Nhiễm trùng huyết

GIỚI THIỆU

Than phiền thường gặp: sốt, thay đổi ý thức.

Chủ đề được thảo luận và cập nhật tại: Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Và, hội chứng nhiễm trùng huyết (SEPSIS) ở người lớn.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự	Mô tả
A (đường thở)	Kiểm tra đường thở
B (hô hấp)	↑ nhịp thở, ↑ công thở, khó thở nếu viêm phổi
C (tuần hoàn)	↑ nhịp tim, ↓ huyết áp, mạch tăng động
D (khiếm khuyết thần kinh)	Ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám)	Da ấm, đỏ bừng, tím tái hoặc lốm đốm(nổi vân) khi bị sốc
L_PC (xét nghiệm tại giường)	Bạch cầu ↑/↓/bình thường, ↑ glucose, ↓ PaO₂, ↓ SpO₂, ↓ lượng nước tiểu, ↑ Creatinine, ↑PT/ỈN/aPTT; ↑ lactate, ↓ tiểu cầu, ↑/↓ bình thường điện giải(Na/K/Ca/Mg)
U_PC (siêu âm tại giường)	IVC xẹp, thất trái(LV)/thất phải(RV) tăng động, rối loạn chức năng thất trái(LV) ở giai đoạn sau, đánh giá và loại trừ nguồn nhiễm trùng (viêm mủ màng phổi, viêm phổi, thận ứ nước, cổ trướng, áp xe, viêm túi mật)

* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

ĐỊNH NGHĨA

SCCM/ESUCM 2016 đã định nghĩa SEPSIS là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng, do sự rối loạn điều hòa của vật chủ(bệnh nhân) trước đáp ứng với nhiễm trùng (SEPSIS - 3). Trên lâm sàng, SEPSIS được xác định khi có nhiễm trùng kèm rối loạn chức năng cơ quan, được lượng hóa là thay đổi cấp về điểm SOFA ≥ 2 (ở ICU) hoặc điểm qSOFA ≥ 2 (ở ngoài ICU), với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện >10%.
SEPTIC SHOCK (sốc nhiễm trùng) là một dạng sốc giãn mạch hoặc sốc phân bố. Sốc nhiễm trùng được xác định là nhiễm trùng huyết(SEPSIS) kèm các bất thường về tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa, liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn so với nhiễm trùng huyết đơn thuần. Về mặt lâm sàng, SEPTIC SHOCK bao gồm các bệnh nhân đáp ứng tiêu chí SEPSIS, mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ, cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và có Lactate > 2 mmol/L (> 18 mg/dL).
Theo khuyến cáo của SSC 2021, không nên dùng qSOFA so với SIRS, NEWS hoặc MEWS như một công cụ sàng lọc duy nhất để phát hiện sớm SEPSIS và SEPTIC SHOCK.
Đối với phụ nữ có thai: do thay đổi về sinh lý trong thai kỳ và các thông số thai kỳ bình thường có thể trùng lặp với các tiêu chí của SEPSIS, vì vậy các hệ thống điểm thông thường như SOFA, SIRS không được áp dụng. Do đó, có thể cân nhắc sử dụng thang điểm O-SIRS để sàng lọc SEPSIS.

TÌNH TRẠNG CÓ XU HƯỚNG

Già hoặc rất trẻ, bị ức chế miễn dịch (tiểu đường, bệnh ác tính), da lạnh và ẩm ướt (khi bị sốc nhiễm trùng), nhiễm trùng da (áp xe, viêm mô tế bào), nhiễm trùng đường tiêu hóa (đau bụng, tiêu chảy, nôn mửa, giảm nhu động ruột), nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu (tiểu khó, tiểu mủ, giảm cử động bàng quang), rối loạn chức năng gan (mệt mỏi, vàng da), rối loạn chức năng phổi/tim (đau họng, ho, nổi hạch, đau ngực)

Các yếu tố nguy cơ

Nhập viện vào ICU
Du khuẩn huyết(có vi khuẩn trong máu)
Tuổi cao (> 65 tuổi)
Ức chế miễn dịch
Tiểu đường và béo phì
Ung thư
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Nhập viện trước đó
Yếu tố di truyền

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Sốc do tim/phản vệ/giảm thể tích,
Bệnh ác tính về huyết học,
Rối loạn thấp khớp,
Viêm mạch,
Thuyên tắc phổi cấp,
Nhồi máu cơ tim cấp,
Suy thượng thận,
Viêm tụy cấp,
Phản ứng liên quan đến truyền máu

THĂM DÒ

Cấy máu

Nên tiến hành càng sớm càng tốt và tốt nhất là trước khi điều trị kháng sinh.
Ít nhất lấy 2 bộ mẫu cấy máu (cả hiếu khí và kỵ khí) và cấy nước tiểu, dịch não tủy, vết thương, dịch tiết hô hấp,.v.v nếu thích hợp.

