Liệu pháp kiểm soát thân nhiệt (bao gồm liệu pháp hạ thân nhiệt theo đích)

Post key: 595a2d30-2f29-52ae-8f30-b36b628c51eb
Slug: lieu-phap-kiem-soat-than-nhiet-bao-gom-lieu-phap-ha-than-nhiet-theo-dich
Excerpt: Liệu pháp kiểm soát nhiệt độ (targeted temperature management/TTM) sau ngừng tim nhằm bảo vệ thần kinh bằng cơ chế giảm viêm, giảm gốc tự do, hạn chế tổn thương màng tế bào và giảm áp lực nội sọ. Bài viết trình bày: cơ sở sinh lý bảo vệ thần kinh; khuyến cáo theo nhóm bệnh (trẻ em/người lớn) và các bối cảnh lâm sàng kèm theo; tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định (không có chống chỉ định tuyệt đối, thận trọng trong chảy máu đe dọa tính mạng, rối loạn đông máu, sốc tim nặng, nhiễm trùng…); theo dõi nhiệt độ trung tâm liên tục bằng nhiệt kế thực quản/sonde bàng quang/ống động mạch phổi khi có chỉ định; chiến lược giữ nhiệt độ mục tiêu 32–37,5°C (thường ≥24–36 giờ tùy khuyến cáo) và dự phòng/điều trị rét run. Phần thực hành tập trung vào kỹ thuật hạ thân nhiệt chỉ huy qua catheter nội mạch: ổn định ban đầu, các giai đoạn làm lạnh–duy trì–làm ấm, các cận lâm sàng cần làm, và phác đồ đánh giá rét run tại giường kèm thang bậc thuốc (MgSO4, an thần/giảm đau và ức chế thần kinh–cơ; lựa chọn thuốc theo huyết động) để đạt mục tiêu kiểm soát nhiệt và giảm tổn thương thần kinh sau ngừng tim.
Recognized tags: cap-cuu, dieu-tri, theo-doi, tre-em, nguoi-lon, xet-nghiem

GIỚI THIỆU

Hạ thân nhiệt chỉ huy là kỹ thuật điều chỉnh và duy trì thân nhiệt theo mục tiêu, ví dụ 33-36 o C, nhằm bảo vệ tế bào thần kinh.
Khi ngừng tim xảy ra, quá trình rối loạn chức năng tế bào diễn tiến theo cơ chế hoại tử và chết theo chương trình; hạ thân nhiệt ngăn chặn đáng kể quá trình này, đồng thời giúp giảm phù não, tăng khả năng sống sót và giảm tàn phế sau ngừng tim.
Hạ thân nhiệt trung tâm(nội mạch)
Hiện nay có 2 phương pháp làm lạnh được sử dụng trong thực hành:
  1. Làm lạnh ngoài cơ thể (làm lạnh bề mặt): sử dụng nước lạnh, chăn lạnh, thiết bị trao đổi nhiệt và hạ thân nhiệt khu trú bằng mũ.
  2. Làm lạnh bên trong cơ thể (catheter nội mạch): cho dòng chảy tuần hoàn dung dịch lạnh chạy qua catheter chuyên dụng đặt tĩnh mạch trung tâm (thường tĩnh mạch đùi) để làm lạnh catheter (dung dịch không đi vào máu); máu trở về tim mang theo nhiệt độ lạnh và làm hạ thân nhiệt. Một cách khác là truyền dung dịch lạnh vào tuần hoàn.
Trong phần này, tập trung mô tả hạ thân nhiệt chỉ huy qua đường nội mạch.

TỔNG QUAN

Cơ chế bảo vệ thần kinh của hạ thân nhiệt

  • Giảm phản ứng viêm và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.
  • Giảm sự hình thành gốc tự do.
  • Hạn chế thẩm thấu mạch máu và màng tế bào, tương tự cơ chế xảy ra trong thiếu máu não.
  • Giảm chuyển hoá của não, giúp khôi phục sự cân bằng thuận lợi với lưu thông máu trong chấn thương mô não và từ đó giảm tổn thương não.
  • Giảm áp lực nội sọ (ALNS).
  • Giảm khởi phát cơ chế chết tế bào theo chương trình của não, đặc biệt đường kích hoạt tần và hoại tử.
  • Giải phóng cục bộ các acid amin gây kích thích thần kinh như glutamate, liên quan đến rối loạn chức năng kênh Canxi trong thiếu máu não cục bộ.

