Quy trình cai thở máy bằng PSV

Post key: 5902581a-11f4-5e67-a0f7-921d017f38dd
Slug: quy-trinh-cai-tho-may-bang-psv
Excerpt: **Quy trình cai thở máy bằng PSV (Pressure Support Ventilation)** Thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở máy, chi phí điều trị cao và khó cai máy, có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy cần đánh giá sẵn sàng cai thở máy sớm và chọn phương pháp phù hợp. PSV đặc biệt hữu ích khi bệnh nhân thở máy kéo dài và cai máy bằng CPAP hoặc ống chữ T (T-tube) thất bại/khó khăn. **Nội dung chính của quy trình** gồm: - **Chỉ định**: thở máy dài ngày; cai máy bằng CPAP/T-tube khó hoặc thất bại. - **Chống chỉ định**: ngừng thở/ngừng tim; không tự thở được (bệnh thần kinh cơ nặng…); chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy. - **Chuẩn bị**: phân công bác sĩ và điều dưỡng hồi sức/đã đào tạo; chuẩn bị đầy đủ oxy, lọc khuẩn, vật tư – dụng cụ theo dõi và cấp cứu; tư thế bệnh nhân đầu cao 30° (nếu không tụt HA) và thực hiện tại giường. - **Các bước tiến hành**: kiểm tra hồ sơ/chỉ định – chống chỉ định – cam kết; kiểm tra dấu hiệu sinh tồn; ghi nhận thông số trước khi chuyển sang PSV; áp dụng tiêu chuẩn cai thở máy (ví dụ nguyên nhân suy hô hấp cải thiện; PaO2/FiO2 ≥ 150 hoặc SpO2 ≥ 90% với FiO2 ≤ 40% và PEEP ≤ 5 cmH2O; pH > 7,25; huyết động ổn định; có thể bắt đầu nỗ lực hít vào…). - Khi đạt tiêu chuẩn: tiến hành cai bằng PSV với FiO2 giữ theo trước đó, PS 14–16 cmH2O (hoặc theo áp lực đỉnh trước cai – PEEP), PEEP 5 cmH2O. - **Đánh giá đáp ứng cai máy**: RSBI < 100 chu kỳ/phút/lít; tiêu chuẩn oxy hóa/trao đổi khí và thông khí phù hợp; tần số thở ≤ 30 lần/phút; mạch/huyết áp ổn định; ý thức không xấu đi; không gắng sức. - **Điều chỉnh thông số** theo khí máu (tăng/giảm FiO2, tăng/giảm PS theo PaO2/PaCO2/pH, nhịp thở…). Có thể cân nhắc thử nghiệm CPAP khi PS 5–8 cmH2O và tình trạng tốt. - **Nếu cai máy thất bại**: rà soát nguyên nhân (ống NKQ, khí máu – tránh kiềm chuyển hóa/duy trì PaCO2 gần mức nền; dinh dưỡng; đờm; thuốc ảnh hưởng thần kinh cơ, an thần quá mức; tắc nghẽn đường thở; vấn đề tim mạch – theo dõi ECG/BNP/siêu âm tim khi cần; hệ thống dẫn khí máy thở; dinh dưỡng; tâm lý…). - **Theo dõi sau cai**: hoạt động máy, báo động, chống máy, SpO2, mạch/huyết áp/ECG, ý thức; khí máu định kỳ 12–24 giờ/lần tùy tình trạng; NIF và Vt; X-quang phổi. - **Tai biến và xử trí**: hôn mê/toan hô hấp → đánh giá khí máu và quay lại phương thức trước cai; nhịp thở > 30 lần/phút → loại trừ nguyên nhân và quay lại phương thức trước; tụt huyết áp → truyền dịch/vận mạch; tràn khí màng phổi → đặt dẫn lưu màng phổi; nhiễm khuẩn liên quan thở máy → vô khuẩn và điều trị kháng sinh sớm theo nguyên tắc xuống thang. **Tài liệu tham khảo**: Bộ Y tế số 1904/QĐ-BYT (2014) về hướng dẫn quy trình kỹ thuật HSCC và chống độc; UpToDate (2024) – Initial weaning strategy in mechanically ventilated adults.
Recognized tags: bo-y-te, icu, thu-thuat, theo-doi

