Chẩn đoán Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy

Post key: 5c55caed-a0b3-5d7b-b01c-3ec41560a8a5
Slug: chan-doan-viem-phoi-benh-vien-va-viem-phoi-lien-quan-tho-may
Excerpt: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau ≥48 giờ kể từ khi nhập viện, không có bằng chứng nhiễm/ủ bệnh tại thời điểm vào viện. VPBV được chia thành viêm phổi bệnh viện không cần thở máy (nvHAP) và VPBV nặng đáp ứng kém điều trị, cần thở máy (vHAP). Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM/VAP) là viêm phổi xuất hiện sau đặt ống nội khí quản ≥48 giờ và được xem là nhóm bệnh riêng. Bài viết trình bày các tiêu chí lâm sàng–xét nghiệm (sốt/giảm thân nhiệt, thay đổi ý thức ở người cao tuổi, đờm mủ/đặc điểm đờm, ho–khó thở–thở nhanh, ran phổi, suy hô hấp và/hoặc khí máu xấu đi), hình ảnh học (tổn thương mới/tiến triển trên X-quang hoặc CT), và chiến lược lấy bệnh phẩm vi sinh (đờm không xâm nhập hoặc các phương pháp xâm nhập như mini-BAL, chải phế quản; ưu tiên cấy bán định lượng không xâm nhập theo khuyến cáo ATS/IDSA; cấy máu hệ thống). Chẩn đoán xác định khi có các dấu hiệu lâm sàng–xét nghiệm và tổn thương hình ảnh phù hợp theo mốc thời gian, đồng thời có bằng chứng vi sinh theo cấy (bán định lượng/định lượng) hoặc PCR. Chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá nguy cơ vi khuẩn đa kháng (đặc biệt liên quan điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước, sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán, sau ARDS, nằm viện >5 ngày, lọc máu cấp cứu). Đánh giá mức độ nặng dựa trên suy hô hấp, tụt huyết áp, nhiễm khuẩn huyết/vi khuẩn đa kháng và bệnh nền nặng. Lưu ý: khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, cần chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ngay, không chờ procalcitonin hoặc CRP.
Recognized tags: chan-doan, khang-sinh, icu, noi-tru, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) được định nghĩa là tình trạng viêm phổi khởi phát sau ≥ 48 giờ kể từ khi nhập viện, trong đó không có bằng chứng biểu hiện nhiễm/ủ bệnh tại thời điểm vào viện. VPBV được phân loại thành viêm phổi bệnh viện không cần thở máy (nvHAP) và VPBV nặng đáp ứng kém với điều trị, cần thở máy (vHAP).
  • Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM/VAP) là viêm phổi xuất hiện sau đặt ống nội khí quản ≥ 48 giờ.
  • VPBV và VPLQTM được xem là hai nhóm bệnh riêng biệt.
  • Hiện nay, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không được xếp vào nhóm VPBV.
Xem thêm: Tổng quan về Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy

Chủ đề này sẽ tập trung vào chẩn đoán Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy.

CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh
ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Acute Respiratory Distress Syndrome
ASHP Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ American Society of Health-System Pharmacists
ATS Hội Lồng ngực Hoa Kỳ American Thoracic Society
CRE Vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem Carbapenem resistant Enterobacterales
CRP Protein phản ứng C C-reactive protein
DTR Kháng thuốc khó điều trị difficult-to-treat resistance
HAP Viêm phổi bệnh viện Hospital-acquired pneumonia
HKTM Huyết khối tĩnh mạch
HSTC Hồi sức tích cực
IDSA Hội các Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Infectious Diseases Society of America
MDR Đa kháng thuốc Multi Drug Resistant
MIC Nồng độ ức chế tối thiểu Minimum Inhibitory Concentration
MRSA Staphylococcus aureus đề kháng methicillin Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
nvHAP Viêm phổi bệnh viện không cần thở máy Nonventilator hospital-acquired pneumonia
TP. HCM Thành phố Hồ Chí Minh
VAP Viêm phổi liên quan thở máy Ventilator associated pneumonia
VAT Viêm khí phế quản liên quan thở máy Ventilator associated tracheobronchitis
vHAP Viêm phổi bệnh viện nặng đáp ứng kém với điều trị và cần thở máy
VPBV Viêm phổi bệnh viện
VPLQTM Viêm phổi liên quan thở máy

LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

Lâm sàng

  • Viêm phổi bệnh viện: VPBV thường được ghi nhận ở người bệnh tại khoa Hồi sức tích cực, là một viêm phổi mới (nhiễm trùng đường hô hấp dưới được xác định bằng sự hiện diện của một thâm nhiễm phổi mới trên hình ảnh học) phát triển sau 48 giờ kể từ khi nhập viện ở người bệnh không đặt nội khí quản.
  • Viêm phổi liên quan thở máy: VPLQTM là nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và liên quan đến tử vong cao ở khoa Hồi sức tích cực; đây là viêm phổi mới phát triển sau 48 giờ đặt ống nội khí quản. Ở thời điểm VPLQTM, người bệnh có thể đã được rút nội khí quản.

