FCCS: Chết não (qua tiêu chí thần kinh)

GIỚI THIỆU

Năm 1981, Đạo luật xác định tử vong thống nhất (UDDA) được Ủy ban của Tổng thống nghiên cứu các vấn đề đạo đức trong y học và nghiên cứu y sinh và hành vi hợp tác với Hiệp hội luật sư Hoa Kỳ, Hiệp hội y khoa Hoa Kỳ (AMA) và Hội nghị ủy viên toàn quốc về luật thống nhất của tiểu bang xây dựng.

Những cột mốc quan trọng trong lịch sử định nghĩa về cái chết não

1968 Ủy ban đặc biệt của Harvard

Nỗ lực đầu tiên định nghĩa cái chết theo tiêu chuẩn thần kinh

1981 Đạo luật thống nhất về xác định tử vong (UDDA)

Các tiêu chuẩn sinh lý học được thiết lập để định nghĩa tử vong là sự chấm dứt không thể đảo ngược của các chức năng tuần hoàn và hô hấp (tiêu chí tim phổi) VÀ/HOẶC sự chấm dứt không thể đảo ngược của tất cả các chức năng của não, bao gồm cả thân não (tiêu chí thần kinh)

2008 Hội đồng Đạo đức Sinh học của Tổng thống

Khẳng định khái niệm về chết não

2019 Tuyên bố về quan điểm của Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ

Kêu gọi thống nhất các tiêu chí xác định chết não, trích dẫn sự khác biệt trong luật và chính sách liên quan đến các thủ thuật thăm dò.

UDDA định nghĩa tử vong là xảy ra khi có một hoặc cả hai điều sau đây:

Sự ngừng không hồi phục các chức năng tuần hoàn và hô hấp (tiêu chí tim phổi)
Sự ngừng không hồi phục tất cả các chức năng não, bao gồm cả chức năng của thân não (tiêu chí thần kinh)

Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN) xác nhận định nghĩa của UDDA rằng chết não xảy ra khi tất cả các chức năng của toàn bộ não bị mất đi và không hồi phục lại được, bao gồm cả thân não. Tình trạng này được xác định bằng việc chứng minh mất hoàn toàn ý thức (hôn mê), mất phản xạ thân não và điều hòa hô hấp (ngưng thở), trong bối cảnh không có yếu tố nào có thể hồi phục. Viện cũng thừa nhận rằng chức năng thần kinh nội tiết có thể vẫn tồn tại ở những bệnh nhân bị tổn thương không hồi phục ở não và thân não; điều này được cho là có thể xảy ra do vị trí giải phẫu có khả năng bảo vệ của tuyến yên và hệ thống mạch máu của nó.

CHẨN ĐOÁN

Hiện nay, chết não được chẩn đoán dựa trên lâm sàng khi ghi nhận bằng chứng mất hoàn toàn chức năng thân não bằng việc không phản ứng với các kích thích có hại theo quy định và đồng thời có “test ngưng thở” kèm tăng CO₂ máu.

Một bệnh nhân trong trạng thái hôn mê có thể biểu hiện một số dấu hiệu lâm sàng tiến triển của bệnh nhân chết não. Do đó, bắt buộc phải loại trừ các nguyên nhân khác gây hôn mê (ngộ độc, chuyển hóa,..) trước khi kết luận tình trạng chết não.

Do có thể tồn tại sự mơ hồ khi khám lâm sàng, đặc biệt trong trường hợp thiếu kỹ năng thăm khám và/hoặc những hạn chế về giải phẫu - sinh lý trong quá trình hoàn thành các bước thăm khám, cần cân nhắc các thăm dò xác nhận. Ví dụ, nếu bệnh nhân không ổn định huyết động để thực hiện các test hoặc có chấn thương vùng mặt đáng kể, việc thực hiện các thăm dò xác nhận là phù hợp.

Các thăm dò xác nhận bao gồm: đánh giá lưu lượng máu não, chẳng hạn như chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền bốn mạch, chụp mạch máu với phóng xạ technetium hoặc xạ hình não, hoặc chụp MRI mạch máu, CT mạch máu, và thăm dò Doppler xuyên sọ.

Các thăm dò bổ trợ bao gồm EEG (điện não đồ) và các điện thế gợi mở [evoked potentials] (đánh giá cảm giác cơ thể, thính giác hoặc thị giác).

Các thăm dò xác nhận và bổ trợ được tiến hành nhằm bổ sung cho thăm khám lâm sàng và, trong một số phạm vi pháp lý, có thể thay thế cho yêu cầu về người thăm khám thứ hai hoặc việc thăm khám lần hai sau thời gian trì hoãn theo quy định để thăm khám lại.

Một số hạn chế đối với các thăm dò xác nhận và bổ trợ bao gồm: tính sẵn có tại cơ sở y tế; độ chính xác phụ thuộc vào nhiều người thực hiện và người đọc kết quả; khả năng thực hiện tại giường bệnh; và khả năng gây tác dụng phụ có hại đối với bệnh nhân hoặc các tạng, đặc biệt khi cần cân nhắc hiến tạng. Chẩn đoán chết não còn có thể gặp nhiều thách thức hơn bởi các rào cản y tế, văn hóa và xã hội cần được khắc phục trước khi sự đồng thuận trở nên khả thi. Các rào cản đối với chẩn đoán chết não có thể bao gồm: việc chấp nhận chết não là chết; niềm tin tôn giáo về cái chết; các tiêu chuẩn pháp lý về xác định cái chết; các chuẩn mực văn hóa về cái chết; các yêu cầu về hiến tặng nội tạng; sự thiếu hụt kiến thức của các chuyên gia; các yêu cầu về kỹ thuật thăm khám; tính sẵn có và chất lượng của các thăm dò bổ trợ. Việc xác định chết não còn phức tạp hơn do sự khác biệt thực tế giữa các bệnh viện và phạm vi pháp lý cũng như khác biệt giữa từng cá nhân bác sĩ.
Tại Hoa Kỳ, mặc dù đã chấp nhận các tiêu chuẩn chẩn đoán do AAN và các tổ chức chuyên khoa liên quan đề xuất, vẫn còn nhiều thách thức để chuẩn hóa việc chẩn đoán xác định chết não. Ở các quốc gia khác, sự khác biệt trong thực hành thường phát sinh do khác biệt về luật pháp, văn hóa hoặc tôn giáo.
Việc thăm khám bệnh nhân có lo ngại về tình trạng chết não có thể là một thách thức đối với nhiều lý do. Thăm khám lâm sàng là nền tảng để xác định chết não và có thể được bổ sung bằng thăm dò bổ trợ khi cần thiết (Bảng 1).
Khuyến cáo xây dựng một phác đồ tại cơ sở y tế của bạn được hỗ trợ bởi hướng dẫn của AAN, Hội Chăm sóc Thần kinh (NCS) và các chính sách của tiểu bang, phạm vi pháp lý và bệnh viện. Để tạo điều kiện thuận lợi cho đào tạo và bảo đảm tính thống nhất, NCS đã phát triển chương trình cấp chứng chỉ xác định chết não có thể được tìm thấy tại đây.

Bảng 1. Tiêu chuẩn y tế được chấp nhận đối với chết não
Thông số	Viện Hàn lâm Nhi khoa của Mỹ	Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ
Tuổi	Từ 37 tuần thai đến 18 tuổi	>18 tuổi
Điều kiện tiên quyết	Nguyên nhân gây hôn mê đã biết không thể phục hồi.	Nguyên nhân gây hôn mê đã biết không thể phục hồi.
	Không có hạ thân nhiệt hoặc hạ huyết áp	Nhiệt độ bình thường hoặc hạ thân nhiệt nhẹ; huyết áp tâm thu > 100 mm Hg
	Không có sự rối loạn về chuyển hóa	Không có rối loạn điện giải, toan kiềm hoặc nội tiết nghiêm trọng
	Không tiếp tục sử dụng thuốc an thần, thuốc giảm đau, thuốc chẹn thần kinh cơ và thuốc chống co giật	Không bị ảnh hưởng bởi thuốc ức chế thần kinh trung ương; không có bằng chứng về tình trạng liệt cơ còn sót lại
	Trì hoãn đánh giá sau 24-48h chấn thương sọ não cấp tính	Chờ vài giờ kể từ khi tổn thương não khởi phát để loại trừ khả năng phục hồi
Được thực hiện bởi…	Bác sĩ tham gia chăm sóc trẻ	Bác sĩ chứng minh có năng lực và quen thuộc mật thiết với phác đồ
Những phát hiện quan trọng	Hôn mê; mất mọi phản ứng, không có chuyển động mắt hoặc phản ứng vận động với các kích thích có hại	Hôn mê; không có phản ứng vận động với các kích thích gây hại (ngoại trừ các phản xạ trung gian qua tủy sống)
	Mất tất cả các phản xạ thân não (đồng tử giãn trung bình hoặc giãn hoàn toàn không phản ứng) với ánh sáng; giác mạc, tiền đình mắt, nôn, mút và chuyển động khuôn mặt với các kích thích có hại)	Mất tất cả các phản xạ của thân não (phản ứng đồng tử với ánh sáng; giác mạc, não, mắt, tiền đình mắt, nôn, ho và chuyển động khuôn mặt với các kích thích có hại)
	Test ngưng thử (trong giới hạn an toàn)	Test ngưng thở (được ủy quyền)
	Giọng nói yếu ớt và không có chuyển động
Khuyến cáo thực hiện thăm dò xác nhận hoặc bổ trợ	Chụp mạch máu 4 mạch	Chụp động mạch não
	Điện não đồ	Điện não đồ
	Đo lưu lượng máu não bằng chất phóng xạ	Xạ hình não
		Siêu âm Doppler xuyên sọ
Chỉ định thăm dò xác nhận	Nếu các thành phần của thăm khám là không an toàn để thực hiện	Khi không chắc chắn về độ tin cậy trong các thành phần của thăm khám về thần kinh.
	Nếu test ngưng thở không thể được thực hiện một cách an toàn	Khi không thể thực hiện được test ngưng thở
	Để giảm thời gian quan sát giữa các lần thăm khám	Để rút ngắn thời gian quan sát
	Nếu khám thần kinh không chắc chắn
	Nếu tác dụng(ảnh hưởng) của thuốc không chắc chắn
	Nếu hữu ích vì lý do xã hội, cho phép các thành viên trong gia đình hiểu rõ hơn về chẩn đoán
Yêu cầu lặp lại các thăm khám thể chất	Hai lần thăm khám được thực hiện bởi 2 bác sĩ khác nhau và tách biệt về thời gian quan sát, test ngưng thở có thể được thực hiện bởi cùng 1 bác sĩ	Một lần thăm khám về thần kinh là đủ (một số tiểu bang của Hoa Kỳ yêu cầu 2 lần thăm khám)
Thời gian quan sát giữa các lần thăm khám lặp lại	24 giờ cho trẻ sơ sinh (37 tuần tuổi thai đến 30 ngày), 12 giờ cho trẻ nhỏ và trẻ em (>30 ngày đến 18 tuổi)	Không yêu cầu

