ACLS ở bệnh nhân ECMO (E-CPR)

GIỚI THIỆU

Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (E-CPR) là một biện pháp cứu cánh, trong đó việc khởi động khẩn cấp hệ thống oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) được tiến hành ở người bệnh bị ngừng tim (CA) và ở những trường hợp mà hồi sức tim phổi thông thường (C-CPR) không đạt hiệu quả. Việc nhận thức và ứng dụng E-CPR đang gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Hiện nay đã có những tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật thiết lập E-CPR, trang thiết bị và chăm sóc sau thủ thuật. E-CPR là một hoạt động mang tính nhóm (team work), đòi hỏi sự tham gia của các chuyên gia đa ngành, nhân viên chăm sóc sức khỏe có tay nghề cao và cơ sở hạ tầng đầy đủ với các thiết bị phù hợp. Sự phối hợp chặt chẽ và giao tiếp tối ưu giữa các thành viên trong nhóm giữ vai trò thiết yếu đối với kết cục điều trị ở bệnh nhân E-CPR. Về mặt đạo đức, các vấn đề pháp lý và tài chính cần được xem xét trước khi bắt đầu E-CPR và trong quá trình rút hỗ trợ khi E-CPR không mang lại hiệu quả. Trong vài năm gần đây, số lượng nghiên cứu về E-CPR được công bố thường xuyên hơn. Vì vậy, cập nhật kiến thức về E-CPR là cần thiết để lựa chọn đúng nhóm ca bệnh và tổ chức quản lý điều trị phù hợp. Bài viết này sẽ xem xét các khía cạnh khác nhau của E-CPR và các tài liệu liên quan đã có đến thời điểm hiện tại.

TỔNG QUAN

Nếu không thể khôi phục tuần hoàn tự nhiên (ROSC) sau ngừng tim (CA) dù đã tiến hành hồi sức tim phổi thông thường (C-CPR) đầy đủ, thì khả năng hồi phục là rất thấp. Trong một thời gian, nhiều biện pháp dược lý và cơ học đã được triển khai nhằm cải thiện tỷ lệ sống. Một trong các phương thức là khởi động oxy hóa qua màng ngoài cơ thể tĩnh mạch-động mạch (VA-ECMO) ở nhóm bệnh nhân này. VA-ECMO là một hệ thống cơ học trong đó máu được rút trực tiếp từ tâm nhĩ phải hoặc qua ống thông (cannula) qua tĩnh mạch đùi, sau đó hồi lưu về hệ thống động mạch của bệnh nhân, thường thông qua động mạch đùi hoặc trực tiếp vào động mạch chủ sau khi đã được oxy hóa đầy đủ (cung cấp oxy). Khi bắt đầu VA-ECMO ở bệnh nhân không thể được cứu vãn bằng hồi sức tim phổi thông thường (C-CPR), thủ thuật này được gọi là Hồi Sức Tim Phổi Ngoài Cơ Thể (E-CPR). Mục tiêu của E-CPR là bảo đảm tưới máu đầy đủ đến các cơ quan đích trong khi các điều kiện có khả năng “có thể đảo ngược” được kiểm soát. C-CPR chỉ có thể cung cấp 25 đến 30% cung lượng tim, từ đó làm hạn chế tưới máu cơ quan đích đầy đủ, bao gồm cả tưới máu não; E-CPR có thể đạt được tưới máu đáp ứng, đồng thời thời gian dòng chảy thấp (so với thời gian ngừng ép tim trong C-CPR) có thể được giảm xuống. E-CPR là liệu pháp tiêu tốn nhiều nguồn lực, cần thiết bị chuyên dụng và đội ngũ chuyên môn được đào tạo chuyên sâu, thường chỉ triển khai được tại các trung tâm lớn với cơ sở vật chất đầy đủ.

Hỗ trợ tuần hoàn cho bệnh nhân nặng bằng máy tim phổi nhân tạo di động không phải là vấn đề mới. Từ đầu năm 1976, Mattox và cộng sự đã báo cáo. Các tiến bộ gần đây trong công nghệ bắc cầu tim phổi như máy ngoài cơ thể di động và thu nhỏ, hệ thống ống dẫn đã được tráng sẵn heparin và kỹ thuật đặt ống thông qua da đã tạo điều kiện để ECMO được sử dụng rộng rãi trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau, bao gồm cả ngừng tim (CA). Trên thực hành lâm sàng, khi thời gian kể từ lúc bắt đầu ngừng tim (CA) tăng lên thì tỷ lệ tử vong cũng tăng. Thành công của E-CPR phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu từ lúc ngừng tim, sự sẵn có của thiết bị phù hợp và nhân sự/đội ngũ làm việc (team work). Lý tưởng nhất, tất cả nhân sự này cần hiện diện tại bệnh viện 24/7. Nếu điều đó không thể thực hiện, cần có quy trình để đưa nhóm E-CPR đến giường bệnh càng sớm càng tốt. Mặc dù đã ghi nhận những thành công ở các trường hợp có thời gian kéo dài hơn trước khi bắt đầu E-CPR nhưng không có ROSC, thì trong mọi trường hợp, thời gian ngắn nhất có thể vẫn được ưu tiên.