Tiêu chí lâm sàng

  • Nhiệt độ > 38 độ C hoặc < 36 độ C.
  • Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào khác rõ ràng. Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, thay đổi ý thức thường gặp hơn các dấu hiệu xuất phát từ đường hô hấp.
  • Đờm mủ mới xuất hiện hoặc có sự thay đổi tính chất của đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số lần hút đờm.
  • Ho mới xuất hiện hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh.
  • Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản.
  • Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy máu (giảm độ bão hòa oxy máu, ví dụ PaO 2 /FiO 2 ≤ 240), cần tăng nồng độ oxy khí thở vào (FiO 2 ), hoặc cần thở máy và/hoặc tăng PEEP.

Xét nghiệm máu

  • Công thức máu: tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9 /L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 10 9 /L).
  • Tăng nồng độ procalcitonin máu. Procalcitonin là chất chỉ thị viêm; procalcitonin tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn và không tăng trong nhiễm virus, do đó có thể hỗ trợ phân biệt nhiễm vi khuẩn và virus. Trong VPBV và VPLQTM, procalcitonin thường không được sử dụng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, nhưng có giá trị trong theo dõi đáp ứng điều trị và hỗ trợ quyết định ngừng kháng sinh.
  • Tăng nồng độ protein phản ứng C (CRP). Trong VPBV và VPLQTM, nồng độ CRP thường không được dùng như một tiêu chuẩn chẩn đoán xác định.

X-quang ngực

  • Có tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh; có thể cân nhắc chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi.
  • Các kiểu tổn thương thường gặp trên phim phổi bao gồm: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.

Xét nghiệm vi khuẩn

Vi khuẩn trong đờm

  • Kỹ thuật lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm có thể được lấy bằng các phương pháp không xâm nhập hoặc xâm nhập.
    • Kỹ thuật lấy bệnh phẩm không xâm nhập:
      • Đờm khạc: cho người bệnh súc họng bằng nước muối sinh lý, sau đó ho khạc đờm vào lọ vô khuẩn. Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc.
      • Đờm khí dung: quy trình lấy đờm tương tự phương pháp lấy đờm khạc, nhưng trước khi ho khạc, bệnh nhân được khí dung nước muối ưu trương 2 – 10% trong 15 – 30 phút. Nên tiến hành vỗ rung trước khi ho khạc.
      • Đờm hút hầu họng: sử dụng ống thông vô khuẩn để hút đờm tại vùng hầu họng; phương pháp này áp dụng cho người bệnh không có khả năng ho khạc đờm.
      • Nhược điểm của kỹ thuật không xâm nhập là nguy cơ tạp nhiễm vi khuẩn.
    • Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xâm nhập:
      • Ở bệnh nhân không có ống nội khí quản:
        • Lấy bệnh phẩm bằng cách chọc qua màng nhẫn giáp khí quản: dùng catheter 18 – 20 F luồn qua màng nhẫn giáp khí quản xuống phế quản để hút dịch phế quản. Phương pháp này áp dụng cho người bệnh không đặt ống nội khí quản.
      • Ở bệnh nhân có ống nội khí quản:
        • Kỹ thuật lấy dịch phế quản bằng rửa phế quản phế nang qua nội soi phế quản: bơm 150 ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế nang tổn thương qua ống nội soi, sau đó hút triệt để toàn bộ lượng dịch đã bơm để thực hiện các xét nghiệm vi sinh cần thiết.
        • Kỹ thuật chải phế quản: qua ống nội soi dùng bàn chải có đầu bảo vệ để chải vùng tổn thương và lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh cần thiết.
  • Cấy bán định lượng và cấy định lượng:
    • Cấy bán định lượng là phương pháp cấy để tìm vi khuẩn, sau đó dựa vào khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả ước lượng 1+, 2+, 3+ và 4+.
    • Cấy định lượng là phương pháp cấy cho ra nồng độ vi khuẩn trong 1 mL bệnh phẩm.
    • Hiện nay, các cơ sở y tế có điều kiện có thể thực hiện kỹ thuật PCR lồng đa tác nhân (nested multiplex PCR) hoặc kỹ thuật Film Array Bioassay với panel viêm phổi để chẩn đoán tác nhân gây bệnh viêm phổi bằng cách khuếch đại acid nucleic từ đờm hoặc dịch rửa phế quản phế nang (BAL). Xét nghiệm có thể cho kết quả sớm với nhiều tác nhân gây bệnh, rút ngắn thời gian chẩn đoán và tối ưu hóa trị liệu kháng sinh. Tuy nhiên, việc biện luận kết quả cần thận trọng vì xét nghiệm có thể phát hiện các tác nhân có thể là khúm khuẩn thường trú (colonization), hoặc tác nhân được phát hiện có thể là sự phối hợp giữa vi khuẩn và virus, hoặc là đa vi khuẩn.
    • Theo hướng dẫn của ATS/IDSA về quản lý VPBV và VPLQTM, nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy bằng phương pháp không xâm nhập để xác định loại vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM.

