GIỚI THIỆU
- Thử nghiệm cai và ngừng thuốc an thần - giảm đau.
- Đánh giá sẵn sàng cai thở máy và thực hiện cai thở máy.
- Đánh giá khả năng rút nội khí quản và tiến hành rút nội khí quản.
- Cai thở máy đơn giản: khi vượt qua thử nghiệm tự thở (SBT) lần đầu tiên.
- Cai thở máy khó: khi thất bại SBT lần đầu và sau đó cần tới 3 lần hoặc 7 ngày để vượt qua SBT.
- Cai thở máy kéo dài: khi thất bại SBT ít nhất 3 lần hoặc hơn 7 ngày để vượt qua SBT.
CAI AN THẦN, GIẢM ĐAU (OPIOID)
- Thứ tự cai thuốc: đối với bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc an thần - giảm đau, có thể thực hiện cai trong khi vẫn kiểm soát điều trị đau; khi đó opioid nên được giảm dần sau cùng để hạn chế nguy cơ bệnh nhân tỉnh dậy vì đau.
- Với bệnh nhân sử dụng thuốc an thần - giảm đau < 7 ngày, việc ngừng thuốc có thể chấp nhận được (ví dụ: trong vài giờ). Ngược lại, khi thời gian dùng > 7 ngày và có bằng chứng nhờn thuốc (tachyphylaxis) thì có thể cần giảm liều theo bậc dần (ví dụ: giảm khoảng 10 - 25% mỗi ngày).
- Một số trường hợp đã dùng liều lớn thuốc an thần trong > 7 ngày và xuất hiện tình trạng an thần sâu do tích lũy thuốc kéo dài (các thuốc ưa mỡ tích tụ trong các mô dự trữ và phải được huy động để đào thải, như: bezodiazepin và opioid), khi đó việc ngừng thuốc đột ngột có thể phù hợp.
- Cai benzodiazepin khó: chuyển sang lorazepam IV hoặc uống ngắt quãng (ví dụ: 0,5 đến 1 mg mỗi 6 đến 12 giờ) có thể giúp giảm sự phát triển các triệu chứng cai trong lúc đang giảm dần liều truyền benzodiazepin liên tục.
- Cai opioid khó khăn: dữ liệu còn hạn chế. Một số chiến lược được đề xuất gồm giảm liều, chuyển sang thuốc uống tương đương có tác dụng kéo dài, chuyển sang barbiturate tác dụng kéo dài (ví dụ: phenobarbital), và bổ sung thêm chủ vận alpha-2 (Clonidine, dexmedetomidine). Trong đó, dexmedetomidine được bắt đầu với liều 0,7 mcg/kg/giờ (có hoặc không có liều tấn công) nhằm tạo điều kiện cai opioid thành công.
- Cai dexmedetomidine khó khăn (ví dụ: kích động, mê sảng, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu): có thể chuyển sang clonidine đường uống. Thuốc chủ vận apha-2 tác dụng trung ương có thể là lựa chọn an toàn để giảm thiểu các triệu chứng và dấu hiệu cai thuốc. Clonidine khởi đầu với liều 0,2 đến 0,3 mg mỗi 6 giờ, sau đó giảm dần bằng cách tăng khoảng cách giữa các lần dùng mỗi 24 giờ trong vài ngày tiếp theo (ví dụ: 5 đến 6 ngày).
Đánh giá an toàn thử nghiệm cai an thần - giảm đau
- Không co giật
- Không vật vã, kích thích
- Không hội chứng cai
- Áp lực nội sọ bình thường
- Không liệt cơ
- Không bệnh tim thiếu máu cục bộ
CAI THỞ MÁY
Đánh giá bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy
| Tiêu chí lâm sàng được sử dụng để xác định bệnh nhân sẵn sàng thở tự thở |
|---|
| Tiêu chí bắt buộc |
|
| Tiêu chí bổ sung (tiêu chí tùy chọn) |
|
Khi người bệnh đạt đủ tiêu chuẩn sẵn sàng thở tự nhiên, tiến hành cai thở máy.
Các phương thức cai thở máy
Thời gian thực hiện cho mỗi lần thử nghiệm tự thở (SBT) thường kéo dài từ 30 phút đến 2 giờ và nên được ưu tiên thực hiện vào buổi sáng.
- Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV): duy trì các thông số cài đặt tương tự phương thức kiểm soát trước đó. Điểm khác biệt là nhịp thở do máy kiểm soát giảm xuống còn 80% (giảm 2 - 4 nhịp/phút; thường cài đặt ban đầu ở mức 8 - 12 nhịp/phút) và nhịp thở tự thở của bệnh nhân được hỗ trợ áp lực (PS). Nếu người bệnh đáp ứng, có thể giảm nhịp thở (f) do máy kiểm soát mỗi 2 - 4 nhịp/phút/lần trong ít nhất 2 lần/ngày cho đến khi đạt ≤ 6 nhịp/phút trong ≥ 2 giờ và đồng thời giảm áp lực hỗ trợ (PS) xuống còn 4 - 5 cmH 2 O. Sau đó, chuyển sang phương thức thông khí hỗ trợ áp lực PSV (hay CPAP/PS) hoặc phương thức thông khí áp lực dương cuối thì thở ra liên tục (CPAP).
- Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV): toàn bộ các nhịp thở đều do bệnh nhân tự kích hoạt (trigger), máy thở chỉ hỗ trợ CPAP (hay PEEP) mức 4 - 5 cmH 2 O, và PS có thể lên tới 18 cmH 2 O (thường cài đặt ban đầu từ 12 - 16 cmH 2 O). Mục tiêu nhắm đến tần số tự thở ≤ 25 nhịp/phút. Nếu bệnh nhân đáp ứng, giảm dần PS từ 2 - 4 cmH 2 O ít nhất 2 lần/ngày cho đến khi mức PS xuống còn 5 - 8 cmH 2 O và duy trì ≥ 2 giờ (thường trong 24 giờ), sau đó có thể chuyển sang phương thức CPAP hoặc xem xét đánh giá và rút nội khí quản.
- Áp lực dương cuối thì thở ra liên tục (CPAP): toàn bộ các nhịp thở đều do bệnh nhân kích hoạt (trigger), máy thở chỉ còn hỗ trợ CPAP (hay PEEP) 5 cmH 2 O và PS: 0 cmH 2 O. Nếu bệnh nhân đáp ứng, tiến hành đánh giá và rút nội khí quản.
- Thở qua ống chữ T (với oxy 3 - 4 lít/phút) hoặc Mode SBT với PEEP và PS 0 cmH 2 O: khi bệnh nhân đáp ứng, tiến hành đánh giá và rút ống nội khí quản.
Thông khí kiểm soát ngắt quãng đồng bộ (SIMV)
- Thể tích lưu thông (Vt): cài đặt theo Vt của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV.
- Đặt mức trigger: 2 lít/phút (trigger dòng) hoặc -1 đến -3 cmH 2 O (trigger áp lực).
- Tần số máy thở: đặt thấp hơn tần số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV 2 – 4 nhịp/phút.
- Lưu lượng dòng đỉnh: giữ nguyên như đang đặt.
- FiO 2 giữ nguyên như đang đặt.
- PEEP: 5 cmH 2 O.
- Áp lực hỗ trợ (PS) cho các nhịp tự thở: 10 – 14 cmH 2 O.
- Nếu người bệnh đáp ứng cai thở máy
- Điều chỉnh tần số (RR hay f): giảm dần tần số máy thở mỗi lần 2 nhịp/phút nếu đáp ứng tốt; tăng lại tần số nếu đáp ứng không tốt.
- Điều chỉnh áp lực hỗ trợ (PS): giảm dần PS mỗi lần 2 cmH 2 O nếu đáp ứng tốt; tăng lại PS nếu đáp ứng không tốt.
- Khi tần số còn 6 nhịp/phút, PS 4 – 5 cmH 2 O và tình trạng người bệnh tốt, có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP để quyết định bỏ máy thở cho người bệnh. Sau đó xem xét rút nội khí quản.
- Chuyển lại thông số thở SIMV trước đó; nếu người bệnh vẫn không đáp ứng cai thở máy, chuyển lại phương thức thở kiểm soát thể tích (VCV) hoặc áp lực (PCV).
Thông khí hỗ trợ áp lực PSV (CPAP/PS)
- FiO 2 đặt bằng với FiO 2 thở trước đó của người bệnh.