GIỚI THIỆU

Thở máy kéo dài làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, gây tổn thương phổi do thở máy, làm tăng chi phí điều trị và khiến việc cai máy trở nên khó khăn; đồng thời có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy, bất cứ khi nào người bệnh cần thở máy, nhân viên thực hiện phải nhanh chóng đánh giá cai thở máy nhằm xác định khả năng cho người bệnh ngừng thở máy sớm nhất có thể.
Đối với những trường hợp người bệnh thở máy và việc cai thở máy bằng thử nghiệm CPAP hoặc ống chữ T (T- tube) trở nên khó thực hiện hoặc thất bại, PSV là phương pháp phù hợp để lựa chọn.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

  • Người bệnh thở máy kéo dài, đặc biệt khi cai thở máy bằng thử nghiệm CPAP hoặc ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại.

Chống chỉ định

  • Ngừng thở hoặc ngừng tim.
  • Người bệnh không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...).
  • Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

  • 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

Phương tiện

Vật tư tiêu hao

  • Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ).
  • Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái.
  • Dây truyền huyết thanh: 01 cái.
  • Găng tay vô khuẩn: 03 đôi.
  • Găng tay sạch: 05 đôi.
  • Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi.
  • Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc.
  • Mũ phẫu thuật: 03 chiếc.
  • MDI adapter: 01 chiếc.
  • Bộ dây máy thở: 01 bộ Khí nén (ngày chạy 24 giờ).
  • Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc.
  • Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc.
  • Xà phòng Savondoux rửa tay.

Dụng cụ cấp cứu

  • 01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí.

Chi phí khác

  • Tiêu hao điện, nước.
  • Phí hấp, rửa dụng cụ.
  • Xử trí rác thải y tế và rác thải sinh hoạt.

Người bệnh

  1. Giải thích cho người bệnh (nếu người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
  2. Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp.
  3. Thở máy tại giường bệnh.

Hồ sơ bệnh án

  • Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

  • Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật.

Kiểm tra lại người bệnh

  • Đánh giá các chức năng sống và xác định có thể tiến hành thủ thuật hay không.

Thực hiện kỹ thuật

  • Ghi nhận đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang thực hiện trước khi chuyển sang phương thức cai thở máy PSV.

Tiêu chuẩn cai thở máy

Tiêu chí lâm sàng được dùng để xác định bệnh nhân sẵn sàng thở tự thở
Tiêu chí bắt buộc
  1. Nguyên nhân suy hô hấp đã được cải thiện.
  2. PaO2/FiO2 ≥ 150* hoặc SpO2 ≥ 90% trên mức FiO 2 ≤ 40% và PEEP ≤ 5 cmH 2 O
  3. pH > 7.25
  4. Huyết động ổn định (không hoặc có sử dụng thuốc vận mạch liều thấp)
  5. Có thể bắt đầu nổ lực hít vào
Tiêu chí bổ sung (tiêu chí tùy chọn)
  1. Hb ≥ 7 g/dL
  2. Thân nhiệt ≤ 38 đến 38.5 độ C
  3. Trạng thái tinh thần thức tỉnh và tỉnh táo hoặc đáp ứng dễ dàng với kích thích
* Ngưỡng PaO2/FiO2 ≥ 120 có thể được sử dụng ở bệnh nhân giảm oxy máu mãn tính. Một số bệnh nhân cần mức PEEP cao hơn để tránh xẹp phổi trong khi thở máy.

Khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn sẵn sàng thở tự nhiên, tiến hành cai thở máy.

Tiến hành cai thở máy

  • FiO 2 đặt bằng với FiO 2 thở trước đó của người bệnh.
  • PS (áp lực hỗ trợ) 14-16 cmH 2 O (hoặc bằng áp lực đỉnh đường thở của người bệnh trước khi cai thở máy - PEEP).
  • PEEP 5 cmH 2 O.
  • Áp lực đỉnh = PS + PEEP.