Xét nghiệm

Lactate, Công thức máu, đông máu, máu lắng(ESR)/ CRP, pro-calcitonin, bilirubin, AST, ALT, GGT, ALP, ure(BUN)/Creatine, điện giải đồ máu, phân tích nước tiểu, ABG(khí máu động mạch)

Theo dõi

Huyết áp (xem xét đo xâm lấn), tưới máu da(đổ đầy mao mạch), lượng nước tiểu, ecg, SpO₂, PaO₂/FiO₂

Chẩn đoán hình ảnh

Xem xét siêu âm tại giường

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Sơ đồ tiếp cận

Can thiệp ban đầu

Tiến hành hồi sức ban đầu theo gói 1 giờ (Hour-1 Bundle):

Đo nồng độ Lactate và đo lại nếu ban đầu cao > 2 mmol/L.
Cấy máu trước khi cho kháng sinh.
Cho kháng sinh phổ rộng.
Truyền nhanh dịch tinh thể 30ml/kg nếu huyết áp thấp hoặc latate ≥ 4 mmol/L.
Thêm thuốc vận mạch khi trong hoặc sau hồi sức dịch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg.

Đối với nhiễm trùng

Khuyến cáo về thời điểm dùng kháng sinh

Thuốc kháng sinh nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, tùy thuộc mầm bệnh có khả năng gây bệnh và điều chỉnh theo mô hình kháng thuốc tại địa phương, vị trí nhiễm trùng, tình trạng miễn dịch và dị ứng; nếu có thể, khởi trị sau khi lấy mẫu nuôi cấy vi khuẩn, tuy nhiên không trì hoãn điều trị bằng kháng sinh nếu không thể thực hiện cấy ngay lập tức. Thời điểm dùng kháng sinh tốt nhất là trong vòng 1 giờ đầu từ khi được chẩn đoán và sau khi lấy mẫu nuôi cấy. Đối với trường hợp không chắc chắn về SEPSIS mà không có sốc, đánh giá nhanh căn nguyên có và không có nhiễm trùng; nếu vẫn còn lo ngại đối với nhiễm trùng, dùng kháng sinh trong vòng 3 giờ. Xem thêm: Kháng sinh kinh nghiệm trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.
Kiểm soát nguồn lây nhiễm: loại bỏ mô chết, mủ hoặc (các) thiết bị có thể bị nhiễm bệnh,.. Thời điểm tối ưu để kiểm soát nguồn lây nhiễm chưa được xác định; tuy vậy, các hướng dẫn đề xuất không quá 6-12 giờ sau khi chẩn đoán (do khả năng sống sót bị ảnh hưởng xấu nếu việc kiểm soát nguồn lây nhiễm không đầy đủ).

Đối với hạ huyết áp/ sốc

Tóm tắt các khuyến cáo về thuốc vận mạch

Truyền dịch: Bắt đầu truyền dịch nhanh(bolus), dịch tinh thể(ưu tiên dịch tinh thể cân bằng) ~30ml/kg đối với hạ huyết áp hoặc lactate > 4 mmol/L; albumin 5% có thể được xem xét. Lặp lại khi cần thiết để đạt được tưới máu mô đầy đủ, có tính đến khả năng đáp ứng bù dịch; các biện pháp động ví dụ như nâng chân thụ động(PLR) tốt hơn so với phương pháp tĩnh(ví dụ CVP).
Thuốc vận mạch: Thêm vào đối với sốc dai dẳng mặc dù đã hồi sức dịch. Lựa chọn đầu tiên là norepinephrine: thêm vasopressin khi cần thêm thuốc, thêm epinephrine hoặc dobutamine nếu rối loạn chức năng tim. Xem xét thiết lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm. (Xem thêm: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm không dùng siêu âm và dưới hướng dẫn của siêu âm).
Steroid: Thêm vào đối với sốc dai dẳng dù đã dùng thuốc vận mạch(sốc nhiễm trùng kháng trị: huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong > 1 giờ) hoặc được chỉ định trong các trường hợp nhiễm trùng cụ thể (viêm phổi nặng, viêm màng não, v.v.).
Truyền hồng cầu: khi Hb ≤ 7 g/dL. Xem thêm: chỉ định truyền máu và chế phẩm máu.

Thuốc vận mạch trong sốc nhiễm trùng
Thuốc	Ảnh hưởng lên tần số tim	Ảnh hưởng lên co bóp cơ tim	Ảnh hưởng lên sự co động mạch
Dobutamine	+	+++	- (giãn mạch)
Dopamine	++	++	++
Epinephrine	+++	+++	++
Norepinephrine	++	++	+++
Phenylephrine	0	0	+++