- PS (áp lực hỗ trợ) 14-16 cmH 2 O (hoặc bằng áp lực đỉnh đường thở của người bệnh trước khi cai thở máy - PEEP).
- CPAP hay PEEP: 5 cmH 2 O.
- Áp lực đỉnh = PS + PEEP.
- Tăng FiO 2 mỗi 10% để đạt SpO 2 > 92%.
- Tăng PS mỗi lần 2 cmH 2 O, có thể tăng PS đến 18 cmH 2 O.
- Giảm FiO 2 mỗi 10% để đạt SpO 2 > 92%.
- Tăng PS mỗi lần 2 cmH 2 O, có thể tăng PS đến 18 cmH 2 O.
- Giảm PS mỗi lần 2 cmH 2 O.
Áp lực dương liên tục cuối thì thở ra (CPAP)
- FiO 2 đặt bằng với FiO 2 thở trước đó của người bệnh.
- Đặt CPAP hay PEEP: 5 cmH 2 O.
- PS =0 cmH 2 O.
- Sau 1 giờ, nếu người bệnh đáp ứng với thử nghiệm tự thở CPAP thì tiến hành bỏ máy. Nếu người bệnh ho khạc tốt, tỉnh thì rút nội khí quản.
- Sau 1 giờ, nếu người bệnh không đáp ứng với thử nghiệm tự thở CPAP thì quay lại chế độ thở máy trước đó và tiếp tục thử nghiệm tự thở CPAP hằng ngày.
Ống chữ T ngắt quãng hoặc thở máy Mode SBT
- Chuẩn bị ống chữ T, dây oxy, bình làm ẩm oxy.
- Kết nối cho người bệnh thở ống chữ T, oxy 3-4 lít/phút.
- Hoặc chuyển sang Mode SBT với PEEP: 0 cmH 2 O và PS: 0 cmH 2 O, FiO 2 : bằng FiO 2 trước đó.
- Sau 1 giờ, nếu người bệnh đáp ứng với thử nghiệm tự thở thì tiến hành bỏ máy. Nếu người bệnh ho khạc tốt, tỉnh thì đánh giá rút nội khí quản.
- Sau 1 giờ, nếu người bệnh không đáp ứng với thử nghiệm tự thở thì quay lại chế độ thở máy trước đó và tiếp tục thử nghiệm tự thở ống chữ T hằng ngày.
Đánh giá cai thở máy thành công
Ở người trưởng thành đang thở máy, nếu bệnh nhân dung nạp được thử nghiệm tự thở (SBT) kéo dài ít nhất 30 phút thì nên ngừng máy thở và tiến hành đánh giá rút ống nội khí quản. Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân chưa thật sự chắc chắn, có thể kéo dài SBT đến tối đa 120 phút.
- Chỉ số thở nhanh nông (RSBI = tần số thở trung bình (RR) ÷ thể tích khí lư thông trung bình (Vt)) ≤ 105 chu kỳ/phút/lít.
- Oxy hóa máu: SaO 2 ≥ 90%, PaO 2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO 2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.
- Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
- Nhịp tim: < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%; đồng thời huyết áp ổn định.
- Ý thức không thay đổi, không kích thích.
- Không gắng sức (bao gồm sử dụng cơ hô hấp phụ và thở nghịch thường).
Thông số cho thấy cai thở máy thất bại
| Các thông số cho thấy thất bại trong quá trình cai thở máy | |
|---|---|
| Thông số | Dấu hiệu lâm sàng |
| Hô hấp |
|
| Huyết động |
|
| Trao đổi khí |
|
| Thần kinh |
|
| Khác |
|
* Thở nhanh hoặc thở chậm (hiếm gặp trừ khi bệnh nhân dùng thuốc an thần quá mức), cũng có thể kèm theo giảm thể tích khí lưu thông (Vt).
Các bác sĩ lâm sàng cần sử dụng phán đoán lâm sàng tại giường bệnh để đưa ra kết luận cuối cùng về cai thở máy thành công hay thất bại. Thông thường, sự hiện diện của một hoặc nhiều tiêu chí trong các mục nêu trên thường gợi ý cai thở máy thất bại.