Cấy máu

  • Nên thực hiện cấy máu theo cách hệ thống cho các bệnh nhân có nghi ngờ VPBV/VPLQTM.
  • Cần cấy đồng thời 2 mẫu máu lấy ở 2 vị trí khác nhau.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán VPBV và VPLQTM dựa vào:
    • Cấy bán định lượng hoặc xét nghiệm PCR từ bệnh phẩm lấy theo phương pháp không xâm nhập.
    • Cấy định lượng dịch phế quản hoặc dịch rửa phế quản phế nang với phương pháp xâm nhập nội soi ống mềm hoặc chải bảo vệ phế quản phế nang (BAL - mini BAL).
    • Cấy máu.
    • Hình ảnh học X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính (CTscan) phổi.
    • Siêu âm phổi (phối hợp với hỏi bệnh sử người bệnh, thăm khám lâm sàng và phân tích xét nghiệm): là phương pháp hình ảnh học tiềm năng thực hiện tại giường trong chẩn đoán viêm phổi.
  • Chẩn đoán VPBV và VPLQTM sau 48 giờ kể từ khi nhập viện hoặc sau khi đặt ống nội khí quản, khi xuất hiện đồng thời các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi theo các tiêu chuẩn sau:
    • Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm:
      • Ít nhất là một trong các dấu hiệu sau:
        • Nhiệt độ > 38 độ C (ít nhất 2 lần) hoặc < 36 độ C sau khi loại trừ các nguyên nhân khác.
        • Tăng bạch cầu (≥ 12 x 10 9 /L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 10 9 /L).
        • Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) sau khi loại trừ các nguyên nhân khác và đồng thời có ít nhất hai trong các dấu hiệu sau:
          • Đờm mủ hoặc thay đổi tính chất của đờm hoặc tăng tiết đờm hoặc tăng nhu cầu hút đờm.
          • Ho hoặc ho tăng lên hoặc khó thở hoặc thở nhanh.
        • Khám phổi có ran.
        • Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy và cần tăng nồng độ oxy khí thở vào (FiO 2 ), hoặc cần thở máy và/hoặc tăng PEEP.
    • Tổn thương trên phim phổi:
      • Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển trên phim phổi và không mất đi nhanh; có thể chụp X-quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi.
      • Các dạng tổn thương trên phim phổi có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang.
Chú ý: Khi đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên, cần chỉ định điều trị kháng sinh kinh nghiệm ngay; không cần chờ kết quả xét nghiệm procalcitonin (PCT) hoặc protein phản ứng C (CRP).

Chẩn đoán nguyên nhân

  • VPBV dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập.
  • VPLQTM dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập.
  • Tác nhân gây bệnh thường gặp của VPBV là Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, và các chủng vi khuẩn gram âm(GNB) như Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii và Klebsiella pneumoniae.
  • Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất của VPLQTM là Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, và Staphylococcus aureus (bao gồm cả MRSA). Những vi sinh vật gây bệnh ghi nhận được trong dịch tiết hô hấp chủ yếu là các trực khuẩn gram âm. Ngoài ra, đã ghi nhận Escherichia coli có mức độ kháng thuốc cao. Vi khuẩn yếm khí là tác nhân không thường gặp của VPLQTM. Có thể gặp nhiễm đa vi khuẩn trong VPLQTM, đặc biệt trong trường hợp viêm phổi từ đường hô hấp. Viêm phổi liên quan đến nhiễm virus và nhiễm nấm bệnh viện cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở người bệnh suy giảm miễn dịch.

Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

  • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPBV:
    • Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
  • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong VPLQTM:
    • Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.
    • Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPLQTM.
    • VPLQTM xuất hiện sau ARDS.
    • Nằm viện quá 5 ngày.
    • Lọc máu cấp cứu.

Chẩn đoán mức độ nặng

  • VPBV mức độ nặng: có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp.
  • VPLQTM mức độ nặng: PaO 2 /FiO 2 giảm nặng và/hoặc tụt huyết áp.
  • Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng.
  • Bệnh nhân có các bệnh lý nặng khác đi kèm.

ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

Xem thêm: Điều trị Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy và Dự phòng Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy .

Tài liệu tham khảo

  1. Khuyến cáo Chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy. Hội Hô Hấp Việt Nam & Hội HSCC và CĐ Việt Nam 2023