Thuốc	Liều khởi đầu	Khoảng liều duy trì thường dùng	Khoảng liều tối đa trong sốc kháng trị
Thuốc vận mạch(alpha-1 adrenergic)
Norepinephrine (noradrenaline)	5-15 mcg/phút(0.05-0.15 mcg/kg/phút) Sốc tim: 0.05 mcg/kg/phút	2-80 mcg/phút(0.025-1 mcg/kg/phút) Sốc tim: 0.05-0.4 mcg/kg/phút	80-250 mcg/phút(1-3.3 mcg/kg/phút)
Epinephrine (adrenaline)	1-15 mcg/phút(0.01- 0.2 mcg/kg/phút)	1-40 mcg/phút(0.01-0.5 mcg/kg/phút)	40-160 mcg/phút(0.5-2 mcg/kg/phút)
Phenylephrine	40-160 mcg/phút cho đến khi ổn định (cách khác, 0.5-2 mcg/kg/phút)	20-400 mcg/phút(0.25-5 mcg/kg/phút)	80-730 mcg/phút(1.1-9.1 mcg/kg/phút)
Dopamine	2-5 mcg/kg/phút	2-20 mcg/kg/phút	20 mcg/kg/phút
Hormone chống bài niệu
Vasopressin (arginine-vasopressin)	0.03 UI/phút	0.01-0.04 UI/phút(không chuẩn độ)	Liều > 0,04 UI/phút có thể gây thiếu máu cục bộ cơ tim và nên dành cho liệu pháp cứu cánh
Thuốc tăng co bóp cơ tim (beta 1 adrenergic)
Dobutamine	Thông thường: 2-5 mcg/kg/phút (khoảng: 0,5-5 mcg/kg/phút; liều thấp hơn đối với tình trạng mất bù của tim ít nghiêm trọng hơn)	2-10 mcg/kg/phút	20 mcg/kg/phút
Thuốc tăng co bóp cơ tim(nonadrenergic, chất ức chế PDE 3 )
Milrinone	0,125-0,25 mcg/kg/phút	0,125-0,75 mcg/kg/phút	0,75 mcg/kg/phút

Giảm tiêu thụ oxy

Xem xét thông khí cơ học(thở máy); sử dụng thông khí bảo vệ phổi (tức là thể tích khí lưu thông Vt ~ 6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, KHÔNG phải trọng lượng cơ thể thực tế). Xem thêm: Tính thể tích khí lưu thông (Vt) cho bệnh nhân thở máy dựa theo IBW (cân nặng lý tưởng) hoặc PBW (cân nặng dự đoán) và Cài đặt máy thở ban đầu ở người lớn.
Sử dụng thuốc giảm đau, thuốc an thần và thuốc chẹn thần kinh cơ nếu thích hợp.

Điều trị tiếp theo

Hỗ trợ thông khí: Cài đặt thông khí bảo vệ phổi: thể tích lý tưởng 4 đến 8 ml/kg PBW; Pplat < 30 cmH₂O nếu ARDS.
Điều trị bổ sung: xuống thang kháng sinh theo kết quả nuôi cấy và diễn biến lâm sàng.
Kiểm soát glucose máu: giữ đường huyết 140-180 mg/dl(7.8 - 10.0 mmol/L) ở các trung tâm có y tá có kinh nghiệm và khả năng theo dõi đường huyết rộng rãi, mục tiêu thấp hơn có thể nhắm tới 110-140 mg/dL (6.1-7.8 mmol/L). Xem thêm: Kiểm soát đường huyết trong ICU.
Dự phòng: Gói VAP(dự phòng viêm phổi liên quan thở máy), nếu được đặt nội khí quản: Nâng đầu giường (tốt nhất là 45 độ), dự phòng DVT, dự phòng loét dạ dày do stress, dự phòng loét do tỳ đè, giảm đau thay vì dùng thuốc thôi miên, phác đồ an thần do y tá hướng dẫn, sử dụng thang đo an thần, và cuối cùng là ngưng dùng thuốc an thần hàng ngày; thử nghiệm thở tự nhiên(SBT) để đánh giá mức độ sẵn sàng rút ống nội khí quản; chăm sóc răng miệng hàng ngày bằng chlorhexidine.
Dinh dưỡng: Bắt đầu cho bệnh nhân ăn qua đường miệng/đường ruột nếu dung nạp được, thay vì nhịn ăn hoàn toàn hoặc truyền glucose qua đường tĩnh mạch trong vòng 48 giờ; Cho ăn với chế độ ăn ít calo (lên tới 500 kcal/ngày), nếu dung nạp được, đặc biệt trong tuần đầu tiên. Glucose tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường ruột tốt hơn dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch trong tuần đầu tiên. Xem thêm: Dinh dưỡng trong ICU.
Mục tiêu chăm sóc: Thảo luận với bệnh nhân/gia đình. Xem thêm ABCDEF Bundle (gói giải phóng bệnh nhân khỏi ICU).

THẬN TRỌNG

Biến chứng: ARDS
Không sử dụng globulin miễn dịch (trừ khi có trường hợp cụ thể [tức là sốc do ngộ độc]), selen, thuốc chống đông máu ngoài chỉ định DVT, thuốc ức chế thần kinh cơ; nếu có thể, tránh các can thiệp này và bổ sung điều hòa miễn dịch.
Cân nhắc một cách hệ thống rủi ro và lợi ích khi xem xét truyền máu. Xem thêm: Tổng quan về truyền máu và chế phẩm máu, và thực hành truyền máu.

Tài liệu tham khảo

Sepsis. CERTAIN
Surviving Sepsis Campaign 2021 Adult Guidelines