Ngộ độc Benzodiazepin

Post key: 5869f76d-821d-5e87-b2fd-d136e2284161
Slug: ngo-doc-benzodiazepin
Excerpt: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc benzodiazepin: bệnh nhân thường hôn mê yên tĩnh (không sâu) nhưng có yếu cơ và có thể suy hô hấp sớm. Chẩn đoán dựa vào khai thác (vỏ/mất thuốc, ý định tự tử), biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm khí máu (PaCO2 tăng, PaO2 giảm), xác định bằng test/độc chất (benzodiazepin trong nước tiểu, dịch dạ dày hoặc máu). Phân biệt với ngộ độc an thần khác và các nguyên nhân hôn mê khác; phân tầng mức độ nặng theo rối loạn ý thức, huyết động và suy hô hấp. Điều trị ưu tiên ABC, hạn chế hấp thu và đào thải độc chất, hỗ trợ hô hấp (đặt NKQ, thở máy khi cần), xử trí tại chỗ và tại khoa Hồi sức cấp cứu–Chống độc (gây nôn sớm nếu còn tỉnh; rửa dạ dày sau khi bảo vệ đường thở; than hoạt có chọn lọc; cân nhắc flumazenil theo chỉ định và chống chỉ định—đặc biệt nguy cơ co giật/loạn nhịp ở nhóm nguy cơ), đồng thời theo dõi sát vì flumazenil thải nhanh có thể gây tái diễn triệu chứng. Tham khảo: Bộ Y tế (31/08/2015).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, icu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Cơ chế tác dụng của benzodiazepin là làm việc thông qua receptor gama amino butyric acid type A (GABAa) tại hệ viền, cấu trúc dưới vỏ não, đồi não và vùng dưới đồi. (GABA là chất dẫn truyền thần kinh có tính chất ức chế trong hệ thần kinh trung ương.) Khi Benzodizpine gắn với thụ thể GABA, sẽ làm tăng hoạt tính kênh clo trên phức hợp thụ thể, tăng mở kênh clo và tăng ion clo đi vào tế bào thần kinh; từ đó gây phân cực màng tế bào và ức chế dẫn truyền tín hiệu.
  • Nhóm benzodiazepine gồm nhiều thuốc như: Diazepam, Midazolam, Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam…
  • Ngộ độc benzodiazepine thường biểu hiện bằng hôn mê không sâu nhưng kèm theo yếu cơ, vì vậy có thể dẫn đến suy hô hấp sớm. Cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Đối với thuốc giải độc đặc hiệu flumazenil (Anexate), việc điều trị trở nên đơn giản và hiệu quả, giúp tránh tình trạng hôn mê và suy hô hấp kéo dài.
  • Nguyên nhân: ngộ độc thường gặp do tự tử; ít gặp hơn là do lạm dụng (nghiện), uống nhầm…

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  1. Hỏi bệnh: xác định bệnh nhân có hoàn cảnh sử dụng thuốc hoặc có ý định tự tử; cần tìm vỏ thuốc, mất thuốc trong hộp thuốc gia đình, hoặc tình huống mới mua thuốc.
  2. Lâm sàng và xét nghiệm khí máu: hôn mê yên tĩnh, thường không sâu. Kích thích đau có thể vẫn có đáp ứng, song đã có suy hô hấp. Trên khí máu: PaCO2 tăng, PaO2 giảm.
  3. Test Anexat (Flumazenil): bệnh nhân đáp ứng tốt cho phép chẩn đoán xác định ngộ độc cấp benzodiazepine.
  4. Quyết định chẩn đoán dựa trên xét nghiệm độc chất: tìm thấy Benzodiazepine trong nước tiểu, dịch dạ dày hoặc trực tiếp trong máu.

Chẩn đoán phân biệt

  • Phân biệt với các thuốc an thần khác như Gardenal, Rotunda, Stilox, Opiate...
  • Phân biệt với các nguyên nhân khác gây hôn mê: tai biến mạch não, hôn mê hạ đường huyết, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do rối loạn chuyển hóa khác…

Chẩn đoán mức độ nặng

Mức độ Mô tả
Nhẹ Rối loạn ý thức nhẹ, mơ màng, ngủ gà, nói líu lưỡi.
Trung bình Rối loạn ý thức trung bình, mất điều hòa, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt.
Nặng Hôn mê, suy hô hấp, nhịp tim chậm.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

Những bệnh nhân cần chăm sóc theo dõi:
  • Bệnh nhân uống gấp đôi liều điều trị thông thường.
  • Uống liều lượng không rõ, bệnh nhân lú lẫn, rối loạn tâm thần không làm chủ được hành vi.
  • Các trường hợp có triệu chứng.
  • Tự tử.
Nguyên tắc điều trị:
  • Kiểm soát hô hấp và các chức năng sống.
  • Thực hiện các nguyên tắc chung xử trí ngộ độc cấp: hạn chế hấp thu, đào thải độc chất.
  • Thuốc giải độc đặc hiệu Flumazenil (nếu có).

