Chấn thương bụng kín [bụng ngoại khoa]

Post key: 5a4157f9-34f5-5213-ace3-d53423a4aa4c
Slug: chan-thuong-bung-kin-bung-ngoai-khoa-
Excerpt: Chấn thương bụng kín là tình trạng gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (kể cả sau phúc mạc/ngoài phúc mạc như thận, bàng quang) nhưng **không rách phúc mạc**. Bài viết trình bày tiếp cận cấp cứu theo **ABCDE**, đánh giá huyết động và thực hiện thăm dò nhanh như **FAST**; đồng thời sử dụng **siêu âm** cho nghi ngờ chấn thương bụng và chỉ định **CT có thuốc cản quang** khi cần để phát hiện/định tổn thương và **phân độ theo AAST**. Chẩn đoán vỡ tạng đặc dựa vào dấu hiệu trực tiếp (đường vỡ, dập nát, tụ máu dưới bao, thoát thuốc cản quang/chảy máu) và dấu hiệu gián tiếp (dịch máu trong ổ bụng). Vỡ tạng rỗng chú trọng thăm khám bụng và chẩn đoán hình ảnh với giá trị của **hình liềm hơi** trên X-quang bụng không chuẩn bị, đồng thời cân nhắc **CT**/siêu âm trong các tình huống phù hợp. Điều trị nhấn mạnh hồi sức ban đầu theo **ATLS 2018** (đánh giá mức mất máu, bù dịch và **truyền máu theo tỉ lệ 1-1-1** khi có mất máu nặng), sau đó lựa chọn hướng điều trị bảo tồn hay phẫu thuật: xu hướng bảo tồn đối với vỡ tạng đặc nếu hồi sức tốt và có thể can thiệp mạch; mổ cấp cứu khi bệnh nhân sốc do vỡ tạng đặc hoặc điều trị bảo tồn thất bại, không ổn định huyết động, hoặc nghi ngờ tổn thương tạng rỗng kèm theo. Với vỡ tạng rỗng, do khó chẩn đoán chính xác nên thường ưu tiên phẫu thuật khi phát hiện tổn thương.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, hinh-anh, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Chấn thương bụng kín là tình trạng gây tổn thương thành bụng và các tạng nằm trong ổ bụng (bao gồm cả vùng sau phúc mạc và ngoài phúc mạc như thận, bàng quang,…) nhưng không kèm theo rách phúc mạc.

TỔNG QUAN

Phần lớn các bệnh nhân chấn thương bụng được chuyển đến phòng cấp cứu ngay sau tai nạn. Tại thời điểm tiếp nhận, cần tiến hành đo và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. Đánh giá ban đầu nên dựa trên bệnh sử thu thập từ bệnh nhân nếu có thể, kết hợp thông tin bổ sung từ nhân viên y tế hoặc người đi cùng. Việc đánh giá chấn thương cần được thực hiện theo đúng quy trình cấp cứu chấn thương và cân nhắc dẫn lưu khoang màng phổi khi cần thiết. Nhóm thông tin quan trọng nhất cần thu thập từ bệnh sử gồm: tác nhân gây chấn thương, vị trí vùng tổn thương, thời gian xảy ra chấn thương và tình trạng ổn định huyết động của bệnh nhân. Bắt buộc phải thăm khám ổ bụng toàn diện, có hệ thống nhằm hạn chế bỏ sót tổn thương. Mọi vết bầm tím cần được ghi nhận; gõ bụng để đánh giá vùng đục và xác định phản ứng thành bụng,… Một số trường hợp chấn thương tạng rỗng sau phúc mạc có thể không hoặc ít biểu hiện dấu hiệu nghi ngờ chấn thương bụng trên thăm khám lâm sàng; thậm chí bụng có thể mềm và xẹp hoàn toàn. Ở bệnh nhân có đa chấn thương hoặc sốc chấn thương, việc phân biệt nguyên nhân gây sốc do tổn thương trong ổ bụng với nguyên nhân từ các tổn thương khác (vỡ xương chậu, vỡ xương chi…) có thể gặp khó khăn, do đó cần đồng thời đánh giá các tổn thương phối hợp để tránh bỏ sót. Trong quá trình cấp cứu, cần đánh giá tổn thương ngực song song. Chụp X-quang ngực thẳng nên được thực hiện để loại trừ chấn thương ngực và khí tự do trong ổ bụng. Bệnh nhân ổn định huyết động cần được đánh giá bụng cẩn thận nhưng phải nhanh chóng; trường hợp có triệu chứng viêm phúc mạc phải chuyển mổ cấp cứu. Chỉ định siêu âm bụng được đặt ra cho tất cả các trường hợp nghi ngờ chấn thương bụng. Dịch tự do có thể được ghi nhận trên siêu âm khi lượng dịch >100 mL. Siêu âm bụng thăm dò không nên kéo dài quá 60 giây. Khi khai thác thông tin và siêu âm, cần lưu ý phân biệt với xơ gan kèm cổ trướng. Nếu người bệnh có tiền sử xơ gan hoặc bệnh gan mạn và có một lượng lớn dịch tự do trong ổ bụng, dù bệnh nhân đang ổn định huyết động, thì cần chụp CT ổ bụng có tiêm thuốc.

