Mất ngủ không thực tổn

Post key: 60dfabd0-2f3b-5199-b0fe-6c4912bd3bdb
Slug: mat-ngu-khong-thuc-ton
Excerpt: Mất ngủ không thực tổn: bệnh nhân phàn nàn khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì hoặc ngủ không ngon giấc ≥3 lần/tuần trong ≥1 tháng, gây suy sụp rõ hoặc rối loạn chức năng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng theo ICD-10 và loại trừ nguyên nhân thực tổn (bệnh thần kinh/nội khoa), rối loạn do chất tác động tâm thần hoặc do thuốc; cân nhắc cận lâm sàng (xét nghiệm máu/tiểu, tìm chất; EEG, đa kí giấc ngủ; trắc nghiệm PSQI/Beck/Hamilton/Zung; tùy trường hợp ECG, X-quang tim phổi, siêu âm ổ bụng, CT/MRI). Điều trị kết hợp liệu pháp tâm lý (vệ sinh giấc ngủ: chỉ đi ngủ khi buồn ngủ, thức dậy đúng giờ, hạn chế cà phê/thuốc lá/rượu, tập luyện đều, kỹ thuật thư giãn, CBT-I) và liệu pháp hóa dược theo nguyên tắc: ưu tiên đơn trị liệu, khởi liều thấp tăng dần; hạn chế lạm dụng thuốc giải lo âu gây nghiện. Có thể dùng thuốc chống trầm cảm (SSRI/SNRI/ba vòng… như imipramin, amitriptylin, paroxetin, fluoxetin, sertralin, venlafaxin, mirtazapin), thuốc giải lo âu/thuốc ngủ (benzodiazepin hoặc non-benzodiazepin như zopiclon) và/hoặc melatonin; đồng thời xử trí yếu tố dinh dưỡng và các rối loạn kèm theo. Phòng bệnh: giảm căng thẳng, giải quyết sang chấn tâm lý, phát hiện và điều trị sớm rối loạn lo âu/trầm cảm và rối loạn giấc ngủ, xây dựng lối sống–ngủ nghỉ hợp lý.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, danh-cho-sinh-vien, bo-y-te, xet-nghiem, theo-doi, du-phong, tong-quan, an-toan-thuoc, dieu-chinh-lieu

GIỚI THIỆU

  • Ngủ là một trạng thái sinh lý bình thường của cơ thể, mang tính chu kì theo 24 giờ đêm, trong đó toàn bộ cơ thể được nghỉ ngơi, tạm ngừng hoạt động tri giác và ý thức, các cơ bắp giãn mềm và các hoạt động hô hấp – tuần hoàn chậm lại. Giấc ngủ là khoảng thời gian mà trong đó các trạng thái ngủ diễn ra kế tiếp nhau. Một giấc ngủ tốt là giấc ngủ bảo đảm đầy đủ về số lượng, chất lượng và thời gian ngủ; khi ngủ dậy, người bệnh cảm thấy khoan khoái, dễ chịu về thể chất và tâm thần, và giấc ngủ giúp phục hồi chức năng của các cơ quan trong cơ thể.
  • Mất ngủ không thực tổn là một rối loạn giấc ngủ liên quan đến các nhân tố tâm sinh, trong đó bệnh nhân phàn nàn ưu thế là tình trạng không đảm bảo về số lượng, chất lượng và thời gian ngủ tương ứng với một giấc ngủ bình thường.

NGUYÊN NHÂN

  • Nguyên nhân chủ yếu liên quan đến các nhân tố tâm lý – xã hội, và trong đó nguyên nhân cảm xúc được xem là yếu tố đầu tiên và cơ bản.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Theo ICD-10

  • Người bệnh phàn nàn về khó đi vào giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc ngủ không ngon giấc.
  • Rối loạn giấc ngủ xuất hiện ít nhất ba lần một tuần trong thời gian tối thiểu một tháng.
  • Rối loạn giấc ngủ gây suy sụp rõ nét hoặc làm rối loạn hoạt động chức năng cá nhân trong đời sống hằng ngày.
  • Không có nguyên nhân thực tổn như bệnh lý thần kinh hoặc bệnh nội khoa; không có rối loạn do sử dụng chất tác động tâm thần hoặc do một loại thuốc.

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu: huyết học, sinh hoá, vi sinh (HIV, VGB, VGC)
  • Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm tìm chất ma tuý, huyết thanh chẩn đoán giang mai…
  • Điện não đồ, lưu huyết não
  • Đa kí giấc ngủ
  • Trắc nghiệm tâm lý: nhóm trắc nghiệm tâm lý đánh giá rối loạn giấc ngủ (PSQI…), đánh giá trầm cảm (Beck, Hamilton trầm cảm…), đánh giá lo âu (Zung, Hamilton lo âu…), đánh giá nhân cách (MMPI, EPI…), …

Các xét nghiệm chuyên khoa khác nhằm xác định bệnh lý kết hợp hoặc loại trừ nguyên nhân thực thể:


  • Điện tâm đồ, XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng
  • CT, MRI...