Khuyến cáo

Hạ thân nhiệt ở trẻ em

Cập nhật 2017:
  1. Duy trì nhiệt độ bình thường trong hôn mê sau ngưng tim (ngoại viện, trong viện, có sốc điện, không có sốc điện), trong chấn thương sọ não và trong động kinh liên tục.
  2. Không khuyến nghị sử dụng 32 – 36 độC nhằm cải thiện kết cục thần kinh hoặc kiểm soát áp lực nội sọ (nghiên cứu N Eng J Med 2017
Cập nhật 2021:
  1. Hướng dẫn của ANZCOR dành cho nhi khoa (11/2021): hạ thân nhiệt chủ động và kiểm soát nhiệt độ để duy trì nhiệt độ trung tâm ≤ 37 độ C cho trẻ sơ sinh và trẻ em vẫn hôn mê sau tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) từ ngừng tim trong hoặc ngoài bệnh viện.
  2. ILCR CoSTR (4/2021): đề xuất hạ thân nhiệt 32-34 độ C hoặc 36-37,5 độ C cho bệnh nhi hôn mê đạt được ROSC cho cả ngừng tim trong và ngoài bệnh viện.

Hạ thân nhiệt ở người lớn

Cập nhật 12/2017:
  1. Xem xét 32-36 độ C để tăng tỷ lệ sống và cải thiện kết cục về TK sau ngưng tim (ngoại viện được hồi sức với sốc điện, hôn mê sau hồi phục tuần hoàn tự phát). NC Nielsen Net al NEJM 2013: không có sự khác biệt về kết cục giữa 33 độ và 36 độ C.
  2. Không đề xuất áp dụng ngoại viện bằng truyền nước muối lạnh.
  3. Chấn thương sọ não nặng: 35 – 37 độ C để kiểm soát ALNS và tăng tỷ lệ sống và cải thiện kết cục TK. 34-35 độ C để giảm ALNS cho bệnh nhân tăng ALNS dù điều trị thuốc tốt như thế nào.
  4. Đột quị thiếu máu não cục bộ nặng: duy trì nhiệt độ bình thường trong giai đoạn sớm. NC Hemmen et AI Stroke 2010: TSH kết hợp HTN không ảnh hưởng đến sự sống còn và thường bị viêm phổi sau HTN.
  5. Hôn mê do xuất huyết não tự phát: 35 – 37 độ C để giảm ALNS.
  6. Hôn mê do xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch: xem xét hạ thân nhiệt để giảm ALNS và cải thiện kết cục TK.
  7. Tổn thương não ở bệnh nhân hôn mê viêm màng não do vi khuẩn và tăng ALNS: 34 – 36 độ C để tăng tỷ lệ sống và cải thiện kết cục TK.
  8. Tổn thương não. Động kinh liên tục: 32 – 35 độ C để kiểm soát động kinh liên tục dai dẳng.
  9. Sốc tim: < 36 độ C không khuyến nghị để tăng TL sống.
  10. Sốc nhiễm khuẩn: duy trì nhiệt độ bình thường để cải thiện huyết động. 36 độc C không khuyến nghị để tăng TL sống.
Cập nhật 2021:
  1. Hội hồi sức châu Âu (ERC) 3/2021: hạ thân nhiệt hằng định nhiệt độ 32-36 độ C trong ≥ 24 giờ, sau đó ngăn ngừa sốt ít nhất 72 giờ, được khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn ngừng tim trong và ngoại viện có Glasgow < 8 điểm sau khi tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC).
  2. Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) 10/2020: hạ thân nhiệt hằng định nhiệt độ 32-36 độ C trong ≥ 24 giờ, sau đó ngăn ngừa sốt trong 24-48 giờ sau ROSC, được khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn ngừng tim trong và ngoài bệnh viện vẫn hôn mê (ví dụ: thiếu đáp ứng có ý nghĩa đối với mệnh lệnh bằng lời nói).
  3. Ủy ban hồi sức Úc và New Zealand (ANZCOR) 1/2016: hạ thân nhiệt hằng định nhiệt độ 32-36 độ C trong ít nhất 24 giờ, sau đó ngăn ngừa và điều trị sốt sau hạ thân nhiệt mà không rõ thời gian bao lâu, được khuyến cáo cho người lớn ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) với nhịp ban đầu có thể sốc điện người mà vẫn bất tỉnh sau ROSC. Được đề xuất đối với người lớn với ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) với nhịp tim không thể sốc điện và người lớn ngừng tim trong bệnh viện với bất kỳ nhịp tim nào, người mà vẫn bất tỉnh sau ROSC. Mở rộng điều này cho các nguyên nhân không phải do tim bằng cách nêu rõ "những bệnh nhân này có thể cũng được hưởng lợi từ hạ thân nhiệt".