Điều trị cụ thể

Tại chỗ

  • Nếu phát hiện sớm khi còn tỉnh: gây nôn, rửa dạ dày.
  • Nếu đã có rối loạn ý thức: trên đường đi, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn. Hỗ trợ hô hấp (bóp bóng qua mặt nạ, ống NKQ, hoặc thổi ngạt nếu ngừng thở). Nhanh chóng chuyển đến bệnh viện gần nhất.

Tại khoa Hồi sức cấp cứu - Chống độc

Bảo đảm hô hấp:
  • Hút dịch hầu họng, đặt tư thế đầu nghiêng an toàn.
  • Rối loạn ý thức: trước khi rửa dạ dày cần đặt NKQ bảo vệ đường thở.
  • Suy hô hấp, yếu cơ: đặt NKQ cần thở máy; nếu phổi không tổn thương thì thở máy kiểm soát thể tích với các thông số: Vt 10ml/kg cân nặng, tần số thở 14- 16 lần, Fi02 30 - 50%. Thông số máy thở điều chỉnh theo tình trạng bệnh có kèm viêm sặc phổi hay không.
Hạn chế hấp thu:
  • Gây nôn nếu đến sớm và bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.
  • Nếu đã có rối loạn ý thức: rửa dạ dày sau khi đặt NKQ có bóng chèn, với lượng nước rửa tối đa từ 3-5 lít.
  • Than hoạt 20 - 40 g, uống một lần kèm thuốc tẩy.
  • Thuốc tẩy Sorbitol: 20 - 40 g (tương đương với than hoạt hoặc nhiều hơn).

KHÔNG khuyến cáo dùng than hoạt (việc sử dụng than hoạt thường quy không có lợi trong trường hợp quá liều BZD đường uống. Than hoạt có thể có lợi ở những bệnh nhân được lựa chọn, chẳng hạn như bệnh sử hoặc nghi ngờ bị ngộ độc đồng thời thuốc đe dọa tính mạng mà than hoạt có thể hấp phụ[ví dụ như: colchicine, aspirin] và đường thở được bảo vệ[thở tự nhiên hoặc được đặt nội khí quản có vòng bít]

Thuốc giải độc đặc hiệu: Flumazenil ống 0,5mg.
  • Trẻ em: liều 0,01 mg/kg tiêm TM trong 15 giây; nếu không đáp ứng sau 45 giây, liều này có thể lặp lại trong 60 giây cho đến tổng liều 0,05 mg/kg. Nếu không đáp ứng cần chú ý xem lại chẩn đoán. Có thể pha truyền flumazenil với dung dịch glucose 5%, ringerlactat, natri clorid 0,9%.
  • Người lớn: liều khởi đầu 0,2 mg tiêm trong 15 giây; nếu không đáp ứng trong 45 giây tiếp tục dùng liều 0,1 mg cho đến khi đáp ứng hoặc tới tổng liều 2 mg. Liều tối đa 2mg/24 giờ. Có thể pha truyền flumazenil với dung dịch glucose 5%, Ringerlactat, natri clorid 0,9% truyền tốc độ 0,1 – 0,5 mg mỗi giờ nếu cần thiết. Nếu không đáp ứng cần xem lại chẩn đoán.
Chống chỉ định với Flumazenil:
  • Tiền sử động kinh.
  • Bệnh nhân uống phối hợp benzodiazepine với những thuốc gây co giật, hoặc thuốc ảnh hưởng nhịp tim, độc với cơ tim.
  • Dãn rộng QRS trên ECG.
  • Tăng phản xạ và hoặc rung giật cơ.
  • Dấu hiệu kháng cholinergic.
Các biện pháp hồi sức hỗ trợ:
  • Chăm sóc toàn diện.
  • Truyền dịch.
  • Nuôi dưỡng.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

  • Tiên lượng thường tốt.
  • Biến chứng như suy hô hấp, viêm phổi, sặc phổi thường gặp ở người già, trẻ em.
  • Hạ đường huyết.
  • Hạ thân nhiệt.
  • Co giật do thiếu oxy.
  • Thời gian flumazenil thải nhanh hơn thuốc benzodiazepine, có thể gây tái lại các triệu chứng ngộ độc cũ; do đó nguy hiểm cho bệnh nhân nếu chủ quan không theo dõi sát.
  • Biến chứng khi dùng flumazenil có thể gây loạn nhịp nhanh thất và co giật.

PHÒNG BỆNH

  • Quản lý thuốc gia đình tránh xa tầm với trẻ em và những người không làm chủ được hành vi.
  • Điều trị hết ngộ độc, khám tư vấn điều trị chuyên khoa sức khỏe tâm thần.

Tài liệu tham khảo

  1. Ngộ độc Benzodiazepin. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015