Đánh giá đáp ứng cai thở máy của người bệnh

  • Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít.
  • Oxy hóa máu: SaO 2 ≥ 90%, PaO 2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32; PaCO 2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.
  • Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
  • Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, huyết áp ổn định.
  • Ý thức không thay đổi, không kích thích.
  • Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở ngực bụng nghịch thường).
Các thông số gợi ý thất bại trong quá trình cai thở máy
Thông số Dấu hiệu lâm sàng
Hô hấp
  • Thở nhanh > 35 nhịp/phút *.
  • Suy hô hấp như sử dụng cơ hô hấp phụ, thở ngực bụng nghịch thường.
Huyết động
  • Tần số tim > 140 nhịp/phút hoặc tăng liên tục > 20%.
  • Tần số tim < 50 nhịp/phút.
  • Huyết áp tâm thu > 180 mmHg hoặc < 90 mmHg.
Trao đổi khí
  • Oxy hóa không đủ (ví dụ: SpO 2 < 90%, mặc dù SpO 2 thấp đến 88% có thể dung nạp ở bệnh nhân giảm oxy máy mãn tính; PaO 2 < 50 mmHg).
  • Thông khí không đủ (ví dụ: tăng PaCO 2 > 10 mmHg so với mức trước khi cai thở máy hoặc giảm pH > 0.1 so với mức trước khi cai thở máy).
Thần kinh
  • Tình trạng tinh thần suy giảm (ví dụ: buồn ngủ, kích động, mê sảng).
Khác
  • Vã mồ hôi.
* Thở nhanh hoặc thở chậm (hiếm gặp) trừ khi bệnh nhân dùng thuốc an thần quá mức; cũng có thể kèm theo giảm thể tích khí lưu thông (Vt). Các bác sĩ lâm sàng cần sử dụng phán đoán lâm sàng tại giường bệnh để đưa ra kết luận cuối cùng về thành công hay thất bại trong việc cai thở máy. Nhìn chung, sự hiện diện của một hoặc nhiều tiêu chí trong số này thường cho thấy việc cai thở máy thất bại.

Điều chỉnh thông số máy thở

- Nếu người bệnh đáp ứng cai thở máy.

- PaO 2 gảm
  • Tăng FiO 2 mỗi 10% để đạt SpO 2 > 92%.
  • Tăng PS mỗi lần 2 cmH 2 O, có thể tăng PS đến 18 cmH 2 O.
- PaO 2 tăng
  • Giảm FiO 2 mỗi 10% để đạt SpO 2 > 92%.
- PaCO2 tăng (pH <7,3)
  • Tăng PS mỗi lần 2 cmH 2 O, có thể tăng PS đến 18 cmH 2 O.
- PaCO2 giảm (pH>7,45)
  • Giảm PS mỗi lần 2 cmH 2 O.
- Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt...) tăng PS mỗi lần 2 cmH 2 O, PS có thể tăng đến 18 cmH 2 O.
- Khi PS 5-8 cmH 2 O và tình trạng người bệnh tốt có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP ) để quyết định bỏ máy thở cho người bệnh.

Nếu người bệnh cai máy thở thất bại

Khi cai thở thất bại, cần đánh giá thêm các nhóm yếu tố sau để tìm nguyên nhân.
- Ống NKQ
  • Xem xét ống NKQ có nhỏ không.
  • Đánh giá tình trạng tắc NKQ.
- Khí máu
  • Tránh kiềm chuyển hóa.
  • Nếu người bệnh có tăng PaCO 2, cần giữ PaCO 2 trên mức giá trị nền của người bệnh.
- Dinh dưỡng
  • Hỗ trợ đủ năng lượng.
  • Tránh rối loạn điện giải.
  • Tránh thừa năng lượng.
- Đờm
  • Hút sạch đờm.
  • Tránh mất nước nặng.
- Vấn đề thần kinh cơ
  • Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở người bệnh có yếu cơ.
  • Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.
- Tắc nghẽn đường thở
  • Loại trừ dị vật đường thở.
  • Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần.
- Ý thức người bệnh
  • Tránh dùng quá liều thuốc an thần.
- Cai thở máy vào buổi sáng