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định

Các bệnh nhân sau NTH đáp ứng 3 tiêu chuẩn sau:
  • Bệnh nhân đã được đặt nội khí quản và bắt đầu tiếp nhận điều trị hạ thân nhiệt trong vòng 6 tiếng sau NTH (hiện đang không có cơn nhanh thất hay rung thất).
  • Huyết áp tâm thu duy trì trên 90mmHg (có hoặc không dùng thuốc vận mạch).
  • Bệnh nhân vẫn còn trong trạng thái hôn mê từ thời điểm sau NTH và trong quá trình tiến hành HTN.
Khuyến cáo người lớn (AHA) 2025:
  • Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã định nghĩa lại khái niệm targeted temperature management thành kiểm soát nhiệt độ, theo đó bao gồm các chiến lược: kiểm soát nhiệt độ hạ thân nhiệt, kiểm soát nhiệt độ thân nhiệt bình thường và kiểm soát nhiệt độ kèm phòng ngừa sốt. Kiểm soát nhiệt độ bao gồm lựa chọn một mức nhiệt độ trong khoảng 32°C đến 37,5°C và duy trì mức nhiệt đó trong ít nhất 36 giờ. Khuyến cáo này áp dụng cho tất cả người lớn sau tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC), bất kể vị trí ngừng tim (trong viện hay ngoài viện) hoặc kiểu nhịp tim ban đầu, nếu bệnh nhân không làm theo mệnh lệnh bằng lời nói. Những bệnh nhân hạ thân nhiệt tự phát sau ROSC và không đáp ứng với mệnh lệnh bằng lời nói không nên được làm ấm chủ động hoặc thụ động một cách thường quy với tốc độ nhanh hơn 0,5°C mỗi giờ. Đồng thời, khuyến cáo các bệnh viện xây dựng các phác đồ kiểm soát nhiệt độ sau ngừng tim.
  • Nhân viên Cấp Cứu ngoại viện không nên sử dụng truyền nhanh dịch truyền tĩnh mạch lạnh để làm mát bệnh nhân sau ROSC trong giai đoạn tiền viện. Việc truyền dịch tĩnh mạch ngoại viện có thể làm tăng phù phổi và tái ngừng tim. Có thể sử dụng các phương thức thay thế khác để kiểm soát nhiệt độ, chẳng hạn như chườm đá. Khi đã đạt được nhiệt độ trong khoảng khuyến cáo (32–37,5°C), cần duy trì ít nhất 36 giờ (bao gồm cả giai đoạn chăm sóc tại khoa Cấp cứu).
  • Kiểm soát nhiệt độ là can thiệp duy nhất đã được chứng minh cải thiện hồi phục thần kinh sau ngừng tim. Thời gian tối ưu của kiểm soát nhiệt độ là ít nhất 36 giờ; tuy nhiên, đây vẫn là lĩnh vực đang được nghiên cứu.
    Trong quá trình kiểm soát nhiệt độ, cần theo dõi nhiệt độ trung tâm liên tục bằng nhiệt kế thực quản, sonde bàng quang ở bệnh nhân không vô niệu, hoặc ống thông động mạch phổi nếu đã được đặt vì chỉ định khác. Nhiệt độ nách, miệng và trực tràng không đo lường đầy đủ những thay đổi của nhiệt độ trung tâm.
  • Đối với kiểm soát nhiệt độ, nhân viên y tế nên lựa chọn và duy trì một mức nhiệt độ mục tiêu cố định trong khoảng 32–37,5°C trong ít nhất 36 giờ. Mặc dù phương pháp tối ưu để đạt nhiệt độ mục tiêu hiện chưa rõ, việc sử dụng catheter nội mạch, thiết bị làm mát bề mặt hoặc các biện pháp bề mặt đơn giản đều an toàn và hiệu quả.
    Đặc điểm cụ thể của từng bệnh nhân có thể khiến việc lựa chọn mức nhiệt độ này hay mức khác trở nên phù hợp hơn. Nhiệt độ cao hơn có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân mà nhiệt độ thấp mang lại nguy cơ (ví dụ: chảy máu), trong khi nhiệt độ thấp hơn có thể phù hợp khi bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng nặng lên ở nhiệt độ cao (ví dụ: co giật, phù não). Cần lưu ý rằng kiểm soát nhiệt độ trong khoảng 32–37,5°C không chống chỉ định ở bất kỳ bệnh nhân nào, do đó tất cả bệnh nhân cần chăm sóc tích cực đều đủ điều kiện cho liệu pháp này.
Khuyến cáo trẻ em (AHA) 2020:
  • Đối với trẻ < 1 tuổi và trẻ nhỏ vẫn còn hôn mê sau ngưng tuần hoàn hô hấp ngoại viện có 1 trong 2 lựa chọn:
  1. Duy trì không sốt (36 - 37,5 o C) trong 05 ngày liên tục.
  2. Hạ thân nhiệt (32 - 34 o C) trong 02 ngày và duy trì liên tục không sốt trong 03 ngày kế tiếp.
  • Đối với trẻ ngưng tuần hoàn hô hấp trong bệnh viện: không khuyến cáo hạ thân nhiệt, nhưng cần ngăn ngừa và điều trị sốt tích cực.
Uptodate 2026:
Kiểm soát nhiệt độ nhằm giảm thiểu tổn thương não. Để giảm nguy cơ tổn thương thần kinh, cần khởi động kiểm soát nhiệt độ sau khi đã ổn định tim phổi ban đầu cho tất cả bệnh nhân không tỉnh (tức là không làm theo mệnh lệnh bằng lời nói).
  • Tổn thương não nhẹ – Ở những bệnh nhân có bằng chứng tổn thương não nhẹ đến trung bình (hôn mê nhưng còn một phần đáp ứng vận động, không có  kiểu EEG dạng ác tính, và không có bằng chứng phù não trên CT), chúng tôi khuyến cáo mục tiêu nhiệt độ trung tâm 36°C. Tại các bệnh viện có phác đồ và kinh nghiệm thực hiện kiểm soát nhiệt độ thân nhiệt bình thường (normothermia - nhiệt độ bình thường có kiểm soát), đây là chiến lược có hiệu quả tương đương cho nhóm bệnh nhân này. Những bệnh nhân đang chảy máu hoạt động không thể kiểm soát bằng băng ép nhìn chung nên được quản lý với mục tiêu 36°C hoặc kiểm soát nhiệt độ thân nhiệt bình thường(normothermia).
  • Tổn thương não trung bình hoặc nặng – Ở những bệnh nhân có bằng chứng tổn thương não nặng (mất đáp ứng vận động hoặc mất phản xạ thân não, kiểu EEG dạng ác tính, hoặc thay đổi sớm trên CT gợi ý phù não), chúng tôi khuyến cáo mục tiêu nhiệt độ trung tâm 33°C.
Việc kiểm soát nhiệt độ có thể được khởi đầu bằng làm lạnh trung tâm - hạ thân nhiệt nội mạch (truyền dung dịch đẳng trương lạnh) và làm lạnh bề mặt (ví dụ: chườm đá, thiết bị làm lạnh bề mặt - miếng dán Arcticgel Pads). Rét run phải được phòng ngừa, thường bằng an thần (ví dụ: propofol) và phong bế thần kinh–cơ. Nhiệt độ trung tâm cần được theo dõi liên tục.

