Lưu ý trong sử dụng thuốc ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Một số thuốc có thể gây tổn thương thận cấp thông qua các cơ chế làm giảm lưu lượng máu đến thận, đồng thời làm giảm áp lực lọc cầu thận và gây viêm ống kẽ thận cấp. Ngoài ra, khi sử dụng ở người bệnh (BN) bệnh thận mạn (btm), một số thuốc có thể tạo thêm tác động bất lợi lên các cơ quan khác. Những thuốc có cùng hoặc tương tự về cơ chế gây tổn thương thận có thể gây hiệu ứng hiệp đồng khi được dùng đồng thời.

Một số thuốc có nguy cơ gây độc thận
Thuốc/ Nhóm thuốc	Cơ chế	Thuốc/ Nhóm thuốc	Cơ chế
Kháng sinh aminoglycoside	Tổn thương ống thận do ức chế ribosome, gốc oxy hóa	Kháng sinh cephalosporin	Tổn thương ống thận do quá mẫn, gây độc trực tiếp, bệnh trụ niệu do tinh thể
Vancomycin	Tổn thương ống thận do gây độc trực tiếp, viêm, gốc oxy hóa. Tổn thương trực tiếp cầu thận	Colistin	Tổn thương ống thận do gốc oxy hóa, viêm, colistin gắn màng phospholipid (-)
Amphotericin B	Tổn thương ống thận do gây độc trực tiếp, viêm, gốc oxy hóa. Tổn thương trực tiếp cầu thận	CNI	Co tiểu động mạch đến Tổn thương trực tiếp ống thận, gốc oxy hóa Xơ hóa khoảng kẽ
Thuốc ức chế RAAS	Giãn tiểu động mạch đi của cầu thận. Giảm áp suất nội cầu thận	Lợi tiểu	Giảm tưới máu thận do giảm thể tích tuần hoàn Viêm ống kẽ thận cấp Quá mẫn
Thuốc nhuộm màu nhóm azo gây tê niêm mạc đường tiết niệu	Tổn thương trực tiếp ống thận Tắc nghẽn ống thận do vi tinh thể	Kháng sinh quinilone	Bệnh ống thận do tinh thể
NSAID	Giảm tưới máu thận do ức chế tổng hợp prostaglandin	Kháng sinh penicillin	Tổn thương ống thận do quá mẫn, viêm. Hiếm gặp
Hợp chất chứa nguyên tố lithium	Tổn thương trực tiếp ống thận	Methotrexate	Giảm tưới máu thận. Tổn thương ống thận do gây độc trực tiếp.
PPI	Chưa rõ ràng Tổn thương ống thận do toan hóa, rối loạn chuyển hóa Ca-P	Acyclovir	Bệnh ống thận do tinh thể
Thuốc cản quang	Giảm tưới máu thận do co mạch Tổn thương trực tiếp ống thận	Rifampin	Tổn thương trực tiếp ống thận, quá mẫn
TMP/SMX	Tổn thương trực tiếp ống thận Bệnh thận vi tinh thể Quá mẫn	Tetracyclin	Bệnh thận vi tinh thể Viêm ống kẽ thận cấp

• Hạn chế tối đa và/hoặc tránh sử dụng các thuốc có nguy cơ gây độc thận ở người mắc btm; ưu tiên lựa chọn thuốc thay thế khi có thể.
• Người bệnh sử dụng các thuốc có nguy cơ gây độc thận cần được theo dõi định kỳ chức năng thận, chỉ số MLCT, điện giải đồ và (nếu cần) nồng độ thuốc.
• Thực hiện điều chỉnh liều các thuốc có nguy cơ gây độc thận dựa trên chức năng thận của người bệnh.
• Người trưởng thành mắc btm cần được bác sỹ tư vấn trước khi sử dụng các thuốc không kê đơn hoặc các loại thực phẩm chức năng bổ sung protein (đạm thận).
• Không sử dụng các bài thuốc dân gian thảo dược cho người mắc btm. (1B)
• Đối với người bệnh có MLCT < 60ml/phút/1,73m² kèm các bệnh lý nghiêm trọng làm tăng nguy cơ TTTC, nên tạm ngừng các thuốc có nguy cơ gây độc thận và các thuốc thải trừ qua thận. Một số thuốc hay gặp gồm: các thuốc ức chế RAAS (thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, thuốc kháng aldosterone, thuốc ức chế renin trực tiếp), lợi tiểu, thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID), metformin, hợp chất chứa nguyên tố lithium, digoxin.
• Tránh hoặc hạn chế sử dụng thuốc NSAID và ưu tiên paracetamol thay cho NSAID để giảm đau ở người mắc btm.
• Tránh hoặc hạn chế sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside và vancomycin ở người bệnh btm.
• Hạn chế việc sử dụng thuốc cản quang chứa iod và thuốc đối quang từ chứa Gadolinium ở người mắc btm (xem phần sau của hướng dẫn).
• Cần xem xét khi khởi trị thuốc đối kháng RAAS ở người bệnh có MLCT <30 ml/phút/1,73m². Theo dõi định kỳ HA, chức năng thận và điện giải đồ đối với người bệnh đang điều trị thuốc ức chế RAAS, đặc biệt trong vòng 2 – 4 tuần kể từ khi bắt đầu khởi trị; ngừng các thuốc ức chế RAAS nếu có tăng kali máu hoặc tăng creatinine máu >25% so với mức nền trước điều trị.
• Tránh sử dụng các thuốc CNI ở người bệnh mắc btm.
• Tránh sử dụng các thuốc chứa lithium ở người bệnh btm mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
• Metformin có thể được tiếp tục sử dụng khi MLCT ≥ 45ml/phút/1,73m²; cân nhắc sử dụng khi MLCT 30-44ml/phút/1,73m²; ngừng sử dụng khi MLCT <30 ml/phút/1,73m². (1C)
• Các thuốc ức chế bơm proton nên được chỉ định ở người mắc btm với liều tối thiểu và trong thời gian ngắn nhất có thể.
• Tránh sử dụng thuốc chống nấm amphotericin B (ở mọi dạng bào chế) ở người mắc btm.
• Tránh sử dụng thuốc điều trị ung thư cisplatin ở người mắc btm.