Định nghĩa E-CPR

ECPR có thể được định nghĩa là việc khởi động nhanh VA-ECMO trong quá trình CPR ở những bệnh nhân trải qua tình trạng mất mạch đột ngột và bất ngờ thứ phát sau khi ngừng hoạt động cơ học của tim.

Tiêu chí lựa chọn và loại trừ

E-CPR là thủ thuật cấp cứu. Việc xác định các tiêu chí rõ ràng nhằm giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho E-CPR là bắt buộc, vừa để cứu những ca ngừng tim có khả năng được hưởng lợi, vừa để phân biệt với các bệnh nhân có kết cục sau E-CPR thấp nhưng không thể chấp nhận được. Tuy nhiên, hiện không có sự đồng thuận thống nhất về bộ tiêu chí này.

Tiêu chí lựa chọn được chấp nhận bởi hầu hết các trung tâm

Tiêu chí lựa chọn	Tiêu chí loại trừ
Ngừng tim được chứng kiếm có nguồn gốc từ tim hoặc không có nguyên nhân rõ ràng	Tuổi dưới 18 và trên 75 tuổi
Không có ROSC duy trì trong 10 phút đầu tiên (đối với một số trung tâm là 20 phút) của CPR thông thường	Thời gian CPR ít hơn 10 phút
VF(rung thất) hoặc pVT(nhịp nhanh thất vô mạch) trên ECG ban đầu	Đã biết tổn thương não nghiêm trọng không hồi phục
	Bệnh ác tính giai đoạn cuối
	Nguồn gốc do chấn thương với chảy máu không kiểm soát được
	Sốc sau phẫu thuật tim không có khả năng cai máy tim phổi nhân tạo bắt cầu
	Bóc tách động mạch chủ cấp tính
	Nguồn gốc không do tim (ngạt thở, đuối nước, rối loạn não nguyên phát)
	Suy cơ quan không hồi phục (như suy gan và hội chứng suy hô hấp ở người lớn giai đoạn cuối)
	Nhiễm trùng huyết nặng
	Mức độ kém của các hoạt động sinh hoạt hàng ngày trước khi ngừng tim
	Nhiệt độ cơ thể trung tâm dưới 30°C

KỸ THUẬT E-CPR

Ống thông (cannala) E-CPR cần đảm bảo hỗ trợ cơ học hoàn chỉnh nhằm cung cấp đầy đủ tuần hoàn và trao đổi khí. Các tiêu chí lựa chọn đặt ống thông ECMO áp dụng tương tự cho E-CPR. Trong bối cảnh khẩn cấp, team E-CPR phải bảo đảm có sẵn nhiều kích cỡ ống thông khác nhau.

Lựa chọn tiếp cận qua da hay phẫu thuật đối với mạch máu đùi chủ yếu phụ thuộc vào năng lực và sở thích của bác sĩ lâm sàng. Kỹ thuật xuyên da có thể được tiến hành nhanh chóng mà không đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật; tuy nhiên việc xác định mạch máu trong tình huống ngừng tim có thể là thách thức và liên quan đến tỷ lệ thất bại cao hơn. Phẫu thuật đặt ống thông yêu cầu chuyên môn phẫu thuật, có dụng cụ và thiết lập phù hợp, nhưng các mạch có thể quan sát trực tiếp và xử trí cẩn thận. Đặt ống thông dưới hướng dẫn của siêu âm làm tăng thời gian thực hiện, nhưng có giá trị rõ ràng khi thao tác được thực hiện bởi chuyên gia. Tiếp cận phẫu thuật cũng là lựa chọn duy nhất khi đặt ống thông qua da thất bại.

Đặt ống thông thường được thực hiện tại các mạch máu đùi do tính thuận lợi khi tiếp cận trong lúc CPR đang diễn ra. Các đường tiếp cận thay thế gồm: đường cảnh trong-đùi, đùi-dưới đòn hoặc cảnh trong-dưới dòn. Việc đặt ống thông trung tâm ngoài phòng mổ cần có kế hoạch phù hợp với đầy đủ thiết bị và nguồn lực.