Chống chỉ định

  1. Không có chống chỉ định tuyệt đối.
  2. Thận trọng trong các tình huống chảy máu đe dọa tính mạng, có bệnh lý rối loạn đông máu trước đó, sốc tim nặng hoặc nhiễm trùng. Có thể tiến hành sau khi đã bảo đảm huyết động, điều chỉnh rối loạn đông máu và xử trí các ổ nhiễm trùng khu trú.
Lưu ý: đối với bệnh nhân nhiễm trùng ngoài da diện rộng có nguy cơ tổn thương do miếng dán Arcticgel Pads, nên ưu tiên lựa chọn phương pháp hạ thân nhiệt qua catheter nội mạch.

Hạ thân nhiệt không được chỉ định nếu:
  1. Bệnh nhân thức dậy và tuân theo mệnh lệnh sau ROSC.
  2. Ngừng tim tại bệnh viện có người chứng kiến và CPR kèm ROSC ngay lập tức trong vòng 5 phút.

Tác động toàn thân của liệu pháp hạ thân nhiệt

Tác động tim mạch

  • Gây nhịp tim chậm.
  • Thay đổi huyết áp: có thể huyết áp ổn định hoặc tăng nhẹ nhờ co mạch trong hạ thân nhiệt mức độ nhẹ; ngược lại, hạ thân nhiệt sâu có thể gây hạ huyết áp.
  • Giảm cung lượng tim (tương thích với nhu cầu chuyển hóa đã giảm).
  • Giảm tốc độ chuyển hóa của tim.
  • Hạ thân nhiệt nhẹ (35 o C) có thể dẫn đến giãn mạch vành; đồng thời cũng có thể gây co mạch tại các động mạch vành bị xơ vữa.
  • Rung nhĩ cũng gặp khá thường xuyên.
  • Rối loạn nhịp tim nghiêm trọng phổ biến hơn khi nhiệt độ dưới 30 o C và ít gặp hơn ở 33 o C.
  • Các thay đổi ECG trong hạ thân nhiệt bao gồm: kéo dài PR, QRS và khoảng QTm, cũng như sóng J.

Tác động tiêu hóa

  • Giảm nhu động ruột.
  • Tăng đường máu.
  • Có thể làm tăng Amylase huyết thanh.

Tác động huyết học

  • Giảm số lượng và chức năng của bạch cầu và tiểu cầu.
  • Kéo dài thời gian đông máu.

Tác động trên thận

  • Gây rối loạn chức năng thận.
  • Tiểu nhiều và dẫn đến giảm thể tích (thông qua tăng hồi lưu tĩnh mạch, giảm ADH, và tăng ANP).

Tác động cơ xương khớp

  • Rét run (run rẩy); xem phần kiểm soát rét run bên dưới.

Tác động chuyển hóa

  • Giảm toàn bộ tốc độ chuyển hóa; ở 32 o C, mức giảm có thể đạt 50-60%.
  • Hạ Kali máu, Mg máu và phosphat máu.
  • Tăng đường huyết và đề kháng insulin.
  • Chuyển hóa thuốc bị chậm lại làm tăng thời gian bán hủy, từ đó có nguy cơ tích lũy thuốc.

Tác động xét nghiệm

  • Nồng độ Kali và Mg giảm (cần được điều chỉnh).
  • Bạch cầu giảm; PT/APPT tăng; kèm tăng chức năng gan (không yêu cầu điều trị).
  • Tăng Amylase.
  • Xét nghiệm chức năng tăng.
  • Tăng Glycerol, Acid béo tự do, ketones và lactate.
  • Tăng Cortisol, noradrenaline và adrenaline.
  • Phân tích khí máu có thể cho thấy pH và HCO3 - thấp và PaCO2 và PaO2 cao; các giá trị này có thể hoặc không thể điều chỉnh nhiệt độ, tùy thuộc vào máy phân tích khí máu.

KỸ THUẬT HẠ THÂN NHIỆT CHỈ HUY QUA CATHETER NỘI MẠCH

Can thiệp ổn định ban đầu

  • Điều trị tụt huyết áp: truyền dịch, sử dụng thuốc vận mạch và duy trì MAP > 65 mmHg.
  • Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên/ nghi ngờ NMCT: hội chẩn tim mạch, cân nhắc can thiệp ĐMV.
  • Đặt NKQ – thở máy: duy trì SpO2 > 94%.
  • Đặt Catheter TMTT, catheter động mạch và catheter làm lạnh.
  • Đặt đầu dò nhiệt vào thực quản (được ưu tiên do độ chính xác cao hơn) hoặc trực tràng hoặc bàng quang.
  • Đặt sonde dạ dày và sonde bàng quang.

Các giai đoạn hạ thân nhiệt

Ví dụ: duy trì hạ thân nhiệt với nhiệt độ đích 33 độ C.
TT Mốc thời gian Nhiệt độ Giai đoạn
1 T 0 Vào viện Hạ thân nhiệt
Làm lạnh nhanh nhất có thể với chế độ Maxpower (chọn nhiệt độ đích 33 o C)
2 T 35(1) 35 o C
3 T 1 33 o C
4 Duy trì nhiệt độ đích
Trong 24 giờ
5 T 33/2 (giờ thứ 12)
6 T 2 33 o C Làm ấm
Làm ấm với tốc độ 0,1-0,5 o C/giờ (đảm bảo kéo dài > 12 giờ; ví dụ: 0,25 o C/giờ).
Ngừng thuốc giãn cơ khi nhiệt độ đạt 36 o C
Ngừng thuốc an thần khi nhiệt độ đạt 37 o C
7 T 35(2) 35 o C
8 T 3 37 o C Bình thường hóa nhiệt độ
Duy trì 37 o C trong ít nhất 24 giờ
9 T 4 Kết thúc