Nguyên nhân khiến bệnh nhân cai máy thở khó khăn

Nguyên nhân Thăm dò Xử trí
Hô hấp/ máy thở
Nhu cầu thở máy tăng lên Giảm oxy máu (ví dụ: xẹp phổi, béo phì, chướng bụng, bệnh phổi, nhiễm trùng huyết), khoảng chết thông khí tăng cao (ví dụ: căng phổi phổi quá mức, thuyên tắc phổi, mất nước), sản xuất CO 2 quá mức (ví dụ: sốt, nhiễm trùng, cho ăn quá mức[tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới], nhiễm toan chuyển hóa, hoặc yếu tố tâm thần kinh[ví dụ: mê sảng, lo lắng, đau]). Khám lâm sàng bao gồm: khám thần kinh, chụp Xquang ngực, xét nghiệm khí máu động mạch, sinh hóa thường quy, chức năng tuyến giáp, đánh giá dinh dưỡng, và đôi khi chụp CT ngực và/ hoặc bụng hoặc CT mạch máu. Hiếm khi thăm đò dẫn truyền thần kinh và nội soi phế quản.
  • Điều trị các nguyên nhân căn bản (ví dụ: giãn phế quản, kháng sinh, vệ sinh phổi, truyền dịch, lợi tiểu). Cung cấp oxy.
  • Điều chỉnh cài đặt máy thở khi được chỉ định (ví dụ: với auto-PEEP).
  • Cho ăn đúng hoặc điều chỉnh cân bằng chuyển hóa.
  • Tối ưu hóa an thần, giảm đau.
  • Hiếm khi, thay ETT, vật lý trị liệu, chọc dẫn lưu ngực.
Tăng sức cản Co thắt phế quản (ví dụ: COPD, hen), phù đường thở (ví dụ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới), dịch tiết (ví dụ: viêm khí phế quản, viêm phổi), vấn đề thiết bị (tham khảo phần hệ thống dẫn khí máy thở bên dưới).
Tăng co giãn Căng phồng phổi động (ví dụ: COPD, hen, tăng thông khí phút), lấp đầy phế nang (ví dụ: phù phổi), xẹp phổi, bệnh màng phổi (ví dụ: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi), bệnh thành ngực, hoặc chướng bụng (ví dụ: béo phì, tắc ruột, cổ chướng).
Giảm khả năng thần kinh cơ Bất thường điện giải (ví dụ: hạ phosphat máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, hạ kali máu), thuốc (ví dụ: steroid, thuốc giãn cơ), suy dinh dưỡng (tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới), suy giáp, viêm hệ thống (ví dụ: nhiễm trùng huyết), bệnh thần kinh (ví dụ: Hội chứng Guillain-Barré, bệnh đa dây thần kinh nghiêm trọng).
Giảm khả năng kiểm soát thông khí An thần quá mức, kiềm chuyển hóa (ví dụ: hít dịch qua sonde mũi dạ dày, giảm thể tích, thuốc lợi tiểu và các nguyên nhân khác làm giảm clorua), bệnh hệ thần kinh trung ương (ví dụ: đột quỵ, bệnh não), ngưng thở khi ngủ trung ương, hoặc hội chứng giảm thông khí do béo phì.
Tim mạch
Việc cai thở máy có thể gây thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân nhạy cảm. Đo ECG đa chuyển đạo liên tục trong quá trình SBT hoặc đo ECG trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở.
BNP hoặc Ntpro-BNP trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở.
Siêu âm tim qua thành ngực.
Hiếm khi, đặt ống thông (catheter) tim.
  • Tối đa hóa các thuốc tim mạch (ví dụ: chẹn beta, lợi tiểu, ưc chế ACE, hoặc thuốc giãn mạch trước hoặc trong khi SBT).
  • Hiếm khi, can thiệp tái tưới máu mạch vành hoặc dùng thuốc tăng co bóp cơ tim.
Phù phổi có thể phát triển ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ.
Quá tải dịch có thể biểu hiện tương tự ở những bệnh nhân có chức năng tim bình thường.
Tâm lý
Các vấn đề tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo lắng, mê sảng, đau) và dùng thuốc an thần quá mức có thể hạn chế thông khí và cản trở sự hợp tác với SBT. Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng bao gồm cả đánh giá đau.
  • Giáo dục bệnh nhân, tối ưu hóa thuốc an thần, giảm đau, cái mà có thể liên quan đến việc tăng, điều chỉnh hoặc cai thuốc thần kinh.
Hệ thống dẫn khí máy thở
Khoảng chết thiết bị, độ giãn nỡ của hệ thống dẫn khí(dây máy thở), thể tích nén khí, rối loạn chức năng van thở ra, và tăng sức cản (ví dụ: thu hẹp lòng ETT do dịch tiết và mảnh vụn bị đưa vào hoặc ETT kích thước nhỏ). Kiểm tra dạng sóng (ví dụ: mất đồng bộ máy thở), áp lực máy thở (ví dụ: áp lực đỉnh hít vào PIP, áp lực bình nguyên Pplat), và thiết bị (ví dụ: van thở ra bị tắc, ngưng tụ quá mức).
  • Sửa đổi thiết bị (ví dụ: thay dây dẫn, máy thở, ETT, ..v.v), vệ sinh phổi (bơm rửa phổi).
Dinh dưỡng
Dị hóa protein và cho ăn không đầy đủ dẫn đến yếu cơ hô hấp. Cho ăn quá nhiều dẫn đến tăng sản xuất CO 2 và tăng sức tải thông khí. Tính toán nhu cầu dinh dưỡng
  • Cho dinh dưỡng đủ.
COPD : bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính; CT : chụp cắt lớp vi tính; PEEP : áp lực dương cuối thì thở ra; ETT : ống nội khí quản; ECG : điện tâm đồ; SBT: thử nghiệm tự thở; BNP : peptide bài niệu não; ACE : men chuyển angiotensin.