Hệ thống dây dẫn (circuits) được mồi sẵn (prim) giúp rút ngắn thời gian chết (down time) trong E-CPR. Các hệ thống dây dẫn được mồi chỉ bằng dung dịch tinh thể (không chứa protein, glucose và các chế phẩm máu) đã cho thấy không bị nhiễm trùng trong 14 ngày và có thể sử dụng tới 30 ngày. Ngoài ra, có sẵn các hệ thống dây dẫn ECMO được lắp ráp sẵn với thời gian thiết lập chỉ trong vài phút, qua đó làm giảm nhu cầu sử dụng hệ thống dây dẫn được mồi trước.

Siêu âm tim mang lại lợi thế trong đánh giá chức năng tim. Trong trường hợp rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng, có bằng chứng bởi van động mạch chủ kém hoặc van không mở, giải áp thất trái là cần thiết nhằm ngăn ngừa phù phổi, xuất huyết phổi, căng thất trái và hình thành cục máu đông. Có thể thực hiện giải áp bằng cách đặt catheter tâm nhĩ trái thông qua phẫu thuật cắt vách ngăn (thông liên nhĩ), hoặc dẫn catheter trực tiếp từ tâm nhĩ trái hoặc tâm thất trái ra qua thành ngực.

Các thiết bị cơ học khác cũng được sử dụng đồng thời với VA-ECMO. Thiết bị được sử dụng phổ biến nhất là bơm bóng đối xung động mạch chủ (IABP). Các thiết bị khác bao gồm Impella (ABIOMED) hoặc TandemHeart (Cardiac Assist, Inc.) để giải áp tâm thất trái, đồng thời hỗ trợ phục hồi tim. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để chứng minh vai trò của các thiết bị này.

Trong ECPR, các tham số sau đây hướng dẫn đánh giá mức độ đầy đủ của CPR. Capnography (đo EtCO₂) và áp lực trong động mạch (huyết áp động mạch xâm lấn) dạng sóng định lượng rất hữu ích. Nếu EtCO₂ nhỏ hơn 10 mmHg hoặc nếu huyết áp tâm trương nhỏ hơn 20 mmHg, thì chất lượng CPR cần được cải thiện (loại IIb, LOE C-EO).

Cần bảo đảm có phương tiện vận chuyển phù hợp để chuyển bệnh nhân đang được kết nối ECMO trong quá trình E-CPR đến đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), đặc biệt đối với bệnh nhân ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA).

Quản lý sau E-CPR

Quản lý sau E-CPR đóng vai trò thiết yếu đối với kết cục bệnh nhân. Ngoài các biện pháp quản lý thường quy sau ECMO, cần thực hiện những biện pháp phòng ngừa nhất định ở bệnh nhân E-CPR. Quản lý nhiệt độ theo đích (TTM) ảnh hưởng đến kết cục thần kinh. Nagao và cộng sự, năm 2010, đã báo cáo 171 bệnh nhân đã thực hiện C-CPR không thành công. Tất cả đều trải qua E-CPR với đặt IABP, sau đó là can thiệp mạch vành qua da (PCI) khi cần. Nhóm bệnh nhân được duy trì khi hạ thân nhiệt 34°C trong 3 ngày. Trong tổng số 171 bệnh nhân, 21 bệnh nhân (12,3%) hồi phục thần kinh tốt khi xuất viện. Độ chính xác thuận lợi về mặt thần kinh đạt 85,4% và 89,5% được báo cáo ở các bệnh nhân có thời gian ngừng tim đến khoảng thời gian bắc cầu tim phổi (CPB - sử dụng thiết bị hỗ trợ tim phổi làm cầu nối) là 55,5 phút và khoảng thời gian từ CPB đến 34°C tương ứng là 21,5 phút.

Nói chung, nhiệt độ cơ thể trung tâm (nhiệt độ lõi) của bệnh nhân từ 33 đến 35°C được duy trì trong 24–48 giờ. Hạ thân nhiệt liệu pháp so với thân nhiệt bình thường sau E-CPR liên quan đến khả năng sống sót thấp hơn với kết quả hành vi thần kinh tốt sau 1 năm theo dõi.

Các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến nghị sử dụng khám lâm sàng, phương pháp điện sinh lý, phương pháp hình ảnh và dấu ấn trong máu để dự đoán kết quả thần kinh sau ngừng tim. Khám thực thể (đường kính đồng tử và phản xạ thân não), chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính não (CT), tỷ lệ chất trắng xám (GWR) và chụp cộng hưởng từ (MRI)), thăm dò điện sinh lý (điện não đồ, chỉ số lưỡng phổ (BIS) và quang phổ cận hồng ngoại (NIRS)) và xét nghiệm thăm dò (giá trị pH động mạch và nồng độ lactate huyết thanh) giúp xác định tiên lượng ở những bệnh nhân trải qua E-CPR.

