Viêm ruột thừa cấp

Post key: 5db43680-fa1d-580e-a06c-1853d016a08e
Slug: viem-ruot-thua-cap
Excerpt: Viêm ruột thừa cấp: bệnh nhân thường vào viện vì đau bụng cấp vùng quanh rốn/hố chậu phải, kèm buồn nôn/nôn và có thể sốt. Khám ghi nhận dấu hiệu kích thích phúc mạc tại hố chậu phải: đau, đề kháng/gồng cứng; có thể gặp các dấu hiệu như Rovsing, cơ bịt, cơ thắt lưng-chậu; xét nghiệm gợi ý viêm (tăng BC, có thể tăng lactate/toan chuyển hoá khi nhiễm trùng huyết) và siêu âm/CT giúp xác định (đường kính ruột thừa > 6 mm; CT nhạy ~95% và đặc hiệu ~96%). Chẩn đoán phân biệt cần loại trừ các nguyên nhân gây đau hố chậu phải. Điều trị: đánh giá mức độ nghiêm trọng (Alvarado), nhịn ăn và bù dịch, kháng sinh trước mổ bao phủ Gram âm kỵ khí (ví dụ ciprofloxacin + metronidazole/Flagyl). Trường hợp không thủng: mổ cắt ruột thừa (nội soi hoặc mổ mở), kháng sinh sau mổ thường không cần. Trường hợp viêm ruột thừa vỡ/biến chứng: kháng sinh 7–10 ngày, dẫn lưu ổ tụ dịch nếu phù hợp; cân nhắc can thiệp/điều trị phẫu thuật khi nhiễm trùng lan toả hoặc nhiễm trùng huyết nặng. Theo dõi biến chứng sau mổ (nhiễm trùng vết thương, chảy máu, hở vết thương, tổn thương ruột). Tài liệu tham khảo: “Acute Appendicitis. Sidhant Singh, MD. Last updated 8/7/2019”.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Bệnh nhân thường nhập viện với biểu hiện chủ yếu gồm: đau bụng cấp, buồn nôn và nôn, kèm sốt.

CÁC PHÁT HIỆN

  • A: Đánh giá đường thở.
  • B: Nhịp thở tăng hoặc trong giới hạn bình thường.
  • C: Huyết áp thấp hoặc bình thường; tần số tim tăng hoặc bình thường; mạch yếu hoặc trong giới hạn bình thường.
  • D: Thay đổi mức độ ý thức (đáp ứng với lời nói/đau/không đáp ứng/mê sảng).
  • E: Sốt; đau vùng hố chậu phải với các dấu hiệu: đề kháng, phản ứng dội, gồng cứng lan tỏa (gợi ý thủng tạng tự do) hoặc dạng khối (gợi ý thủng tạng khu trú); đồng thời có thể ghi nhận dấu hiệu giảm tưới máu khi tình trạng sốc nhiễm trùng.
  • LPC (xét nghiệm tại giường): tăng BC; tăng Lactate/toan chuyển hoá (nếu nhiễm trùng huyết) và giảm TC (nếu kéo dài).
  • UPC (siêu âm tại giường): đường kính ruột thừa khi ấn đầu dò > 6 mm.

HỎI BỆNH VÀ THĂM KHÁM

Bệnh sử

  • Diễn tiến bệnh sử lâm sàng của viêm ruột thừa cấp tính thường không điển hình do phụ thuộc vào vị trí ruột thừa, độ tuổi bệnh nhân và mức độ viêm.

Các triệu chứng

  • Đau có tính chất thay đổi tùy theo vị trí của ruột thừa, thường khu trú tại hố chậu phải; theo mô tả cổ điển, cơn đau khởi phát tại vùng quanh rốn và sau đó khu trú dần về hố chậu phải.
  • Các triệu chứng thường gặp bao gồm chán ăn.
  • Các biểu hiện ít gặp hơn: triệu chứng tiết niệu, mót rặn, tiêu chảy.

Các dấu hiệu

  • Đau ở vùng hố chậu phải (1/4 dưới phải), kèm đề kháng và gồng cứng; có thể sờ thấy khối. Có thể ghi nhận dấu hiệu đau cách hồi và các dấu hiệu đặc hiệu: Iliopsoas (mở rộng hông bên phải gây đau dọc theo lưng và mặt sau hông), dấu hiệu cơ bịt (xoay trong của hông gây đau), dấu hiệu Rovsing (đau vùng phần tư bên phải khi ấn vào phần tư bên trái).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Cần phân biệt với viêm túi thừa Meckel, viêm hồi tràng cấp tính, u nang buồng trứng vỡ, thai ngoài tử cung, Bệnh Crohn, xoắn buồng trứng/ống dẫn trứng, áp xe vòi trứng, xoắn tinh hoàn, bệnh viêm vùng chậu, viêm mào tinh hoàn, viêm túi thừa manh tràng (phổ biến hơn ở thanh niên Châu Á), và nhiễm trùng đường tiết niệu.