Nguyên nhân khiến bệnh nhân cai máy thở khó khăn
| Nguyên nhân | Thăm dò | Xử trí | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Thăm dò | Xử trí | ||||
| Hô hấp/ máy thở | |||||
| Nhu cầu thở máy tăng lên | Giảm oxy máu (ví dụ: xẹp phổi, béo phì, chướng bụng, bệnh phổi, nhiễm trùng huyết), khoảng chết thông khí tăng cao (ví dụ: căng phổi phổi quá mức, thuyên tắc phổi, mất nước), sản xuất CO 2 quá mức (ví dụ: sốt, nhiễm trùng, cho ăn quá mức[tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới], nhiễm toan chuyển hóa, hoặc yếu tố tâm thần kinh[ví dụ: mê sảng, lo lắng, đau]). | Khám lâm sàng bao gồm: khám thần kinh, chụp Xquang ngực, xét nghiệm khí máu động mạch, sinh hóa thường quy, chức năng tuyến giáp, đánh giá dinh dưỡng, và đôi khi chụp CT ngực và/ hoặc bụng hoặc CT mạch máu. Hiếm khi thăm đò dẫn truyền thần kinh và nội soi phế quản. |
|
||
| Tăng sức cản | Co thắt phế quản (ví dụ: COPD, hen), phù đường thở (ví dụ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới), dịch tiết (ví dụ: viêm khí phế quản, viêm phổi), vấn đề thiết bị (tham khảo phần hệ thống dẫn khí máy thở bên dưới). | ||||
| Tăng co giãn | Căng phồng phổi động (ví dụ: COPD, hen, tăng thông khí phút), lấp đầy phế nang (ví dụ: phù phổi), xẹp phổi, bệnh màng phổi (ví dụ: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi), bệnh thành ngực, hoặc chướng bụng (ví dụ: béo phì, tắc ruột, cổ chướng). | ||||
| Giảm khả năng thần kinh cơ | Bất thường điện giải (ví dụ: hạ phosphat máu, hạ magie máu, hạ canxi máu, hạ kali máu), thuốc (ví dụ: steroid, thuốc giãn cơ), suy dinh dưỡng (tham khảo phần dinh dưỡng bên dưới), suy giáp, viêm hệ thống (ví dụ: nhiễm trùng huyết), bệnh thần kinh (ví dụ: Hội chứng Guillain-Barré, bệnh đa dây thần kinh nghiêm trọng). | ||||
| Giảm khả năng kiểm soát thông khí | An thần quá mức, kiềm chuyển hóa (ví dụ: hít dịch qua sonde mũi dạ dày, giảm thể tích, thuốc lợi tiểu và các nguyên nhân khác làm giảm clorua), bệnh hệ thần kinh trung ương (ví dụ: đột quỵ, bệnh não), ngưng thở khi ngủ trung ương, hoặc hội chứng giảm thông khí do béo phì. | ||||
| Tim mạch | |||||
| Việc cai thở máy có thể gây thiếu máu cơ tim cục bộ ở bệnh nhân nhạy cảm. |
Đo ECG đa chuyển đạo liên tục trong quá trình SBT hoặc đo ECG trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở.
BNP hoặc Ntpro-BNP trước và sau khi thử nghiệm cai máy thở. Siêu âm tim qua thành ngực. Hiếm khi, đặt ống thông (catheter) tim. |
|
|||
| Phù phổi có thể phát triển ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ. | |||||
| Quá tải dịch có thể biểu hiện tương tự ở những bệnh nhân có chức năng tim bình thường. | |||||
| Tâm lý | |||||
| Các vấn đề tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo lắng, mê sảng, đau) và dùng thuốc an thần quá mức có thể hạn chế thông khí và cản trở sự hợp tác với SBT. | Hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng bao gồm cả đánh giá đau. |
|
|||
| Hệ thống dẫn khí máy thở | |||||
| Khoảng chết thiết bị, độ giãn nỡ của hệ thống dẫn khí(dây máy thở), thể tích nén khí, rối loạn chức năng van thở ra, và tăng sức cản (ví dụ: thu hẹp lòng ETT do dịch tiết và mảnh vụn bị đưa vào hoặc ETT kích thước nhỏ). | Kiểm tra dạng sóng (ví dụ: mất đồng bộ máy thở), áp lực máy thở (ví dụ: áp lực đỉnh hít vào PIP, áp lực bình nguyên Pplat), và thiết bị (ví dụ: van thở ra bị tắc, ngưng tụ quá mức). |
|
|||
| Dinh dưỡng | |||||
| Dị hóa protein và cho ăn không đầy đủ dẫn đến yếu cơ hô hấp. Cho ăn quá nhiều dẫn đến tăng sản xuất CO 2 và tăng sức tải thông khí. | Tính toán nhu cầu dinh dưỡng |
|
|||
RÚT NỘI KHÍ QUẢN
Ở người lớn đang thở máy, không nên tiến hành rút ống nội khí quản cho đến khi người bệnh đã đáp ứng đủ các tiêu chí sẵn sàng tự thở, cai thở máy thành công (thử nghiệm tự thở SBT), đường thở thông thoáng, và đã nhận diện được mọi khó khăn tiềm ẩn khi cần phải đặt lại nội khí quản (kèm theo đó là biện pháp xử trí đã được thiết lập).
Tuy nhiên, sự trì hoãn rút nội khí quản có liên quan đến một số bất lợi, chẳng hạn như viêm phổi liên quan đến thở máy và tăng thời gian nằm viện.
Đánh giá khả năng bảo vệ đường thở
Cường độ ho và khả năng làm sạch dịch tiết
Đánh giá được thực hiện trước khi rút ống nội khí quản.
-
Dịch tiết: nếu người bệnh cần hút dịch tiết nhiều hơn 2 - 3 giờ mỗi lần (hoặc lượng đàm tăng > 2.5 ml/giờ) thì không nên rút ống nội khí quản. Bản chất đặc/lỏng của dịch tiết không được xem là chống chỉ định cho rút ống nội khí quản, trừ khi khả năng ho ở mức hạn chế hoặc yếu.
-
Ho: ở đa số người bệnh, khả năng ho có thể được nhận định theo cách không chính thức trong lúc hút đàm sâu (qua ống nội khí quản) kèm/không kèm đánh giá phản xạ hầu họng. Tuy nhiên, đánh giá chính thức có thể hữu ích ở các trường hợp được ghi nhận là ho yếu khi hút đàm qua nội khí quản hoặc ở người bệnh có bệnh lý thần kinh cơ. PEF ≤ 60 L/phút cho thấy nguy cơ thất bại cao hơn trong rút nội khí quản (cao gấp 5 lần so với PEF > 60 L/phút). Đo PEF bằng cách sử dụng máy đo phế dung kế được thiết kế đặc biệt cho máy thở, gắn vào dây máy thở; sau đó hướng dẫn người bệnh ho và PEF được đo trong cơn ho. Một phương án khác là dùng thể chỉ dấu: tháo rời dây máy thở, đặt thể chỉ dấu trên ống nội khí quản cách 1 - 2 cm, rồi hướng dẫn người bệnh ho. Nếu không làm ẩm được thể chỉ dấu sau 3 - 4 lần ho, nguy cơ thất bại khi rút nội khí quản cao hơn (gấp 3 lần so với người bệnh có thể làm ẩm thể chỉ dấu).
Trạng thái ý thức
Lý tưởng nhất là rút ống nội khí quản khi người bệnh tỉnh táo, đáp ứng mệnh lệnh và tốt nhất là đã ngừng dùng thuốc an thần (nên thực hiện cai an thần hằng ngày). Trường hợp này không phải lúc nào cũng đạt được. Một tỷ lệ nhỏ người bệnh có thể hợp tác và/hoặc dễ được đánh thức hoặc nhận được an thần ở mức tối thiểu (ví dụ: người bệnh được điều trị sảng ổn định với Dexmedetomidine liều thấp, dễ đánh thức) có thể tiến hành rút nội khí quản kèm theo theo dõi sát đường thở, trạng thái ý thức và cai an thần nhanh chóng ngay sau khi rút ống.
Người bệnh có điểm Glasgow < 8 điểm hoặc không thực hiện được 4 y lệnh (mở mắt, nhìn theo vật thể, nắm tay, thè lưỡi) có nguy cơ thất bại khi rút nội khí quản.