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt mất ngủ không thực tổn với mất ngủ do nguyên nhân thực tổn như một bệnh lý thần kinh hoặc bệnh nội khoa; hoặc do rối loạn sử dụng chất tác động tâm thần hoặc do một loại thuốc.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Mất ngủ không thực tổn chủ yếu liên quan đến các nhân tố tâm sinh, trong đó rối loạn cảm xúc được xem là yếu tố nguyên phát. Vì vậy, trong điều trị cần triển khai đồng thời hai nhóm lớn: tâm lý (nhận thức – hành vi) và dược lý; có thể phối hợp hai nhóm này.
Nguyên tắc chọn thuốc:
  • Ưu tiên đơn trị liệu (chọn một thuốc trong các thuốc được liệt kê ở phần dưới); nếu chưa đạt hiệu quả thì có thể sử dụng đồng thời một thuốc chống trầm cảm và một thuốc an thần kinh được khuyến cáo nhiều hơn cả.
  • Khởi liều thấp và tăng liều từ từ cho đến khi đạt hiệu quả.
  • Hạn chế lạm dụng nhóm giải lo âu gây nghiện.

Sơ đồ/phác đồ điều trị

  • Liệu pháp hóa dược kết hợp liệu pháp tâm lý.

Điều trị cụ thể

Liệu pháp tâm lý: Các can thiệp tâm lý chủ yếu tập trung vào giáo dục người bệnh về vệ sinh giấc ngủ tốt, bao gồm:
  • Chỉ đi ngủ khi buồn ngủ.
  • Tập thức dậy đúng giờ.
  • Mỗi sáng phải thức dậy vào một giờ nhất định, không phụ thuộc vào thời lượng đã ngủ đêm trước.
  • Không dùng cà phê và thuốc lá, đặc biệt vào buổi tối.
  • Thiết lập chế độ tập luyện thể dục thể thao hằng ngày.
  • Không uống rượu vì rượu phá vỡ nhịp thức – ngủ.
  • Sử dụng kỹ thuật thư giãn luyện tập.
Liệu pháp hóa dược:
Các thuốc gây ngủ, thuốc giải lo âu và thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong điều trị mất ngủ, do mất ngủ có mối liên quan mật thiết với lo âu và trầm cảm.
Các thuốc chống trầm cảm: Nhóm SSRI, SNRI, nhóm 3 vòng hoặc nhóm khác.
Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau:
  • Imipramin, liều 25 - 300 mg/24 giờ.
  • Amitriptylin, liều 25 - 300 mg/24 giờ.
  • Paroxetin, liều 20 - 80 mg/24 giờ.
  • Fluoxetin, liều10 - 80 mg/24 giờ.
  • Fluvoxamin, liều 50 - 300 mg/24 giờ.
  • Citalopram, liều 20 - 60 mg/24 giờ.
  • Escitalopram, liều10 - 20mg/24 giờ.
  • Sertralin, liều 50 - 200 mg/24 giờ.
  • Venlafaxin, liều 37,5 - 375 mg/24 giờ.
  • Mirtazapin, liều 15 - 60mg/24 giờ.
  • Nhóm thuốc bình thần, giải lo âu nhóm benzodiazepins: diazepam, lorazepam, bromazepam, alprazolam,…; non-benzodiazepins: etifoxine HCL, sedanxio, zopiclon…; nhóm thuốc chẹn beta giao cảm: propanolol… Các thuốc an thần kinh: olanzapin, quetiapin…
  • Một số thuốc khác điều trị rối loạn giấc ngủ: melatonin …
  • Nuôi dưỡng tế bào thần kinh: piracetam, ginkgo biloba, vinpocetin, choline alfoscerate, nicergoline, ….
  • Thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc tăng cường nhận thức…
  • Dinh dưỡng: bổ sung dinh dưỡng, vitamine nhóm B và khoáng chất, chế độ ăn dễ tiêu hóa (mềm, nhiều xơ), đủ vitamin và khoáng chất (hoa quả, ….), tránh chất kích thích, uống đủ nước, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch… trong những trường hợp cần thiết.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

  • Cần đề phòng và tránh các biến chứng do:
  • Phát hiện muộn, điều trị không kịp thời, có thể dẫn đến lo âu và trầm cảm.
  • Biến chứng của việc lạm dụng thuốc giải lo âu.

PHÒNG BỆNH

  • Tránh các căng thẳng tâm lý mạnh trong cuộc sống.
  • Chủ động giải quyết những sang chấn tâm lý cá nhân có khả năng gây ra rối loạn cảm xúc lo âu trầm cảm hoặc các rối loạn liên quan đến stress.
  • Phát hiện và điều trị sớm các rối loạn tâm sinh nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ.
  • Cần thiết lập chế độ làm việc, nghỉ ngơi, luyện tập hợp lý, khoa học.
  • Tránh làm việc quá mức và không dùng thuốc, các chất kích thích thần kinh trung ương.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp