Bóc tách động mạch chủ/bụng

Post key: 5bc01f40-cd72-514c-85bf-4d7019ed7687
Slug: boc-tach-dong-mach-chu-bung
Excerpt: Bóc tách động mạch chủ/bóc tách động mạch chủ bụng cần được nhận diện như một cấp cứu nội khoa–ngoại khoa: bệnh nhân vào viện thường đau ngực dữ dội lan ra lưng hoặc bụng. Khi tiếp cận ban đầu theo ABC: đường thở có thể bình thường, nhưng hô hấp thường nhanh và khó thở; tuần hoàn có thể tụt huyết áp, mất mạch ngoại biên và có chênh lệch huyết áp giữa 2 tay > 20 mmHg; có thể có rối loạn tri giác. Thăm khám thường gợi ý dấu giảm tưới máu (da nhợt, vã mồ hôi, ngất) và/hoặc có khối bụng có mạch đập. Xét nghiệm tại giường (công thức máu, lactate, PT/APTT, nhóm máu–phản ứng chéo, D-dimer, troponin, CK…) và siêu âm tại giường xác định khối có mạch đập. Chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi và các nguyên nhân gây sốc/đau ngực. Theo dõi sát huyết áp–mạch, ECG và thực hiện chẩn đoán hình ảnh (X-quang, siêu âm qua thực quản/CT ngực ± MRI tim, siêu âm/CT bụng) để phân loại theo Stanford (A/B) và đánh giá mức độ lan rộng/vỡ. Can thiệp cấp cứu gồm kiểm soát huyết động và xử trí theo biến chứng: phẫu thuật hoặc đặt stent-graft nội mạch khi diễn tiến cấp có biến chứng/giãn vỡ nhanh; điều trị nội khoa khi ổn định (huyết áp mục tiêu SBP 100–120 mmHg, HR ~60 lần/phút) với thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch (hoặc thay thế đường uống liều cao khi cần) và có thể thêm truyền nitroprusside/nitroglycerin theo điều kiện. Giảm đau bằng opioid và sớm hội chẩn chuyên khoa; theo dõi tiến triển bằng hình ảnh học và đánh giá thận, thần kinh, và nguy cơ tử vong do vỡ hoặc hở van động mạch chủ cấp.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Than phiền khi vào viện: Đau ngực dữ dội lan ra ở lưng hoặc bụng.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Bình thường
B (hô hấp) ↑ tần số thở, khó thở
C (tuần hoàn) ↓ huyết áp, không sờ thấy(khiếm khuyết) mạch, thay đổi về mạch/ huyết áp giữa 2 tay (> 20 mmHg)
D (khiếm khuyết thần kinh) ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
E (bộ lộ thăm khám) Da nhợt nhạt, tăng tiết mồ hôi, ngất, khối ở bụng (có mạch đập)
L PC (xét nghiệm tại giường) Công thức máu-↓Hb, nhóm máu và phản ứng chéo, lactate, PT/APTT, sàng lọc cocaine, creatine kinase(CK), troponin, D-dimer
U PC (siêu âm tại giường) Khối có mạch đập
* V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ KHÁC

Tình trạng có khuynh hướng

  • Tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, tuổi >60, đã có phình động mạch chủ từ trước, viêm mạch, bệnh collagen, tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch chủ, phẫu thuật động mạch chủ, đặt ống thông tim, rèn luyện kháng lực cường độ cao, cocaine, chấn thương

Các triệu chứng

  • Đau ngực dữ dội kèm lan ra ở lưng hoặc bụng; mất mạch ngoại biên, biến đổi nhịp tim/huyết áp giữa hai cánh tay (>20mmHg); hạ huyết áp/sốc.
  • Khả năng lan rộng đến mạch vành/nhánh mạch vành, van động mạch chủ và khoang màng ngoài tim: ngất, thiếu máu cục bộ não/cơ tim/nội tạng/chi, suy tim, hở van động mạch chủ, chèn ép tim hoặc tiếp tục xuất huyết vào khoang màng phổi hoặc khoang sau phúc mạc, dây thần kinh quặt ngược trái/lang thang trái; thuyên tắc phần xa do huyết khối phình mạch.
  • Khối/chướng ở bụng (có nhịp đập) (khám thực thể/siêu âm tại giường).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Các nguyên nhân khác gây đau ngực (Nhồi máu cơ tim[MI], thuyên tắc phổi[PE], tràn khí màng phổi) và/hoặc sốc

CÁC THĂM DÒ KHÁC

Theo dõi (monitoring)

  • ECG: ST-T thay đổi nếu liên quan đến thiếu máu cơ tim cục bộ, theo dõi sát huyết áp - xem xét đặt catehter động mạch, theo dõi mạch ngoại vi.