Đánh giá nguy cơ thở rít (stridor - tiếng thở do tắc nghẽn đường hô hấp trên) sau rút ống nội khí quản
Đánh giá trước khi rút nội khí quản. Thở rít sau rút nội khí quản xảy ra < 10% người bệnh hồi sức và có liên quan đến tăng tỷ lệ đặt lại nội khí quản, kéo dài thời gian thở máy và kéo dài thời gian nằm ICU. Hầu hết các trường hợp do phù dây thanh âm liên quan đến nội khí quản; các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương thanh quản, dịch tiết, rối loạn chức năng dây thanh âm, và hiếm hơn là hẹp hoặc tổn thương khí quản.
Yếu tố nguy cơ
| Các yếu tố nguy cơ thở rít sau rút nội khí quản |
|---|
|
- Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ: tiến hành rút ống nội khí quản theo cách tương tự như các bệnh nhân khác và không cần thực hiện test rò rỉ khí qua bóng chèn (được làm xẹp khí) Cuff Leak Test.
- Bệnh nhân có ≥ 1 yếu tố nguy cơ: nên thực hiện Cuff Leak Test.
Cuff Leak Test
Kiểm tra mức độ rò rỉ khí qua bóng chèn của ống nội khí quản (ETT) được làm xẹp khí (Cuff Leak Test). Việc không có rò rỉ khí phản ánh khoảng trống giữa ETT và thanh quản bị thu hẹp. Nguyên nhân có thể gồm phù nề thành quản, chấn thương thanh quản, dịch tiết, hẹp lại, hoặc ETT có cỡ lớn trong một thanh quản tương đối nhỏ. Những người không có rò rỉ khí qua bóng chèn có nguy cơ thở rít (stridor) sau rút nội khí quản cao hơn.
Rò rỉ qua bóng chèn có thể được phát hiện theo phương pháp định tính hoặc định lượng:
-
Định tính: xả xẹp khí bóng chèn và dùng ống nghe đặt trên khí quản để lắng nghe chuyển động của không khí xung quanh ETT. Nếu không ghi nhận chuyển động không khí, có thể gợi ý tình trạng tắc nghẽn thanh quản.
-
Định lượng: thiết lập máy thở theo chu kỳ thể tích; xả xẹp khí bóng chèn; lấy giá trị trung bình của 3 nhịp thở ra có thể tích khí lưu thông thở ra (Vte) thấp nhất trong 6 nhịp thở, sau đó trừ đi thể tích khí lưu thông hít vào (Vt) để tính thể tích khí rò rỉ qua bóng chèn. Thể tích khí rò rỉ qua bóng chèn ≥ 110 ml hoặc > 24% thể tích khí lưu thông (Vt) hít vào (được cung cấp) được xem là bình thường. Ngược lại, thể tích khí rò rỉ qua bóng chèn < 110 ml hoặc < 12 - 24% thể tích khí lưu thông hít vào là ngưỡng xác định tình trạng thông thoáng đường thở giảm và nguy cơ xuất hiện thở rít sau rút nội khí quản do phù thanh quản.
Một số phương pháp khác nhằm đánh giá nguy cơ thở rít sau rút nội khí quản đã được đề xuất nhưng chưa được xác nhận rõ ràng, ví dụ: siêu âm thanh quản để đánh giá độ rộng của cột khí thanh quản trong quá trình xả xẹp khí bóng chèn, từ đó dự đoán khả năng xảy ra tiếng thở rít sau rút ống. Tuy nhiên, hiện chưa khuyến cáo áp dụng thường quy cho đến khi có các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát.
Glucocorticoid
Ở các người bệnh không có hoặc có giảm thể tích khí rò rỉ qua bóng chèn (Cuff Leak Test), trì hoãn rút nội khí quản và điều trị bằng glucocorticoid (trong trường hợp được cho là phù thanh quản) trong ít nhất 4 giờ trước khi tiến hành đánh giá lại Cuff Leak Test và/hoặc rút nội khí quản. Có thể sử dụng một trong 2 phác đồ Methylprednisolone như sau:
- 20 mg IV mỗi 4 giờ/lần x 4 lần.
- 40 mg IV liều duy nhất.
Thời điểm rút ống nội khí quản ban ngày hay ban đêm?