Tổn thương tạng đặc

Gan, lách, thận, tụy

Tổng thương tạng rỗng

Bao gồm ống tiêu hóa (từ tâm vị đến trực tràng) và bàng quang

CHẨN ĐOÁN

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín
Trong bối cảnh cấp cứu, do thời gian ngắn và yêu cầu thăm dò chẩn đoán ở mức tối thiểu, việc nhận định chấn thương bụng kín thường gặp nhiều khó khăn. Cần lần lượt trả lời các vấn đề sau:
  1. Có hay không chấn thương bụng kín?
  2. Tạng nào bị tổn thương, mức độ tổn thương tương ứng?
  3. Lựa chọn điều trị bảo tồn hay chỉ định phẫu thuật?

Vỡ tạng đặc

  • Dấu hiệu gián tiếp: có dịch máu trong ổ bụng.
  • Dấu hiệu trực tiếp: hình ảnh đường vỡ, vùng dập nát, tụ máu dưới bao, sự thoát thuốc cản quang (chảy máu).

Chẩn đoán hình ảnh vỡ tạng đặc

  • Nếu siêu âm chỉ xác định tốt dịch trong ổ bụng nhưng khó làm rõ chính xác tổn thương nhu mô, thì chụp CT (có thuốc cản quang) không chỉ phát hiện dịch trong ổ bụng tốt hơn mà còn giúp xác định chính xác tổn thương nhu mô; vì vậy CT cho phép phân độ tổn thương các tạng. Phân mức độ tổn thương được thực hiện theo Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Hoa Kỳ (AAST). Trên cơ sở các phân độ này sẽ có chỉ định theo dõi điều trị bảo tồn hoặc mổ cấp cứu. Đây là thay đổi quan trọng trong thái độ điều trị chấn thương bụng kín: trước đây, khi xác định có chảy máu trong ổ bụng bằng chọc dò ổ bụng và chọc rửa ổ bụng, phẫu thuật viên thường quyết định mở bụng thăm dò vì không xác định được tạng tổn thương và cũng không thể xác định mức độ tổn thương tạng; nếu xác định được tạng và mức độ tổn thương tạng, tỷ lệ mở bụng không cần thiết sẽ giảm rõ rệt.
  • Chụp CT còn cho phép theo dõi tiến triển của tổn thương và nhận diện biến chứng như chảy máu tiến triển, chảy máu thứ phát, rò mật, áp xe, nang,…

Vỡ tạng rỗng

  • Lâm sàng: phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
  • Cận lâm sàng: chẩn đoán hình ảnh ghi nhận hơi tự do trong ổ bụng.