Các lưu ý

  • Làm ấm ngay nếu: không kiểm soát được rối loạn nhịp tim, sốc nặng hoặc chảy máu khó cầm.
  • Kiểm soát đường máu, điện giải, rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng, co giật..
  • Đông máu toàn bộ, sinh hóa, bilan nhiễm trùng, bilan tim tại thời điểm T 0, T 1, T 2, T 3, T 4.
  • Khí máu, glucose, ĐGĐ tại các thời điểm T 35(1), T 33/2, T 35(2).
  • Siêu âm tim lúc vào viện, XQ tim phổi hằng ngày. Cấy đờm, cấy máu theo quy trình.

Các cận lâm sàng cần làm

  • Siêu âm tim lúc vào viện.
  • X Q tim phổi hằng ngày.
  • Cấy máu, cấy đờm, cấy nước tiểu sau 24 giờ, khi kết thúc liệu trì, ngày T7 (nếu cần).
  • Xét nghiệm: CTM, ĐMTB, Ure, Creatinin, glucose, AST, ALT, Bilirubin TTP-TT, CK, CK-MB, Protein, Albumin, Amylase, CRP, ĐGĐ, troponin T, proBNP, Procalcitonin, Khí máu, TPT nước tiểu, ECG tại các thời điểm T 0, T 1, T 2, T 3, T 4.
  • Định lượng Magie mỗi 8 giờ.
  • Làm ECG, ĐGĐ, đường máu, KMĐM ở các thời điểm T 35(1), T 33/2, T 35(2).

Điều trị và dự phòng rét run

Thang điểm đánh giá rét run tại giường

Mức độ Mô tả Điểm
Không rét run không run khi sờ vào cơ nhai, cổ, ngực 0
Nhẹ Run thấy ở cổ và/ hoặc ngực 1
Trung bình Run thấy ở chi trên (cả vùng cổ và ngực) 2
Nặng Run thấy ở toàn thân, cả chi trên và chi dưới 3

Phác đồ điều trị và dự phòng rét run

Magie sulfat:
  • Bolus: 4 gam (trong 10 -15 phút).
  • Duy trì: TTM bơm tiêm điện 10 - 16 gam/ trong 24 giờ (đạt đến nồng độ Magie sulfat 5mg/ dL).
Nếu bệnh nhân vẫn còn rét run: xét 2 trường hợp, và thực hiện theo các bước; nếu còn rét run sẽ chuyển sang bước tiếp theo.
HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH
  • Bước 1: truyền Propofol 25 - 50 mcg/kg/ phút.
  • Bước 2: Fentanyl bolus 25 - 100 mcg, truyền 25 - 200 mcg/ phút.
  • Bước 3: Midazolam bolus: 10 - 20 mg.
  • Bước 4: Tracrium truyền TM 0,3 - 1,2 mg/kg/ giờ.
HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH
  • Bước 1: Midazolam bolus: 1 - 2 mg, truyền TM 2 - 10 mg/ giờ.
  • Bước 2: Fentanyl truyền TM: 25 - 100 mcg/ giờ.
  • Bước 3: Tracrium truyền TM 0,3 - 1,2 mg/kg/ giờ.

Một hướng dẫn khác về kiểm soát rét run

Rét run có thể xuất hiện khi nhiệt độ lõi khoảng 35.5 độ C và có thể làm giảm hiệu quả của liệu pháp hạ thân nhiệt.
Liệu pháp cấp 1: trước khi bắt đầu
  • Sử dụng Paracetamol với liều 1g mỗi 6 giờ theo lịch cố định.
  • Đặt mục tiêu nồng độ Mg > 0,8 mmol/L.
  • Cân nhắc dùng buspirone 30 mg mỗi 8 giờ qua sonde mũi-dạ dày nếu có sẵn.
Liệu pháp cấp 2: khi khởi phát rét run
  • Bọc bàn tay và bàn chân bằng khăn ấm.
  • Truyền Dexmedetomidine hoặc clonidine (không dùng đồng thời cả hai) và/hoặc
  • Truyền Propofol nếu Dexmedetomidine không thể sử dụng được (ví dụ: nhịp chậm và/hoặc).
  • Truyền Remifentanil và/hoặc
  • Truyền Ketamine
  • Đặt mục tiêu nồng độ Mg 1,2-1,6 mmol/L.
Liệu pháp cấp 3: nếu các biện pháp trên thất bại
  • Bolus Fentanil (hạn chế truyền liên tục khi có thể).
  • Thuốc giãn cơ chỉ được sử dụng như biện pháp cuối cùng.

