Tổn thương thận cấp

Post key: 5a49f5db-8952-562a-8bed-8d7e5a0ee76e
Slug: ton-thuong-than-cap
Excerpt: Tổn thương thận cấp (AKI): chẩn đoán dựa trên tăng creatinine huyết thanh hoặc giảm lượng nước tiểu trong vài giờ–vài ngày. Thực hành thăm khám cấp cứu theo ABC, đánh giá thiểu niệu/vô niệu, phù và biến đổi ý thức; phân loại giai đoạn I–III theo creatinine và lượng nước tiểu; nhận diện nguyên nhân qua tiêu chí trước/sau tại thận (ví dụ dùng FeNa, BUN/Cr, Uosm) và các xét nghiệm/siêu âm tại giường để loại trừ tắc nghẽn. Điều trị ưu tiên tối ưu huyết động, điều chỉnh cân bằng dịch–điện giải, ngừng thuốc độc thận khi có thể, theo dõi sát creatinine và lượng nước tiểu; cân nhắc chỉ định và thời điểm lọc máu thay thế thận (RRT) theo các biến chứng như tăng kali máu kèm thay đổi ECG, phù phổi, nhiễm toan nặng, tăng urê máu có biến chứng và các rối loạn chuyển hóa/thiểu niệu khó kiểm soát. Truy tìm căn nguyên (sepsis, suy tim/sốc, ngộ độc thận, viêm thận–viêm cầu thận, tắc nghẽn đường tiết niệu hai bên…), đồng thời điều trị hỗ trợ/giới hạn dịch và điều chỉnh liều thuốc theo mức độ suy thận; cảnh báo các nguy cơ quá tải dịch, rối loạn điện giải, nhiễm toan nặng và biến chứng chảy máu do tăng urê máu.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, icu, theo-doi

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: giảm lượng nước tiểu, phù, thay đổi tình trạng ý thức.

THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN

Các phát hiện

  • A: Đánh giá đường thở.
  • B: Tần số thở bình thường hoặc tăng; khó thở.
  • C: Huyết áp giảm/tăng hoặc bình thường; nhịp tim tăng hoặc bình thường, kèm mạch yếu.
  • D: Thay đổi ý thức (V,P,U,D)*.
  • E: Phù (đặc biệt phù quanh mắt), phát ban (viêm thận kẽ cấp tính), cơn Tetany.
  • LPC: Tăng lactate, giảm Na, tăng K, tăng Mg, giảm Ca, tăng P, tăng BUN, tăng Creatinin, hiện diện máu trong tổng phân tích nước tiểu, Protein niệu, khí máu động mạch.
  • UPC: Tắc nghẽn (bàng quang căng, tiền liệt tuyến lớn, sỏi thận, tình trạng ứ nước), bệnh thận mạn (thận nhỏ kèm ± sẹo vỏ thận, tăng âm, thận đa nang).
Chú thích:
  • (*): V (verbal): đáp ứng với lời nói, P (pain): đáp ứng với kích thích đau, U (unconsciousness): bất tỉnh, D (delirious): mê sảng.
  • UPC (point of care ultrasound): siêu âm tại giường.
  • LPC (point of care labs): xét nghiệm tại giường.

Định nghĩa

Tổn thương thận cấp (AKI) được xác định khi có sự gia tăng nồng độ Creatinine huyết thanh hoặc suy giảm lượng nước tiểu tiến triển trong vòng vài giờ đến vài ngày.
Các tiêu chí được đề xuất cho AKI bao gồm:
  • Tăng creatinine huyết thanh ≥ 0,3 mg/dL (27 micromol/l) trong vòng 48 giờ hoặc
  • Tăng lên ≥ 1,5 lần giá trị nền được biết hoặc được coi là đã xảy ra trong bảy ngày trước hoặc
  • Giảm thể tích nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ trong 6 giờ.

Bệnh sử

Thiểu niệu và/hoặc vô niệu kèm buồn nôn và/hoặc nôn ói, khó chịu và/hoặc mệt mỏi. Tổn thương thận cấp được chia thành 3 giai đoạn.
Giai đoạn Tiêu chí
I
  • Creatinine huyết thanh 1.5 - 1.9 lần giá trị nền (trong vòng 7 ngày trước) hoặc
  • ≥ 0.3 mg/dL (≥ 26.5 mmol/L) (trong vòng 48 giờ trước) hoặc
  • Lượng nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ trong 6 - 12 giờ.
II
  • Creatinine 2.0 - 2.9 lần giá trị nền hoặc
  • Lượng nước tiểu < 0.5 mL/kg/giờ trong ≥ 12 giờ.
III
  • Creatinine huyết thanh ≥ 3.0 lần giá trị nền hoặc
  • ≥ 4 mg/dL (≥ 353.6 mmol/L) hoặc
  • Lượng nước tiểu < 0.3 mL/kg/giờ trong ≥ 24 giờ hoặc
  • Vô niệu trong ≥ 12 giờ hoặc
  • Bắt đầu với liệu pháp thay thế thận (RRT) hoặc
  • Nếu bệnh nhân < 18 tuổi và eGFR < 35 mL/min/1.73m2

Chẩn đoán phân biệt

  • Trước thận (FeNa < 1, BUN/Cr > 20, Uosm > 500): giảm thể tích trong lòng mạch hoặc cung lượng tim hoặc lưu lượng dòng máu tới thận.
  • Tại thận (FeNa > 1, BUN/Cr < 15, Uosm < 350): hoại tử ống thận cấp, viêm thận kẽ, bệnh mạch máu, bệnh cầu thận.
  • Sau thận (FeNa < 1 trong trường hợp nhẹ, > 2 trong trường hợp nặng, BUN/Cre thay đổi, Uosm < 350): vị trí tắc nghẽn gồm niệu quản, bàng quang, niệu đạo.

Các thăm dò khác

  • Xét nghiệm: trụ hạt hoặc tế bào biểu mô trong hoại tử ống thật cấp và trụ hồng cầu hoặc trụ bạch cầu trong bệnh cầu thận. Điện giải đồ, cấy nước tiểu, công thức máu, NT-pro BNP; xem xét nhuộm soi, đông máu, chỉ dấu viêm, chức năng gan, CK. Dấu ấn tổn thương thận cấp hoặc test tress furosemide có thể hỗ trợ chẩn đoán phân biệt hoặc ước tính mức độ AKI.
  • FeNa = (Na niệu x Creatinine huyết thanh) / (Na máu x Creatinine niệu).
  • Theo dõi: đặt sonde tiểu để xác nhận/loại trừ tắc nghẽn, đo lượng nước tiểu và áp lực bàng quang. ECG nếu nghi ngờ tăng Kali máu (các dấu hiệu tiến triển nặng): Sóng T cao/nhọn, sóng P phẳng và QRS kéo dài, sóng hình Sine, và rung thất hoặc vô tâm thu.

ĐIỀU TRỊ

Can thiện chung

  • Tối ưu huyết động: đánh giá đáp ứng bù dịch bằng dịch tinh thể NaCL 0.9% hoặc dịch đệm (ưu tiên hơn khi Cl không thấp) ± vận mạch; điều trị tăng huyết áp hoặc co giật nếu có. Ngừng thuốc độc cho thận khi có thể (hoặc thường xuyên theo dõi mức độ trong huyết tương). Tránh các thủ thuật sử dụng thuốc cản quang nếu có thể; tránh quá tải dịch để giảm bớt tăng áp lực ổ bụng. Tránh tăng đường máu. Không hạn chế protein: 1.0 g/kg/ngày nếu không có RRT; 1.0 - 1.5 g/kg/ngày nếu có RRT; tới 1.7 g/kg/ngày nếu RRT + tăng trao đổi chất(chuyển hóa).
  • Nếu suy thận cấp giai đoạn II/III: xem xét RRT và nhập ICU.

AKI theo giai đoạn

Nguy cơ cao I II III
  • Ngừng tất cả các thuốc độc với thận khi có thể.
  • Đảm bảo tình trạng thể tích và áp lực tưới máu.
  • Xem xét theo dõi chức năng huyết động.
  • Theo dõi Creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu.
  • Tránh tăng glucose máu.
  • Xem xét các lựa chọn thay thế cho cá thủ thuật sử dụng chất cản quang.
Từ I đến III
  • Thực hiện chẩn đoán không xâm lấn.
  • Xem xét việc chẩn đoán xâm lấm.
Từ II đến III
  • Kiểm tra các thay đổi trong liều lượng thuốc.
  • Xem xét liệu pháp thay thế thận.
  • Xem xét nhập ICU.
Từ III Tránh đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn nếu có thể.