THEO DÕI

  • Theo dõi hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở và các báo động.
  • Theo dõi chống máy: đánh giá người bệnh có hợp tác với máy thở hay không. Nếu người bệnh không hợp tác, cần giải thích, động viên và hướng dẫn để người bệnh hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, nếu oxy hóa máu không cải thiện và người bệnh thở nhanh > 30 lần/phút, chuyển sang phương thức kiểm soát.
  • Theo dõi mạch, huyết áp và điện tim (trên máy theo dõi), đồng thời SpO 2 : thường xuyên.
  • Theo dõi ý thức người bệnh so với trước khi cai thở máy.
  • Xét nghiệm khí trong máu: thực hiện định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng người bệnh; làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
  • Đo NIF (áp lực âm hít vào gắng sức - Negative Inspiratory Foce, với NIF < -30 cmH 2 O thì nhiều khả năng cai thở máy thành công), đồng thời theo dõi Vt hàng ngày.
  • Chụp X-quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần; chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

  1. Ý thức: theo dõi tình trạng tỉnh của người bệnh (hôn mê: nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...). Nếu người bệnh hôn mê, cần kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không, sau đó chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.
  2. Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút (đã loại trừ các nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...), chuyển thở lại phương thức thở trước cai thở máy.
  3. Tụt huyết áp: xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
  4. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi): Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.
  5. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn (xem thêm: Viêm phổi liên quan thở máy (VAP)).

Tài liệu tham khảo

  1. Bộ Y Tế số: 1904/ QĐ-BYT về hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành HSCC và chống độc 2014
  2. Initial weaning strategy in mechanically ventilated adults. Topic 1650 Version 39.0. Uptodate 2024