Ngộ độc Barbiturat

Post key: 5781e29e-cce9-55fa-9859-09accef53b64
Slug: ngo-doc-barbiturat
Excerpt: Ngộ độc barbiturat trình bày theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc: mô tả cơ chế ức chế hệ thần kinh trung ương, diễn biến lâm sàng khác nhau giữa barbiturat tác dụng nhanh (thiopental) và tác dụng chậm (gardenal), kèm rối loạn hô hấp–tuần hoàn–thân nhiệt. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm độc chất (gardenal trong dịch dạ dày/nước tiểu/máu) cùng đánh giá xét nghiệm cơ bản (công thức máu, đông máu, điện giải, khí máu, chức năng gan thận, CK) và cận lâm sàng liên quan. Phân biệt với hôn mê do nguyên nhân khác và do thuốc an thần khác (opiate, benzodiazepine). Điều trị nhấn mạnh bảo đảm ABC, kiểm soát tụt huyết áp, hỗ trợ hô hấp bằng nội khí quản–thông khí nhân tạo; cân nhắc rửa dạ dày, than hoạt/thuốc nhuận tràng hoặc AntipoisBm, lợi tiểu cưỡng bức và kiềm hoá nước tiểu, lọc ngoài thận (thận nhân tạo hoặc CRRT/CVVH) khi chỉ định. Đồng thời điều trị hỗ trợ chống bội nhiễm, chống đông (Lovenox), xử trí phù phổi do trào ngược, dinh dưỡng và dự phòng biến chứng. Phòng bệnh gồm quản lý chặt chẽ thuốc, tư vấn chuyên khoa tâm thần sau ra viện.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Cơ chế gây ngộ độc: ức chế hệ thần kinh trung ương; tác động lên receptor barbiturat tại não, làm tăng GABA. Khi dùng liều cao có thể gây tụt huyết áp do ức chế trực tiếp cơ tim và làm giảm trương lực hệ giao cảm.
Nguyên nhân:
  • Bệnh nhân thường uống để tự tử, do đó trên lâm sàng hay gặp trường hợp bệnh nhân uống với số lượng nhiều và thường uống cùng nhiều loại thuốc khác. Vì vậy, bệnh cảnh thực tế thường nặng nề, phức tạp, kèm nhiều biến chứng và có nguy cơ tử vong.
  • Trên thực hành thường gặp ngộ độc cấp ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn tâm thần, động kinh, nghiện ma tuý……

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Ngộ độc barbiturat tác dụng nhanh (thiopental): xuất hiện ý thức u ám hoặc tình trạng lẫn lộn, sau đó nhanh chóng chuyển vào hôn mê sâu, kèm thở chậm và có thể ngừng thở. Có rối loạn trương lực cơ, biểu hiện hôn mê tăng trương lực cơ với những vận động kiểu mất não.
  • Ngộ độc barbiturat tác dụng chậm (gardenal): thường gặp hôn mê yên tĩnh, giảm phản xạ gân xương, không có dấu thần kinh khu trú; đồng tử co còn phản xạ ánh sáng, giai đoạn muộn đồng tử giãn. Suy hô hấp có thể biểu hiện bằng rối loạn nhịp thở, ngừng thở, tụt lưỡi, tắc đờm và viêm phổi do hít. Trụy mạch: mạch nhanh, huyết áp hạ. Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sốt cao hoặc hạ thân nhiệt.

Cận lâm sàng

  • Công thức máu và đông máu cơ bản.
  • Sinh hóa máu gồm: Urê, Glucose, Creatinine, AST, ALT, Điện giải đồ, CK, khí máu.
  • Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu.
  • Xquang tim phổi.
  • Điện tâm đồ.
  • Xét nghiệm độc chất: định lượng hoặc bán định lượng Gardenal trong dịch dạ dày, nước tiểu hoặc trong máu bằng phương pháp bán định lượng và định lượng.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng kết hợp xét nghiệm độc chất.

Chẩn đoán phân biệt

Hôn mê do những nguyên nhân khác

  1. Bệnh lý thần kinh trung ương (tai biến mạch não, viêm não,...).
  2. Sốt rét ác tính.
  3. Hạ đường máu, toan Ceton do đái tháo đường,...

Hôn mê do thuốc an thần khác

  1. Nhóm Opiate (Morphin, Heroin): bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm Naloxon 0,4 mg tĩnh mạch (nhắc lại nếu cần).
  2. Nhóm benzodiazepine (Diazepam, Seduxen): bệnh nhân tỉnh sau khi tiêm Anexate (Flumazenil) 0,2 mg tĩnh mạch (nhắc lại nếu cần: 2 mg / 24h ).