Thời gian tối ưu để rút ống nội khí quản ban ngày (7:00 sáng đến 6:59 chiều) hay ban đêm (7:00 tối đến 6:59 sáng) hiện chưa được xác định chắc chắn do dữ liệu còn mâu thuẫn. Vì vậy, có thể rút nội khí quản bất cứ lúc nào khi đáp ứng các tiêu chí về cai thở máy và rút nội khí quản, miễn là có sẵn nhân viên y tế thích hợp, đặc biệt đối với người bệnh được đánh giá nguy cơ thấp đặt lại nội khí quản (ví dụ: người bệnh ở giai đoạn cuối đời, sau phẫu thuật). Trong thực hành lâm sàng, thông thường rút ống nội khí quản ban ngày.
Sau rút nội khí quản
Nguy cơ đặt lại ống nội khí quản
Nguy cơ đặt lại ống nội khí quản được đánh giá theo hướng cá thể hóa cho từng người bệnh. Từ đó, lựa chọn biện pháp hỗ trợ hô hấp tiếp theo phù hợp:
- Nguy cơ thấp: khuyến cáo sử dụng liệu pháp oxy (oxy gọng kính, mask đơn giản hoặc mask venturi) hơn là HFNC. Khi cần tăng lên oxy lưu lượng cao hơn, HFNC có thể cải thiện quá trình oxy hóa và cung cấp một lượng nhỏ áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP).
- Nguy cơ cao: sử dụng NIV và (xem kẽ)/ hoặc HFNC.
Suy hô hấp sau rút nội khí quản
Suy hô hấp xảy ra với tỷ lệ < 15%, và đa số trong vòng 24 giờ đầu tiên. Các liệu pháp điều trị cần tập trung vào nguyên nhân nghi ngờ gây suy hô hấp (ví dụ: khả năng bài tiết dịch tiết kém, suy tim/thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng công thở) và nên thử nghiệm đồng thời HFNC hoặc NIV. Điều trị cần được tiến hành ngay lập tức thay vì chờ đợi khi tình trạng suy hô hấp trở nên rõ rệt. Đối với người bệnh thất bại với điều trị hoặc suy hô hấp rõ ràng trước khi bắt đầu điều trị, cần đặt lại ống nội khí quản ngay lập tức.
Nhóm đối tượng đặc biệt
Đối với người bệnh thử rút nội khí quản lần đầu thất bại do thở rít, cần đặt lại ống nội khí quản nhanh chóng bằng cách kiểm tra cẩn thận đường hô hấp trên và dây thanh âm để phát hiện phù nền, dịch tiết và các tổn thương bất thường. Các nguyên nhân nghi ngờ cần được điều trị và rút ống nội khí quản lại vào một ngày sau đó.
Dinh dưỡng - đánh giá sự an toàn của việc cho ăn trở lại
Thông thường.
- Người bệnh được đặt nội khí quản trong thời gian ngắn (ví dụ < 1 tuần): có thể cho ăn lại trong vòng vài giờ sau rút ống nội khí quản dưới sự giám sát trực tiếp. Việc nuốt ban đầu thường được theo dõi bằng sự dung nạp một lượng nhỏ nước; sau đó áp dụng chế độ ăn đặc theo hướng tăng dần trong vài ngày tiếp theo.
- Người bệnh được đặt nội khí quản trong thời gian dài hơn hoặc có bệnh đi kèm (ví dụ: bệnh thần kinh cơ, bệnh cơ cần chăm sóc đặc biệt, mức độ ý thức kém) làm tăng nguy cơ hít sặc: có thể đánh giá khả năng nuốt trong vòng 24 - 48 giờ trước khi cho ăn, bằng cách chụp X-quang và/hoặc nội soi ống soi mềm (FEES). Mặc dù các thăm dò như vậy làm giảm nguy cơ hít sặc do khả năng nuốt bị suy giảm, nhưng đồng thời có thể gây hạn chế do trì hoãn trong việc nhận được dinh dưỡng đầy đủ.
Tài liệu tham khảo
- Initial weaning strategy in mechanically ventilated adults. Topic 1650 Version 39.0. Uptodate 2024
- Extubation management in the adult intensive care unit. Topic 1634 Version 50.0. Uptodate 2024
- Bộ Y Tế số: 1904/ QĐ-BYT về hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành HSCC và chống độc 2014