Xuất huyết tiêu hóa trên

Post key: 59eac8e2-ad7c-58f6-9db5-bd9fd9648e04
Slug: xuat-huyet-tieu-hoa-tren-2
Excerpt: Xuất huyết tiêu hoá trên (XHTH trên) là tình trạng chảy máu vào đường tiêu hoá trên và được tống xuất ra ngoài dưới dạng nôn ra máu và/hoặc đi cầu ra máu. Tổn thương được xem là XHTH trên khi vị trí chảy máu từ góc Treitz trở lên (thực quản, dạ dày, tá tràng). Bài viết hệ thống: nguyên nhân; triệu chứng và cận lâm sàng; chẩn đoán xác định/phân biệt và phân độ mức độ; và chiến lược điều trị theo nguyên nhân. Trong đó nhấn mạnh các điểm thực hành cấp cứu: hồi sức sớm (2 đường truyền tĩnh mạch lớn, bù dịch/máu theo huyết động, cung cấp oxy), ngừng/cân nhắc các thuốc ảnh hưởng đông máu, theo dõi diễn tiến qua lâm sàng và dịch qua sonde; chỉ định nội soi cấp cứu để xác định vị trí và can thiệp cầm máu. Điều trị theo nhóm nguyên nhân chính: - XHTH trên do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: chiến lược nhận biết–hồi sức–dùng thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa (octreotide/somatostatin/terlipressin…), kháng sinh dự phòng, đặt sonde Blackemore/Linton khi cần, sau đó nội soi can thiệp; nếu thất bại cân nhắc chụp mạch/TIPS/phẫu thuật; đồng thời có kế hoạch phòng ngừa tái phát. - XHTH trên do loét dạ dày–tá tràng (không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản): chiến lược hồi sức–PPI tĩnh mạch–nội soi can thiệp–chụp mạch–phẫu thuật khi thất bại; kiểm soát ổ loét và dự phòng tái phát (PPI, xử trí loét do NSAID/aspirin, diệt H. pylori theo phác đồ).
Recognized tags: dieu-tri, chan-doan, cap-cuu, khang-sinh, noi-tru

GIỚI THIỆU

XHTH trên là tình trạng chảy máu vào đường tiêu hóa trên, sau đó được tống xuất ra ngoài qua nôn ra máu và/hoặc đi cầu ra máu. Tổn thương được xem là XHTH trên khi vị trí chảy máu nằm từ góc Tretz trở lên, bao gồm: thực quản, dạ dày và tá tràng.
  • Điều trị chung: đặt sonde dạ dày, hồi sức truyền dịch, truyền máu, cung cấp Oxy.
  • Dãn vỡ TM thực quản: đặt NKQ để bảo vệ đường thở; sử dụng Octreotide (>> sonde Blackemore); sau đó tiến hành nội soi can thiệp (thắt vòng cao su, chích xơ, tiêm cồn vào TM tâm vị) >> cân nhắc đặt TIPS >> phẫu thuật (tạo shunt, cắt lách nếu có huyết khối TM lách).
  • Không do dãn TM thực quản: thực hiện PPI >> nội soi can thiệp >> chụp động mạch (chích gây tắc mạch vị trí đang chảy máu) >> phẫu thuật: rò ĐM chủ - ruột, u, phân lập các bất thường mạch.

NGUYÊN NHÂN

Tại bộ máy tiêu hóa

Thực quản

  • Viêm thực quản do hóa chất, trào ngược dịch vị.
  • Dãn vỡ TM thực quản.

Dạ dày - Tá tràng

  • Viêm dạ dày cấp.
  • Loét dạ dày tá tràng.
  • Ung thư dạ dày, u lành hoặc polyp dạ dày – tá tràng.
  • H/chứng Marory – Weiss (vết rách ở thực quản hoặc dạ dày do: nôn, ho, la hét, CPR).
  • Dị dạng mạch máu.
  • Thoát vị hoành.

Chảy máu đường mật và tụy

  • Chảy máu đường mật: Abcess đường mật, giui chui ống mật, ung thư gan, dị dạng ĐM gan.
  • Chảy máu đường tụy: sỏi tụy, viêm tụy cấp nặng, nang tụy loét vào mạch máu.

Ngoài bộ máy tiêu hóa

Bệnh về máu

  • Suy tủy xương, Leucemie.
  • Bệnh lý tiểu cầu.
  • Hemophillie.

Bệnh suy gan

  • Viêm gan.
  • Xơ gan.

Thuốc

  • Thuốc biến chứng tại dạ dày – tá tràng: corticoids, nsaid.
  • Thuốc chống đông máu: Heparin, Dicoumarol.

Bệnh lý toàn thân

Ure máu cao, HA cao, chấn thương, bỏng rộng…

Do dị vật làm tổn thương

xương cá, xương gà ...

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Xuất huyết tiêu hóa

Nôn ra máu:
  • Có dấu hiệu tiền triệu báo trước (nôn nao, khó chịu, lợn giọng) hoặc nôn ra máu đột ngột không dấu hiệu báo trước.
  • Tính chất xuất huyết.
Đi cầu ra máu:
  • Có dấu hiệu tiền triệu báo trước (nôn nao, khó chịu, sôi bụng, đau mót) hoặc không có.
  • Tính chất đi cầu ra máu.

Thiếu máu

Xuất hiện khi xuất huyết lượng vừa hoặc nặng.

Nguyên nhân

Tùy nguyên nhân gây xuất huyết.

Cân lâm sàng

Nội soi dạ dày

Cần chỉ định nội soi cấp cứu càng sớm càng tốt nếu tình trạng chung của người bệnh cho phép. Nội soi sớm có thể vừa xác định vị trí đang chảy máu, vừa cho phép can thiệp cầm máu ngay trong quá trình nội soi.

Xét nghiệm máu

  • CTM: Hồng cầu (HC), HCT, Hb.
  • Nhóm máu.
  • Chức năng gan mật, thận, men tụy, TQ, TCK.

Tìm nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa

  • Tùy theo nguyên nhân xuất huyết nghi ngờ mà lựa chọn và chỉ định các CLS thích hợp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  • Lâm sàng: Nôn ra máu và/hoặc đi cầu ra máu.
  • Nội soi tiêu hóa trên: Máu đang chảy ra ở ống tiêu hóa trên hoặc máu đọng lại trong ống tiêu hóa.

Chẩn đoán phân biệt

Nôn ra máu

  • Ho ra máu.
  • Chảy máu cam, chảy máu ổ miệng.
  • Ăn tiết canh hoặc uống thuốc có màu đen.

Đi cầu ra máu

  • XHTH dưới.
  • Uống thuốc có Bismuth hoặc Sắt.
  • Táo bón: phân sẫm màu nhưng không có màu đen.

Chẩn đoán mức độ

Giai đoạn đầu khi mới XHTH tr/chứng LS sẽ xuất hiện trước tr/chứng CLS. Dấu hiện sinh tồn thường trung thực ở g.đoạn này. Tr/chứng CLS sau 6 giờ (kể từ khi XHTH) mới bắt đầu có biểu hiện giảm; sau 24 – 48h mới phản ánh đúng.

Mức độ nhẹ

Lượng máu mất khoảng 500ml (10% TT khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan ngoại biên: da, mô mỡ…

Lâm sàng:

  • Triệu chứng lâm sàng kín đáo.
  • Dấu hiệu sinh tồn: Mạch và HA ổn định (mạch 90 – 100 lần/ phút; HA tâm thu ≥ 90 mmHg).

Cận lâm sàng:

  • HC: ≥3.000.000/mm3.
  • Hct: ≥ 30%.
  • Hb: ≥ 12g%.

Mức độ trung bình

Lượng máu mất khoảng 500 – 1500ml (20 – 30% thể tính khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan TW có khả năng chịu được tình trạng thiếu máu trong thời gian ngắn như: dạ dày, ruột, gan, lách, thận.

Lâm sàng

  • Triệu chứng lâm sàng đã biểu hiện rõ: cảm giác mệt, hoa mắt chóng mặt, da niêm nhợt.
  • Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh 100 – 120 lần/phút. HA tâm thu bắt đầu giảm so với HA bình thường của BN (80 – 90 mmHg).

Cận lâm sàng:

  • HC: 2.000.000 - 3.000.000/mm3.
  • Hct: 20-30%.
  • Hb: 8 - 12g%.

Mức độ nặng

Lượng máu mất > 1500ml (35% thể tính khối lượng tuần hoàn). Giảm tưới máu đến cơ quan TW không chịu được tình trạng thiếu máu (não, tim, phổi) dẫn đến toan chuyển hóa bắt đầu xuất hiện. (Nếu trên lâm sàng có dấu hiệu thiếu Oxy não thì nghĩ ngay đến XHTH mức độ nặng. Ở BN > 60 tuổi, tiền ẩn nhiều bệnh (thận, gan, tim, máu) và sức đựng cơ quan kém nên chẩn đoán XHTH mức độ nặng khi có: HC <2.500.000/mm3; HCT: <25%; Hb: <10 g%).

Lâm sàng: Dấu hiệu thiếu máu não và thiếu máu nặng.

  • Kích thích hay vật vã li bì, hôn mê.
  • Có thể ngất xỉu trong giây lát, xuất hiện cơn tụt HA tư thế.
  • Da niêm nhợt.
  • Khát nước, nhức đầu, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
  • Thiểu niệu hoặc vô niệu.
  • Thở kiểu toan hóa máu (nhanh, nông).
Dấu hiệu sinh tồn:
  • Mạch >120 lần/phút; nhỏ, khó hoặc không bắt được.
  • HA tụt, kẹt, dao động hoặc không đo được.
  • Nhiệt độ tăng nhẹ (37,5-38°c).

Cận lâm sàng:

  • HC <2000.000/mm3.
  • HCT : <20%.
  • Hb : <8 g%.
  • Ure máu tăng nhẹ (<1 g/1); Creatinin máu tăng khi có suy thận.
  • Dự trữ kiềm có xu hướng giảm.

Chẩn đoán nguyên nhân

Tính chất chảy máu: tiền triệu, số lượng máu mất, màu sắc máu, hình thái, máu có đông sau khi nôn, có lẫn thức ăn hay dịch vị; chủ yếu nôn ra máu hay đi cầu ra máu.
Tr/chứng bệnh, ng.nhân kèm theo:
  • Tr/chứng Mallory-Weiss: tính chất xuất huyết (máu nôn ra nhiều, màu đỏ, không cục, không lẫn thức ăn); tr/chứng bệnh, ng.nhân (nôn nhiều, sốc vừa hay nặng, nội soi chẩn đoán dương tính).
  • Vỡ giãn TM thực quản: tính chất xuất huyết (nôn ra máu ồ ạt, số lượng nhiều, không có tiền triệu. Máu tươi, màu hơi đen, không lẫn thức ăn, đông theo dụng cụng hứng); tr/chứng bệnh, ng.nhân (tr/chứng xơ gan, sốc vừa hay nặng, lách nhỏ lại sau khi nôn ra máu, nội soi: chẩn đoán dương tính).
  • Viêm dạ dày cấp: tính chất xuất huyết (nôn ra máu đỏ tươi, cục, lẫn thức ăn; số lượng máu và số lần nôn ra máu nhiều; đi cầu phân đen,); tr/chứng bệnh, ng.nhân (tiền sử dùng thuốc, đau bụng sốt ngay từ đầu, sốc tùy theo mức độ, nội soi: chẩn đoán dương tính).
  • Loét dạ dày tá tràng: tính chất xuất huyết (nôn ra máu số lượng nhiều, máu bầm loãng hay cục, lẫn thức ăn, tái phát nhiều lần; đi cầu phân đen); tr/chứng bệnh, ng.nhân (tiền sử loét dạ dày tá tràng, đau có tính chất loét dạ dày tá tràng sau đó nôn ra máu, sốc tùy theo mức độ, nội soi: chẩn đoán dương tính).
  • Nguyên nhân cũng có thể xác định dựa vào: can thiệp, phẫu thuật, bức xạ gần đây.

Chẩn đoán tình trạng

XHTH đang tiếp diễn

D.hiệu XH đang tiếp diễn:
  • Nôn ra máu đỏ liên tục: vẫn đang nôn ra máu hoặc trong 1 vài giây có nôn ra máu.
  • Đi cầu ra máu liên tiếp nhiều lần.
  • Máu qua sonde dạ dày vẫn đỏ liên tục hoặc rửa trong rồi đỏ trở lại.
Dấu hiệu mất máu vẫn tiếp diễn liên tục:
  • Mạch càng ngày càng nhanh, HA ngày càng giảm hoặc sau truyền máu, dịch mà mạch và HA ổn định 1 thời gian ngan rồi trở lại như cũ.
  • XN máu: HC, HCT và Hb tiếp tục giảm.
  • Nội soi: Máu vẫn đang chảy từ ống tiêu hóa.

XHTH đã ổn định

  • Thời gian BN hết nôn ra máu kéo dài trên 24h; dịch sonde dạ dày hết chảy máu.
  • Tr/chứng toàn thân ổn định kéo dài, mạch và HA ổn định, HC, HCT Hb không tiếp tục giảm.
  • Nội soi: Máu không còn chảy ra từ ống tiêu hóa nữa.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Phải tìm mọi cách bù số lượng máu mất càng sớm càng tốt.
  • Phải sớm tìm ra ng.nhân gây chảy máu và phải cầm máu càng sớm càng tốt.
  • Điều trị thích hợp theo từng ng.nhân.

Xử trí ban đầu

HỒI SỨC

  • Thiết lập hai dòng IV lớn (16 Gauge hoặc lớn hơn) hoặc tĩnh mạch trung tâm CVC.
  • Lấy máu làm xét nghiệm: CTM, nhóm máu (OAB, Rh), TQ, TCK, điện giải, chức năng gan, mật, thận..
  • Cung cấp oxy qua canula mũi, nằm đầu thấp nếu có hạ huyết áp.
  • Điều trị hạ huyết áp: mức độ nhẹ (không hạ huyết áp, tìm và điều trị nguyên nhân), mức độ trung bình (truyền dịch tinh thể, ưu tiên NaCL 0.9%), mức độ nặng (truyền máu và dịch tinh thể theo tỷ lệ 1:2, nếu không có máu cùng nhóm thì truyền nhóm máu O Rh âm, nếu không có máu thì tạm thời thay thế bằng truyền huyết tương, albumin hoặc cao phân tử Gelatin).
  • Theo dõi chặt chẽ đường thở, tình trạng lâm sàng, các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim, lượng nước tiểu, lượng dịch dẫn lưu dạ dày (dịch qua sonde sẫm màu hoặc như bã cà phê, sạch nhanh khi súc rửa, cho thấy chảy máu đã cầm và nội soi lựa chọn trong 24 giờ. Ngược lại, dịch ra máu đỏ tươi, vẫn còn tiếp diễn sau súc rửa, cho thấy chảy máu đang tiến triển và cần nội soi can thiệp cấp cứu.)
  • Tạm nhịn, theo dõi. Cân nhắc khi đang chảy máu cho ăn lỏng như nước cháo, sữa lạnh, nước thịt. Khi chảy máu đã cầm cho ăn đặc dần trở lại.
Truyền máu khi:
  • Mất ổn định huyết động mặc dù hồi sức dịch tinh thể.
  • Huyết sắc tố <7 g / dL (70 g / L) ở bệnh nhân hầu hết các bệnh nhân.
  • Huyết sắc tố <9 g / dL (90 g / L) ở bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: người cao tuổi, bệnh động mạch vành).
  • Cho 1 đơn vị HTTĐL sau 4 đơn vị HC khối.
  • Cho tiểu cầu nếu giảm tiểu cầu (tiểu cầu <50.000) hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu (ví dụ, điều trị bằng aspirin mãn tính).
  • Truyền máu số lượng lớn trong trường hợp chảy máu ồ ạt đang tiếp diễn với tỷ lệ: 1:1:1 với 1 đơn vị HC khối, 1 đơn vị HTTĐL, 1 đơn vị hối tiểu cầu.
  • Tránh truyền máu quá mức với chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản.
KIỂM SOÁT CÁC YẾU TỐ GÂY CHẢY MÁU
  • Ngừng thuốc chống đông (warfarin, heparin), thuốc tiêu sợi huyết.
  • Ngừng thuốc chống kết tụ tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) nếu có thể.
  • Ngừng thuốc chống huyết khối (abciximab, bivalirudin..) nếu có thể.
  • Bệnh rối loạn đông máu để điều chỉnh PT/INTR: Cho huyết tương tươi đông lạnh(HTTĐL) và hoặc tiêm Vitamin K.
  • Bệnh rối loạn đông máu để điều chỉnh APTT: truyền Protamine nếu cầu trong trường hợp chảy máu liên quan đến quá liều Heparin (1mg protamin trung hòa khoảng 100 UI heparin, tốc độ truyền 5mg/phút, không quá 50mg trong 10 phút).

Điều trị theo nguyên nhân

Điều trị khởi đầu đối với XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản tập trung vào sử dụng thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa:

  • Octreotide: bolus 25 - 50 mcg, sau đó truyền liên tục 50 - 100 mcg/giờ.

Trong các trường hợp không do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, cần bắt đầu PPI tĩnh mạch với thời gian kéo dài trong 72 giờ khi bệnh nhân đang chảy máu; sau đó có thể chuyển sang đường uống nếu tình trạng diễn tiến ổn định. Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:

  • Omeprazole 40mg mỗi 12 giờ.
  • Patoprazole 40mg hoặc Esomeprazole 40mg: bolus 80mg, sau đó 8mg/giờ.

Ở các bệnh nhân không nội soi, PPI liều gấp đôi được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ chảy máu tái phát và giảm nhu cầu phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp.

Điều trị cụ thể theo từng nguyên nhân được trình bày bên dưới.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Chiến lược gồm: nhận biết >> hồi sức ban đầu, đặt sonde Blakemore, dùng thuốc >> nội soi can thiệp >> chụp mạch, đặt TIPS >> phẫu thuật.

Các dấu hiệu nhận biết

  • Tiền sử chảy máu tĩnh mạch/giãn tĩnh mạch thực quản.
  • Tiền sử bệnh gan/xơ gan.
  • Sao mạch.
  • Tuần hoàn bàng hệ.
  • Cổ trướng.
  • Lách to.
  • Bệnh não gan.
  • Giảm tiểu cầu, giảm Albumin.

Hồi sức ban đầu

Thuốc giảm áp tĩnh mạch cửa

Glypressin, Octreotides (Sandostatine, Somatostatine) sử dụng theo một trong các lựa chọn sau:
  • Octreo tide: bolus TM 50µg sau đó truyền TM 50µg/giờ (ưu tiên). Trong 3 - 5 ngày. (hoặc 100 µg mỗi 6-8 giờ)
  • Somatostatin: bolus TM 250mg, tiếp theo truyền 250mg/giờ. Trong 3 - 5 ngày.
  • Vapreotide: bolus TM 50µg sau đó truyền TM 50µg/giờ. Trong 3 - 5 ngày.
  • Terlipressin(Glypressin)(triglycyl lysine vasopressin): 2mg IV mỗi 4 giờ trong 48 giờ đầu, tiếp theo 1mg IV mỗi 4 giờ. Trong 3 - 5 ngày. (lưu ý tác dụng phụ co mạch ngoại vi: hoại tử da, NMCT, não, TMCB ruột..).
  • Vasopressin: bolus 0,4 UI, sau đó TTM liên tục 0,4 - 1 UI/ phút kết hợp với Nitroglycerin TTM 10 - 50 µg/ phút. (lưu ý tác dụng phụ co mạch ngoại vi: hoại tử da, NMCT, não, TMCB ruột..).

Thuốc kháng sinh dự phòng

Dự phòng viêm phúc mạc do nhiễm khuẩn nguyên phát.
  • Ceftriaxone: 1 g/ ngày IV x 5-7 ngày hay tới khi xuất viện. Không dùng kéo dài trừ khi có viêm phúc mạc nguyên phát. Sử dụng khi Bệnh nhân có nghi ngờ kháng quinolone, bệnh gan tiến xa.
  • Norfloxacin: 400mg uống 2 lần /ngày x 5-7 ngày hay tới khi xuất viện. Không dùng kéo dài trừ khi có viêm phúc mạc nguyên phát.

Đặt Sonde Blackemore / Linton

Sonde Blacke More: Giãn TM thực quản đoạn dưới (dung tích bóng chèn dạ dày 300ml).
Sonde Linton: Giãn TM vùng phình vị (dung tích bóng chèn dạ dày 300- 600ml tùy thiết bị).
Cách sử dụng Sonde Blacke More
Ưu điểm: chèn bóng cầm máu.
Khuyết điểm: bệnh nhân rất khó chịu.
Kỹ thuật:
  • BN cần được xem xét đặt NKQ để bảo vệ đường thở và an thần, buột dây cố định nhẹ nhàng.
  • Bơm kiểm tra bóng chèn (sử dụng chậu nước hoặc thiết bị đo áp lực).
  • Bôi trơn Sonde Blakemore, luồn qua mũi (hoặc qua miệng tùy thiết bị).
  • Sau khi đặt sonde qua mũi vào dạ dày (mức 45 - 50 cm, vạch giới hạn theo khuyến cáo của nhà sản xuất), bơm bóng chèn dạ dày với 100ml khí, kéo lên cho đến khi bóng chèn vướng lại ở tâm vị (khoảng mức 30 - 35 cm tính từ răng cửa).
  • Chụp X-quang để xác định vị trí bóng dạ dày đúng nằm dưới cơ hoành.
  • Bơm thêm khí vào bóng hơi dạ dày để đạt tổng mức 300 - 450ml (theo khuyến cáo của nhà sản xuất).
  • Bơm bóng chèn thực quản bằng thiết bị bơm đo áp lực bóng chèn đạt áp suất khoảng 30-45mmHg (tốt nhất ban đầu đạt mức 30mmHg để giảm nguy cơ biến chứng, tăng lên nếu chưa cầm được chảy máu, tối đa đạt mức 40-45mmHg theo khuyến cáo nhà sản xuất).
  • Cố định sonde (có thể dùng chai dịch truyền 500ml để kéo cố định sonde qua dây buột, qua giá đỡ).
  • Rửa dạ dày cho đến khi dịch rửa trong.
Theo dõi:
  • Mỗi 30 phút bơm rửa dạ dày xem còn xuất huyết nữa không.
  • Phải xả bóng 30 phút mỗi 6 giờ (Critical care 5 phút mỗi 5-6 giờ) nhưng vẫn giữ ống thông tại chổ:
  • Nếu chảy máu tái phát: bơm bóng thực quản lại như lúc đầu.
  • Nếu không chảy máu: để thêm 24 giờ vẫn không chảy máu thì xả luôn bóng dạ dày và rút bỏ ống thông Blackemore.
  • Nếu phải để qua ngày thứ hai thì mỗi 4 giờ xả bóng thực quản 30 phút. Hút dịch thực quản thường xuyên.
  • Chú ý xuất huyết tái phát sau khi xả bóng.
  • Khi bơm các bóng phải bơm chậm và quan sát bệnh nhân.
  • Nếu thấy bệnh nhân ngộp thở phải xả ngay các bóng.
  • Kiểm tra lại vị trí ống thông, nếu sai phải rút ống ra và đặt lại.
Kết quả: cầm máu tốt. Nhiều biến chứng. Tỉ lệ tái phát cao.
Tai biến: Biến chứng 15 - 30%, tử vong 6%.
  • Hoại tử thực quản, vỡ thực quản, vỡ bóng làm xuất huyết tái phát.
  • Loét cánh mũi, chảy máu mũi, loét thanh quản, tắc đường thở, viêm phổi hít.
  • Đau ngực.
Một phương pháp khác ít áp dụng: Đặt Stent Danis thực quản

Nội soi can thiệp

  • Thắt búi TM thực quản giãn (thắt thun).
  • Chích xơ TM thực quản.
Các thuốc sử dụng trong chích xơ:
  • Ethanolamine.
  • Sodium tetradecyl sulphate.
  • Polidocanol.
  • Alcohol

Chụp mạch

  • Đặt TIPS nếu nội soi thất bại.
  • Đặt TIPS sớm cho giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do tăng áp cửa.

Phẫu thuật

  • Làm cầu nối (Shunts) tĩnh mạch cho tăng áp cửa: cửa-chủ, lách-thận.
  • Cắt lách giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do huyết khối tĩnh mạch Lách.
  • Ghép gan.

Phòng ngừa tái phát

Nội soi

  • Thắt búi TM giãn (thắt thun): Mỗi 2-4 tuần x 2-4 chu kỳ (mục tiêu: Xẹp búi tĩnh mạch). Nội soi sau 1-3 tháng, sau đó mỗi 6-12 tháng.
  • Chích xơ.

Thuốc

  • Chẹn beta không chọn lọc (cơ chế: giảm nhịp tim, giảm HA): Propranolol - cách 1: 160mg x 1 lần/ngày hoặc cách 2: 20mg x 2 lần/ngày, tăng liều tối đa đến khi nhịp tim 55 lần/phút), nadolol (cách 1: 80mg/ngày hoặc cách 2: 40mg x 1 lần/ngày, tăng liều tối đa đến khi nhịp tim 55 lần/phút).
  • Nitrate: Imdur.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (KHÔNG DO GIÃN VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN)

Chiến lược: nhận biết >> hồi sức ban đầu, PPI >> nội soi can thiệp >> chụp mạch >> phẫu thuật.