Hình ảnh học

  • Xquang ngực: Trung thất hoặc động mạch chủ mở rộng, tràn dịch màng phổi (tràn máu màng phổi), di lệch khí quản.
  • Siêu âm (qua thực quản > qua thành ngực) và/hoặc CT ngực (hoặc MRI tim): Vị trí, kích thước và mức độ lan rộng/vỡ của bóc tách (Phân loại Stanford: loại A/B ) hoặc phình động mạch (-nguy cơ nếu đường kính > 4cm); +/- biến chứng tim.
  • CT scan/siêu âm bụng

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Điều trị ngay lập tức

- Sốc hoặc tổn thương đường thở
  • Đặt nội khí quản, truyền dịch/chế phẩm máu ± thuốc vận mạch
  • Thăm dò xuất huyết (rò hoặc vỡ), rối loạn chức năng van tim hoặc thất trái
- Can thiệp cấp cứu (phẫu thuật hoặc đặt stent-graft nội mạch): nếu bóc tách động mạch chủ(AD) tăng dần cấp tính và/hoặc bóc tách động mạch chủ(AD) giảm dần tiến triển có biến chứng hoặc phình động mạch chủ bụng(AAA) có triệu chứng với giãn/vỡ nhanh
- Điều trị nội khoa: nếu bóc tách động mạch chủ(AD) giảm dần ổn định về huyết động hoặc phình động mạch chủ bụng(AAA) không triệu chứng (đường kính < 5cm)
  • Làm giảm huyết áp và giảm tốc độ co bóp thấp trái(LV): Thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch (nếu có chống chỉ định: sử dụng thuốc chẹn kênh canxi); Mục tiêu: Huyết áp tâm thu(SBP) = 100-120 mmHg & tần số tim(HR) 60 nhịp/phút; thêm nitroprusside nếu cần. Xem xét việc đặt catheter động mạch(Arterial line).
  • Để kiểm soát nhịp tim, tại Việt Nam, thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch thường không sẵn có, lựa chọn thay thế là chẹn beta đường uống liều cao như: Metoprolol tartrate 50mg (loại thường, không sử dụng loại phóng kích kéo dài Betaloc Zok). Hoặc nếu có Metoprolol dạng tiêm: 5 mg IV đến 4 liều cách nhau 15 phút.
  • Để kiểm soát huyết áp Nitroglycerin (glyceryl trinitrate) có thể thay thế nếu Nicardipin không sẵn có, có thể hữu ích ở bệnh nhân có thiếu máu cơ tim(bệnh mạch vành) hoặc phù phổi cấp: 5 đến 200 mcg / phút khi truyền IV.
  • Lưu ý không dùng các thuốc giãn mạch mà chưa kiểm soát được nhịp tim vì những thuốc này kích thích beta giao cảm làm tăng nhịp tim.

Giảm đau

  • Opioid

Hội chẩn

  • Phẫu thuật tim lồng ngực/ mạch máu

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

- Hình ảnh học nối tiếp (Siêu âm/CT) : đánh giá sự tiến triển/mở rộng ở điểm cuối(giới hạn của bóc tách)
- Điều trị:
  • Can thiệp phẫu thuật/nội mạch bị trì hoãn: nếu biến chứng hoặc lan rộng của bóc tách động mạch chủ xuống hoặc phình động mạch chủ, tăng huyết áp hoặc đau không được kiểm soát mức độ nghiêng trọng, liên quan đến hội chứng Marfan
  • Điều trị nội khoa tiếp tục nếu động mạch chủ xuống không biến chứng: chuyển sang dùng thuốc chẹn beta đường uống khi tần số tim được kiểm soát

THẬN TRỌNG

Chẩn đoán

  • Nếu có tiền sử chấn thương ngực (ví dụ: chấn thương do giảm tốc độ đột ngột), loại trừ vỡ eo động mạch chủ

Điều trị

  • Cân nhắc đột quỵ có thể liên quan như một chống chỉ định tương đối đối với can thiệp phẫu thuật khẩn cấp do nguy cơ nhồi máu não xuất huyết.
  • Đánh giá và quản lý nguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo hoặc viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ trong giai đoạn hậu phẫu.
  • Theo dõi chức năng thận ở người bệnh phình động mạch chủ bụng (AAA).
  • Lặp lại khám thần kinh, khám bụng và đánh giá chức năng thận ở người bệnh bóc tách động mạch chủ (AD) nhằm theo dõi khả năng diễn tiến bóc tách lan rộng sang các nhánh chính của động mạch chủ.
  • Nhận diện nguy cơ tử vong đột ngột do vỡ động mạch chủ hoặc hở van động mạch chủ cấp tính.
  • Tiên lượng thường xấu hơn khi khởi phát cấp tính, có sốc, > 70 tuổi, kèm các biến chứng liên quan hoặc suy thận.
Xem thêm: Bóc tách động mạch chủ

Tài liệu tham khảo

  1. Aortic Dissection/Abdominal. CERTAIN