Chẩn đoán hình ảnh vỡ tạng rỗng

  • Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng (liềm hơi) có giá trị quyết định chẩn đoán vỡ tạng rỗng, đồng thời là dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng rỗng trong ổ bụng. Giá trị dự báo dương tính của liềm hơi dưới cơ hoành rất cao. Tuy nhiên cần phân biệt một số tình huống xuất hiện liềm hơi nhưng không có vỡ tạng rỗng, ví dụ sau mổ ổ bụng, có chọc dò ổ bụng, bơm hơi vòi trứng. Khi có liềm hơi dưới hoành kết hợp với thăm khám bụng, có thể chẩn đoán vỡ tạng rỗng; ngược lại, nếu không thấy liềm hơi thì không loại trừ được vỡ tạng rỗng. Theo một số thống kê, có tới 20% trường hợp thủng tạng rỗng không có liềm hơi; các lý do không phát hiện liềm hơi (âm tính giả) gồm: (1) lỗ thủng nhỏ được các tạng bít lại, lượng hơi thoát ra quá ít nên không phát hiện được; (2) ổ bụng có dính thứ phát hoặc dính tiên phát; (3) chất lượng phim kém, người đọc không có kinh nghiệm. Siêu âm bụng có giá trị trong chẩn đoán chấn thương bụng kín có vỡ tạng rỗng.
  • Siêu âm: phát hiện dịch trong ổ bụng; dịch có thể là dịch máu, dịch tiêu hóa, nước tiểu, dịch mật,… từ các tạng bị tổn thương. Ưu điểm của siêu âm là có thể thực hiện nhiều lần để theo dõi diễn biến số lượng dịch trong ổ bụng và tiến triển các tổn thương.
  • Chụp CT: có thể phát hiện khí tự do trong ổ bụng và dịch trong ổ bụng với số lượng ít; đặc biệt có thể nhận diện hơi sau phúc mạc trong trường hợp vỡ tá tràng. Trong phẫu thuật, tổn thương ống tiêu hóa ghi nhận 3-7% số bệnh nhân được chụp CT do chấn thương bụng kín. Các vị trí ống tiêu hóa thường gặp tổn thương gồm hỗng tràng và hồi tràng ít gặp hơn ở đại tràng; tá tràng càng hiếm gặp ở dạ dày. Phần lớn ống tiêu hóa nằm trong phúc mạc trừ một phần tá tràng, đại tràng lên và đại tràng xuống. Hình ảnh thường gặp của tổn thương ống tiêu hóa bao gồm dày thành ống tiêu hóa, mất liên tục thành ống tiêu hóa; hình ảnh thoát thuốc từ lòng ống tiêu hóa ra khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc; và hình ảnh thoát khí từ lòng ống tiêu hóa ra khoang phúc mạc hoặc sau phúc mạc thể hiện bởi các bóng khí tự do nằm ngoài ống tiêu hóa.

ĐIỀU TRỊ

Việc xử trí chấn thương bụng kín cần được tiến hành ngay từ khi bệnh nhân được tiếp nhận.

Cấp cứu ban đầu

Tiến hành đánh giá và xử trí theo trình tự ABCDE nhằm giải quyết trước các vấn đề có nguy cơ đe dọa tính mạng. Giai đoạn đánh giá nhanh trong 2 phút được thực hiện ngay và tiến hành xử trí sau khi phát hiện tổn thương; đồng thời cần nhắc lại đánh giá bất cứ khi nào bệnh nhân không ổn định.
  • A (Airway and C-spine stabilization): Ổn định đường thở và cột sống
  • B (Breathing): Hô hấp
  • C (Circulation): Tuần hoàn
  • D (Disability): Tri giác
  • E (Environment and Exposure): Bối cảnh và bộc lộ
Cụ thể theo ABCDE như sau:
  • A (Airway and C-spine stabilization – Ổn định đường thở và cột sống): Ngay lập tức phải kiểm tra tình trạng hô hấp, đặc biệt ở bệnh nhân vào viện trong bối cảnh đa chấn thương. Xác định tình trạng tắc nghẽn đường thở, tổn thương đường hô hấp trên; bảo đảm kiểm soát đường thở thông thoáng. Cố định cột sống cổ khi cần.
  • B (Breathing – hô hấp): Nhận diện và xử trí ngay các dấu hiệu cũng như nguyên nhân gây suy hô hấp cấp. Dẫn lưu màng phổi ngay nếu có tràn dịch hoặc khí màng phổi.
  • C (Circulation – tuần hoàn): Xử trí chảy máu (vết thương hở, garo, bất động chi gãy) và xử trí sốc nếu có. Với bệnh nhân huyết động không ổn định, có dấu hiệu sốc, cần hồi sức tích cực. Bù dịch và máu theo phác đồ hồi sức chấn thương nâng cao (ATLS - Advanced Trauma Life Support) của Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American College of Surgeons Committee on Trauma), dựa trên mức độ mất máu để ước tính lượng dịch cần bù.
  • D (Disability – tình trạng tri giác): Đánh giá điểm Glasgow, đồng tử và tình trạng cột sống.
  • E (Environment and Exposure – Bối cảnh và bộc lộ): Cởi bỏ quần áo bệnh nhân, giữ ấm.
Siêu âm chấn thương nhanh (FAST – Focused Assessment with Sonography for Trauma): Mục tiêu của FAST là phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và màng ngoài tim; có thể thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần. Tuy nhiên, xét về độ nhạy, chỉ phát hiện khi lượng dịch trong ổ bụng >100 ml; trong trường hợp vướng hơi hoặc béo phì, việc xác định có thể khó khăn.