Các dấu hiệu nhận biết

  • Không có bệnh gan.
  • Tiền sử loét dạ dày tá tràng.
  • Tiền sử nhiễm Helicobacter pylori.
  • Tiền sử nôn khan/nôn ói.
  • Sử dụng NSAID/aspirin.
  • Bệnh thận mạn.
  • Bệnh van tim.
  • Tiền sử bệnh giãn mao mạch nông xuất huyết di truyền.

Hồi sức ban đầu

Sử dụng các thuốc ức chế toan mạnh qua đường tiêm.
  • Ức chế bơm proton (Ưu tiên lựa chọn): Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esoprazol.
  • Ức chế tiết thụ thể H2: Ranitidine, Famotidine.
Thường dùng Esomeprazole (nexium) IV:
40mg mỗi 12 - 24 giờ hoặc bolus 80mg, tiếp sau đó truyền liên tục 8mg/giờ.
Cách pha truyền liên tục:
80 mg trong NaCl 0.9% đủ 50ml, TTM 5ml/giờ). Kéo dài liên tục trong 72 giờ.
Sau đó chuyển sang dạng tiêm tĩnh mạch hoặc đường uống: xem xét liều cao 40mg x 2 lần/ngày.

Nội soi can thiệp

Chỉ định: dựa trên sự hiện diện của dấu tích đang chảy máu mới xảy ra.
  • Chảy máu lần đầu tiên mà có: ổ loét đang phun máu, máu chảy rỉ rã quanh đáy ổ loét, ngòi ĐM chồi lên đáy ổ loét, cục máu đông nằm trên đáy ổ loét, nốt đen hoại tử trên đáy ổ loét.
  • Chảy máu tái phát sau điều trị nội soi lần 1.
Chống chỉ định
  • XH từ ổ loét sâu với nguy cơ thủng hoặc đã thủng bít.
  • Chảy máu lan tỏa.
  • Cầm máu khó khăn (chảy máu nhiều ở ổ loét phía sau hành tá tràng, loét hành tt chảy máu với hành tt biến dạng).
  • Chảy máu tái phát sau 2 lần cầm máu bằng nội soi.
Phương pháp cầm máu:
  • Dùng nhiệt: Hiện nay ít sử dụng.
  • Chích cầm máu bằng Adrenalin.
  • Kẹp cầm máu.

Chụp mạch

  • Nếu nội soi thất bại hoặc chảy máu quá nhanh để xác định vị trí và can thiệp nội soi đầy đủ.
  • Phương pháp can thiệp: Gây tắc mạch.

Phẫu thuật

  • Thay thế cho chụp mạch nếu nội soi thất bại.
  • Khối u, lành tính và ác tính.
  • Vị trí mạch máu bất thường, vd: tổn thương Dieulafoy (tiểu động mạch lớn ngoằn nghèo bị xói mòn và chảy máu).
  • Rò động mạch chủ (phẫu thuật cấp cứu).
Xem xét trường hợp khác:
  • Chống chỉ định nội soi.
  • Có nhiều nguy cơ chảy máu tái phát (tuổi >60, loét lớn >2cm, loét xơ chai).
  • XHTH tiếp diễn mà lượng máu truyền >3000ml/24h.

Kiểm soát loét dạ dày tá tràng

PPI

Thời gian điều trị
  • Loét dạ dày: 12 tuần.
  • Loét tá tràng: 8 tuần.
  • Xói mòn/viêm dạ dày: 4 - 6 tuần.

Loét do NSAID/aspirin

  • Ngừng NSAID nếu có thể.
  • Thay thế NSAID ít độc hơn.
  • Tiếp tục dự phòng PPI.
  • Misoprotol để dự phòng.
  • Sử dụng ức chế COX-2 ngắn hạn.

Helicobacter pylori

Phát hiện dựa vào (không dùng kháng sinh, kháng tiết ít nhất 4 tuần trước kiểm tra): nội soi, test hơi thở.
Điều trị diệt H. pylori: theo phát đồ.

Tài liệu tham khảo

  1. Upper Gastrointestinal Bleeding. Critical Care 2018.