Biến chứng

Hầu hết các biến chứng sau E-CPR là tương tự các biến chứng thường gặp trong ECMO thông thường, dù tỷ lệ mắc có thể cao hơn và khác nhau giữa các trung tâm. Tổn thương mạch máu trong quá trình đặt ống thông (cannula), đặt ống thông sai vị trí và đặt ống thông không thành công (cao tới 51,2%) trong E-CPR cao hơn đáng kể so với ECMO thông thường. Nguyên nhân có thể liên quan đến hạn chế thời gian và việc tiếp cận các mạch máu khi bệnh nhân ở trạng thái không có mạch. Biến chứng phổ biến nhất sau khi bắt đầu E-CPR là chảy máu (8,2% đến 70%). Chảy máu có thể xảy ra từ vị trí đặt ống thông, chảy máu nội sọ, chảy máu ruột, chảy máu mũi hoặc xuất huyết phế nang.

Thiếu máu cục bộ ở chân có thể gặp ở 3% đến 15,4% bệnh nhân E-CPR. Maekawa và cộng sự báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng là 7,7% vào năm 2013, trong khi Lee và cộng sự báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 21,7% vào năm 2016 ở các bệnh nhân sau E-CPR. Tỷ lệ xuất huyết não (ICH)/đột quỵ có thể thay đổi từ 2,3 đến 17,4%.

Kết quả

Sau E-CPR, một số yếu tố dự đoán kết cục kém bao gồm nhiễm toan, lactate huyết thanh, suy thận và suy gan không bình thường hóa trong 24 giờ. Theo dõi E-CPR ở một nhóm nhỏ bệnh nhân có thể thấy hiện tượng “choáng cơ tim” trong vài giờ đầu sau khi bắt đầu. Mặc dù nguyên nhân chính xác chưa được xác định, cơ chế giả định là do mất cân bằng nồng độ canxi trong tế bào. Tình trạng này thường tự giới hạn. Canxi ion hóa huyết thanh nên được bình thường hóa. Một số bệnh nhân có thể cần thuốc giãn mạch để giảm hậu tải, tạo nhịp tim và giảm áp lực thất trái.

Tổn thương thần kinh nghiêm trọng sau CPR có thể được dự đoán bằng xét nghiệm enzyme enolase đặc hiệu thần kinh (NSE) tuần tự sau 48 giờ ngừng tim. Cesana và cộng sự, năm 2017, đã so sánh E-CPR và C-CPR và báo cáo tổng thời gian ngừng tim là yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ sống sót ở 148 bệnh nhân của họ.

E-CPR ở trẻ em

Hầu hết các nguyên tắc quản lý E-CPR đều giống nhau giữa trẻ em và người lớn. E-CPR giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật chỉnh sửa hoặc giảm nhẹ cho bệnh tim bẩm sinh (CHD) là chỉ định thường gặp nhất của E-CPR trong nhóm tuổi nhi khoa, với tiên lượng tốt hơn so với các tình trạng khác. Rối loạn nhịp tim, chèn ép tim, tăng áp phổi, giảm oxy máu do tắc nghẽn dòng máu phổi, rối loạn chức năng cơ tim và các tổn thương còn sót lại là những nguyên nhân hay gặp gây ngừng tim ở giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật CHD.

Do nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn, các E-CPR sau tuần hoàn Glenn và Fontan hai chiều có tiên lượng xấu. E-CPR cũng được chỉ định trong các can thiệp phức tạp đối với CHD tại cathlab. Viêm cơ tim tối cấp dẫn đến ngừng tim có tiên lượng rất tốt sau E-CPR.

Trong giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật cắt xương ức, ống thông E-CPR đi qua tâm nhĩ phải và động mạch chủ. Ở các tình huống khác, đặt ống thông tại tĩnh mạch cổ bên phải và động mạch cảnh. Hiếm khi đặt ống thông ngoại vi qua mạch máu ở đùi, đặc biệt ở trẻ lớn hơn. Kết cục sau E-CPR ở nhóm tuổi sơ sinh và trẻ em nhìn chung tốt hơn so với người lớn. Theo cơ quan đăng ký của Tổ Chức Hỗ Trợ Sự Sống Ngoài Cơ Thể (ELSO), tỷ lệ sống sót đến khi xuất viện ở nhóm sơ sinh và trẻ em là 42% so với 29% ở người lớn.

Tài liệu tham khảo

In‐Depth Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation in Adult Out‐of‐Hospital Cardiac Arrest. AHA 2020
ECPR—extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Springer Link