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị, nguyên tắc điều trị

Điều trị cụ thể

Bệnh nhân tỉnh

  • Rửa dạ dày (nếu chưa được rửa ở tuyến huyện): dùng 3 -5 lít nước sạch có pha muối với nồng độ (5g/l).
  • AntipoisBm: 6 típ, mỗi 1 típ mỗi 2 giờ. Nếu không có AntipoisBm thì dùng: Than hoạt 20 g/lần, mỗi 2 giờ đến đủ 120 g (trẻ em: 1g/kg) pha với thuốc nhuận tràng: Sorbitol 20 - 40 g/ lần.

Bệnh nhân hôn mê

  • Đặt ống nội khí quản có bóng chèn và tiến hành thông khí nhân tạo (bóp bóng hoặc thở máy).
  • Nếu tụt huyết áp: truyền NaCl 0,9% với tổng lượng 2000 ml trong thời gian 1-2 giờ. Nếu huyết áp vẫn tiếp tục tụt, tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đo cvp (áp lực tĩnh mạch trung tâm), truyền dịch theo CVP, đồng thời phối hợp thuốc vận mạch (Dopamin, Noradrenalin…).
  • Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn ổn định trước, sau đó mới tiến hành rửa dạ dày và cho bơm AntipoisBm hoặc than hoạt, sorbitol.

Lợi tiểu cưỡng bức và kiềm hoá nước tiểu

Truyền dịch dựa trên áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc các thăm dò huyết động khác. Mục tiêu là đảm bảo bệnh nhân tiểu 4000 - 6000 ml/ 24 h với pH nước tiểu đạt 7 - 8.
  • Natri chlorua 0,9 %: 2000 - 3000 ml/ 24 h.
  • Glucose 5 %: 2000 - 3000 ml/ 24 h.
  • Bicarbonat Natri: 1 -2 mEq/ kg mỗi 4 - 6 h để đạt pH nước tiểu 7 - 8.
  • Bù kali chlorua: pha 1 g vào mỗi chai 500 ml.

Lọc ngoài thận

Chỉ định trong các tình huống suy thận, suy gan, và nhiễm độc nặng (gardenal máu > 4 mg %).
  • Thận nhân tạo: bệnh nhân tỉnh nhanh; sau 6 giờ lọc thải được 1/2 lượng barbituric trong máu, hoặc tiến hành lọc hấp phụ resin.
  • Trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu, tụt huyết áp cần lọc máu liên tục (CRRT) tĩnh mạch tĩnh mạch liện tục (CVVH). Độc chất được thải trừ chậm hơn so với lọc máu thẩm tách, do đó không gây ra hiện tượng tái phân bố độc chất; biểu hiện lâm sàng sau khi lọc cho thấy bệnh nhân đã tỉnh không bị hôn mê trở lại như trong lọc máu thẩm tách. Kết quả nghiên cứu tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai cho thấy CVVH giảm được thời gian hôn mê và thời gian thở máy so với 1 cuộc lọc thận nhân tạo 4 giờ.

Điều trị hỗ trợ

  • Chống bội nhiễm: dùng kháng sinh thích hợp.
  • Chống đông: Lovenox 40mg tiêm dưới da bụng 1 ống/ngày.
  • Phù phổi cấp tổn thương do trào ngược: thông khí nhân tạo với peep, đồng thời hạn chế dịch.
  • Đảm bảo dinh dưỡng 30-40 Kcal/kg/ngày, vệ sinh chống loét và vật lý trị liệu.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu không được điều trị, người bệnh sẽ tiến triển và có thể xuất hiện các biến chứng sau:

  • Viêm phổi, xẹp phổi, loét mục và viêm loét giác mạc.
  • Tắc mạch do huyết khối (liên quan đến nằm lâu).
  • Suy thận cấp do tiêu cơ vân.
  • Suy đa tạng và có thể tử vong.

Nhằm hạn chế các biến chứng nêu trên, cần thực hiện chăm sóc toàn diện, thay đổi tư thế bệnh nhân 3 lần/ngày kết hợp liệu pháp hô hấp; dùng kháng sinh khi cần thiết; sử dụng Lovenox.

PHÒNG BỆNH

  1. Bệnh nhân cần được tư vấn và khám chuyên khoa Tâm thần sau khi ra viện.
  2. Quản lý thuốc chặt chẽ: việc mua thuốc phải có đơn; đối với bệnh nhân đang dùng gardenal (bệnh nhân động kinh), gia đình phải quản lý thuốc cẩn thận, tránh để bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc.

Tài liệu tham khảo

  1. Ngộ độc Barbiturat. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015