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm

  • Công thức bạch cầu có thể chuyển trái; có thể ghi nhận bất thường điện giải và creatinine (tăng phản ánh tình trạng mất nước).

Chẩn đoán hình ảnh

  1. CT bụng & khung chậu: đường kính ruột thừa > 6mm; không chứa thuốc cản quang/không khí do tắc nghẽn trong lòng; dày thành > 2mm với tăng sinh thành; tụ mỡ quanh ruột thừa. Chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 96%.
  2. Siêu âm bụng: đường kính ruột thừa > 6mm; độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 90%.

ĐIỀU TRỊ

Điểm mức độ nghiêm trọng

Mục đích là hỗ trợ quyết định xử trí. Thang điểm Alvarado được dùng để phân tầng bệnh nhân có khả năng thấp viêm ruột thừa; nhóm này cần được đánh giá thêm bằng chẩn đoán hình ảnh.

Thuốc

  • Nhịn ăn uống và truyền dịch tĩnh mạch. Sử dụng Ciprofloxacin và Flagyl, hoặc lựa chọn thuốc khác bao phủ vi khuẩn Gram âm ái khí và kỵ khí. Liều kháng sinh được chỉ định trong khoảng thời gian trước phẫu thuật, với yêu cầu ít nhất 1 liều trong vòng 60 phút sau đường mổ đầu tiên.

Hội chẩn

  • Phẫu thuật.

Phẫu thuật

Viêm ruột thừa không thủng (không biến chứng)

  • Nhịn ăn uống và truyền dịch tĩnh mạch.
  • Đưa bệnh nhân đến phòng mổ nội soi hoặc cắt ruột thừa mở; thông thường, bác sĩ phẫu thuật điều trị tích cực với chẩn đoán viêm ruột thừa giả định, và chấp nhận tỷ lệ khoảng 10-15% các trường hợp ruột thừa âm tính.
  • Nếu quan sát thấy ruột thừa bình thường, cần tìm kiếm các nguyên nhân khác gây đau của bệnh nhân (xem phần danh sách chẩn đoán phân biệt). Nếu không phát hiện nguồn khác, tiến hành cắt ruột thừa.
  • Kháng sinh sau phẫu thuật là không cần thiết.
  • Cho xuất viện trong vòng 24-48 giờ sau phẫu thuật khi bệnh nhân chứng minh được khả năng dung nạp ăn uống và khả năng chịu được cơn đau với thuốc đường uống.

Viêm ruột thừa vỡ (biến chứng)

  • Nhịn ăn và truyền dịch tĩnh mạch.
  • Ciprofloxacin và Flagyl hoặc một kháng sinh khác có phổ bao phủ vi khuẩn gram âm ái khí và kỵ khí; thời gian thường 7-10 ngày.
  • Dẫn lưu ổ tụ dịch qua da khi ổ tụ dịch đủ lớn và có thể tiếp cận được. Phẫu thuật cắt bỏ thường phải hoãn do dính và tình trạng viêm, có thể cần bóc tách rộng và có nguy cơ gây tổn thương thêm.
  • Khi tình trạng nhiễm trùng huyết của người bệnh diễn tiến xấu đi và/hoặc có nhiễm trùng ổ bụng lan toả, cần cân nhắc phẫu thuật mở bụng để rửa sạch ổ bụng.
  • Cho xuất viện sau khi hết đau, hết sốt, bạch cầu tăng trở về bình thường và người bệnh có khả năng dung nạp đường ăn uống.
  • Ở những bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, nên xem xét cắt ruột thừa muộn ít nhất 6 tuần sau đợt viêm ruột thừa cấp nhằm ngăn ngừa tái phát viêm ruột thừa và để loại trừ khối u; tính cần thiết của việc cắt ruột thừa sau một khoảng thời gian như trên hiện đang còn tranh cãi.

Điều trị nội khoa

  • Một số thử nghiệm, mặc dù có những hạn chế đáng chú ý, cho thấy viêm ruột thừa cấp tính có thể điều trị thành công chỉ bằng kháng sinh đơn thuần; tuy nhiên, hướng dẫn để xác định nhóm bệnh nhân nào cần xem xét điều trị chỉ bằng kháng sinh vẫn chưa được xác định.

CẢNH BÁO

  • Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm nhiễm trùng vết thương, chảy máu, hở vết thương và tổn thương ruột.

Tài liệu tham khảo

  1. Acute Appendicitis. Sidhant Singh, MD. Last updated 8/7/2019