Đánh giá mức độ mất máu ban đầu theo ATLS

Đáp ứng với hồi sức truyền dịch ban đầu theo ATLS

Truyền máu

Khi có chảy máu ồ ạc hoặc mất máu nặng, cần truyền máu số lượng lớn (điểm ABC≥2). Thực hiện truyền máu theo tỷ lệ: 1 - 1 - 1: hồng cầu - huyết tương tươi đông lạnh - tiểu cầu. Sau khi tình trạng ổn định, cân nhắc tiếp theo:
  • Truyền 2 đơn vị khối hồng cầu nếu hemoglobin (Hb) < 80g/l nếu bệnh nhân không có nguy cơ mạch vành cấp hoặc nếu Hb < 100 g/l nếu có nguy cơ bệnh mạch vành cấp.
  • Truyền một khối tiểu cầu máy hoặc 6 đơn vị tiểu cầu thường khi tiểu cầu < 50 G/l.
  • Truyền 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh khi INR > 2.
  • Truyền 10 đơn vị cryo nếu fibrinogen < 100 mg/dl.

Điều trị đặc hiệu

Tất cả các quyết định điều trị do phẫu thuật viên kết hợp thăm khám lâm sàng từng trường hợp cụ thể và kết quả cận lâm sàng; không có công thức điều trị chung cho mọi tình huống.
  • Với vỡ tạng đặc: Hiện nay, xu hướng điều trị chấn thương tạng đặc là ưu tiên bảo tồn không mổ khi hồi sức tốt và theo dõi thuận lợi, đặc biệt khi có can thiệp mạch cầm máu (nút mạch). Đối với bệnh nhân có sốc nghi do vỡ tạng đặc thì chỉ định mổ là tuyệt đối; không thực hiện phẫu thuật nội soi do nguy cơ chảy máu nhiều, việc đánh giá tổn thương qua nội soi khó khăn, nguy cơ tắc mạch cao và khả năng xử trí tổn thương chậm. Ở tổn thương tạng độ I, II, hầu như tạng tự cầm máu nên tỷ lệ bảo tồn thành công cao; ở độ III, tỷ lệ bảo tồn thấp hơn, cần theo dõi lâm sàng chặt chẽ và mổ cấp cứu nếu chảy máu tiếp diễn. Từ độ IV trở lên, tỷ lệ bảo tồn nhìn chung rất thấp, hầu như phải mổ cấp cứu vì tổn thương lớn thường khó tự cầm máu. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân không ổn định huyết động, vỡ tạng thì 2; hoặc có nghi ngờ tổn thương tạng rỗng kèm theo.
  • Với vỡ tạng rỗng: Ngược lại với chấn thương tạng đặc có thể chẩn đoán chính xác bằng chẩn đoán hình ảnh (CT) và ưu tiên điều trị bảo tồn tối đa, chấn thương tạng rỗng thường khó chẩn đoán chính xác và đa phần cần phẫu thuật khi phát hiện tổn thương.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn thực hành chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín vỡ tạng đặc/ rỗng. Ts. Bs. Lê Văn Thành. BV 108
  2. Hồi sức chấn thương nâng cao (ATLS) 2018