biện\n pháp tránh thai.
  • Tư vấn xét\n nghiệm HIV
  • Tư vấn thực\n hiện tình dục an\n toàn
  • Chăm sóc thai nghén
  • Tư vấn và xét nghiệm
  • Đánh giá giai đoạn\n lâm sàng và miễn dịch
  • Điều trị DPLTMC
  • Thực hành sản khoa\n an toàn.
  • Điều trị cho trẻ sinh\n ra từ bà mẹ nhiễm\n HIV.
  • Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sau sinh
  • Các dịch vụ can\n thiệp cho bà mẹ.
  • Các dịch vụ can\n thiệp cho trẻ phơi\n nhiễm
  • Các dịch vụ can\n thiệp cho trẻ nhiễm\n HIV
4 thành tố

Sử dụng thuốc kháng retrovirus

  • Mục tiêu: giảm tải lượng virut ở người mẹ và giảm mức độ phơi nhiễm của thai.
  • Điều trị phòng lây truyền mẹ con (LTMC): sử dụng ARV trong thời gian ngắn nhằm giảm lây truyền HIV mẹ-con. Nguyên tắc: điều trị ARV càng sớm càng tốt..
  • Điều trị bệnh: sử dụng lâu dài ARV do sức khỏe người mẹ (TCD4 ≤ 350 tế\r\nbào /mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng; hoặc giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc TCD4) và đồng thời có tác dụng dự phòng LTMC.
Phác đồ phòng LTMC (Bộ y tế, ban hành ngày 2/11/2011)
Mẹ Khi mang thai AZT (Zidovudine) 300mg x 2lần/ngày, uống\r\nhàng ngày từ tuần thai thứ 14 hoặc ngay khi\r\nphát hiện nhiễm HIV sau tuần thai thứ 14\r\ncho đến khi chuyển dạ
Khi chuyển dạ - AZT 600mg + 3TC 150mg + NVP 200mg.
- Sau đó 12 giờ một lần AZT 300mg + 3TC\r\n150mg cho đến khi đẻ.
Sau đẻ - AZT 300mg + 3TC 150 mg ngày 2 lần trong\r\n7 ngày
Con Mẹ điều trị AZT\r\ntrƣớc sinh trên 4\r\ntuần NVP liều đơn 6mg uống một lần ngay sau\r\n sinh + AZT 4mg/kg uống ngày 2 lần
Mẹ điều trị AZT\r\ntrước sinh chưa đủ\r\n4 tuần NVP liều đơn 6mg uống một lần ngay sau\r\n khi sinh + tiếp tục AZT 4mg /kg uống 2 lần\r\n một ngày trong 4 tuần

Các can thiệp sản khoa trong giai đoạn chuyển dạ và sinh con

Mục đích: giảm tối đa sự phơi nhiễm của thai nhi với HIV từ các dịch cơ thể của mẹ và các yếu tố nguy cơ LTMC.
  • Tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn chung. Sát khuẩn đường sinh dục trong quá trình đỡ đẻ bằng dung dịch Chlorua de Benzalkonium hay Chlorhexidin 0,2.
  • Cán bộ y tế bảo đảm cuộc chuyển dạ và sinh con an toàn, nhiệt tình, chu đáo, không kỳ thị và không phân biệt đối xử.
  • Hạn chế tối đa các thủ thuật gây tổn thương da và niêm mạc cho mẹ và con trong quá trình chuyển dạ (không bấm ối sớm, Forceps, giác hút, đặt điện cực vào đầu thai nhi; không cắt TSM quá sớm để hạn chế chảy máu).
  • Mổ lấy thai: mổ lấy thai chủ động hoặc trước khi vỡ ối có thể làm giảm nguy\r\ncơ lây truyền mẹ con từ 50-80% khi phối hợp với ARV. Do nguy cơ của phẫu thuật, không khuyến cáo mổ lấy thai hệ thống cho sản phụ nhiễm HIV. Bộ Y Tế quy định “chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa”.
  • Trạm y tế xã không có khả năng điều trị dự phòng ARV cho mẹ và sơ sinh khi chuyển dạ và sau đẻ, do đó cần giới thiệu sản phụ nhiễm HIV đến các cơ sở sản khoa (tối thiểu tuyến huyện) có cung cấp dịch vụ PLTMC.

Can thiệp sau sinh

  • Chăm sóc sản khoa: theo dõi hậu sản, co hồi tử cung, chảy máu, nhiễm trùng.
- Điều trị dự phòng lây truyền HIV tiếp tục theo phác đồ.
Tư vấn và giới thiệu chuyển tiếp đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, đồng thời khẳng định tình trạng nhiễm HIV. Tư vấn phương thức nuôi con an toàn.
  • Cắt rốn sớm ngay sau đẻ, càng sớm càng tốt.
  • Tắm ngay sau khi cắt rốn hoặc lau khô dịch trên người trẻ bằng khăn mềm, dễ thấm nước; hạn chế lau và kỳ trên bề mặt da.
  • Hạn chế hút dịch ở đường mũi - hầu - họng bằng các loại sonde mềm, áp lực < 100mmHg hoặc dùng bóng hút; thao tác nhẹ nhàng, tránh tổn thương mũi họng.
  • Trẻ sơ sinh sau đẻ tốt nhất phải được dự phòng ARV trước 72h.
  • Khi xuất viện cần giới thiệu đưa trẻ đến các cơ sở nhi khoa khi trẻ được 6 tuần tuổi; dùng thuốc dự phòng các bệnh nhiễm trùng khác; theo dõi và xét nghiệm cho đến khi khẳng định tình trạng HIV, đồng thời với việc theo dõi tăng trưởng và tiêm chủng.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.