Viết tắt: CNS: Hệ thần kinh trung ương, SBP: Huyết áp tâm thu.

Các nghiên cứu này được xuất bản trong JNM. Zuckier L. Radionuclide Evaluation of Brain Death in the Post-McMath Era. J Nucl Med. 2016;57(10):1560-1568. © SNMMI.

Chẩn đoán chết não bằng siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) là một ví dụ tốt trong siêu âm có trọng điểm (POCUS) áp dụng trong chăm sóc tích cực. Có thể dễ dàng thực hiện tại giường bệnh và kết quả rõ ràng, đồng thời có thể làm lại. Có hai lựa chọn để thực hiện kiểm tra: thiết bị phổ hoặc “mù” (TCD) và Doppler màu mã hóa xuyên sọ (TCCD), có trong hầu hết các máy siêu âm tại ICU. Sử dụng cả cửa sổ xuyên thái dương và chẩm; siêu âm động mạch não giữa và động mạch nền trong ít nhất 30 giây. Nếu không ghi nhận tín hiệu trong các cửa sổ nói trên, động mạch gần (động cảnh trong cùng bên hoặc cả hai động mạch đốt sống) có thể được chấp nhận để chẩn đoán ngừng tuần hoàn não. Kiểm tra phải được lặp lại sau 30 phút. Huyết áp động mạch phải lớn hơn 90/50 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình phải lớn hơn 60 mm Hg khi bắt đầu thăm dò và phải duy trì trong suốt các giai đoạn chẩn đoán khác nhau.

Hình 1 trình bày tóm tắt các kiểu ngừng tuần hoàn não (CCA).

Hình 1. Các kiểu chết não

Khi ICP (áp lực nội sọ) tăng và CPP (áp lực tưới máu não) giảm, dạng sóng phổ Doppler sẽ mất đi. Ngừng tuần hoàn não hoàn toàn được gợi ý bằng việc cân bằng các thành phần dòng chảy thuận và ngược. Sự vắng mặt của dòng chảy chỉ được coi là ngừng tuần hoàn não khi người thực hiện đã phát hiện ra nó trong lần kiểm tra trước đó.

In lại từ J Neurol Sci., 159(2), Ducrocq X, và cộng sự, Ý kiến đồng thuận về chẩn đoán ngừng tuần hoàn não bằng siêu âm Doppler: Nhóm đặc nhiệm về chết não của Nhóm nghiên cứu siêu âm thần kinh của Liên đoàn thần kinh học thế giới, 145-150, Bản quyền (1998), với sự cho phép của Elsevier.

Kết quả âm tính giả có thể xảy ra trong trường hợp mất độ chặt của hộp sọ (phẫu thuật cắt hộp sọ lớn, dẫn lưu não thất, nhiều vết nứt hộp sọ). Trong trường hợp đó, những thay đổi về ICP hoặc CPP có thể không đủ quan trọng để tạo ra các kiểu CCA. Tuy nhiên, một tỷ lệ lớn những bệnh nhân này tiến triển thành CCA; vì vậy nghiên cứu không những không chống chỉ định mà ngược lại, việc lặp lại tình trạng này theo thời gian sẽ trở thành yếu tố bắt buộc để chẩn đoán. Kết quả dương tính giả có thể xảy ra khi có các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn (bóng đối xung động mạch chủ, oxy hóa màng ngoài cơ thể ECMO) trong đó dòng chảy hai pha có thể được xác định khi không có tuần hoàn não. Tóm lại, TCD hoặc TCCD là các công cụ hữu ích và có sẵn để thực hiện các test bổ trợ chẩn đoán chết não trong những trường hợp mà các thăm khám lâm sàng không thể tiến hành hoặc không đưa ra kết luận do tổn thương sọ não hoặc mặt lớn, hoặc do thuốc ức chế thần kinh. Đào tạo bác sĩ rất đơn giản và kết quả không phụ thuộc vào người phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

FCCS 2021. Brain death(death neurologic criteria)