Hướng dẫn kiểm soát rét run theo Uptodate 2022

Rét run gây tăng thân nhiệt và cần được ức chế ở bệnh nhân đang áp dụng kiểm soát nhiệt độ tích cực. Việc chuẩn độ thuốc an thần nhằm ức chế rét run cần được ưu tiên hơn so với dùng phác đồ an thần “tiêu chuẩn”. Để đạt được mục tiêu này thường cần sử dụng liều cao thuốc an thần và thuốc chẹn thần kinh–cơ.
  • Truyền liên tục Propofol với tốc độ 20 mcg/kg/phút và điều chỉnh đến liều tối đa 50 mcg/kg/phút.
  • Nếu không đạt hiệu quả, tiến hành bolus Fentanyl liều lớn 0,5-1 mcg/kg hoặc truyền liên tục bắt đầu từ 25-100 mcg/giờ.
  • Ở bệnh nhân hạ huyết áp, Midazolam với tốc độ 2-10 mg/giờ có thể là lựa chọn thay thế hiệu quả cho propofol; tuy nhiên nguy cơ tích tụ của thuốc này có thể gây khó khăn cho việc đánh giá thần kinh tiếp theo. Do quá trình hạ thân nhiệt làm giảm chuyển hóa và bài tiết Midazolam, có thể cần nhiều ngày để thuốc được thải hết sau khi ngừng truyền.
  • Meperidine có thể được dùng theo đường điều trị ngắt quãng để ngăn cơn rét run; tuy vậy tác dụng phụ gây co giật do chất chuyển hóa chính normeperidine khiến meperidine không phù hợp, đặc biệt ở bệnh nhân sau ngừng tim. Đồng thời, meperidine không được khuyến cáo ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận, tình trạng thường gặp ở bệnh nhân sau ngừng tim.
  • Dexmedetomidine đã được ghi nhận có khả năng ngăn chặn ngưỡng rét run ở người khỏe mạnh, nhưng việc sử dụng bị hạn chế do tác dụng phụ gồm hạ huyết áp và nhịp chậm.
  • Ức chế thần kinh cơ có hiệu quả cao trong việc ngăn rét run. Có thể dùng một liều bolus IV duy nhất Rocuronium 1 mg/kg trong giai đoạn bắt đầu kiểm soát hạ thân nhiệt nói chung là an toàn và dung nạp tốt. Nếu cần, truyền liên tục thuốc ức chế thần kinh cơ có thể được sử dụng để chấm dứt rét run nhưng có thể che lấp các cơn co giật; các cơn co giật có thể vẫn diễn tiến với một tỷ lệ đáng kể sau ngừng tim, do đó cần theo dõi EEG liên tục trong thời gian truyền thuốc ức chế thần kinh cơ liên tục.

VIDEO HƯỚNG DẪN CÀI ĐẶT MÁY

Tài liệu tham khảo

  1. AHA. ACLS, PALS
  2. Đào tạo hạ thân nhiệt chỉ huy. Hội nghị hồi sức cấp cứu 2017 tại Phú Quốc
  3. MANAGEMENT OF A PATIENT RECEIVING INDUCED HYPOTHERMIA PER ARCTIC SU
  4. Phác đồ hạ thân nhiệt. Vinmec
  5. Targeted temperature management (TTM) after cardiac arrest
  6. Initial assessment and management of the adult post-cardiac arrest patient. Uptodate 2022
  7. High Quality Targeted Temperature Management (TTM) After Cardiac Arrest
  8. Targeted Temperature Management Systems. ZOLL
  9. Neuroprotection after Cardiac Arrest: Reevaluating the Role of Therapeutic Hypothermia – A Narrative Review 2025
  10. Targeted Temperature Management in Cardiac Arrest: An Updated Narrative Review 2023