Cụ thể cho các biến chứng (các chỉ định cho RRT)

  1. Tăng Kali máu (> 6.5 mmol/L hoặc thay đổi ECG): nguy cơ rối loạn nhịp tim. Calci gluconate/chloride 10% bolus IV chỉ sử dụng khi QRS rộng (10 - 20 mL, truyền chậm nếu đang dùng Digoxin[glycosides]). Insulin tác dụng nhanh + glucose (trừ khi tăng đường máu). Thuốc đồng vận beta 2 (nếu không chống chỉ định cho tim). Tăng đào thải Kali: uống/ thụt tháo nhựa trao đổi ion hoặc thuốc lợi tiểu quai hoặc lợi tiểu thiazide. Lọc máu thẩm tách (nếu kháng trị). Xem xét Natri bicarbonate để điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa không tăng aniongap (AG) phối hợp (cẩn thận không điều chỉnh quá mức).
  2. Phù phổi: thông khí hỗ trợ và lợi tiểu; xem xét lọc máu siêu lọc nếu lợi tiểu thất bại.
  3. Nhiễm toan nghiêm trọng (pH máu < 7.2): dùng Natri bicarbonate thận trọng (nguy cơ quá tải Natri và dịch). RRT nếu thiểu niệu hoặc vô niệu hoặc chuyển hóa bất thường.
  4. Tăng Ure máu (BUN) kèm các dấu hiệu lâm sàng của tiếng cọ màng tim, tinh thể (mồ hôi) urê trên da hoặc bệnh não.

Điều trị tiếp theo

Thực hiện chẩn đoán bổ sung

  • Thăm dò căn nguyên: Sepsis (nhiễm trùng huyết), giảm thể tích, suy tim, sốc. Ngộ độc thận: NSAIDs, ACE-I, ARBs, kháng sinh (aminoglycosides, glycopeptides,..), phenytoin, cimetidine, omeprazole, allopurinol, lạm dụng thuốc lợi tiểu thiazide và furosemide, các thuốc thay thế, thuốc tương phản (cản quang) đường tiêm. Tiêu cơ vân (CK cao), đa u tủy xương (đau xương). Các dấu hiệu viêm mạch (phát ban, đau khớp). Viêm cầu thận (tiểu máu và tiểu đạm). Viêm thận kẽ (sử dụng kháng sinh beta-lactam, bạch cầu EOS niệu). Tắc nghẽn đường tiết niệu hai bên (thận ứ nước).
  • Đánh giá bệnh bệnh đi kèm: Suy thượng thận mạn tính, tiểu đường, tăng huyết áp, xơ gan và suy tim sung huyết. Nội soi bàng quang, chụp niệu quản ngược dòng, sinh thiết thận và xét nghiệm đặc hiệu theo căn nguyên thận đặc trưng (miễn dịch, huyết thanh học, ..v.v).
  • Test-Stress-Furosemide ở giai đoạn I/II: lượng nước tiểu < 200 mL trong 2 giờ (tiến triển đến giai đoạn III).

Điều trị bổ sung

  • Chế độ ăn kiêng với kali/phospho thấp, điều chỉnh liều thuốc điều trị theo eGFR, giới hạn nghiêm ngặt lượng dịch đưa vào nếu lượng nước tiểu bị suy giảm (tránh quá tải dịch sau khi đạt được đủ thể tích), và không sử dụng Dopamin, fenoldopam, ANP, rhlGF-1 liều thấp.

Cân nhắc

  • Phẫu thuật thận qua da hoặc nội soi bàng quang hoặc đặt ống thông niệu quản ngược dòng (đặt stent niệu quản - sonde JJ) khi tắc nghẽn không thể loại bỏ.
  • Liệu pháp thay thế thận (RRT) (các chỉ định đã được đề cập ở trên), thẫm phân phúc mạc nếu lọc máu thẩm tách không sẵn hoặc không khả thi.
  • Điều trị dinh dưỡng và vitamin hòa tan trong nước theo đơn RRT; không cần thay thế thể tích nước tiểu nếu BUN và Creatinine cải thiện.
  • Thuốc ức chế miễn dịch (steroids, điện di) đối với viêm mạch, viêm cầu thận, viêm thận kẽ.
  • Truyền dịch trước (nếu chẩn đoán hình ảnh cần sử dụng thuốc tương phản - cản quang).

CẢNH BÁO

  • Các biến chứng: quá tải dịch (phù phổi), nhiễm toan nặng (pH < 7.1), tăng urê máu nặng với các biến chứng (não, màng tim), tăng kali máu nặng, urê máu thấp nếu có liên quan đến bệnh gan nặng, creatinine huyết thanh cao nếu hoại tử cơ, đa niệu giải phóng sau tắc nghẽn (theo dõi lợi tiểu và điện giải), tăng nguy cơ chảy máu do tăng urê máu, nguy cơ của quá liều thuốc nếu liều thuốc không được điều chỉnh.

Tài liệu tham khảo

  1. Acute Kidney Injury (AKI). Last updated: 07/22/2019; Reviewed by: Catarina Aragon Pinto, MD